Área de la Salud
Humana Carrera de
Medicina Humana
Universidad Nacional de L
Modulo 8 Paralelo B2
Docente:
Dr. Washington ...
Hernia
Protrusión anómala
Reparación Hernia inguinal
2003
800000 procedimientos=> Ambulatoria
Reparación laparoscópica (14%)
Reparación abierta (86%...
Técnicas
laparoscópicas
sin
Incisión o
trocares
Incidencia varones
Cifras máximas al
año de edad Después 40 años
Reg. Ingu...
3 trimestre de
gestación
Gubernáculo
Divertículo de
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protruyen a
través del
conducto
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PV cierra 36-40...
EPOC incrementa el riesgo de
hernias inguinales directas
Riesgo H. inguinal 50% en comparación con
varones con peso normal...
• La exploración de la piel de pacientes
con hernia demostró disminución
colágena tipos I a III.
• Las colagenopatías como...
Conducto
inguinal
(4-6 cm)
Tiene forma
de cono,
El conducto
inicia en la
región
intraabdominal,
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profunda de ...
El conducto concluye en la cara superficial de la
musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal
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Ligamento
Inguinal
Ligamento de
Cooper
Haz iliopúbico
Se forma profundo en
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Nervio ilioinguinal
Origina (L1)
Surge b.e psoas mayor pasa oblicuo a través
del cuadrado lumbar
Nervio iliohipogástrico
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Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas
Posee:
Rama genital
Rama
Nervio cután...
El anillo superficial está formado por
dos pilares.
El pilar interno
Pilar inferior
El borde inferior del anillo inguinal
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las hernias directas son
protrusiones que se
encuentran por dentro de
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Los puntos iniciales de
referencia
intraperitoneal son los
cinco pliegues
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vasos epigástricos
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La arteria epigástrica
inferior constituye el borde
externo del triángulo de
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Entre el peritoneo y la hoja
posterior de la fascia
transversalis se encuentra
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entre las hojas poster...
La exposición de los vasos iliacos permite la
identificación de la rama genital del nervio
genitofemoral en su trayecto co...
El triángulo de la fatalidad
El triángulo del dolor
El círculo de la muerte
se basa en la ubicación y subdivide a
las hernias en indirectas, directas y
femorales.
Dicho sistema ha sufrido transforma...
Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente
dilatado
Tipo 3 El anillo...
Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo
interno y ocurren principalmente como hernias congénitas...
L Representa una hernia
indirecta o lateral
M Representa una hernia directa
o
Medial
F Representa una hernia femoral
Tipo ...
 ANAMNESIS
Pueden ser clinicamente
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de
manera incident...
Hernia Inguinal Sintomática  Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia cambios en el hábito
intestinal o síntomas urinarios.
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 EXPLORACIÓN FÍSICA
El paciente debe ser explorado en posición de
pie  Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓN
Par...
La palpación: colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo
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ESTUDIOS DE IMAGEN
ECO
ACCESO
ABIERTO
ACCESO
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ANTERIOR
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ABIERTO
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subcutáneo.
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• Las fibras del músculo obl...
MOVILIZACIÓN DE LAS
ESTRUCTURAS DEL CORDÓN
Se colocan pinzas
hemostáticas sobre los bordes
superior e inferior de la
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IDENTIFICACIÓN Y REDUCCIÓN
DEL SACO HERNIARIO
Las hernias directas se
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La importancia de la reparación
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preperitoneal hasta el borde superior del
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La primera capa de reparación inicia al
nivel del tubérculo púbico donde se
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Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el
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Una vez que
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el cordón, se
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transversa a
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transversalis,
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Una vez que se
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conducto
femoral se
colocan puntos
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Sin embargo, en el
caso de hernias de
importancia clínica que
no se visualicen hasta
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La prótesis con malla debe ser
lo suficientemente grande
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Además de
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La colocación de una
prótesis con
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El acceso posterior para
reparaciones preperitoneales
evita el acceso al conducto inguinal
y permite el cierre opcional de...
El acceso anterior para la reparación
preperitoneal, logra el acceso a la región
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Se identifica el
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espermático al
nivel del anillo
interno y se
realiza la
disección de éste
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Las incisiones
suelen ser de 8 a 10
cm desde la línea
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La disección inicia en la
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La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen la
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Procedimiento totalmente extraperitoneal - TEP
1) Anestesia General 2) Sonda vesical
3) Decúbito dorsal
4) Incisión perium...
7) Malla 10 x 15cm 8) Hemostasia y retira el neumoperitoneo
9) Cierre de aponeurosis y piel 10) Retiro de sonda vesical
Sin disección del
espacio preperitoneal
El saco herniario no
se reduce y no se
diseca
Se aplica una
prótesis sobre la
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Entusiasmo Inconvenientes
Falta disección
preperitoneal
Neuralgias=>
N. cutáneo
externo muslo
y genitofemoral
Rapidez
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HERNIA
INGUINAL
Dolor
Protrusión del
contenido
abdominal
Sensación
de presión
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Reparación quirúrgic...
TRATAMIENTO DE URGENCIA
ENCARCELAMIENTO
Gran cantidad de contenido
intestinal
Adherencias crónicas y densas
del contenido ...
ESTRANGULACIÓN
Isquemia
Pierde viabilidad
Leucocitosis
Antibióticos profilácticos
iV
protrusión
ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS
REPARACIÓN PROGRAMADA
Publicaciones
médicas
Tasas
recurrencia=PA
<Dolor <T. recuperación
Restablecimiento
rápido
Instrumen...
Vías de acceso
Dolor
Lesión del
cordón
inguinal y
testículos
Infección
de la
herida
Seroma
Hematoma
Lesión
vesical
Osteíti...
DOLOR
POSOPERATORIO
Crónico
+ 3meses
Atrapamiento Nervio
Tej. Cicatrizal
Adherencia malla
Corto plazo
Cierre aponeurosis M...
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
Mujeres
Anteversión del útero
Varones
Hematomas o
isquemia
Hematoma escrotal
-Viol...
Orquitis isquémica
-1ra semana
-Lesión plexo pampiniforme
-NSAID y medidas de comodidad
Induración
Tamaño
Dolor
Atrofia te...
INFECCIÓN DE LA HERIDA
-Hernia primarias: 1-2%
-Antibióticos
- Incisión y drenaje de la herida
-Retirar la malla de polipr...
LESIÓN VESICAL
-Reparaciones abiertas anteriores.
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CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
LESIONES
VASCULARES Y
VISCERALES
-Intestino delgado
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-Epigástricos
inf...
 SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias
Inguinales. Pág: 1305-1316.
 Revista Médica de...
PARED ABDOMINAL: Hernias Región Inguino Crural
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PARED ABDOMINAL: Hernias Región Inguino Crural

  1. 1. Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana Universidad Nacional de L Modulo 8 Paralelo B2 Docente: Dr. Washington Orellana Integrantes: •Celi Henry •Cumbicus Ana •Espinoza William HERNIAS INGUINALES CIRUGÍA
  2. 2. Hernia Protrusión anómala
  3. 3. Reparación Hernia inguinal 2003 800000 procedimientos=> Ambulatoria Reparación laparoscópica (14%) Reparación abierta (86%) 75% 70%
  4. 4. Técnicas laparoscópicas sin Incisión o trocares Incidencia varones Cifras máximas al año de edad Después 40 años Reg. Inguinal contralateral
  5. 5. 3 trimestre de gestación Gubernáculo Divertículo de peritoneo que protruyen a través del conducto inguinal PV cierra 36-40 semanas Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida. La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable.
  6. 6. EPOC incrementa el riesgo de hernias inguinales directas Riesgo H. inguinal 50% en comparación con varones con peso normal. 80% en comparación con individuos no obesos
  7. 7. • La exploración de la piel de pacientes con hernia demostró disminución colágena tipos I a III. • Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias
  8. 8. Conducto inguinal (4-6 cm) Tiene forma de cono, El conducto inicia en la región intraabdominal, en la porción profunda de la pared abdominal En las mujeres anillo inguinal interno o profundo.
  9. 9. El conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal superficial o externo,. En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno. El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno. . El cordón espermático está formado por tres arterias, tres venas y dos nervios. Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y el conducto deferente en su cara posterior, con tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos. El cordón está envuelto en capas de fascia espermática.
  10. 10. Ligamento Inguinal Ligamento de Cooper Haz iliopúbico Se forma profundo en el borde inferior del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis Área conjunta Combinación de la aponeurosis de varios musculos y sus fibras
  11. 11. Nervio ilioinguinal Origina (L1) Surge b.e psoas mayor pasa oblicuo a través del cuadrado lumbar Nervio iliohipogástrico Origina de T12 y L1, Trayecto/ luego que perfora la pared abdominal profunda pasa entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen inervandolos.
  12. 12. Nervio genitofemoral Origina de L1-L2 Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas Posee: Rama genital Rama Nervio cutáneo femoral externo Se origina L2 y L3 pero sale del borde externo del psoas a nivel de L4 Atraviesa el músculo iliaco en sentido oblicuo hacia la espina iliaca anterosuperior
  13. 13. El anillo superficial está formado por dos pilares. El pilar interno Pilar inferior El borde inferior del anillo inguinal profundo está formado por el haz iliopúbico, en tanto que el resto del anillo está formado por fibras de la fascia transversalis. Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la rama genital del nervio genitofemoral.
  14. 14. las hernias directas son protrusiones que se encuentran por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach. El arco iliopectíneo es una banda fibrosa de aponeurosis iliaca y del psoas fusionadas El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo, se conocen como hernias inguinales indirectas.
  15. 15. Los puntos iniciales de referencia intraperitoneal son los cinco pliegues peritoneales, vejiga, vasos epigástricos inferiores y músculo psoas PERSPECTIVA POSTERIOR
  16. 16. La arteria epigástrica inferior constituye el borde externo del triángulo de Hesselbach y de esta forma proporciona una referencia anatómica útil para diferenciar entre las hernias inguinales directas e indirectas Un defecto por dentro de los vasos epigástricos inferiores se considera como hernia directa, en tanto que si el defecto se encuentra por fuera de éstos representa una hernia indirecta. La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial y lateral y es el sitio de las hernias directas. La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento umbilical
  17. 17. Entre el peritoneo y la hoja posterior de la fascia transversalis se encuentra el espacio de Bogros entre las hojas posterior y anterior de la fascia transversalis,encontramos el espacio vascular arriba de la vejiga, también se conoce como espacio de Retzius. la corona mortis que se localiza sobre el ligamento de Cooper.
  18. 18. La exposición de los vasos iliacos permite la identificación de la rama genital del nervio genitofemoral en su trayecto con la arteria iliaca externa. En el anillo inguinal interno, el nervio se une con el cordón espermático conforme entra al conducto inguinal.
  19. 19. El triángulo de la fatalidad El triángulo del dolor El círculo de la muerte
  20. 20. se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en indirectas, directas y femorales. Dicho sistema ha sufrido transformación considerable con el concepto del orificio miopectíneo de Fruchaud. En lugar de examinar las diversas localizaciones de las hernias de manera independiente, Fruchaud estableció que los tres tipos de hernias dependen de un sitio común de debilidad en la fascia transversalis.
  21. 21. Tipo 1 Indirectas Tienen un anillo interno pequeño Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente dilatado Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo Tipo 4 Directas Incluyen la afectación completa del piso inguinal Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo Tipo 6 Rutkow y Robbins En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral
  22. 22. Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño. Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso Tipo III C Las hernias femorales Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
  23. 23. L Representa una hernia indirecta o lateral M Representa una hernia directa o Medial F Representa una hernia femoral Tipo I <1.5 cm de diámetro Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro Tipo III Más de 3 cm de diámetro
  24. 24.  ANAMNESIS Pueden ser clinicamente Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal. ASINTOMÁTICAS SINTOMÁTICAS
  25. 25. Hernia Inguinal Sintomática  Dolor Inguinal. Con menos frecuencia cambios en el hábito intestinal o síntomas urinarios. Puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento que consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario. • Sensación de presión generalizada. • Dolor local agudo . • Dolor irradiado.
  26. 26.  EXPLORACIÓN FÍSICA El paciente debe ser explorado en posición de pie  Incrementa presión intraabdominal. INSPECCIÓN Para identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto. Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia.
  27. 27. La palpación: colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Se pide al paciente que tosa o puje para favorecer la protrusión por anillo inguinal La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa. HERNIA DIRECTA E INDIRECTA PALPACION
  28. 28. ESTUDIOS DE IMAGEN ECO
  29. 29. ACCESO ABIERTO ACCESO LAPAROSCÓPICO ANTERIOR POSTERIO R PISO INGUINAL
  30. 30. ACCESO ABIERTO Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo. fascia de Scarpa • Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan. • Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial) • Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.
  31. 31. MOVILIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DEL CORDÓN Se colocan pinzas hemostáticas sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto inguinal. Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico. El cirujano identifica el tubérculo púbico y se colocan los dedos índice y pulgar alrededor del cordón conforme pasa sobre el tubérculo.
  32. 32. IDENTIFICACIÓN Y REDUCCIÓN DEL SACO HERNIARIO Las hernias directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal. El saco de una hernia indirecta se encuentra en la superficie anteroexterna del cordón espermático. Además de la identificación del saco, debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordón espermático para permitir la disección del saco del resto del cordón.
  33. 33. Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica. Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial). Se reconstruye el anillo inguinal externo y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa. Más tarde puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con material de sutura absorbible. Por último, se cierra la piel con un punto subdérmico para conservar el aspecto estético de la incisión. CIERRE DE LA HERIDA
  34. 34. La importancia de la reparación de Bassini se basa en el cambio de modelo, porque incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Reparación de Bassini REPARACIONES ANTERIORES SIN PRÓTESIS
  35. 35. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal. Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno, músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal y al periostio del pubis con puntos de sutura separados. El borde externo de la reparación es el borde interno del anillo inguinal interno, que más tarde será reforzado durante la reparación.
  36. 36. La descripción original de la técnica de Shouldice incluye el uso de alambre de acero inoxidable; sin embargo, las modificaciones modernas han dado origen al uso de material de sutura sintético no absorbible. Reparación de Shouldice
  37. 37. La primera capa de reparación inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa.
  38. 38. Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa.
  39. 39. Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosis para permitir la movilización del borde superior de la fascia transversalis. Reparación de McVay
  40. 40. Una vez que se ha rebasado el conducto femoral se colocan puntos de transición suturando la fascia transversalis con el ligamento inguinal. Los puntos de transición ayudan a ocluir el conducto femoral, pero de mayor importancia, evitan la lesión a los vasos femorales.
  41. 41. Sin embargo, en el caso de hernias de importancia clínica que no se visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un método puede ser entrar al espacio preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta de división del piso inguinal también indica que no se reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las estructuras del conducto Reparación sin tensión de Lichtenstein REPARACIONES ANTERIORES CON PRÓTESIS
  42. 42. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico.
  43. 43. Además de colocar la prótesis en forma similar a la reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), la técnica incluía la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno Técnica de Tapón y Parche
  44. 44. Cheatle fue el primero en realizar la reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen utilizando una incisión de Pfannenstiel. REPARACIONES PREPERITONEALES
  45. 45. La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
  46. 46. El acceso posterior para reparaciones preperitoneales evita el acceso al conducto inguinal y permite el cierre opcional del defecto herniario. Los incrementos en la presión intraabdominal servían para hacer presión de la malla contra el piso del conducto inguinal, a diferencia de la colocación anterior de la malla, donde ésta era desplazada.
  47. 47. El acceso anterior para la reparación preperitoneal, logra el acceso a la región inguinal utilizando una incisión inguinal estándar Se realiza una incisión sobre la fascia transversalis y disección roma amplia del espacio preperitoneal para dar cabida a una prótesis grande. Reparación de Read y Rives
  48. 48. Se identifica el cordón espermático al nivel del anillo interno y se realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.
  49. 49. Las incisiones suelen ser de 8 a 10 cm desde la línea media hacia ambos lados, por arriba del nivel del anillo inguinal interno (profundo). Se intenta la exposición de la cara externa de la vaina del músculo recto anterior que se divide junto con los músculos oblicuos por una distancia de 10 cm. Refuerzo con prótesis de saco vesical gigante
  50. 50. La disección inicia en la línea media y continúa en sentido lateral más allá de la espina iliaca anterosuperior. En sentido inferior se realiza la disección del peritoneo hasta la división de los vasos espermáticos y el conducto deferente. Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja intacto para mantener el procedimiento en el espacio preperitoneal. Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina del músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores
  51. 51. A continuación se prepara una malla grande con técnica aséptica para colocación en el espacio de disección. El ancho de la malla debe abarcar la distancia entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior, menos 1 cm y la altura es de casi 14 cm.
  52. 52. La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen la línea blanca, línea semilunar y espina iliaca anterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde inferior de la prótesis para facilitar la colocación plana sobre el borde inferior del espacio preperitoneal
  53. 53. Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de una incisión abdominal transversa realizada dos traveses de dedo por arriba de la sínfisis del pubis. Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo recto anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media para exponer la cara posterior de la vaina. Reparación de Haz iliopúbico
  54. 54. La exposición preperitoneal y la disección son similares a la de otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico utilizando puntos de sutura separados Al suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper se oblitera el conducto femoral. Alrededor del anillo interno se suturan las hojas de la fascia transversalis al haz iliopúbico para estrechar el anillo inguinal. A continuación se coloca una prótesis de malla sobre la cara posterior de la fascia transversalis y se fija al ligamento de Cooper y al haz iliopúbico.
  55. 55. Este sistema se construyó para tomar ventaja de los beneficios de la reparación anterior y preperitoneal utilizando un acceso abierto. La malla consiste en dos hojas grandes (una hoja para el espacio preperitoneal y otra externa) con un conector interpuesto. Una capa se ubica en el espacio preperitoneal en tanto que el resto descansa sobre el piso del conducto inguinal. Sistema de hernia Prolene
  56. 56. Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo. Se continúa la disección roma en el espacio preperitoneal, por debajo de los vasos epigástricos inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación anatómica. La disección y división del saco herniario, si son necesarias, se realizan en forma similar a otros accesos preperitoneales abiertos. Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras. Reparación de Kugel
  57. 57. HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
  58. 58. ACCESO LAPAROSCÓPICO T. PREDOMINANTES Reparación preperitoneal transabdominal- TAPP Totalmente extraperitoneales-TEP T. < FRECUENCIA Reparación intraperitoneal solo con malla- IPOM TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
  59. 59. ACCESO LAPAROSCÓPICO
  60. 60. Colocación de sonda vesical .Paciente en decúbito dorsal Anestesia general .Un trocar umbilical de 12mm para la cámara y dos de 5mm Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de 12mmHg Se talla un colgajo de peritoneo desde la altura de la EIAS hasta el ligamento vesical Sección parcial del saco y exposición de los elementos de la región coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno Cierre del colgajo peritoneal Suturas, grapas Evacuar el gas Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más de 5mm. Se retira la sonda vesical Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPP
  61. 61. Procedimiento totalmente extraperitoneal - TEP 1) Anestesia General 2) Sonda vesical 3) Decúbito dorsal 4) Incisión periumbilical 5) Trocares 6) Diseca espacio preperitoneal
  62. 62. 7) Malla 10 x 15cm 8) Hemostasia y retira el neumoperitoneo 9) Cierre de aponeurosis y piel 10) Retiro de sonda vesical
  63. 63. Sin disección del espacio preperitoneal El saco herniario no se reduce y no se diseca Se aplica una prótesis sobre la hernia Se fija con suturas o grapas Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta - IPOM Malla de polipropileno Adherencia del intestino Erosión a estructuras contiguas
  64. 64. Entusiasmo Inconvenientes Falta disección preperitoneal Neuralgias=> N. cutáneo externo muslo y genitofemoral Rapidez Personas con variable habilidad TAPP TEP Accesos laparoscópicos IPOM Disección preperitoneal Pérdida espacio preperitoneal Reparación laparoscópica de HI Prostatectomía laparoscopica Robótica
  65. 65. HERNIA INGUINAL Dolor Protrusión del contenido abdominal Sensación de presión TRATAMIENTO CONSERVADOR Reparación quirúrgica Encarcelamiento Estrangulamiento MANIOBRAS SIMPLES Posición en decúbito Utilización Braguero 65% de alivio Mayor tasa de encarcelamiento Cinturón elástico Dispositivo Opción segura y aceptable Retraso quirúrgico=> No complicaciones H.E=> 2.8% 3 meses H.I=> 4.5% 2 años Defecto herniario Hernia reducida
  66. 66. TRATAMIENTO DE URGENCIA ENCARCELAMIENTO Gran cantidad de contenido intestinal Adherencias crónicas y densas del contenido h con saco Sin obstrucción DESLIZAMIENTO Solo una pared de víscera hueca esta presente en el saco herniario
  67. 67. ESTRANGULACIÓN Isquemia Pierde viabilidad Leucocitosis Antibióticos profilácticos iV protrusión
  68. 68. ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS
  69. 69. REPARACIÓN PROGRAMADA Publicaciones médicas Tasas recurrencia=PA <Dolor <T. recuperación Restablecimiento rápido Instrumentación avanzada y experiencia Complicaciones intrabd no A.A H. recurrente Contraindicaciones Anestesia general Neumoperitoneo Cirugía Abd previa Cicatriz en espacio preperitoneal Éxito
  70. 70. Vías de acceso Dolor Lesión del cordón inguinal y testículos Infección de la herida Seroma Hematoma Lesión vesical Osteítis del pubis Retención urinaria COMPLICACIONES
  71. 71. DOLOR POSOPERATORIO Crónico + 3meses Atrapamiento Nervio Tej. Cicatrizal Adherencia malla Corto plazo Cierre aponeurosis MOE Atrapamiento en malla Grapas fijación/Haz iliopúbico SINDROMES DOLOROSOS SOMÁTICO -Lesión de ligamentos y músculos -Esfuerzo o mov de Pared abd. * Reposo * NSAID * tranquilización VISCERAL -Función de las vísceras: -Lesión al plexo nervioso simpático * NSAID NEUROPÁTICO -Agudo y localizado - Urente o lacerante -Lesión directa o atrapamiento nervio * NSAID * Inyecciones al Nerv con esteroides y anestésicos * NEURECTOMÍA
  72. 72. LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS Mujeres Anteversión del útero Varones Hematomas o isquemia Hematoma escrotal -Violácea difusa -Compresas frias y calientes
  73. 73. Orquitis isquémica -1ra semana -Lesión plexo pampiniforme -NSAID y medidas de comodidad Induración Tamaño Dolor Atrofia testicular H. recurrente Infertilidad H. Inguinal abierta Lesiones por aplastamiento Sección completa Estructuras del cordón=> Mínima manipulación CE y ligadura proximal de sacos herniarios y grandes
  74. 74. INFECCIÓN DE LA HERIDA -Hernia primarias: 1-2% -Antibióticos - Incisión y drenaje de la herida -Retirar la malla de polipropileno SEROMA -Acumulación tabicada de líquido -1ras semanas -Masa compresible en ingle o escroto -Dolorosos, incomodos -Evitar la aspiración -Compresión y aplicación de calor. HEMATOMA -Acumulación localizada o difusa de sangre -Herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior. -H. grandes=> dolor, íleo. -Expectante=> Rara vez abre
  75. 75. LESIÓN VESICAL -Reparaciones abiertas anteriores. -Hernias por deslizamiento -Cirugías abdominales previas=> Prostatectomía -Cierre primario+descompresión con catéter de Foley x 1-2 s. OSTEÍTIS DEL PUBIS -Inflamación de la sínfisis púbica -Dolor en reg. interna de ingle o sobre sínfisis del pubis=> Aducc. muslo -Gammagrafía ósea=> CT o MRI -Conservador=> control de síntomas -Reposo, hielo, NSAID, fisioterapia, inyección local de corticoesteroides. -6 meses resolverse. RETENCIÓN URINARIA -Complicación corto plazo -Elección de anestesia -Dolor posoperatorio, Analgésicos narcóticos y Distensión vesical -Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
  76. 76. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA LESIONES VASCULARES Y VISCERALES -Intestino delgado -Colon -vejiga -Lesión femoral -Epigástricos inferiores -Iliacos ext -Malla OBSTRUCCIÓN INTESTINAL -TAPP -Herniación sitio trocar -Hipercapnia -Embolia gaseosa -Neumotórax -Íleo paralítico COMPLICACIONES DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO -Compresión local -Conversión a cirugía abierta=> LVG TEP Cirugías Trocares=> Hasson singulares
  77. 77.  SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias Inguinales. Pág: 1305-1316.  Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008  http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf  http://www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf  http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf  http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf  http://www.asociacioncirugiageneralsv.com/wp- content/themes/Dolci/pdf/toolclasificacionhernia.pdf

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