1. CURSO DE TECNICAS EXPLORATORIAS
Y DE INSTRUMENTALIZACION
EN ATENCION PRIMARIA 2013-2014
PRESENTACIONES:
SLIDESHARE. www.slideshare.net/Azusalud
DROPBOX.
VIDEOS:
YOUTUBE. www.youtube.com/user/rpiedraconsulta
CONTACTO:
Raúl Piedra Castro rpiedra@sescam.jccm.es @rstonec
Octavio Pascual Gil opascual@sescam.jccm.es
@opascualgil
Javier Arribas jarribas@sescam.jccm.es
Carlos Santos csantosa@sescam.jccm.es
1
2. CURSO DE TECNICAS EXPLORATORIAS Y DE INSTRUMENTALIZACION EN ATENCION PRIMARIA 2013-214
Espirometría en Atención Primaria:
“lo elemental”
Octavio Pascual Gil - Centro de Salud Guadalajara-Sur (Guadalajara)
Raúl Piedra Castro - Centro de Salud de Azuqueca de Henares (Guadalajara)
Javier Arrribas Aguirregabiria – Centro de Salud de Azuqueca de Henares
Carlos Santos – Centro de Salud de Azuqueca de Henares
1
3. Objetivos
1.
Saber qué es y para qué sirve una
espirometría forzada
2.
Saber cómo se hace.
3.
Saber cómo se interpreta.
2
4. ¿Qué es y para qué sirve?
1.
Es una técnica no invasiva que mide
volúmenes y flujos pulmonares.
2.
Sirve para el diagnóstico y valoración de la
gravedad de enfermedades pulmonares
3.
Es una técnica sencilla, barata, accesible y
por lo tanto muy eficiente.
3
5. ¿Cómo se realiza una espirometría?
1.
Espirómetro
2.
Calibrado
3.
Personal entrenado
4.
Indicación correcta
5.
Consentimiento
informado
6.
Tiempo
4
6. ¿Cómo se realiza una espirometría?
A partir de una inspiración máxima le pedimos al
paciente que realice una espiración lo más fuerte y
mantenida posible y medimos:
1.- Volumen de aire espirado
2.- Velocidad del aire espirado con el máximo
esfuerzo posible durante al menos 6 seg
5
7. ¿Cómo se interpreta?
¿Qué necesitamos para interpretar correctamente una
espirometría?
1.
Que la espirometría esté bien hecha
2.
Saber si es normal ó patológica
3.
Si es patológica: obstrucción-restricción
-ambas y nivel de gravedad.
6
8. ¿Cómo se interpreta?
¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
El volumen que es capaz de expulsar el paciente
durante el primer segundo de la espiración forzada:
FEV1
Volumen Espiratorio Forzado
en el 1° segundo
7
9. ¿Cómo se interpreta?
¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
El volumen que es capaz de expulsar el paciente
durante toda la espiración forzada:
FVC
Capacidad Vital Forzada
8
10. ¿Cómo se interpreta?
¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
La relación (en porcentaje):
FEV1
FVC
(%)
9
12. ¿Cómo se interpreta?
La tabla de datos
Valores observados en el
paciente
Valores de referencia
Porcentaje:
NORMAL=100%
11
13. ¿Cómo se interpreta?
¿Dónde se ve la obstrucción ó la
restricción?
¿Restricción?
VALOR
OBSERVADO
(paciente)
VALOR DE
REFERENCIA
(población)
%
FVC (litros)
2,78
3,19
87
FEV1 (litros)
2,05
2,50
82
FEV1/FVC ( % )
73,55
FET 100 %
6.01
¿Obstrucción?
12
14. ¿Cómo se interpreta?
El patrón obstructivo:
- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire
de los pulmones. Hablamos de FLUJO.
- Si un adulto expulsa menos del 70 % de su FVC, en el primer
segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción.
Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % )
< 70
13
15. ¿Cómo se interpreta?
El patrón restrictivo:
- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total
expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia.
- Hablamos de VOLUMEN no de flujo.
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros)
< 80
FEV1 (litros)
< 80
FEV1/FVC ( % )
normal
14
16. ¿Cómo se interpreta?
El patrón mixto:
- Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte
OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN.
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros)
< 80
FEV1 (litros)
< 80
FEV1/FVC ( % )
< 70
15
17. ¿Cómo se interpreta?
Espirometría correctamente realizada
>70
NO
tiene obstrucción
< 70
FEV1/FVC
SI
tiene obstrucción
¿Tiene restricción?
FVC > 80 %
NORMAL
FVC < 80 %
RESTRICCION
FVC > 80 %
OBSTRUCCION
FVC < 80 %
MIXTO
16
19. ¿Cómo se interpreta?
Cuantificar la gravedad:
VALOR
OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros)
80
FEV1 (litros)
80
FEV1/FVC ( % )
70
Leve
80-60 %
Moderada
60-40 %
Severa
< 40%
18
20. ¿Cómo se interpreta?
De todos los valores ¿cuáles nos interesan
para el diagnóstico?:
VALOR
OBSERVADO
VALOR DE
REFERENCIA
%
FVC (litros)
xxxxx
xxxxx
90
FEV1 (litros)
xxxxx
xxxxx
84
75
xxxxx
xxxxx
FEV1/FVC ( % )
19
21. ¿Cómo se interpreta?
Ejercicio: Varón de 54 años, fumador, que lleva un mes tosiendo
No restricción
VALOR
OBSERVADO
VALOR DE
REFERENCIA
%
FVC (litros)
90
FEV1 (litros)
84
FEV1/FVC ( % )
75
No obstrucción
ESPIROMETRIA NORMAL
20
22. ¿Cómo se interpreta?
Ejercicio: Mujer de 45 años, fumadora, disnea de esfuerzo.
No restricción
VALOR
OBSERVADO
%
90
66
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % )
VALOR DE
REFERENCIA
67
obstrucción
leve
21
23. ¿Cómo se interpreta?
Ejercicio: Mujer de 56 años, fumadora asintomática, sedentaria.
VALOR
OBSERVADO
%
58
56
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % )
VALOR DE
REFERENCIA
73
Respuesta: PATRON RESTRICTIVO MODERADO
22
25. ¿Cómo se interpreta?
La prueba broncodilatadora (PBD)
1.Evalúa la reversibilidad de la obstrucción
2.Parámetro empleado para la PBD: FEV1
3.Técnica:
- Espirometría basal
- SALBUTAMOL (con cámara) ó TERBUTALINA
- Espirometría tras 20-30 minutos: incremento del FEV1
La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12 % y
200 ml en valor absoluto (lo calcula el aparato).
Una PBD negativa no excluye el asma
24
26. ¿Cómo se interpreta?
La prueba broncodilatadora (PBD)
VALOR PREDILATACION
VALOR DE
REFERENCIA
%
VALOR POSTDILATACION
% INCREMENTO
FVC (litros)
3,01
3,47
87
3,68
20
FEV1 (litros)
1,63
2,66
61
2,16
28
54
73,77
73
58,61
8
FEV1/FVC ( % )
Valor pre-dilatación
Valor post-dilatación
Incremento
25
27. ¿Cómo se interpreta?
La prueba broncodilatadora (PBD)
Hombre de 59 años que padece de cardiopatía isquémica. Exfumador.
VALOR PREDILATACION
VALOR DE
REFERENCIA
%
VALOR POSTDILATACION
% INCREMENTO
FVC (litros)
55
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % )
20
63,09
obstrucción
moderada
PBD positiva
26
28. ¿Cómo se interpreta?
La prueba broncodilatadora (PBD)
Varón 35 años con sibilancias espiratorias
VALOR PREDILATACION
VALOR DE
REFERENCIA
%
VALOR POSTDILATACION
% INCREMENTO
FVC (litros)
63
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % )
17
65
Obstrucción leve-moderada con PBD positiva
27
29. ¿Cómo se interpreta?
¿Por qué son tan útiles las curvas?
Porque de un solo “vistazo” nos informan sobre:
1.
La calidad técnica de la maniobra .
2.
Diagnóstico rápido orientativo.
3.
Cómo seleccionar correctamente la maniobra
válida entre todas las que hemos hecho.
28
30. ¿Cómo se interpreta?
La curva flujo-volumen:
1.
La morfología de la curva, respecto a los
puntos de referencia, nos orienta sobre la
FVC
obstrucción.
2.
La finalización de la curva (FVC) nos
orienta sobre la restricción.
FVC
29
31. ¿Cómo se interpreta?
La curva volumen-tiempo:
FVC
FVC
La pendiente nos orienta
sobre la obstrucción (FEV1).
seg
seg
FVC
FVC
La altura nos orienta sobre
la restricción (FVC)
seg
seg
30
Habitualmente suelen ser el personal de enfermería quien realiza las espirometrías y el personal médico quien lo interpreta. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo mejor es que quien realiza la espirometría sepa interpretarla y quien la interpreta sepa realizarla. De esta forma se evitarán errores y la prueba, de por sí algo laboriosa, lo será menos.
Habitualmente suelen ser el personal de enfermería quien realiza las espirometrías y el personal médico quien lo interpreta. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo mejor es que quien realiza la espirometría sepa interpretarla y quien la interpreta sepa realizarla. De esta forma se evitarán errores y la prueba, de por sí algo laboriosa, lo será menos.
Habitualmente suelen ser el personal de enfermería quien realiza las espirometrías y el personal médico quien lo interpreta. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo mejor es que quien realiza la espirometría sepa interpretarla y quien la interpreta sepa realizarla. De esta forma se evitarán errores y la prueba, de por sí algo laboriosa, lo será menos.
Habitualmente suelen ser el personal de enfermería quien realiza las espirometrías y el personal médico quien lo interpreta. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo mejor es que quien realiza la espirometría sepa interpretarla y quien la interpreta sepa realizarla. De esta forma se evitarán errores y la prueba, de por sí algo laboriosa, lo será menos.
Habitualmente suelen ser el personal de enfermería quien realiza las espirometrías y el personal médico quien lo interpreta. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo mejor es que quien realiza la espirometría sepa interpretarla y quien la interpreta sepa realizarla. De esta forma se evitarán errores y la prueba, de por sí algo laboriosa, lo será menos.
El FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el 1º segundo), es el volumen de aire que el paciente expulsa durante del primer segundo de una espiración forzada correctamente realizada. Es fundamental que el paciente expulse el aire de forma fuerte y brusca desde el comienzo de la maniobra, ya que, si sopla con poca fuerza el FEV1 aumenta de forma equívoca. Para que el FEV1 sea válido el inicio de la maniobra tiene que ser lo más fuerte y brusco posible; en la gráfica Flujo/Volumen aparecerá un ascenso brusco y no progresivo.
La FVC (Capacidad Vital Forzada) es el volumen expulsado por el paciente en una espiración forzada a partir de una inspiración máxima previa. Es fundamental que el paciente llene inicialmente el pulmón y que después lo expulse con toda la fuerza que pueda “hasta que no quede nada”. Se ha establecido que, para homogeneizar datos, la espiración forzada dure alrededor de 6 segundos.
El Indice FEV1/FVC nos indica qué parte del total de volumen expulsado corresponde al primer segundo y en este índice se va a basar el diagnóstico de obstrucción. Por ello es fundamental que tanto el FEV1 con la FVC sean correctas.
Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.
En la TABLA DE DATOS aparecen los valores observados en el paciente (OBS) los valores de referencia que son los valores que tiene la población normal similar a nuestro paciente (REF) y el porcentaje entre los valores observados y los valores de referencia (%). Si un paciente es similar a su población de referencia los porcentajes son del 100 %.
Para hacer el diagnóstico con la espirometría sólo vamos a necesitar unos pocos parámetros. Para saber si el paciente tiene OBSTRUCCION sólo necesitamos saber el INDICE FEV1/FVC DEL PACIENTE en porcentaje. Para sospechar la RESTRICCION nos basta con ver la FVC del paciente COMPARADO CON LA POBLACION.
Un paciente sin obstruccion tiene que expulsar el aire de forma rápida: la mayor parte en el primer segundo.
Para diagnosticar de obstrucción a un paciente basta con saber los valores de FEV1 y FVC de una espirometría correctamente realizada. El valor del índice nos define si tiene obstrucción ó no tiene obstrucción. El índice sólo nos dice si hay ó no obstrucción, no sirve para cuantificar la gravedad.
Comprobad que el índice se mide con los valores del propio paciente. No tiene ninguna utilidad actualmente el comparar el índice del paciente con los valores de referencia de la población. La obstrucción ya no se define comparando los valores del índice del paciente con la población de referencia.
En cambio, para sospechar la RESTRICCION, debemos comparar la FVC del paciente con la población general similar al paciente. Si está por debajo del 80% sospecharemos de restricción. En un paciente que sólo tenga RESTRICCION el índice FEV1/FVC será normal, ya que aunque el paciente tenga ó expulse poco volumen, expulsa la mayor parte en el primer segundo, lo expulsa de forma rápida. Si el índice también estuviera bajo el patrón sería MIXTO.
Un paciente tendrá un patrón mixto cuando además de expulsar poco volumen (RESTRICCION, FVC% menor del 80%) además lo expulsa lentamente (OBSTRUCCION, INDICE FEV1/FVC&lt; 70).
La pauta a seguir para el diagnóstico rápido de la espirometría forzada siempre es la misma: una vez comprobado que está correctamente realizada miraremos, por este orden, el INDICE FEV1/FVC y a continuación la FVC%. No necesitamos más datos para diagnosticar al paciente. No olvidar la duración de la prueba ya que UNA DURACION CORTA PUEDE DAR RESULTADOS FALSAMENTE NORMALES. Es frecuente, en reconocimientos de empresa, debido a la rapidez con que se hacen (no deja de ser una actividad de screening) que salgan espirometrías ern pacientes con obstrucción, debido a que no es fácil conseguir que un paciente aguante 6 segundos soplando con fuera; la mayoría de las veces hay que hacer varios intentos y ello lleva tiempo. Por suerte cada vez se van haciendo mejor.
La pauta a seguir para el diagnóstico rápido de la espirometría forzada siempre es la misma: una vez comprobado que está correctamente realizada miraremos, por este orden, el INDICE FEV1/FVC y a continuación la FVC%. No necesitamos más datos para diagnosticar al paciente. No olvidar la duración de la prueba ya que UNA DURACION CORTA PUEDE DAR RESULTADOS FALSAMENTE NORMALES. Es frecuente, en reconocimientos de empresa, debido a la rapidez con que se hacen (no deja de ser una actividad de screening) que salgan espirometrías normales o restrictivas en pacientes con obstrucción, debido a que no es fácil conseguir que un paciente aguante 6 segundos soplando con fuera; la mayoría de las veces hay que hacer varios intentos y ello lleva tiempo. Por suerte cada vez se van haciendo mejor.
Una vez que hemos diagnosticado al paciente hay que decirle “cuánto de mal está”, es decir, si la afectación es leve, moderada ó grave. Para ello compararemos sus datos con los de la población general similar al paciente.
Siempre que hagamos una espirometría con fines diagnósticos hay que hacer una prueba broncodilatadora. En el paciente asmático porque la broncodilatación forma parte de la clínica casi obligada del asma y en la EPOC porque en su definición está que el diagnóstico de la obstrucción se hace tras la broncodilatación y no antes. En el seguimiento de estos pacientes el hacer ó no la prueba broncodilatadora dependerá de lo que queramos buscar ó encontrar, pero ya será sobre un paciente con un diagnóstico previo ya realizado que no nos ofrece dudas.