nm

1. Farmacología Clínica de las anemiasFarmacología Clínica de las anemias

2. ANEMIAS
HIPORREGENETARIVAS
DEFECTO MADURATIVODEFECTO
PROLIFERATIVO
NUCLEAR CITOPLASMATICO
HIPERREGENERATIVAS
DEFICIT DE EPO
IRC
PROCESOS CRONICOS
HEMOLISIS
Corpuscular
Extracorpuscular
ALT. DUPLICACION
ADN
(megaloblástica)
Déficit pirimidinas
(B12 – Folatos)
Déficit purinas
Déficit ribonucleótidos
ALT. SINTESIS HB
(hipocrómica)
Ferropenia
Talasemia
A. Sideroblastica
PÉRDIDAS AGUDASDEFECTO DE MO
APLASIA
FIBROSIS
MTTS MACROCITICAS MICROCITICAS RETICULOCITOS ↑

3. • CRITERIO MORFOLÓGICOCRITERIO MORFOLÓGICO microcíticasmicrocíticas
(índices hematimétricos + frotis)(índices hematimétricos + frotis) normocíticasnormocíticas
macrocíticasmacrocíticas
• CRITERIO FISIOPATOGÉNICOCRITERIO FISIOPATOGÉNICO regenerativaregenerativa
(reticulocitos)(reticulocitos) (periférica)(periférica)
arregenerativaarregenerativa
(central)(central)
• CRITERIO ETIOLÓGICOCRITERIO ETIOLÓGICO
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS

4. En la mayoría de los casos,En la mayoría de los casos,
la anemia no esla anemia no es la enfermedadla enfermedad sinosino el SIGNOel SIGNO
BUSCAR qué la causó.BUSCAR qué la causó.
33%
10% 16%
25%
16%
FerropeniaFerropenia
β-Talasemiaβ-Talasemia
αα-Talasemia-Talasemia
Desorden crónicoDesorden crónicoOtrasOtras
ANEMIA

5. En la práctica,En la práctica,
la concentración de hemoglobinala concentración de hemoglobina
es el parámetro más fiel para diagnosticar anemia:es el parámetro más fiel para diagnosticar anemia:
en adultos y adolescentesen adultos y adolescentes
menos de 13 g/dL (varón)menos de 13 g/dL (varón)
menos de 12 g/dL (mujer)menos de 12 g/dL (mujer)
menos de 11 g/dl (embarazo)menos de 11 g/dl (embarazo)
ANEMIA

6. ANEMIA
Al representar el elemento fundamental para laAl representar el elemento fundamental para la
oxigenación de los tejidos, su déficit esta en directaoxigenación de los tejidos, su déficit esta en directa
relación con la aparición de los síntomas de anemia.relación con la aparición de los síntomas de anemia.

7. El diagnóstico clínico de anemia tieneEl diagnóstico clínico de anemia tiene
50% de falsos negativos.50% de falsos negativos.
SINTOMAS DE ANEMIASINTOMAS DE ANEMIA
Pueden estarPueden estar presentes o faltar por completopresentes o faltar por completo
ENFOQUE CLINICOENFOQUE CLINICO
DIAGNOSTICO DE ANEMIADIAGNOSTICO DE ANEMIA
Su presencia depende de:Su presencia depende de:
• EdadEdad
• Estado cardiovascularEstado cardiovascular
• Velocidad de instalación de la anemiaVelocidad de instalación de la anemia
• Tipo de carenciaTipo de carencia

8. Anemia: Signos y síntomas
• Fatiga
• mareos
• Disnea
• temblor
• Pica
• Depresión
• cefalea
• Alteraciones cognitivas
• Alteraciones menstruales
• Pérdida del apetito
• Taquicardia

9. Consecuencias de Anemia crónica
• Disminución funcional y de la calidad de vida
• Disminución resistencia física
• Incremento del riesgo cardiovascular
• Disminución de las funciones cognitivas
• Incremento de la mortalidad por enfermedad coronaria
Lipschitz D. J Am Geriatric Soc. 2003;51(Suppl 3):10-13.
Langston RD, et al. Kidney Int. 2003;64:1398-1405.

10. Anemia no es sinónimo de ferropenia.
ERRORES DE MANEJO HABITUALES
1) Valoración de la anemia sólo por Rto. de G. Rojos
2) Estudios y tipificación frecuentes en ancianos c/Hb
levemente disminuida
3) Anemias de los trastornos crónicos y talasemias en
tratamiento sostenido con hierro
4) Tratamiento sin solucionar etiologías (digestivas,
ginecológicas)
5) Transfusión reiterada de anemia aplásica

11. ANEMIA FERROPENICA

12. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia nutricional
en seres humanos.
Puede deberse a:
a.Ingesta inadecuada de He
b.Malabsorción
c.Pérdida de sangre
d.Aumento de requerimientos
El Fe no se encuentra en función sólo en la Hb, sino también:
•Mioglobina
•Componentes de citocromos, catalasa, peroxidasa, xantino oxidasa, alfa
glicerofosfato oxidasa mitocondrial.
•Trastornos de conducta en niños
•Trastornos musculares indep de la entrega de O2 deficiente
•Trastornos en metabolismo de catecolaminas
•Trastorno en la producción de calor.

13. Paciente Requerimiento Fe,
mg/kg
Fe en una dieta
mala y buena,
mg/Kg
Fe disponible/
requerimiento
Lactante 67 33-.66 0,5-1
Niño 22 48-96 2-4
VarÓn
adolescente
21 30-60 1,5-3
Mujer
adolescente
20 30-60 1.5-3
Adulto varón 13 26-52 2-4
Adulto mujer 21 18-36 1-2
Mitad a fin de
embarazo
80 18-36 0.22-0.45

14. Distribución del Hierro en el organismoDistribución del Hierro en el organismo
TransferrinaTransferrina
Plasmática 3mgPlasmática 3mg
HierroHierro
UtilizaciónUtilización
Eritrocitos circulantesEritrocitos circulantes
Hb 1800 mgHb 1800 mg
UtilizaciónUtilización
Parénquima hepáticoParénquima hepático
(1000 mg)(1000 mg) SRESRE
600mg600mg
MúsculoMúsculo
Mb 300mgMb 300mg
Médula ÓseaMédula Ósea
300mg300mg
DepósitoDepósito
1-2 mg
Pérdidas
(1-2 mg)
He dieta: 14± 4 mg/d
He Corporal Total:
35-45 mg/kg

15. Transporte del hierro en el epitelio intestinalTransporte del hierro en el epitelio intestinal
Ferritina reductasa
Fe +2
Ferritina
Transporte basolateral
Fe +3
Hefaestatina
Fe +3
Superficie basolateral
Fe +2

16. Causas de Deficiencia de hierroCausas de Deficiencia de hierro
• Inadecuada ingesta.Inadecuada ingesta.
• Trastornos de mala absorciónTrastornos de mala absorción
 Tratamientos con antiácidos.Tratamientos con antiácidos.
 Mala absorción.Mala absorción.
 Resección intestinalResección intestinal
 GastrectomíaGastrectomía
 Alt. intrínsecas de enterocitos.Alt. intrínsecas de enterocitos.
• Aumento de la pérdidasAumento de la pérdidas
 Gastrointestinal.Gastrointestinal.
 Genitourinaria.Genitourinaria.
 Pulmonar.Pulmonar.
 Otras pérdidas.Otras pérdidas.

17. TratamientoTratamiento
Objetivos
Corregir la causa queCorregir la causa que
desencadena la anemiadesencadena la anemia
Asegurar adecuadoAsegurar adecuado
suplemento de hierrosuplemento de hierro
Reposición de los
Depósitos
Aumentar niveles
de Hb.

18. TratamientoTratamiento
Vía de administración de hierro
ORAL
Gold
Standard
PARENTERAL
Indicaciones
específicas

19. Tratamiento del Déficit de Hierro
Vía Oral
Dosis 150 – 200 mg Hierro elemental/ día
(2-3 mg/Kg/día)
Sal de hierro
sulfato
fumarato
succinato
jarabe
Dosis (mg)
100
300
300
40
Hierro elemental
60
60
35
8

20. - El hierro utilizado en terapéutica es una forma de sal- El hierro utilizado en terapéutica es una forma de sal
inorgánica, compuesto soluble de sales ferrosas parainorgánica, compuesto soluble de sales ferrosas para
administración oral.administración oral.
- Losmásimportantesson lossiguientes:Losmásimportantesson lossiguientes:
PREPARADOS TERAPÉUTICOS DE HIERROPREPARADOS TERAPÉUTICOS DE HIERRO
FármacoFármaco Dosis inicialDosis inicial
Sulfato ferroso (20% de Fe)Sulfato ferroso (20% de Fe) 300mg/ 2-3 /día300mg/ 2-3 /día
Sulfato ferrosos anhidro (30% de Fe)Sulfato ferrosos anhidro (30% de Fe) 200mg/ 2-3/día200mg/ 2-3/día
Fumarato ferroso (33% de Fe)Fumarato ferroso (33% de Fe) 200mg/ 2-3/día200mg/ 2-3/día
Gluconato ferroso (12% de Fe)Gluconato ferroso (12% de Fe) 300mg/ 2-3/día300mg/ 2-3/día
Polisacarato ferrosoPolisacarato ferroso 150mg/ 2 /día150mg/ 2 /día
Carbonato ferrosoCarbonato ferroso 400mg/ 2 /día400mg/ 2 /día
Luego de la dosis inicial por 5 días, continua con 1 toma diaria para
cubrir el requerimiento de He elemental.

21. Tratamiento
Duración
Continuar tratamiento 4-6 meses
tras la recuperación de la anemia.
Déficit de Hemoglobina
50% 3 semanas.
Total 8 semanas.
Efectiva respuesta al Tto: Hb. en aumento 0,1- 0,2 g/dl/día
(2 gr/dl 3-4 semanas).

22. • Las sales ferrosas se absorben en el aparato GI.
• Los preparados con cubierta entérica, dificultan la absorción por lo que
no son recomendables.
• Es aconsejable administrar en ayunas o fuera de las comidas. Dar en
intervalos diarios para mantenerdosis altas en plasma!!!!
• Los alimentos reducen la biodisponibilidad de Fe.
• Laabsorción del Fetambién sereducecon:
antiácidos, productoslácteos,
agentesalcalinizantes, fosfatosy
se↑30% si sedacon 200mg deácido ascórbico
(aumentatambién losefectosadversos, por lo queno seusa).
• La reposición de los depósitos es lenta, puede llevar meses y no
dependedeunamayor absorción.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS Y USOS TERAPÉUTICOS

23. Efectos Adversos
• Pirosis
• Náuseas
• Dolor abdominal
• Estreñimiento (x cambios en flora intestinal)
• Diarrea (x cambios en flora intestinal)
Con dosis de 200 mg/día dividida en tres tomas
aparecen síntomas en cerca del 25%.
Si se duplica la dosis aparecen en 40%.

24. Tratamiento vía parenteral
INDICACIONES
• Intolerancia demostrada a los preparados vía oral.
• Necesidad de suministro rápido de hierro a los depósitos.
• Síndromes de malabsorción.
• Pérdidas continuas que superen a la capacidad de absorción.
• Enfermedad gastrointestinal inflamatoria activa.

25. Tratamiento con Hierro Parenteral
Intramuscular
 Hierro sorbitol oHierro sorbitol o
polimaltosatopolimaltosato
•Hierro Dextran se Comienza con 0,5Hierro Dextran se Comienza con 0,5
ml = 25 mg y se continúa con la dosisml = 25 mg y se continúa con la dosis
habitual en adultos de 100 mg/día =habitual en adultos de 100 mg/día =
2 ml!!!.2 ml!!!.
Intravenoso
 Hierro sacaratoHierro sacarato (dosis(dosis
prueba igual diluída en sf)prueba igual diluída en sf)
Dosis Total de Hierro
Dosis total hierro en mg = (Hb. normal – Hb. Paciente) x Kg peso x 3
Adicionar 100mg Hombre
60mg Mujer
Para los depósitos
Sólo a quien esté indicado: 0,2 – 3 % reacción hipersensibilidad aguda, anafilaxia y shock!!!

26. Efectos Secundarios
Tratamiento con Hierro Parenteral
Hipersensibilidad.Hipersensibilidad.
Efectos adversos retardados: artralgias, mialgias, fiebre.Efectos adversos retardados: artralgias, mialgias, fiebre.
CVC: hipotensión, taquicardia.CVC: hipotensión, taquicardia.
GI: náuseas, diarrea.GI: náuseas, diarrea.
I. M.: dolor, edema, coloración de la piel, absceso estéril.I. M.: dolor, edema, coloración de la piel, absceso estéril.
Intravenoso: extravasación necrosis tisular, absceso estérilIntravenoso: extravasación necrosis tisular, absceso estéril

27. Contraindicaciones
Sobrecarga o alteración en la utilización de hierro.
Hipersensibilidad.
Antecedentes de asma, eczema, atopía.
Cirrosis o elevación de las transaminasas.
Infecciones agudas o crónicas.
RecomendaciónRecomendación:: No administrar junto con preparados de
hierro vía oral.
Iniciar tto. vIniciar tto. vía oral 5 días después de haber finalizado tto.
parenteral.
Tratamiento con Hierro Parenteral

28. En resumen:
1. Los preparados de Fe deben ser usadas exclusivamente
para preveniro trataranemia Fe.
2. La administración vo es de elección.
3. Las sales ferrosas son las de elección.
4. El uso de Fe con otros minerales y/o vitaminas no demostró
sersuperior.
5. La duración del tto debe ser prolongada (4-6 meses) para
reponerlos depósitos.
6. La vía parenteral tiene indicaciones excepcionales y puede
producirgraves efectos adversos.

29.  Agentequelanteespecífico parahierro, paracasosde
intoxicación agudao en sobrecarga(hemocromatosis).
La muerte puede ocurrir con la ingesta de 1 – 2 gs, y aumenta con 2- 10 gs. Mas
frec en niños y mueren en 12 -24 hs (vómitos, colapso cardíaco, hepatitis)
 Se obtiene de la ferrioxamina B, compuesto férrico extraído de
actinomicetos, quepor tratamiento químico pierdeel Fe.
 Se usa en forma de sal como mesilato de deferoxamina, es
muy solubleen agua.
ANTAGONISTAS DEL HIERRO:
DEFEROXAMINA

30. Acción farmacológica:
- Forma quelatos con el Fe (metal + electrones que toman una
estructura cíclica), lo hacen sólo cuando este se encuentra en estado
férrico (Fe+++
).
- El quelato formado sellamaferrioxamina.
- Así captaFedelaferritinay lahemosiderina.
Farmacocinética:
- Seabsorbebien por víaparenteral, por víaoral solo 15%.
- Sedistribuyeen todo el organismo,
- Semetabolizaparcialmentepor enzimasplasmáticas
- Seelimina90% alas24 horas.

31. Lascausasdedeficiencia de folato incluyen:
1- Dietainadecuada;
2- Malabsorción (congénitao adquirida);
3- Inhibición delaabsorción del folato por drogas(fenitoína)
4- ↑ uso de folato (crecimiento, velocidad metabólica
incrementada, fiebre, tirotoxicosis, enfermedad maligna, AHA),
5- Inhibición por drogas: MTX, pirimetamina, TMP.
Lascausasdeladeficiencia de vitamina B12 incluyen:
1- Insuficienciadietaria(rara);
2- Ausenciao anormalidad defactor intrínseco;
3- Absorción anormal del complejo FI-vit B12 por cirugía de
intestino delgado o carenciadereceptoresintestinales,
4- AnomalíasdelaproteínadetransportedeB12 heredadas.
ANEMIA MEGALOBLASTICA

32. Tratamiento
DEFICIENCIA DEACIDO FOLICO
1- Corrección deladeficienciadefolato;
2- Mejoradelaenfermedad preexistentedeser posible;
3- Mejoradeladietaincrementando laingestión defolato,
Dosisdiariapermitida: 200 y 180ug/día.
Duranteel embarazo: 400ug/día.
Mujeresqueamamantan: 280ug/díalos1ros6m y 260ug/díalos2dos
6m.
Fuentesricasen folato: hígado, riñón, salvado, espinaca, arvejas,
lentejasy chauchas.
Losvegetalesdehojaverde, lamayoríadelosgranosenteros, la
carnedevaca, almendrasy maní, choclo, papas, remolacha, y brócoli
contienen buenascantidadesdeácido fólico.

33. El fosfato depiridoxal esun cofactor.
El producto resultante es la coenzima 5,10-MTHF. (Limitante de la
síntesisdel DNA).
THF acepta grupos formimino desde la histidina para formar ácido
tetrahidrofólico formimino y ácido glutámico.
Estos derivados, 5,10-MTHF y 10-formil-tetrahydrofolato, donan
carbono al anillo depurinaen crecimiento.
Lautilización deformato esayudadapor THF y 10-formilTHF.
El MTHF es un dador de metilos en la conversión de homocisteina a
metionina.
Mecanismo de acción
Esta reacción requiere vitamina B12 como cofactor

34. Farmacocinética
Se absorbe en la porción proximal del intestino delgado,
Se metaboliza en hígado y da un metabolito activo (5-MTHF)
Se excreta 30% sin cambios en la orina.
Tienen alta afinidad por PP
El hígado almacena la mitad de los folatos de todo el cuerpo.
Aplicaciones clínicas:
- En estados de deficiencia.
Pacientes con: anticonvulsivantes o anticonceptivos orales
Embarazadas.
- Alcoholismo, AHA, tabaquistas, adolescentes o condiciones
socioeconómicas precarias pueden requerir altas dosis de
ácido fólico.

35. Efectos adversos:
alteracionesdel sueño, sueñosvívidos,
irritabilidad, excitabilidad,
reaccionespsicóticas, convulsiones,
La discontinuación de la droga produce una rápida mejoría
generalmente, aunque a veces son necesarias 3 semanas para
un completo restablecimiento.
Exacerbación decomportamiento psicótico.
Tb: nauseas, distensión abdominal, sabor amargo, urticaria,
eritema, prurito, y reaccionesalérgicas.

36. En deficienciadefolato: tratamiento con 50-100ug /díavo.
Laspreparacionescomercialmentedisponiblesincluyen:
Ampollasdeácido fólico de15mg en 5ml
Comprimidosranuradosde1 mg deácido fólico (Acifol)
En la mayoría de los pacientes, 5mg diarios vo por 7-14 días
induceaunamáximarespuestahematológica.
Antes de administrar el ácido fólico, siempre es necesario
asegurar queno hay deficienciadeB12.

37. Respuesta al Tratamiento
Larespuestaclínicay hematológicaesrápida.
En 1 ó 2 días mejora el apetito y vuelve la sensación de
bienestar, con ↑delaenergíay del interéspor el entorno.
Hay una caída del Fe sérico (a bajos niveles) en 24-48h y un ↑
delareticulocitosisen 2-4 díascon un pico alos4-7 días;
LaHb retornaalanormalidad en 2-6 semanas.
Loscambiosmegaloblásticosen MO disminuyen en 24-48h.

38. Duración de la Terapia
Dependedelapatologíapreexistente.
Usualmente se administra por varios meses hasta que se forme una
nuevapoblación decélulasrojas.
A menudo es posible corregir la causa de la deficiencia y prevenir
su recurrenciamejorando ladieta.

39. EsunaformadevitaminaB12 usadaparaprevenir y tratar la
deficienciadevitaminaB12.
Seaplicaen inyeccionessubcutaneaso i.m. profundas
Dosisusual: 100mcg/d por 5 a10 días, siguiendo por 100 a
200mcg/meshastaunacompletaremisión,
Dosisdemantenimiento: 100mcg/mes.
Farmacocinética:
El pico sevealas0.5 - 2 horas;
Losnivelesplasmáticossemantienen con 100mcg/ 2 a4 sem.
Laabsorción oral requierelapresenciadeFI;
Lamayoríadeladosisparenteral seeliminasin cambiosen orina
FARMACOLOGÍA DE LA
CIANOCOBALAMINA O VITAMINA B12

40. Anemia de Trastornos Crónicos
• Características Clinicas
– 8–10% hemoglobina
– ↓ conteo reticulocitos
– ↓ Hierro
– ↓ TIBC (CAPACIDAD DE FIJACION DE HIERRO)
– Normal - ↑ ferritina
• Fisiopatología
– ↓ sobrevida de GR
– Secuestro de Hierro
– Inadecuada síntesis de erytropoyetina
– Alteración de la absorción del hierro

41. • > 90% producida en el riñón.
• < 10% producida en el hígado
• No existe almacenamiento
• Hipoxia incrementa la síntesis hasta 100 veces.
• La poliglobulia suprime la producción
• Se encuentra siempre presente en plasma
ERITROPOYETINA (EPO)
Proteína de 30,400 D, 166 aa, sintetizada en las células intersticiales
peritubulares de la corteza renal (gen único X7)
No es el único regulador de la eritropoyesis, pero sí EL MAS
IMPORTANTE.

42. Farmacodinamia de Eritropoyetina
Durante períodos de hipoxia, se produce la acumulación de un factor
inducible por hipoxia (HIF-1), que a su vez permite la expresión de
numerosos genes, entre ellos el de la EPO.
Tiene 193 aa, de los cuales se separa un segmento de 27 aa y la EPO
madura a través de glicosilación.
Se une a receptores de superficie de progenitores eritroides de la MO y
es internalizada.
La Eritropoyetina Recombinante Humana (EPOETINA alfa), es muy
similar a esta EPO endógena. Sus carbohidratos diferentes le permiten
igual potencia que la endógena y además permite detectarla ante
deportistas que la utilizan.

43. ERITROPOYETINA (EPO)
FACTORES QUEALTERAN LA RETROALIMENTACIÓN (las
citoquinas inflamatorias suprimen la secreción de EPO y la
cinética normal del He): Nefropatía, daño deMO, deficiencia
dehierro, devitaminaso minerales, infecciones, estados
inflamatorios.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS: nefropatía y anemias graves.
Para disminuir los requerimientos de transfusión,
normalización del hematocrito, IR progresiva, ptes en QT,
precirugía, anemiay HIV (en especial si reciben AZT).

44. DOSIFICACIÓN:
Ampollas de 2000 a 40000 U/ml. Vía: IV o sc
Porvía IV la vida ½ es de 10 hs, pero el efecto sobre las células madre
progenitoras de la MO perdura más, porlo que se puede y debe
administrar3 veces a la semana.
Se prefiere la vía sc porque reduce la cantidad de fármaco hasta 40%
y se absorbe más lentamente.
Nodaanticuerpos aúnconusoprolongados.
Pacientes IRC: 50 -120 U/Kg sc 3 v/sem
Cuantificación del Hto unavez por semana, límite36% (con Hto > 40% > incidenciade
IAM y muerte)
Latencia de respuesta: 2-6 sem, > 5 ptos, % => aumento de25 U/Kg cadames.
ERITROPOYETINA (EPO)

45. Efectos Adversos
•Hipertensión arterial (20 – 30%) (los pacientes deben
controlarse previo al uso de EPO o darbepoetina)
•Trombosis en sitio de administración ev
•Durante hemodiálisis aumentar la anticoagulación (>
riesgo de TVP, TEP, trombosis arteria retina,
tromboflebitis migratriz)
•Convulsiones – encefalopatía HTA (especialmente
los primeros 90 días de iniciada durante hemodiálisis).

46. Control
Se controla Hematocrito una vez a la semana
(especialmente en HIV y cancer).
Si supera 4 puntos en el lapso de 2 semanas se
disminuye la dosis.
La Hb no debe superar los 12g/dl.

47. Darbepoetina alfa
Nueva proteína similar a la epoetina alfa, modificada genéticamente
con 4 aa mutados y diferente cadena de carbohidratos, lo que
permitió :
1.Igual potencia y respuesta
2.Igual seguridad y tolerancia
3.Mayor circulación, cerca de 24 hs.
Dosis: 0,45 µg / kg iv o sc una vez a la semana.
Control: si aumenta Hto > 1g/% en dos semanas es necesario
disminuir dosis, por > riesgo cardiovascular.

48. Dosis Epoyetina
alfa ( U /semana)
Dosis en niños
darbepoyetina
(µg/semana)
Dosis adultos
darbepoyetina
(µg/semana)
< 1500 No establecida 6.25
1500 – 2499 6.25 6.25
2500 – 4999 10 12.5
5000 – 10999 20 25
11000 – 17999 40 40
18000 – 33999 60 60
34000 – 89999 100 100
> 90000 200 200
Dosis equivalentes de EPO y Darbepoetina

49. GRACIAS