Historia clinica muy bien realizado. muy completo

1. Tema: Historia Clínica De Una Embarazada
Docente: Lic. Marina Mendoza Maldonado
Grado: 3 Grupo: A
Integrantes: Sanya Denisse García Méndez
Iriela Denisse Hernández Riberos
Brianda Érica Gonzales Ramírez
Jessica Lizbeth Santiago Martínez
Cd. Reynosa Tamaulipas, México

2.  La valoración de enfermería es un elemento esencial para el
cuidado, ya que a través del análisis de los datos que en ella se
recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de
enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada.
Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de
enfermería, te permite recabar datos de la dimensión biológica de
la gestante. Recuerda que el embarazo no es una enfermedad
pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante
que recabes información que te permita obtener una base de
datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y
presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y
de su familia. En este documento, te presentamos la Historia
Clínica, su concepto y apartados, así como una explicación de
cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar
pero sus componentes no. (Consulta a tú profesora con relación al
formato que utilizarás en las prácticas clínicas). Es importante que
utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con
las áreas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.

3.  Conocer los apartados que integran la Historia
Clínica.
 Describir cada uno de los componentes de la HC.
 Explicar la importancia de la historia clínica en la
valoración de la gestante.
 Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la
valoración de la embarazada.

4. La Historia Clínica (HC), es un
documento médico legal que se
caracteriza por ser objetivo y
comprensible por terceros, y no
sólo por quien lo escribe; forma
parte del expediente clínico y en
ella se registra la información de la
gestante

5.  1. Identificación del paciente.
 2. Problema principal o motivo de consulta.
 3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
 4. Antecedentes.
 5. Exploración física.

6.  Al momento de comenzar la historia clínica debes
de registrar:
 Fecha y hora del día en que la realizas.
 Nombre completo de la embarazada.
 Edad.
 Domicilio y número telefónico.
 En caso de urgencia a quién avisar.
 Actividad u ocupación que desempeña.
 En gestantes que no son capaces de aportar datos
conviene señalar la fuente de dónde
 provino la información, como: su esposo, algún
familiar con el que vive, una amiga,
 vecino, etc.

7.  En esta sección se hace una mención breve
del motivo por el cual la embarazada
 acude a consulta.
 Por ejemplo: "La embarazada consulta por
presentar dolor tipo cólico”

8.  Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se
precisa el problema que está cursando la gestante al momento
de consultar. se deben señalar los signos y síntomas que la
embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el
tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando
los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que a la
gestante le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta.
Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado,
fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible
breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente
relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
El relato deberá ser consecuente respecto al orden cronológico
de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Si se
comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene
agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se
presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se
asocia.

9.  Ejemplo 1: "La gestante refiere que el día de hoy (19 de julio a las
14:00 pm), inicia con dolor tipo cólico acompañado de dureza
abdominal (parecido a un cólico menstrual). Al principio el dolor
era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta
cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal.
Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al
orinar (disuria)”.
 Ejemplo 2: "Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres
días (15 de julio ), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de
entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeñas
cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”. El
día de hoy (19 de julio ), se han sumado dolor en la fosa lumbar
derecha que no desaparece con reposo y que por el contrario
se agudiza más cuando se recuesta.
 Ejemplo 3: También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado
con fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofrío y
sudoración (diaforesis). Es importante que en la redacción de los
datos, utilices la terminología técnico-médica.

10.  Aunque la embarazada haya sido desordenada para relatar sus
signos y síntomas, al escribirlo tú deberás hacerlo siguiendo el
desarrollo cronológico real (como se muestra en los ejemplos
previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma completa, y
sabiendo que en determinadas enfermedades se podrían haber
presentado distintas manifestaciones.
 No obstante que en la HC se debe relatar el padecimiento actual,
en algunos casos es justificado que se comience mencionando los
antecedentes que permitan interpretar mejor el problema que
presenta la gestante.
 Ejemplo: "Embarazada de 32 años, con antecedente de dos
partos pretérmino; menciona haber presentado una amenaza de
aborto en el segundo mes del embarazo actual, así como
amenaza de parto pretérmino en el sexto mes. Actualmente
cuenta con 32 semanas y hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo
cólico que se acompaña de dureza abdominal (parecido a un
cólico menstrual) Al principio el dolor era irregular y actualmente
(desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.

11.  En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado
 familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad
que algunas de
 ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que
se investigan se
 encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los
lípidos, antecedentes de
 enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama,
cervicouterino), enfermedades
 cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos,
enfermedades genéticas
 y otras.
 También es importante investigar antecedentes de preeclampsia,
embarazo múltiple,
 niños con trisomía 21

12. Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
 Hábitos:
 Entre los hábitos que se investigan destacan:
 Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que
consume y la recuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona
comer una vez a la semana carne y todos los días huevo:
Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7; cantidad de líquidos que ingiere en
un día.
 Higiene: Baño, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de
agua. Para referir la frecuencia se menciona el número de veces
x 7. Por ejemplo; si se baña una vez a la semana: 7 x 7. En el
caso de ingesta de líquidos, preguntar cuantos vasos 25 vasos
en 24 horas. Por ejemplo, si toma 5 vasos en un día: 5/24 horas.
 Tabaquismo: Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la
persona cada día y
 cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de
fumar, se precisa los
 años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de
cuántos cigarrillos
 fumaba en un día

13.  Ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de
ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol
ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.
 También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la
ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la
gestante sobre esta ingesta.
 Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína, inhalantes, etc,
edad de inicio y frecuencia.
 Recreación y actividad física: Debes de indagar que actividades
recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba
ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuántos días a la
semana) y tipo.
 Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma,
motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia. En algunos casos,
también se deben indicar los fármacos que la gestante haya o este
recibiendo durante el embarazo actual.
 Si no conoces la composición y características de los medicamentos
que consume, es
 conveniente que te informes.

14. ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES Y DE SU
ENTORNO.
 En esta sección se mencionan aspectos como:
 Religión.
 Estado civil actual.
 Composición familiar.
 Características de su vivienda: Propia, rentada,
material de construcción,
 habitaciones con las que cuenta, etc.
 Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje,
agua potable, etc.
 Servicios públicos de su comunidad:
pavimentación, agua potable, alumbrado
 público, recolección de basura.
 Servicios de salud cercanos a su domicilio

15. Antecedentes Personales Patológicos (APP)
 a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y transfusiones
sanguíneas.
 En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías,
traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que
haya recibido la gestante a lo largo de su vida.
 Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas.
 Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta parte se
precisa el tipo (I, II); que edad tenía cuando inicio, cómo ha
evolucionado y con qué se esta tratando.
 También se debe de mencionar, si ha tenido cirugías así como el tipo,
motivo, y
 complicaciones.
 Si la gestante ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se
menciona el motivo, tipo, y reacciones secundarias.
 Es importante que indagues si ha presentado traumatismos, fracturas,
tratamiento y complicaciones.

16.  b) Alergias: El tema de las alergias es muy
importante ya que puede tener graves
 consecuencias para la persona. Entre los
alérgenos, que se deben de investigar se
 encuentran:
 Medicamentos: penicilina o alguno de sus
derivados, uteroinhibidores, etc.
 Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo,
leche, algunos condimentos.
Sustancias que están en el ambiente: Como el
polen, polvo pasto, ambientes
 húmedos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y
asma tienden a reaccionar a
 estos estímulos.
 Sustancias que entran en contacto con la piel:
Jabón, cremas, yodo, látex, etc.

17. Antecedentes Gineco - Obstétricos.
 Se debe precisar:
 Edad de la primera menstruación (menarquía). Lo habitual es que
ocurra entre
 los 10 y 15 años.
 Fecha de la última menstruación (FUM).
 Características de la menstruación: duración, cantidad de sangre,
frecuencia,
 presencia de dolor. Normalmente la menstruación dura de 3 a 5
días, y se
 presenta cada 25 a 28 días. Se habla de:
 a) dismenorrea si la menstruación es dolorosa.
 b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante.
 c) hipomenorrea, si es escasa.
 d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 días.
 e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 días.
 f) amenorrea, si no ocurre la menstruación en 90
 g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.

18.  Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que
elimina la mujer por la vagina
 es una secreción blanquecina, se denomina
leucorrea. Puede ser por infección
 bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o
parásitos (tricomonas).
 Información de embarazos previos: cuántos
ocurrieron; si fueron de término o no;
 si los partos fueron vaginales o mediante cesárea;
problemas asociados:
 (hipertensión arterial, diabetes, macrosomía,
sufrimiento fetal); antecedente de
 abortos (espontáneos o provocados); número de
hijos vivos.

19. Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2
partos y ningún aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.
En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2
partos
y 1 aborto.
En el caso de los partos y cesáreas debes de referir si fue:
Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 20
semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
Parto de término: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.
Parto pretérmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas.
Parto postérmino: ocurre después de las 41 semanas de gestación.
También se debe de referir el uso de métodos anticonceptivos: orales, DIU
(dispositivo
intrauterino), condón, etc.

20.  Es necesario que menciones: fecha del último frotis
cervical (Papanicolaou o PAP) y de
 la última mamografía; enfermedades o
procedimientos ginecológicos (endometritis,
 anexitis, infecciones de transmisión sexual,
histerectomía).
 En este apartado debes de mencionar su Fecha de
Última Menstruación (FUM), la cual
 te permitirá calcular sus semanas de gestación
(SDG). Recuerda, debes de señalar el
 primer día de inicio de la FUM.

21.  La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se
recomienda que se realice al final del interrogatorio. Recuerda que debes de
considerar las adaptaciones fisiológicas que se presentan durante el
embarazo. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas
y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:
 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,
tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, obstrucción
bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipación, melena.

22. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de
esfuerzo, polaquiuria, poliuria,
 nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria,
dolor en fosas lumbares.
 Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al
frío o al calor, temblor fino,
 ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas
de coordinación, paresias,
 parestesias.