Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 71 años con insuficiencia cardiaca y hipertiroidismo. Los exámenes auxiliares muestran falla cardiaca biventricular, derrame pleural y bocio tóxico. El plan de tratamiento incluye antitiroidicos y seguimiento con ecografía y perfil tiroideo.

1. Caso Clínico
Deysy Popuche Piscoya
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2. Paciente M de iniciales MEZL de 71 años
Natural de Chiclayo
Procedente de Chiclayo
Ama de casa
6DAI
4DAI
 Dolor torácico
brusco en región
precordial
Astenia
Hiporexia
Temblor en manos
Voz ronca
Intolerancia al calor
1DAI
 tos leve
Disnea
Ortopnea
Cianosis perioral
al toser
Funciones Biológicas: Apetito, sed = disminuido
Orina y heces = conservado
Sueño= aumentado
Peso disminuido 5 kg
EEMMEERR

3. GENERALES
 Peso :45Kg
OH (-) esporádico Tabaco (-)
PATOLOGICOS
DM2 (-) HTA (-) TBC (-)
IMA (+)
HOSPITALIZACIONES
 Niega
CIRUGIAS
 Niega
FAMILIARES
 Hermano con IMA

4. Paciente con ICC
Antecedente de IMA
Falla cardiaca

5. SIGNOS VITALES
 PA: 100/70 FC: 42X’ FR: 30X’ Sat: 98%
 Peso: 40Kg Talla: 1.50cm IMC: 17.78
PIEL Palidez (+/+++), no ictericia. Llenado capilar
menor de 2». Piel tibia, fina.
TCSC  No edemas
CUELLO  Cilíndrico, móvil, bocio grado IA. IY (+)
AP. CARDIOVASCUAR  R.C.R. de buena intensidad. No soplos.
Choque de punta desplazado.
AP. RESPIRATORIO  Disminución del MV en ACP . No RALES.
ABDOMEN
SNC
 Blando, no dolor a la palpación, RHA presente
 Despierta, LOTEP, No focalización.

6. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1.- ICC
2.- Hipertiroidismo
D/C Graves Basedow

7. PLAN
DE
TRABAJO

8. EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina
VMC
HMC
CHMC
13
85
28
33
Leucocitos 8130
INR 1.60
Plaquetas 150 000
Glucosa 110
Urea 27
Creatinina 0.89
Sodio 135
Potasio 4.9
Cloro 113
CT 180
TG 130
HDL 40
LDL 125
ORINA D 1010
pH 6
Cetonas -
Proteinas 100
Hematies 3-5
Leucocitos 2 - 4
AGA
pH 7.4
HCO3 25
PO2 73
PCO2 43

9. TP 17.9 seg
TPT 36.8 seg
Fibrinógeno 242 mg/dl
TT 39.1 seg
Hematies 3-5
Leucocitos 2 - 4
Troponina I 0.121 ng/ml
CPK total 72 u/l
CPK MB 46.8 U/L
Hematies 3-5
Leucocitos 2 - 4
TGO 62 U/L
TGO 28 U/L
FOSFATASA
ALCALINA
393 U/L
GANMAGLUTAMIL 155 U/L
BIL TOTAL 1.81 mg/dl
BIL DIRECTA 1.14 mg/dl
BIL
INDIRECTA
0.68 mg7dl
PROTEINAS
TOTALES
8.3mg /dl TSH 0.023 (VN: 0.4-4)
T4L 3.92 (VN: 0.8-1.9)

10. ECOGRAFÍA TORÁCICA CON MARCAJE
PRESENCIA DE CONTENIDO ANECOICO EN
LA BASE DEL HEMITORAZ DERECHO, CON
FINOS ECOS EN SU INTERIOR EN RELACIÓN
A FLUIDO INFLAMATORIO EL CUAL MIDE
105X56X104 mm dimensiones correspondientes
a un volumen de 326 cc.
Se realiza marcaje en el hemitórax derecho,
cuantificándose la profundidad en 5 cm desde la
piel al centro de la colección
Conclusión: derrame pleural derecho de
EAD.

11. US DE TIROIDES
Glándula tiroidea con aumento de volumen en forma
difusa. Textura inhomogénea, sin lesiones quísticas ni
calcificaciones. Hipervascular al doppler color
Lóbulo derecho mide apróx 38x18x16 mm de vol: 5.9cc.
Textura inhomogénea, grosera, no se observa nódulos.
Lóbulo izquierdo mide apro.40x19x19 mm, vol: 7.9 cc.
Textura inhomogénea, grosera. Presencia de nódulo
isoecoide con halo hipoecóico periférico, mide 7.5 x 7.4
mm
Itsmo 8mm ( v.n. hasta 5 mm)
Estructuras vasculares del cuello sin alteraciones.
Conclusión: bocio con la presencia de un nódulo en
lóbulo izquierdo.

12. ECOCARDIOGRAMA
Dilatación biventricular
IM severo
Insuficiencia aortica severa
FE: 51%
DX: Falla cardiaca

13. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. FALLA CARDIACA
BIVENTRICULAR
2. INSUFICIENCIA AÓRTICA
SEVERA
3. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
4. DERRAME PLEURAL DE EAD
5. HIPERTIROIDISMO d/c ENF.
GRAVES BASEDOW

14. HIPERTIROIDISMO
 TRANSTORNO SECUNDARIO A UNA
HIPERPRODUCCION DE HORMONAS TIROIDEAS POR
PARTE DE LA TIROIDES

15.  FORMAS CLINICAS:
1. Bocio Difuso Toxico
(Enf. De Graves de
Basedow)
2. B.M.N. Toxico
3. B.N. Toxico o Adenoma
Tóxico (Enf de
PLUMMER forma
completa)

16.  Defecto inmunológico
 Producción sin freno de Ac. Contra Antg. Propios
 Linfc. B: potencial para producir Ac.
 Se mantienen inactivos: control de Linfc. T supresores
sobre los Linfc. T facilitadores
 Linf. T facilitadores o auxiliares: estimulan la diferenciación
de los Linf. B: en células plasmáticas productoras de Ac.
 En la Enf. Tiroidea Autoinmune hay una falta de
SUPRESION de algunos clones de Linf. T facilitadores:
producción incontrolada de Ac. Contra Antg. propios

17.  El sistema Inmunológico dispone de sistemas para
limitar la producción de Ac contra Antg.
 Utilización de los antígenos HLA-D o moléculas de
clase II del sistema HLA
 Los Linf. Facilitadores solo reconocen a Antg. Que
están asociados a moléculas clase II en la superficie
celular
 La distribución de moléculas clase II solo está limitada
a algunas células
 Esta poca distribución de moléculas clase II limita la
respuesta inmunitaria

19.  La anormal aparición de moléculas clase II en células que
normalmente no la tienen puede desencadenar un ataque
autoinmune
 La células foliculares tiroideas no tienen moléculas clase II
en su superficie, de tal manera que sus Antg. No pueden
ser atacados por el sistema inmunitario
 En el Graves: las células foliculares tiroideas expresan
inadecuadamente moléculas clase II en la membrana
celular
 Esto permite el reconocimiento de Antg. Tiroideos (TRH-R)
por los Linf. T facilitadores, estimulan a los Linf. B:
proliferan; se diferencian en células plasmáticas y producen
Ac. Contra el TRH-R

20. 1. FASCIE:
 Expresión de: ansiedad, angustia, temor.
 Mirada asustada; brillante.
 Cierta humedad en la piel que recubre la cara.
 La fascie generalmente está dada en gran parte por los
signos oftalmológicos que existen.

21. 2. EXAMEN DE
CUELLO.
 Bocio: sea evidencia a
la inspección o
palpación
 Establecer grado de
Bocio.
 Buscar frémitos, soplos.
 Presencia de latidos
arteriales.

22. GRADO OMS/OPS/ICCIDD
0 No Bocio
1 A Bocio detectable solo por palpación y no visible aun
con el cuello completamente extendido
B Bocio palpable y visible solo con el cuello completamente
extendido
2 Bocio visible en posición normal o neutra del cuello
3 Bocio de un tamaño grande que puede ser visible a una
considerable distancia

23. 3. SISTEMA NERVIOSO:
 Hiper excitabilidad: estímulos pequeños provocan reacciones
máximas.
 Hiperquinesia: movimiento constante.
 Palabra fácil: verborrea
 Reflejos vivos
 Tremor digital: temblor fino y rápido de los dedos extendidos.
 Tremor palpebral – lingual.
 En algunos casos (edad avanzada) hay mas bien un estado de
depresión psíquica: apatía, letargo.
Es el HIPERTIROIDISMO APATETICO
de los ancianos.

24. 4. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 SINTOMAS: palpitaciones, latidos en cuello o epigastrio,
disnea a medianos esfuerzos.
 SIGNOS: taquicardia; pulso amplio, fuerte; se objetiva
latidos arteriales en cuello; se aprecia choque de la punta
enérgico.
 A la auscultación: intensidad de los ruidos aumentada:
puede haber soplos de intensidad moderada.
 En ocasiones pulso irregular; arritmia.
 En casos severos: signos de
insuficiencia cardiaca de tipo
congestivo: edema, hepatomegalia,
reflejo hepato – yugular.

25. 5. SISTEMA MÚSCULO – ESQUELÉTICO (MIOPATÍA
TIROTOXICA)
La miopatía es expresión de la fuerza muscular
disminuida.
¿Qué síntomas presentan los pacientes?
 Dificultad para caminar; para subir escaleras; para pasar de la
posición sentada a la de pié; para poner la pierna sobre una
silla; para ponerse en cuclillas o agacharse.
 Caídas brusca por claudicación de miembros inferiores.
 Es la parálisis periódica hipopotasémica.

26. 6. SISTEMA DÉRMICO Y ANEXOS:
 Sudoración exagerada desencadenada con
facilidad al menor esfuerzo. Intolerancia al
calor: prefieren ambientes fríos, caída de
cabello.
 Al examen: piel fina, delgada, húmeda;
temperatura aumentada sobre todo en
manos. Eritema palmar. Dermografismo.
 Pelo: delgado, fino, se cae con facilidad;
calvicie precoz. Uñas: delgadas, frágiles.
ONICOLISIS O UÑAS DE PLUMMER-DERMOPATÍA
O MIXEDEMA PRETIBIAL.

27. 7. SISTEMA DIGESTIVO:
 Pérdida de peso con hiperorexia.
 Ocasionalmente aumento de peso, apetito normal o
disminuido.
 Sed aumentada. Hiperdefecación.
 Ocasionalmente en casos severos: náuseas,
vómitos, dolor abdominal, ictericia, hepatomegalia.

28. 8. SISTEMA REPRODUCTOR:
MUJERES: Hipomenorrea; oligamenorrea; se
puede llegar hasta la amenorrea; aumento de
libido y actividad sexual / disminución de la
fertilidad; frecuente los abortos.
HOMBRES: aumento de libido y actividad
sexual; en caos severos disminución de la libido
e impotencia sexual.

30. 1.- CUADRO CLINICO
2.- EXAMENES AUXILIARES:
A) ESPECIFICO DE FUNCION TIROIDEA:
a) Perfil tiroideo en sangre: T4 total
T4 libre
T3 total y libre
TSH- Ac TPO-Tg
b) Pruebas dinámicas con radioyodo 131:
Captación: temprana (2 hras)
tardía (24 hrs)
Gammagrafía
B) ECOGRAFIA
C) BIOPSIA POR ASPIRACION ( BAAF)
D) OTROS EXAMENES: hemograma; glucosa: urea,
creatinina; perfil lipidico; perfil hepático; examen
de orina, etc, etc.

31. 1. ANTITIROIDEOS
2. RADIOYODO
3. CIRUGÍA

32. MANEJO

33. MANEJO DE ENDOCRINOLOGÍA
OBJETIVOS

34. TRATAMIENTO DE ENDOCRINOLOGÍA
Tiamazol 10mg c/12h
Propanolol 40 mg/12h
Ecografía tiroidea
 T4L y T3T en 7 días
Anticuerpos antiperoxidasa
Anticuerpos antitiroglobulina

35. EVOLUCIÓN
• Paciente continua en
servicio de hospitalización
en espera de toma de
biopsia