1. HEMORRAGIAS
DE LA
SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Dra. Gladys Ma Lovo C
Ginecoobstetra
HECAM- Matagalpa- 2013

2. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
1.Desprendimiento
Prematuro de Placenta
Normo inserta
2.Placenta Previa
3.Vasa Previa
4.Rotura Uterina
5.Rotura del Seno Marginal

3. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
1. Cervicitis
2. Erosiones cervicales
3. Pólipos Endocervicales
4. Infecciones Vaginales
5. Cuerpos Extraños
6. Laceraciones Genitales
7. Cáncer Cervicouterino
8. Várices Vaginales y/o
Vulvares

4. PLACENTA PREVIA

5. PLACENTA PREVIA
Definición
• Es la implantación y desarrollo de la placenta en
el segmento inferior del útero, donde la placenta
se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio
cervical interno (OCI).
Frecuencia:
0.5 % de 1/200 partos.
Multíparas 15 – 20%

6. PLACENTA PREVIA
ETIOLOGIA
La mayoría de las PP no tiene una etiología
específica.
Mas frecuente en pacientes con
 Cicatrices uterinas de cesáreas, miomectomias
 Legrados
 Multíparas
 Gestaciones con placentas de gran tamaño
como embarazos múltiples,
 Eritroblastosis fetal
 Diabetes.

7. PLACENTA PREVIA
Anatomia
Patologica
• Tardía aparición de la capacidad de
fijación del trofoblasto.
• Capacidad de fijación del
endometrio disminuida.
• Alteraciones endometriales.
• Placenta de mayor tamaño, más
delgada y más irregular (con
variaciones de su forma habitual), y
con algunos cotiledones atróficos
entre el resto de carácter normal.
• Membranas gruesas, frágiles y
rugosas.

8. PLACENTA PREVIA
FACTORES PREDISPONENTES
– Lesiones del
endometrio – Anemia
(endometritis – Periodos
crónica, atrofia, Intergenesicos Corto
esclerosis, LU
– Antecedente de
repetidos).
P.Previa Tabaquismo
– Patología del Consumo de cocaína,
miometrio Eritroblastosis.
(miomectomías),
– Gestantes > de 35
cesáreas.
años.
– Multiparidad
– Embarazos múltiples

9. PLACENTA PREVIA
Marginal
Lateral
Oclusiva Oclusiva
parcial total

10. PLACENTA PREVIA

11. PLACENTA PREVIA
Síntomas y Signos
Hemorragia indolora que
aparece cerca del final del 2do
trimestre o después.
Inicio sin aviso y sin dolor
Cesa espontáneamente.
Recurrente.
En la placenta implantada cerca
OCI hemorragia aparece hasta
inicio de parto.
Se relaciona con placenta
acreta.

12. PLACENTA PREVIA

13. PLACENTA PREVIA
Útero: tono normal
Auscultación: feto vivo con
FCF normal.
Especuloscopía: Se observa la
procedencia del sangrado
El tacto vaginal está
contraindicado.
Se pueden asociar RPM y
Prolapso de Cordón y
Sangrado Catastrófico

14. PLACENTA PREVIA
Diagnostico
• Historia clínica
• ECOGRAFIA: el
diagnóstico
contundente se
hace a través de
este examen (95 a
98%). ECO TV.

16. PLACENTA PREVIA
Decisión
1. Feto es pretérmino y no hay
indicación para parto.
2. Feto se encuentra
razonablemente maduro.
3. Pacientes en trabajo de
parto.
4. Hemorragia es tan copiosa
que exige parto a pesar de la
inmadurez del feto.
5. Condiciones de la paciente

17. PLACENTA PREVIA

18. PLACENTA PREVIA
• Reposo absoluto.
• Vía EV con aguja 18.
• Valoración de la cantidad de SV y
reposición de la sangre si fuera
necesario.
• Análisis de rutina, perfil de
coagulación
• Evitar las contracciones uterinas.
• Uso de útero inhibidores debe
considerarse.
• Si fuera feto prematuro < 34
semanas usar Corticoterapia.
• Terminación del embarazo según
las condiciones.

20. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

21. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
• Es la separación, parcial o total
de la placenta normalmente
inserta, después de las 22 sem y
antes del nacimiento del feto.
• Frecuencia: 1/1000 (grave)
1/100 (leve).
• Causa incremento de la
mortalidad fetal (50 a 80%) y
materna (0.5 a 5%).

22. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Puede ser:
- Total
- Parcial
Dos grandes
manifestaciones:
- Hemorragia
externa
- Hemorragia
oculta

23. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
Epidemiología
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Epidemiología
• Aproximadamente 1% de los partos.
• 30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo.
• Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 –
750.
• Mortalidad materna: 0.5 – 5% y mortalidad fetal
50 – 80%.
• El 50% ocurre en embarazos SHE

24. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
FISIOPATOLOGIA
• El DPPNI ocurre después
de ruptura espontánea de
un vaso de la decidua
basal que provoca la
formación de un
hematoma.
• Este comprime la
placenta y sus vasos
produciendo necrosis
isquémica.

25. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
FISIOPATOLOGIA
Si el proceso continúa, el
hematoma puede disecar
toda la placenta y puede
pasar a través de las
membranas al LA,
dándole un color rojo
vinoso

26. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
FISIOPATOLOGIA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
• Desde el hematoma
inicial, puede haber
extravasación
sanguínea hacia
miometrio y
superficie peritoneal
(útero de Couvelaire)
y pueden verterse
restos placentarios
ricos en
tromboplastina a la
circulación materna
provocando CID.

28. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA

29. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona
con varios padecimientos:
• Edad materna.
• Multiparidad.
• Raza.
• Hipertensión.
• Rotura de membranas pretérmino.
• Gestación multifetal.
• Hidramnios.
• Tabaquismo.
• Trombofilias.
• Consumo de cocaína.
• Traumas externos.
• Antecedentes y leiomiomatosis uterina.

30. LEVE MODERADO SEVERO
Grado I Grado II Grado III
Leve o
SANGRADO leve moderado Profuso
negativo
Tetania Tetania
MIOMETRIO Ligero
moderada extrema.
No existe/
Shock No existe. Presente
Hipotension
Taquicardia Negativo Normales Presente
Sufrimiento
Sufrimiento fetal o Muerte
FETAL FCF+
fetal a) Con CID
b) Sin CID
Patológico
Test de Existe lisis del
Normal NO COAGULA
WINNER coágulo
la sangre

31. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
DIAGNOSTICO
• Hemorragia externa que
no guarda relación con el
estado general de la
paciente.
• Dolor uterino severo,
intolerable.
• Utero duro, doloroso
(leñoso).
• AU sin relación con la EG.
• Feto muerto.
• Trastornos de la
coagulación y shock de
rápido progreso.

32. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
• El DPP oculto (20%) de casos,
no da sangrado externo y
puede tener toda la placenta
desprendida, sus
complicaciones son graves.
• El DPP externo (80%) da
sangrado externo,
generalmente es
desprendimiento parcial y sus
complicaciones son menos
graves que en el oculto.

33. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
• Los Hallazgos negativos en la
ECOGRAFIA no excluyen un
desprendimiento de la placenta
potencialmente fatal.
• La Ecografía tiene una utilidad limitada
en el Dx del DPP.
• El Dx es básicamente clínico.

34. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
MANEJO:
MEDIDAS GENERALES:
1. Hospitalización
2. Cuidadoso examen
abdominal sensibilidad
e irritabilidad del útero.
3.Examen vaginal (con
espéculo) para excluir
causa local del
sangrado.

35. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
4. Controlar la hemorragia y la
hipovolemia.
5. Monitorización fetal, si el
feto está vivo.
6. Monitorización materna.
Hb, Hto, perfil de
coagulación
7. Tratar el shock, traslado a la
UCI.
8. Si hay trastornos de la
coagulación dar tratamiento
adecuado.

36. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
• Canalizar 1 ó 2 venas con
catéteres gruesos.
• Sangre preparada ,
independientemente de la
clinica ya que la magnitud de
la hipovolemia es
frecuentemente
subestimada.
• Preparar plasma fresco
congelado por cada 4 U de
GR para evitar una
coagulopatía por
hemodilución.
• Oxígenoterapia.

37. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
MANEJO ESPECIFICO
Con feto vivo o no viable:
1. Medidas generales.
2. Inducción del parto,
tratando que sea vaginal si
paciente está estable
hemodinámicamente
3. Contar con banco de sangre
adecuado.
4. Si durante la inducción se
incrementa el sangrado y
empeora el cuadro clinico
se realizará cesárea.
5. Amniotomía, si el cuello lo
permite.

38. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
MANEJO ESPECIFICO
COMPLICACIONES:
Hipovolemia materna
Shock CID
Utero de couvelaire no responde a oxitócicos requerirá de
Histerectomía Abdominal
Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y la hipófisis
materna.

40. Es una condición de
alto riesgo
obstétrico en la cual
los vasos fetales o
placentarios cruzan
el segmento
uterino por debajo
de la presentación.

41. Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la
gelatina de Wharton en el cordón umbilical lo que los
hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier
momento del embarazo, principalmente en el
momento del parto.

43. Tipos.
• Vasa Previa tipo I
– Cruzan por el
segmento uterino
debido a una
inserción
velamentosa del
cordón (inserción en
las membranas).

44. • Vasa Previa tipo II
– Cruce de vasos
fetales entre uno o
mas lóbulos
accesorios de la
placenta (placentas
bilobuladas).

45. Diagnóstico
• Diagnóstico: .
ECO TV + el doppler : Dx antenatal.
– Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.

46. Diagnóstico.
• El diagnóstico antenatal es de vital
importancia.
Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar
una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para
reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de
madurez pulmonar comprobada.

47. Rotura
uterina

48. ROTURA UTERINA
• Accidente que puede producirse
durante el embarazo o más
frecuentemente durante el parto
• Grave repercusión sobre la madre y el
feto
• Formas: Espontánea
Traumática
Operatoria

49. • Completa: ruptura de todo el grosor de pared
uterina, en comunicación con cavidad abdominal.
• Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no
hay comunicación directa con cavidad abdominal,
el peritoneo permanece íntegro.
En pacientes con cesárea previa:
Rotura completa, separación de la antigua
incisión, con ruptura de membranas fetales.
Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,
separación de la antigua incisión, preservando las
membranas fetales integras.

50. ROTURA UTERINA
CLASIFICACIÓN:
• Rotura incidental:
Varie dad asintomática de rotura
espontánea. puede abarcar toda
o una parte de una cicatriz
anterior (Rotura silenciosa u
oculta).
• Rotura traumática : asociada a
fármacos oxitócicos,
manipulación intrauterina, presión
externa o maniobras
instrumentales.
• Rotura espontánea : en ausencia
de traumatismos iatrogénicos. Ej:
la ruptura uterina en trabajo de
parto obstruido, no estimulado.

51. ROTURA UTERINA
FACTORES DE RIESGO:
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas

52. ROTURA UTERINA
FACTORES DE RIESGO:
• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas.
• Distocias del trabajo de parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Malas maniobras obstétricas.
• Acretismo placentario.

53. ROTURA UTERINA
DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
• Contracciones uterinas
intensas.
• Abdomen doloroso.
• Distensión del segmento
uterino (anillo de Bandl
Fronmel Pinard
• Sangrado rojo oscuro.
• Agitación sin signos de
anemia o shock.

54. ROTURA UTERINA
DIAGNOSTICO
SINTOMAS Y SIGNOS
• Dolor abdominal súbito.
• Cese de contracciones uterinas
durante el trabajo de parto.
• Hemorragia vaginal o
hematuria.
• Signos maternos de shock.
• Partes fetales fácilmente
palpables bajo la pared
abdominal materna.
• Ausencia de LCF, con
inmovilidad fetal o aparición de
un patrón ominoso de FCF en
MEF.

55. ROTURA UTERINA
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Cateterizar dos venas con catéter N°18.
• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
• Solicitar paquete globular.
• Colocar expansores plasmáticos.
• Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.

56. ROTURA UTERINA
MANEJO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Ante la sospecha de ruptura
inminente proceder a cesárea
de emergencia.
• Ante la sospecha de ruptura
consumada proceder a una
laparotomía.
• Si hay riesgo de vida de la
madre realizar histerectomía
dejando los ovarios.
• Si no hay riesgo de vida y la
mujer desea aún, tener más
hijos, intentar sutura del
desgarro.

57. Y esto q no
ha Nacido