1. AVANCES EN EL
TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA
Dr. Fabián Aguilera Mauna
Residente UTI/UPC
HSR

2. Definición
• Inhabilidad del corazón para mantener un
adecuado gasto cardiaco (GC) capaz satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo
• Puede manifestarse en reposo o solo en ejercicio
• Principales síntomas
– Fatigabajo GC
– Disneainadecuado GC/presiones de llenado
elevadas
– Retención de fluidosedema pulmonar/periférico

3. Tratamiento Crónico
Terapias con demostrado beneficio en la
sobrevida
– Betabloqueadores
– IECAs
– Diuréticos
Terapias con demostrado beneficio en la calidad
de vida
– Digoxina

4. Tratamiento Falla Aguda
• Pese al avance y el surgimiento de nuevas
terapias se han registrado pocos cambios
respecto a la mortalidad a corto y mediano
plazo
• Terapia aguda continua basándose en:
– Diuréticos, principalmente de asa
– Vasodilatadores parenterales
– Inótropos

6. Nesiritide
• Péptido natriurético cerebral humano
recombinante (BNP 1-32)
• Posee efecto vasodilatador arterial y venoso,
efecto diurético, pero no reemplaza el uso de
diuréticos tradicionales
• Aprobado por la FDA para el manejo del
edema pulmonar cardiogénico

8. Nesiritide
• Efecto hemodinámico
– Reducción significativa de la presión de
enclavamiento de capilar pulmonar (PECP)
comparado con placebo1
– Reducción significativamente mayor de la PECP
comparado con nitroglicerina a las 3 y 24 horas de
infusion2
1. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart
failure. Nesiritide Study Group. N Engl J Med 2000; 343:246.
2. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a
randomized controlled trial. JAMA 2002; 287:1531.

9. Nesiritide
• Efectos en la mortalidad
– Sin efectos en la mortalidad a 30 días comparado con
placebo
– Disminución de la mortalidad a 6 meses comparado
con dobutamina3
• Efecto función renal
– Resultados contradictorios respecto a un deterioro en
la función renal con elevación de niveles de creatinina
basal
3. Effect of nesiritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treatment of patients with acutely
decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:798.

10. Nesiritide
• Uso práctico
– Bolo inicial de 2 mcg/Kg y luego infusión de
0,001mcg/kg/min, con incrementos de 0,005
mcg/kg/min
– No requiere ajuste por función renal
– No requiere destete progresivo
– Puede ser usado con otras drogas de uso
frecuente en insuficiencia cardiaca
descompensada

11. Levosimendan
• Mecanismo calcio-sensibilizador
• Actúa aumentando la sensibilidad del aparato
miocontráctil a niveles fijos de calcio,
aumentando la tensión y contractibilidad
miocárdica, idealmente sin alterar las
propiedades de la relajación
• Posee algún grado de inhibición de la
fosfodiesterasa, lo que mejora su perfil
hemodinámico

12. Levosimendan
• Comparado con Dobutamina, produce una mayor
reducción de la PECP y presión sistémica, y un
aumento del gasto cardiaco, ambos significativos
a las 24 horas de uso4. Estos efectos no serian
atenuados por el uso de betabloqueadores
4. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-
output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360:196.

13. Levosimendan
• No obstante la evidencia no es clara respecto a
los beneficios a largo plazo, y algunos estudios
demostrarían aumento de la mortalidad y peores
outcomes5,6,7
5. Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure
due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study
(RUSSLAN). Eur Heart J 2002; 23:142
6. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE
Randomized Trial. JAMA 2007; 297:1883
7. Sustained hemodynamic effects of intravenous levosimendan. Circulation 2003; 107:81.

14. Levosimendan
• Uso práctico
– Bolo inicial de 6 a 12 mcg/kg seguido de una
infusión de 0,05mcg/kg/min, con incrementos
hasta 0,2 mcg/kg/min.
– Efectos secundarios:
• Cefalea
• Hipotensión
• Fibrilación auricular
• Taquicardia ventricular
– No aprobado por FDA para uso clínico en USA

15. Ultrafiltración
• Método efectivo de remoción de fluido, sin afectar el
equilibrio electrolítico ni la función renal
• Util en pacientes con falla renal o refractarios al uso de
diuréticos
• Eficacia demostrada en diversos estudios9,10,11
• Beneficio no establecido en pacientes que sí responden
a diuréticos
9.Ultrafiltration versus intravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensatedheartfailure. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675.
10.Ultrafiltrationversus usual careforhospitalizedpatientswithheartfailure: theReliefforAcutely Fluid-
OverloadedPatientsWithDecompensatedCongestiveHeartFailure (RAPID-CHF) trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2043.
11.Earlyultrafiltration in patientswithdecompensatedheartfailureanddiureticresistance. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2047.

17. Rolofilina
• Síndrome Cardiorenal
– Condición en la cual la terapia destinada a mejorar
los síntomas congestivos de la falla cardiaca se ve
limitada por el deterioro de la función renal,
manifestada como una disminución de la tasa de
filtración glomerular.
– El uso de diuréticos o vasodilatadores generaría
en algunos pacientes un aumento de los niveles
de creatinina

19. Rolofilina
• Vasoconstricción de la arteriola aferente
mediada por adenosina
• El bloqueo de este receptor generaría un
aumento del filtrado glomerular y disminución
de la absorción de sodio a nivel del túbulo
proximal

21. Rolofilina
• Estudio PROTECT12
– Pacientes con insuficiencia cardiaca aguda congestiva
y deterioro de función renal (clearence 20-80 ml/min)
con indicación de diuréticos intravenosos y
vasodilatadores, no Inótropos
– Uso de Rolofilina intravenosa versus placebo
12. Rolofylline, anadenosine A1-receptor antagonist, in acuteheartfailure. N Engl J Med 2010; 363:1419.

22. Rolofilina
• Rolofilina no redujo la incidencia de
insuficiencia renal respecto al grupo placebo
• Rolofilina no mostró eficacia en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca comparado con
placebo
• Mas pacientes en el grupo con Rolofilina
sufrieron eventos neurológicos (AVE,
convulsiones)

23. Terapias en Investigación
• Antagonistas del receptor de vasopresina
– Elevados niveles de vasopresina en pacientes con falla
cardiaca generan aumento en la resistencia vascular
sistémica (vía receptores V1) y aumento en la
retención renal de agua (vía receptores V2)
– Tolvaptan (antagonista V2) demostró ser efectivo en
un aumento de la diuresis al día uno y siete de
terapia, y una mejoría progresiva de la hiponatremia
(versus placebo)8
8. Short-term clinical effects of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for
heart failure: the EVEREST Clinical Status Trials. JAMA 2007; 297:1332.

25. Terapias en Investigación
• Sildenafil
– Dos pequeños estudios han demostrado mejoría
de la capacidad funcional a los 3 y 6 meses (versus
placebo) axial como una reducción de la presión
de arteria pulmonar y resistencia vascular
pulmonar.
• Adrenomodulina
– Péptidos aislado en células de feocromocitoma
humano. Tendría efecto vasodilatador y mejoraría
la contractilidad miocárdica

26. Alguna duda……..
Gracias