3. Infecciones por hongos:
SUPERFICIALES PROFUNDAS SISTÉMICAS
Tiñas:
Epidermophyton
Tricophyton
Microsporum
Candidiasis:
C. Albicans
C. Parapsilopsis
C. Pseudotropicalis
Micosis profundas y
sistémicas:
Aspergillus
Candidas
Cryptococcus
Histoplasma
Blastomyces
Coccidioides
Mucor
Paracoccidoides
4. Factores de riesgo:
- Pacientes postoperados de
cirugía abdominal
- Politraumatizados
- Grandes quemados
Candida spp. es el principal microorganismo causal de micosis
oportunista en el medio intrahospitalario.
Incidencia de candidemia en España: 4,3 episodios/100.000 habs.
33-55% de estos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI),
con una tasa de mortalidad asociada que oscila entre 46-56%.
Bouza E, Muñoz P. Epidemiology of candidemia in intensive care units. Int J Antimicrob Agent. 2008;32 2.Suppl 2: S87-91.
5.
6. CANDIDA spp.CANDIDA spp.
C. albicans
C. no albicans C. glabrata C. Krusei
C. parapsilosis C. tropicalis
Hongos levaduriformes y saprófitos
Organismo común en la cavidad orofaríngea, el tracto
gastrointestinal y vaginal.
Puede causar infección oportunista por la alteración de la flora
normal, de la barrera mucocutánea, o un defecto en la
inmunidad celular del huésped.
C. albicans Muguet
C. glabrata Vaginal
C. Krusei Micosis sistémicas
C. parapsilosis Espacio ungueal
7. TIPOS DE INFECCIONES POR CANDIDA:
candidiasis superficiales (piel, uñas, mucosas orofaríngea
y vaginal)
candidiasis profundas (órganos, mucosa gastrointestinal
y torrente sanguíneo).
candidemia, en el torrente circulatorio.
candidiasis diseminada o invasiva: la infección de
dos o más órganos sin que exista una relación de
contigüidad, lo que implica diseminación hematógena de
las levaduras.
candidiasis sistémica
8. Recomendación es utilizar la dosis de 800 mg/día de fluconazol para el
tratamiento empírico inicial de una CI en la que se sospecha infección
por C. glabrata.
9. DIAGNÓSTICO:
Varios estudios han demostrado que el uso profiláctico de fluconazol en
pacientes ingresados en UCI médico-quirúrgicas reduce de manera significativa
la tasa de infección invasiva por Candida spp. y parece reducir la mortalidad de
estos pacientes.
grado de colonización
Candida score: permite identificar aquellos pacientes que no necesitan
tratamiento antifúngico.
10. Hongo filamentoso hialino, saprófito del tracto respiratorio
Se trata de un patógeno oportunista
Factores de Riesgo: dificultades en el aclarado mucociliar, condiciones
que comprometen la respuesta inmune a nivel sistémico y pulmonar
(inhalación de esporas, en caso de inhalación de grandes cantidades de
esporas o conidias, en el caso de construcciones o demoliciones).
Aspergillus Fumigatus 85%
A. Flavus 5-10%
A. Niger 2-3%
A. Terreus 2-3%
ASPERGILLUS spp.ASPERGILLUS spp.
11. La mayor incidencia de aspergilosis invasiva se observa en pacientes con
enfermedades hematológicas, ingresados en UCI.
El SNC, el sistema cardiovascular y otros tejidos pueden resultar contagiados
por diseminación hemática o extensión directa de los focos de infección
contiguos.
12. NEUMOCISTOSIS: PENUMOCYSTISNEUMOCISTOSIS: PENUMOCYSTIS
JIROVECCIJIROVECCI
Generalmente no ocasiona infección, a menos que se encuentre
alterada la respuesta inmune.
En su primera fase los síntomas son generalizados: tos, disnea,
palidez, molestias torácicas.
En su segunda fase: neumonia intersticial bilateral de células
plasmáticas.
El fármaco de elccion en tto y profilaxis: COTRIMOXAZOL
RAM: leucopenia, hepatotoxicidad, rash cutaneo, fiebre,
reacciones de hipersensibilidad
Alternativas: PENTAMIDINA
ATOVACUONA
13. FUSARIOSIS:FUSARIOSIS:
Hongos filamentosos hialinos contaminantes de laboratorio, pueden colonizar al
ser humano.
Infecciones más comunes: piel, tejido subcutáneo, uñas y córnea.
Tratamiento: Anfotericina B liposomal 1-5 mg/kg/día, voriconazol o la
asociación de ambos en la infección grave.
MUCOR spp:MUCOR spp:
Hongo filamentoso, hifas no septadas.
Origina mucormicosis rinocerebral, rinosinusal, oromandibular, renal y
diseminada. (micosis de mal pronóstico, IMD y diabéticos).
Tratamiento: anfotericina B liposomal y/o posaconazol
ESPOROTRICOSIS:ESPOROTRICOSIS:
Hongo dimórfico, afectación linfocutánea, cutánea y extracutánea.
Tratamiento: Itraconazol + anfotericina B liposomal.
Ioduro potásico para formas cutáneas.
14. Manejo de la terapia ANTIFÚNGICAManejo de la terapia ANTIFÚNGICA
17. Amfotericina B:
Amfotericina se une a los
esteroles de las membranas
celulares alteraciones de la
permeabilidad.
Farmacocinética:
•Patrón bifásico de eliminación:
vida media inicial de 24- 48h,
seguida de una fase de
eliminación más lenta (15 días)
•No se abosorbe via oral.
•Admon iv lenta
•Eliminación bilio- fecal
18.
19. Reacciones adversas:Reacciones adversas:
o El 80% de los pacientes sufren un cuadro
de insuficiencia renal leve que suele ser
reversible: RAM DOSIS-DURACIÓN
DEPENDIENTE
oUn 25% de los pacientes tiene
hipokalemia admon LENTA
oMucho mas raro puede aparecer anemia,
lesión hepática, trombocitopenia o
reacciones anafilácticas (primera dosis
prueba de tolerancia)
oEs frecuente durante la admon iv
aparezcan escalofríos, fiebre, zumbidos de
oídos, cefalea y vómitos Asociar AINEs,
antihistamínicos, antieméticos y/o
glucocorticoides
20. INTERACCIONES:INTERACCIONES:
o No presenta interacciones
destacadas, pero la nefrotoxicidad
e hipopotasemia dosis-
dependiente, pueden dar lugar a la
acumulación de fármacos de
eliminación renal y potenciando la
toxicidad de otros.
- Nefrotoxicos ( AMG,
ciclosporina)
- Digoxina (valorar aporte extra
de K+)
21. PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS:PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS:
AMFOTERICINA B COMPLEJO LIPÍDICO (Abelcet®)
AMFOTERICINA B LIPOSOMAL (Ambisome®)
Facilita el acceso del fármaco al lugar de la infección
Sirve como reservorio del fármaco en la circulación
Reduce los efectos adversos
TTO de elección en Leishmaniosis visceral
22. AZOLES:
Mecanismo de acción:
-Bloqueo sintesis ergosterol
lanosterol-----14-alfa-
desmetilasa---------- ergosterol
- Alteracion de la permeabilidad de la
membrana.
- Afecta al citocromo P 450
23. IMIDAZOLES VIA
ADM
PK/PD RAM AT OTROS
MICONAZOL IV
PO
Tópica
Metab
hepático
Anemia
Prurito
Hiponatremia
Leuco y
trombopenia
Candidiasis
vaginal
Sitamic®
KETOCONAZOL V O
Tópica
Eliminación
hepática
Vida media 8h
Ginecomastia
hepatotoxicidad
Micosis
superficiales
Interaciona
con
ciclosporina y
es estimulado
por
rifampicina
24. TRIAZOLES VIA ADM PK/PD RAM
FLUCONAZOL IV
PO
Metab hepático
(CYP2C9) y
renal(elminación
80% orina)
Bien tolerado
Nauseas
Elevacion de ez hepáticas
ITRACONAZOL PO
Capsulas
Suspensión
IV
Metab hepático
Excrecion en
heces
CI en ICC
Prolongacion QT
Hepatotoxicidad
CICLODEXTRINA
Rash
Hipokalemia
Nauseas, vomitos
VORICONAZOL IV
PO
Cyp 2c9, 2c19, 3A4 Insuficiencia renal
Edema periférico
Rash
HepatotoxiciCICLODEXTRINA
Cefalea
Alteraciones visuales
Fiebre
POSACONAZOL PO Glucorono-
conjugacion
66% heces
Hiper, hipotensión
Prolongacion QT
Rash
Hepatotoxicidad
Cefalea, Fiebre
Trombo y neutropenia
25.
26. EQUINOCANDINAS:
Mecanismo de acción:
- Inhibición de la síntesis de pared celular (betaglucosidasas)
inhibición irreversible de la síntesis de D-glucano
Los polímeros de glucano proporcionan rigidez a la pared y su
rotura reduce la integridad de la pared.
27. EQUINOCANDINAS VIA
ADM
PK/PD RAM
CASPOFUNGINA IV Degradación
espontánea, hidrólisis y
N-acetilación
Excrecion urinaria
limitada
No dializable
Fiebre
Alteraciones GIs
MICAFUNGINA IV Leucopenia
Neutropenia
Anemia
ANIDULAFUNGINA IV Degradación química
No metabolismo
hepático
No dializable
Coagulopatía
Convulsiones
Dolor de cabeza
Trastornos GIs
Rash
28.
29. Flucitosina Análogo de
nucleótido
Profármaco
(5-FU)
Inhibe la
síntesis de
DNA
PO
Eliminación renal
Actividad frente a levaduras, cándidas y
criptococos generalmente en
combinacion con Anfotericina B
Terbinafina Alil-aminas Inhibe
sintesis de
ergosterol
PO y tópica.
Muy lipofílica (pelo y uñas)
AT: dermatofitos
Metab hepático y renal.Escasa Toxicidad
Nistatina Polienicos Se une a
ergosterol y
forma poros
Alta nefrotoxicidad via iv
Tto candidas superficiales o del tracto
digestivo
Griseofulvina Misceláneo
Antifungico
natural asilado de
Penicilinium
griseofulvum.
Fungistática Abs vía oral con grasas.
Metab hepático
Tto oral de las tiñas superficiales
Otros antimicóticos:
30. PROTOCOLOS Y ESTÁNDARES DE ACTUACIÓN
Infecciones
Sistémicas
Anfotericina B
Flucitosina
Azoles
Equinocandinas
31. Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica (SEIMC). Documento de consenso.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Actualizacion 2011 Jose Maria Aguadoa, , Isabel Ruiz-Campsb, Patricia Muñozc, Jose Mensad, Benito Almiranteb, Lourdes Vazqueze, Montserrat Roviraf, Pilar Martin-∗
Davilag, Asuncion Morenod, Francisco Alvarez-Lermah, Cristobal Leoni, Luis Maderoj, Jesus Ruiz-Contrerask, Jesus Fortung y Manuel Cuenca-Estrellal, Grupo de Estudio de Micologia Medica de la SEIMC (GEMICOMED)
A. CANDIDIASIS
32. SITUACIONES ESPECIALES
Insuficiencia Renal Equinocandina (no requiere ajuste de dosis)
Voriconazol si tolerancia
Insuficiencia hepática
Desnutridos
Obesos
Tto inmunosupresores
Anidulafungina (no requiere ajuste de dosis)
Caspofungina y Micafungina ajuste según
Child-Pugh (si >9 no recomendado)
Afectación concomitante
SNC o cardíaca
amBL o Equinocandina
Pacientes neutropénicos Fluconazol si no exposicion previa
Equinacandina (Caspo o Mica)
33.
34. Localización TTO
elección
Alternativa Observaciones
Vías urinarias Fluconazol
3-6 mg/kg/dia
si Pielonefritis
(14 días)
Anfotericina B
Flucitosina 25mg/día(- 14
días)
Si asintomático no tratar
Tratar si neonatos,
neutropenicos o manipulación
de las vias urinarias
Osteoarticular Fluconazol 6
mg/kg/día
Anfo B ó
Candina
Duración : 6 semanas si
artirtis candidiasica
6-12 osteomelitis
- Desbridamiento quirúrgico
SNC Anfotericina B
+/-
Flucitosina
Fluconazol
Fluco o Voriconazol “desescalada” a Fluco si
mejoría clínica
Endoftalmitis Fluconazol Anfo B + Flucitosina o
Fluconazol
4-6 semanas de tto
Endocarditis Anfo B +/-
Flucitosina
Candina a dosis elevadas 4 semanas
Si S a Fluconazol desescalada
Retirada dispositivo valvular
+ 4-6 semanas
Orofaringea Fluconazol
100-200 mg
/día 7-14 días
Itraconazol o Posaconazol
Vori o Anfo B en suspensión
oral
Candidiasis esofágica:
Fluconazol 200-400 mg/día.
Alternativa Itraconazol o
Posa suspensión ó Candina
35. Fluconazol: tratamiento empírico de candidemia/candidiasis en
pacientes no neutropénicos, excepto en…
Equinocandinas, tratamiento empírico en pacientes
hemodinámicamente inestables, con riesgo de especies de
candida resistente a azoles (C. glabrata o C. krusei) o uso reciente de
azoles y/o colonización/infección conocida.
La elección de la equinocandina debe basarse en las interacciones
con otros medicamentos, hepatotoxicidad o en último término en
criterios de eficiencia.
36. An Official American Thoracic Society Statement:Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients Andrew H. Limper, Kenneth S. Knox, George A. Sarosi, et all.THIS OFFICIAL STATEMENT OF
THE AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) WAS APPROVED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS,MAY 2010
B. ASPERGILOSISAspergilosis Tto elección Alternativa Observaciones
Pulmonar Invasiva Voriconazol iv o
PO
Amfotericina B
liposomal (Excepto
A. terreus) +
Itraconazol ó
Posaconazol ó
Caspofungina
Iniciar tto ante fuerte sospecha
mientras se confirma
diagnóstico
No existe evidencia científica
que avale el inicio sistemática
con terapia combinada
Traqueobronquial Voriconazol AmB aerosolizada Riesgo especial en transplante
pulmonar y cardiopulmonar
Pulmonar
necrotizante
crónica
Itraconazol PO Voriconazol PO
Posaconazol PO
SNC Voriconazol Itraconazol
AmBL
Posaconazol
Poca evidencia del uso de
equinocandinas
Aspergilosis en
Neutropénicos
Tto empírico Profilaxis Comienzo precoz
Duraciçon 6-12 semanas
Combinaciones no en primera
línea de tto
Voriconazol
AmBL
Posaconazol ó
Itraconazol ó
Micafungina
37. Lepe Jimenez JA, Aznarte Padial P, Espigado Tocino et al. Documento de consenso sobre posibles equivalentes terapeuticos en equinocandinas
(SAMPAC-SAFHAAHH- SAMIUC-SECIP-SAEI).
EQUINOCANDINAS: ¿EQUIVALENTES TERAPÉUTICOS?
38. La elección del tratamiento antifúngico ha de
individualizarse, en función de factores como:
pronóstico de la enfermedad de base, riesgo de
toxicidad del antifúngico, posible interacción con
otros fármacos o la existencia de insuficiencia renal
o hepática.
En cualquier caso existe una relación clara entre el
retraso en el inicio del tratamiento antifúngico de
una CI y la mortalidad relacionada.
39. NUEVOS ANTIFÚNGICOSNUEVOS ANTIFÚNGICOS
Isavuconazol (BAL4815) en fase 3. Tratamiento y prevención de
candidiasis, Aspergillus, zygomicetos, Cryptococcus y otros hongos.
Ravuconazol (BMS-207147 y ER-30346) es otro potente triazol
actualmente en ensayos en fases I y II, con similar actividad que
voriconazol y una incrementada vida media.
Aminocandina es una candina hidrosoluble que tiene una actividad
potente en Candida spp. y Aspergillus spp., aunque tampoco hay
experiencia clínica.
Mycograb ® (Efungumab, NeuTec Pharma, Antwerp, Bélgica) es un
anticuerpo monoclonal humano recombinante y ha demostrado sinergismo
con anfotericina B en el tratamiento de candidiasis. Resultados
controvertidos.
Tiñas: Superficiales
Cndidiasis: las hay con afeccion superficial ( las orales por ejemplo) y profundas (Esofagitis por candida)
Micosis profundas y superficiales
Aunque tipos de micosis, como vemos hay muchas, nos vamos a centrar a las que tienen mayor relevancia en el ámbito hospitalario.
La CI es una infección frecuente en las UCI, en particular en aquellas que atienden a pacientes postoperados de cirugía abdominal, politraumatizados o grandes quemados. Los pacientes con candidemia ingresados en una UCI tienen una tasa de mortalidad asociada que oscila entre 46-56%
En alguna serie Candida spp. ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia como causa de infección en la población de pacientes críticos, por detrás de Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa6
CANDIDA: constituye la micosis mas frecuente, presente en 40% de los casos.origina candidasis, forma parte de l grupo de micosis oportunista.El paso de hongo saprófito a patogeno depende de los mecanismos de defensa.Las más comunes son C. albicans (la mas frecuente en lesiones orales, Muguet), mientras que C. glabrata lo es en vaginitis. Otras: como C. krusei que por sus resisitencia a Fluco a aumentado su incidencia en cuadros sistenmicos, C. parapsilosis con frecuencia se asila en espacio ungueal y C. tropicalis. Aunque C. albicans es la especie más frecuentemente aislada, se está observando en los últimos años una tendencia hacia el incremento del grupo C. no albicans resistentes a los azoles, como C. glabrata o C. krusei, probablemente relacionado con el uso en profilaxis de fluconazol y, en algunos casos, con el uso de los nuevos azoles como
voriconazol (
En general, las infecciones por Candida spp. Se pueden dividir en dos clases: …
candidiasis profundas, que engloban las infecciones que afectan a órganos, mucosa
gastrointestinal y torrente sanguíneo. Las infecciones profundas afectan a pacientes con un alto grado de inmunosupresión o con otros
factores desencadenantes que favorecen la colonización y posterior infección como ocurre en los pacientes críticos en las unidades de
cuidados intensivos, y engloban tres entidades:Candidemia: Candidemia: Candidemia: Candidemia: presencia de Candida spp en el torrente sanguíneo.
Candidiasis sistémica: Candidiasis sistémica: Candidiasis sistémica: Candidiasis sistémica: infección de uno o más órganos que puede producirse por vía hematógena, o por alteraciones locales de la
anatomía o cuerpos extraños que permiten la entrada del hongo.
Candidasis diseminada: Candidasis diseminada: Candidasis diseminada: Candidasis diseminada: Candidiasis sistémica con afectación de dos o más órganos sin relación de contigüidad, produciéndose la
extensión vía hematógena.
Se define como candidasis diseminada…
FR para glabrata: cirugía abdominal, azoles previos y ab previos. Cerca del 20% presenta resistencia. Si utilizamos fluco de forma empírica, utilizar dosis de 800 mg/dia
Existe una relación clara entre el retraso en el inicio del tratamiento antifúngico de una CI y la mortalidad relacionada.
Entre los criterios que se han mostrado útiles para reconocer a los pacientes con alto riesgo de desarrollo de CI se encuentran los basados en el grado de colonización o los basados en el Candida score.
. Se conocen unas 900 especies de Aspergillus, de las que sólo 12 se relacionan con enfermedad humana y, mayoritariamente, A, Aspergillus fumigatus es la mas frecuentemente aislada en lavados broncoalveolares (85%), A. flavus (5-10%), A. niger (2-3%), A. terreus (2-3%).
Se trata de un patógeno oportunista, considerándose como factore Clásicamente se consideran factores de riesgo:
neutropenia grave y mantenida
administración de dosis altas de corticosteroides
aunque en la actualidad se está produciendo un aumento en el número de pacientes con un grado menor de inmunosupresión (ingresados en UCI). dosis altas de corticosteroides u otros fármacos que produzcan inmunodeficiencia celular severa.
Diagnostico, prueba deteccion del antigeno galactomanano.
En la neumonia si no se trata puede alcanzar una mortalidad del 50%
Otras: …
Como esporotricosis extracutanea: pulmonares, meníngea, diseminada, pericárdica.
Fluocitosina es un profarmaco que en las celulas fungicas se convierte en 5-Fluorouracilo. Se elimina sin metabolizar por orina, por lo tanto ajuste de dosis en IR. Ojo cd asociemos a anfotericina por ser nefrotoxica. AT nunca sola candidiasis meningeas por su distribucion en SNC.
Nistatina es de admon tópica debido a que apenas se absorbe por via GI y por via parenteral no puede adm por su elevada toxicidad. Por lo que ha quedado reservada para el tto de las candidiasis mucocutáneas oral de eleccion
Los que actuan a nivel de la membrana del hongo
La anfotericina se une al ergosterol de la memebrana de los hongos, por el que tiene mucha mayor afinidad que por el colesterol de los animales. FC: UPP. Se metaboliza nulo-parcialmente
provocando la aparicion de un poro o canal transmembrana por el cual se pierden iones intracelulares.
FC: practicamente no se absorbe a nivel gastro intestinal, x lo que la via de eleccion es la iv. UPP 90-95%. Eliminación bifásica practicamente por via hepática Adm iv importante. La infusión rápida produce hipokalemia riesgo de arritmias y paro cardiáco.
Se suele hacer en la primera admon una prueba de tolerancia. Se excreta lento via biliar y renal
ESTE CANAL TRANSMEMBRANA PRESENTA UN CENTRO HIDROFILO INTERFIRIENDO EN LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA.
La nefrotoxicidad se trata de un efecto adversos k depende de la dosis y duración
Otras alteraciones hidroelectroliticas, principalemnte hipocalemia
Glucocorticoides tipo hidrocortisona
Se han introducido las nuevas fórmulas liposomales, que aportan menor toxicidad y mejor distribución (mayor eficacia)
Presentan mecanismo de acción muúltiple, inhiben la enzima lanosterol desmetilasa, inhibiendo por tanto la sintesis de ergosterol
Esta ez esta acoplada en el citocromo P 450 responsable de las interacciones medicamentosas
MICONAZOL: o se abs via oral. RAM iv flebitis y reacciones anafilácticas. AT aplicación terapeutica prinipal;: candidiasis vaginal como cotrimazol. Recientemente se han comercializado ¿? tabletas bucales mucoadhesivas de miconazol (loramyc o tibozole) que se aplican una vez al dia para el tto local tópico de candidiaisi orifaringeeas en IMD, presentando la ventaja de concentraciones plasmaticas indetectables (menos RAM e interacciones)
KETOCONAZOL: primer azol que se ha podido utilizar via oral para infecciones sitemicas.a dosis elevada puede inhibir la sintessi de testosterona y esteroides corticales produciendo ginecomastia, infertilidad, disminucion de la libido en varones.RAM mas grave la hepatotoxicidad
FLUCONAZOL muy buena BD dosis IV y ORAL caso¡i equivalentes, elevada semivida, una dosisi al dia.ojo candidad krusei presenta resistencia natural. Baja actividad frente aspergillus
ITRACONAZOL (baja abs oral, mejora con comida???)hay diferencias en cuanto a la BD caps mjor absorcion con alimentos mientras que suspencsion en ayunas. Eliminacion: bajos niveles en orina, baja penetracion en SNC. CI en ICC por ser inotropo negativo
VORICONAZOL BD VO 90%. Metaboliso hepatico minima excrecion renal
POSACONAZOL mayor aborcion con comida grasa:minima excrecion renal,66% en heces. RAM: cefalea, fatiga, insomnio,hepatotoxicidad:hiperbilirrubinemo, aumento ez hepaticas
Inhiben de forma irreversible la ez glucano sintasa inhibiendo la sintresis de un componente de la pared celular del hongo
TODAS las equinocandinas son de admon exclusiva iv. Se distribuyen ampliamnete ne los tejidos con minima penetracion en el SNC.
Anidulafungina es auto-degradable, no necesita del higado. No interacciones farmacologicas
RAM por lo gral son muy seguras
Fluocitosina es un profarmaco que en las celulas fungicas se convierte en 5-Fluorouracilo. Se elimina sin metabolizar por orina, por lo tanto ajuste de dosis en IR. Ojo cd asociemos a anfotericina por ser nefrotoxica. AT nunca sola candidiasis meningeas por su distribucion en SNC.
Nistatina es de admon tópica debido a que apenas se absorbe por via GI y por via parenteral no puede adm por su elevada toxicidad. Por lo que ha quedado reservada para el tto de las candidiasis mucocutáneas oral de eleccion
1.Si el paciente cumple criterios de sepsis grave, el tratamiento de elección es una candina (A-I). En esta situación de gravedad inmediata es necesario sustituir el catéter venoso (especialmente en caso de shock séptico) (A-III). Si se trata de C.parapsilosis, la candina ha de sustituirse por fluconazol (B-III).Eventualmente, en casos graves puede a˜nadirse fluconazol y mantener el tratamiento con la candina hasta la mejoría clínica Ante el aislamiento de cualquier otra especie de Candida debe mantenerse el tratamiento con la candina hasta alcanzar la defervescencia y estabilidad clínica. A partir de este momento el tratamiento puede seguirse por vía oral con un triazol. C. albicans y C. tropicalis pueden tratarse con fluconazol (A-II) y C. krusei con voriconazol (B-II). En caso de infección por C. glabrata es preferible mantener el tratamiento con la candina hasta disponer del antifungograma (B-III).
2. El tratamiento inicial de la CI en el paciente estable y sin criterios de gravedad depende de la probabilidad de que la infección sea debida a una cepa resistente (C. krusei) o potencialmente resistente (C. glabrata) al fluconazol. Las siguientes circunstancias se asocian a un mayor riesgo de infección por una especie de Candida resistente a fluconazol: a) antecedente de colonización por C. krusei o C. glabrata, detectada en los cultivos de vigilancia, o b) tratamiento con un triazol, antes o durante el episodio de
candidemia. Ante cualquiera de estas circunstancias, es aconsejable iniciar el tratamiento con una candina o con voriconazol (A-II), de lo contrario puede emplearse fluconazol 800 mg el primer día, seguidos de 400 mg/día (A-I).
3. En los pacientes con infección de gravedad moderada, situados entre los dos extremos descritos, es preferible iniciar el tratamiento con una candina y sustituirla por el triazol tras la mejoría clínica, la identificación de especie y, eventualmente, del resultado del antifungograma (A-III).
4. La eficacia clínica de las tres candinas es similar. La elección debe basarse en aspectos tales como la posible interacción con otros fármacos, el empleo en casos de insuficiencia hepática, los posibles efectos secundarios o el coste del tratamiento. En cualquiera de las situaciones descritas si por alergia, intolerancia u otro motivo no puede utilizarse una candina, la alternativa es el empleo de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) (A-I).
5. En ausencia de lesiones metastásicas el tratamiento antifúngico de una candidemia se mantiene hasta 14 días después de la resolución de la clínica y la negativización de los hemocultivos (A-III). En presencia de coriorretinitis importante el tratamiento debe prolongarse entre 4 y 6 semanas (B-III).
6. En general, no se recomienda el uso de asociaciones de antifúngicos para el tratamiento de una candidemia. El empleo de asociaciones de antifúngicos podría considerarse en casos de mala evolución, con candidemia persistente después de la retirada del CVC, especialmente si el paciente está neutropénico.