ANTIFÚNGICOS
 ALBA MARTOS ROSA
R3 FARMACIA HOSPITALARIA
HOSPITAL DE PONIENTE
ALMERIA
26-02-2015
OBJETIVOS:
•Etiopatogenia
•Manejo de la farmacoterápia
•Protocolos y Estándares de Actuación
Infecciones por hongos:
SUPERFICIALES PROFUNDAS SISTÉMICAS
Tiñas:
Epidermophyton
Tricophyton
Microsporum
Candidiasis:
C. A...
Factores de riesgo:
- Pacientes postoperados de
cirugía abdominal
- Politraumatizados
- Grandes quemados
Candida spp. es...
CANDIDA spp.CANDIDA spp.
C. albicans
C. no albicans C. glabrata C. Krusei
C. parapsilosis C. tropicalis
Hongos levadurifo...
TIPOS DE INFECCIONES POR CANDIDA:
candidiasis superficiales (piel, uñas, mucosas orofaríngea
y vaginal)
candidiasis prof...
Recomendación es utilizar la dosis de 800 mg/día de fluconazol para el
tratamiento empírico inicial de una CI en la que se ...
DIAGNÓSTICO:
Varios estudios han demostrado que el uso profiláctico de fluconazol en
pacientes ingresados en UCI médico-qui...
Hongo filamentoso hialino, saprófito del tracto respiratorio
Se trata de un patógeno oportunista
Factores de Riesgo: di...
La mayor incidencia de aspergilosis invasiva se observa en pacientes con
enfermedades hematológicas, ingresados en UCI.
...
NEUMOCISTOSIS: PENUMOCYSTISNEUMOCISTOSIS: PENUMOCYSTIS
JIROVECCIJIROVECCI
 Generalmente no ocasiona infección, a menos qu...
FUSARIOSIS:FUSARIOSIS:
 Hongos filamentosos hialinos contaminantes de laboratorio, pueden colonizar al
ser humano.
 Infe...
Manejo de la terapia ANTIFÚNGICAManejo de la terapia ANTIFÚNGICA
Amfotericina B Polienicos Fungicida
Ketoconazol Imidazoles
Fungostatico
fluco, itra, vori,
posaconazol
Triazoles
Flucitosi...
LUGAR DE ACCION:
Amfotericina B:
Amfotericina se une a los
esteroles de las membranas
celulares alteraciones de la
permeabilidad.
Farmacoc...
Reacciones adversas:Reacciones adversas:
o El 80% de los pacientes sufren un cuadro
de insuficiencia renal leve que suele ...
INTERACCIONES:INTERACCIONES:
o No presenta interacciones
destacadas, pero la nefrotoxicidad
e hipopotasemia dosis-
dependi...
PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS:PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS:
AMFOTERICINA B COMPLEJO LIPÍDICO (Abelcet®)
 AMFOTERICINA B L...
AZOLES:
Mecanismo de acción:
-Bloqueo sintesis ergosterol
lanosterol-----14-alfa-
desmetilasa---------- ergosterol
- Alte...
IMIDAZOLES VIA
ADM
PK/PD RAM AT OTROS
MICONAZOL IV
PO
Tópica
Metab
hepático
Anemia
Prurito
Hiponatremia
Leuco y
trombopeni...
TRIAZOLES VIA ADM PK/PD RAM
FLUCONAZOL IV
PO
Metab hepático
(CYP2C9) y
renal(elminación
80% orina)
Bien tolerado
Nauseas
E...
EQUINOCANDINAS:
Mecanismo de acción:
- Inhibición de la síntesis de pared celular (betaglucosidasas)
 inhibición irrevers...
EQUINOCANDINAS VIA
ADM
PK/PD RAM
CASPOFUNGINA IV Degradación
espontánea, hidrólisis y
N-acetilación
Excrecion urinaria
lim...
Flucitosina Análogo de
nucleótido
Profármaco
(5-FU)
Inhibe la
síntesis de
DNA
PO
Eliminación renal
Actividad frente a leva...
PROTOCOLOS Y ESTÁNDARES DE ACTUACIÓN
Infecciones
Sistémicas
Anfotericina B
Flucitosina
Azoles
Equinocandinas
Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española ...
SITUACIONES ESPECIALES
Insuficiencia Renal Equinocandina (no requiere ajuste de dosis)
Voriconazol si tolerancia
Insuficie...
Localización TTO
elección
Alternativa Observaciones
Vías urinarias Fluconazol
3-6 mg/kg/dia
si Pielonefritis
(14 días)
Anf...
Fluconazol: tratamiento empírico de candidemia/candidiasis en
pacientes no neutropénicos, excepto en…
Equinocandinas, tr...
An Official American Thoracic Society Statement:Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patien...
Lepe Jimenez JA, Aznarte Padial P, Espigado Tocino et al. Documento de consenso sobre posibles equivalentes terapeuticos e...
La elección del tratamiento antifúngico ha de
individualizarse, en función de factores como:
pronóstico de la enfermedad d...
NUEVOS ANTIFÚNGICOSNUEVOS ANTIFÚNGICOS
Isavuconazol (BAL4815) en fase 3. Tratamiento y prevención de
candidiasis, Aspergi...
GRACIAS
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Revisión de terapia antifúngica

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Etipatogenia y terapia antifúngica. Revisión de protocolos y estándares de actuación.

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  • Tiñas: Superficiales
    Cndidiasis: las hay con afeccion superficial ( las orales por ejemplo) y profundas (Esofagitis por candida)
    Micosis profundas y superficiales
    Aunque tipos de micosis, como vemos hay muchas, nos vamos a centrar a las que tienen mayor relevancia en el ámbito hospitalario.
  • La CI es una infección frecuente en las UCI, en particular en aquellas que atienden a pacientes postoperados de cirugía abdominal, politraumatizados o grandes quemados. Los pacientes con candidemia ingresados en una UCI tienen una tasa de mortalidad asociada que oscila entre 46-56%
  • En alguna serie Candida spp. ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia como causa de infección en la población de pacientes críticos, por detrás de Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa6
  • CANDIDA: constituye la micosis mas frecuente, presente en 40% de los casos.origina candidasis, forma parte de l grupo de micosis oportunista.El paso de hongo saprófito a patogeno depende de los mecanismos de defensa.Las más comunes son C. albicans (la mas frecuente en lesiones orales, Muguet), mientras que C. glabrata lo es en vaginitis. Otras: como C. krusei que por sus resisitencia a Fluco a aumentado su incidencia en cuadros sistenmicos, C. parapsilosis con frecuencia se asila en espacio ungueal y C. tropicalis. Aunque C. albicans es la especie más frecuentemente aislada, se está observando en los últimos años una tendencia hacia el incremento del grupo C. no albicans resistentes a los azoles, como C. glabrata o C. krusei, probablemente relacionado con el uso en profilaxis de fluconazol y, en algunos casos, con el uso de los nuevos azoles como
    voriconazol (
  • En general, las infecciones por Candida spp. Se pueden dividir en dos clases: …
    candidiasis profundas, que engloban las infecciones que afectan a órganos, mucosa
    gastrointestinal y torrente sanguíneo. Las infecciones profundas afectan a pacientes con un alto grado de inmunosupresión o con otros
    factores desencadenantes que favorecen la colonización y posterior infección como ocurre en los pacientes críticos en las unidades de
    cuidados intensivos, y engloban tres entidades:Candidemia: Candidemia: Candidemia: Candidemia: presencia de Candida spp en el torrente sanguíneo.
    Candidiasis sistémica: Candidiasis sistémica: Candidiasis sistémica: Candidiasis sistémica: infección de uno o más órganos que puede producirse por vía hematógena, o por alteraciones locales de la
    anatomía o cuerpos extraños que permiten la entrada del hongo.
    Candidasis diseminada: Candidasis diseminada: Candidasis diseminada: Candidasis diseminada: Candidiasis sistémica con afectación de dos o más órganos sin relación de contigüidad, produciéndose la
    extensión vía hematógena.
    Se define como candidasis diseminada…
  • FR para glabrata: cirugía abdominal, azoles previos y ab previos. Cerca del 20% presenta resistencia. Si utilizamos fluco de forma empírica, utilizar dosis de 800 mg/dia
  • Existe una relación clara entre el retraso en el inicio del tratamiento antifúngico de una CI y la mortalidad relacionada.
    Entre los criterios que se han mostrado útiles para reconocer a los pacientes con alto riesgo de desarrollo de CI se encuentran los basados en el grado de colonización o los basados en el Candida score.
  • . Se conocen unas 900 especies de Aspergillus, de las que sólo 12 se relacionan con enfermedad humana y, mayoritariamente, A, Aspergillus fumigatus es la mas frecuentemente aislada en lavados broncoalveolares (85%), A. flavus (5-10%), A. niger (2-3%), A. terreus (2-3%).
    Se trata de un patógeno oportunista, considerándose como factore Clásicamente se consideran factores de riesgo:
    neutropenia grave y mantenida
    administración de dosis altas de corticosteroides
  • aunque en la actualidad se está produciendo un aumento en el número de pacientes con un grado menor de inmunosupresión (ingresados en UCI). dosis altas de corticosteroides u otros fármacos que produzcan inmunodeficiencia celular severa.
    Diagnostico, prueba deteccion del antigeno galactomanano.
  • En la neumonia si no se trata puede alcanzar una mortalidad del 50%
  • Otras: …
    Como esporotricosis extracutanea: pulmonares, meníngea, diseminada, pericárdica.
  • Fluocitosina es un profarmaco que en las celulas fungicas se convierte en 5-Fluorouracilo. Se elimina sin metabolizar por orina, por lo tanto ajuste de dosis en IR. Ojo cd asociemos a anfotericina por ser nefrotoxica. AT nunca sola candidiasis meningeas por su distribucion en SNC.
    Nistatina es de admon tópica debido a que apenas se absorbe por via GI y por via parenteral no puede adm por su elevada toxicidad. Por lo que ha quedado reservada para el tto de las candidiasis mucocutáneas oral de eleccion
  • Los que actuan a nivel de la membrana del hongo
  • La anfotericina se une al ergosterol de la memebrana de los hongos, por el que tiene mucha mayor afinidad que por el colesterol de los animales. FC: UPP. Se metaboliza nulo-parcialmente
    provocando la aparicion de un poro o canal transmembrana por el cual se pierden iones intracelulares.
    FC: practicamente no se absorbe a nivel gastro intestinal, x lo que la via de eleccion es la iv. UPP 90-95%. Eliminación bifásica practicamente por via hepática Adm iv importante. La infusión rápida produce hipokalemia  riesgo de arritmias y paro cardiáco.
    Se suele hacer en la primera admon una prueba de tolerancia. Se excreta lento via biliar y renal
  • ESTE CANAL TRANSMEMBRANA PRESENTA UN CENTRO HIDROFILO INTERFIRIENDO EN LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA.
  • La nefrotoxicidad se trata de un efecto adversos k depende de la dosis y duración
    Otras alteraciones hidroelectroliticas, principalemnte hipocalemia
    Glucocorticoides tipo hidrocortisona
  • Se han introducido las nuevas fórmulas liposomales, que aportan menor toxicidad y mejor distribución (mayor eficacia)
  • Presentan mecanismo de acción muúltiple, inhiben la enzima lanosterol desmetilasa, inhibiendo por tanto la sintesis de ergosterol
    Esta ez esta acoplada en el citocromo P 450 responsable de las interacciones medicamentosas
  • MICONAZOL: o se abs via oral. RAM iv flebitis y reacciones anafilácticas. AT aplicación terapeutica prinipal;: candidiasis vaginal como cotrimazol. Recientemente se han comercializado ¿? tabletas bucales mucoadhesivas de miconazol (loramyc o tibozole) que se aplican una vez al dia para el tto local tópico de candidiaisi orifaringeeas en IMD, presentando la ventaja de concentraciones plasmaticas indetectables (menos RAM e interacciones)
    KETOCONAZOL: primer azol que se ha podido utilizar via oral para infecciones sitemicas.a dosis elevada puede inhibir la sintessi de testosterona y esteroides corticales produciendo ginecomastia, infertilidad, disminucion de la libido en varones.RAM mas grave la hepatotoxicidad
  • FLUCONAZOL muy buena BD dosis IV y ORAL caso¡i equivalentes, elevada semivida, una dosisi al dia.ojo candidad krusei presenta resistencia natural. Baja actividad frente aspergillus
    ITRACONAZOL (baja abs oral, mejora con comida???)hay diferencias en cuanto a la BD caps mjor absorcion con alimentos mientras que suspencsion en ayunas. Eliminacion: bajos niveles en orina, baja penetracion en SNC. CI en ICC por ser inotropo negativo
    VORICONAZOL BD VO 90%. Metaboliso hepatico minima excrecion renal
    POSACONAZOL mayor aborcion con comida grasa:minima excrecion renal,66% en heces. RAM: cefalea, fatiga, insomnio,hepatotoxicidad:hiperbilirrubinemo, aumento ez hepaticas
  • Inhiben de forma irreversible la ez glucano sintasa inhibiendo la sintresis de un componente de la pared celular del hongo
  • TODAS las equinocandinas son de admon exclusiva iv. Se distribuyen ampliamnete ne los tejidos con minima penetracion en el SNC.
    Anidulafungina es auto-degradable, no necesita del higado. No interacciones farmacologicas
    RAM por lo gral son muy seguras
  • Fluocitosina es un profarmaco que en las celulas fungicas se convierte en 5-Fluorouracilo. Se elimina sin metabolizar por orina, por lo tanto ajuste de dosis en IR. Ojo cd asociemos a anfotericina por ser nefrotoxica. AT nunca sola candidiasis meningeas por su distribucion en SNC.
    Nistatina es de admon tópica debido a que apenas se absorbe por via GI y por via parenteral no puede adm por su elevada toxicidad. Por lo que ha quedado reservada para el tto de las candidiasis mucocutáneas oral de eleccion
  • 1.Si el paciente cumple criterios de sepsis grave, el tratamiento de elección es una candina (A-I). En esta situación de gravedad inmediata es necesario sustituir el catéter venoso (especialmente en caso de shock séptico) (A-III). Si se trata de C.parapsilosis, la candina ha de sustituirse por fluconazol (B-III).Eventualmente, en casos graves puede a˜nadirse fluconazol y mantener el tratamiento con la candina hasta la mejoría clínica Ante el aislamiento de cualquier otra especie de Candida debe mantenerse el tratamiento con la candina hasta alcanzar la defervescencia y estabilidad clínica. A partir de este momento el tratamiento puede seguirse por vía oral con un triazol. C. albicans y C. tropicalis pueden tratarse con fluconazol (A-II) y C. krusei con voriconazol (B-II). En caso de infección por C. glabrata es preferible mantener el tratamiento con la candina hasta disponer del antifungograma (B-III).
    2. El tratamiento inicial de la CI en el paciente estable y sin criterios de gravedad depende de la probabilidad de que la infección sea debida a una cepa resistente (C. krusei) o potencialmente resistente (C. glabrata) al fluconazol. Las siguientes circunstancias se asocian a un mayor riesgo de infección por una especie de Candida resistente a fluconazol: a) antecedente de colonización por C. krusei o C. glabrata, detectada en los cultivos de vigilancia, o b) tratamiento con un triazol, antes o durante el episodio de
    candidemia. Ante cualquiera de estas circunstancias, es aconsejable iniciar el tratamiento con una candina o con voriconazol (A-II), de lo contrario puede emplearse fluconazol 800 mg el primer día, seguidos de 400 mg/día (A-I).
    3. En los pacientes con infección de gravedad moderada, situados entre los dos extremos descritos, es preferible iniciar el tratamiento con una candina y sustituirla por el triazol tras la mejoría clínica, la identificación de especie y, eventualmente, del resultado del antifungograma (A-III).
    4. La eficacia clínica de las tres candinas es similar. La elección debe basarse en aspectos tales como la posible interacción con otros fármacos, el empleo en casos de insuficiencia hepática, los posibles efectos secundarios o el coste del tratamiento. En cualquiera de las situaciones descritas si por alergia, intolerancia u otro motivo no puede utilizarse una candina, la alternativa es el empleo de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) (A-I).
    5. En ausencia de lesiones metastásicas el tratamiento antifúngico de una candidemia se mantiene hasta 14 días después de la resolución de la clínica y la negativización de los hemocultivos (A-III). En presencia de coriorretinitis importante el tratamiento debe prolongarse entre 4 y 6 semanas (B-III).
    6. En general, no se recomienda el uso de asociaciones de antifúngicos para el tratamiento de una candidemia. El empleo de asociaciones de antifúngicos podría considerarse en casos de mala evolución, con candidemia persistente después de la retirada del CVC, especialmente si el paciente está neutropénico.
  • Revisión de terapia antifúngica

    1. 1. ANTIFÚNGICOS  ALBA MARTOS ROSA R3 FARMACIA HOSPITALARIA HOSPITAL DE PONIENTE ALMERIA 26-02-2015
    2. 2. OBJETIVOS: •Etiopatogenia •Manejo de la farmacoterápia •Protocolos y Estándares de Actuación
    3. 3. Infecciones por hongos: SUPERFICIALES PROFUNDAS SISTÉMICAS Tiñas: Epidermophyton Tricophyton Microsporum Candidiasis: C. Albicans C. Parapsilopsis C. Pseudotropicalis Micosis profundas y sistémicas: Aspergillus Candidas Cryptococcus Histoplasma Blastomyces Coccidioides Mucor Paracoccidoides
    4. 4. Factores de riesgo: - Pacientes postoperados de cirugía abdominal - Politraumatizados - Grandes quemados Candida spp. es el principal microorganismo causal de micosis oportunista en el medio intrahospitalario. Incidencia de candidemia en España: 4,3 episodios/100.000 habs.  33-55% de estos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con una tasa de mortalidad asociada que oscila entre 46-56%. Bouza E, Muñoz P. Epidemiology of candidemia in intensive care units. Int J Antimicrob Agent. 2008;32 2.Suppl 2: S87-91.
    5. 5. CANDIDA spp.CANDIDA spp. C. albicans C. no albicans C. glabrata C. Krusei C. parapsilosis C. tropicalis Hongos levaduriformes y saprófitos Organismo común en la cavidad orofaríngea, el tracto gastrointestinal y vaginal. Puede causar infección oportunista por la alteración de la flora normal, de la barrera mucocutánea, o un defecto en la inmunidad celular del huésped. C. albicans Muguet C. glabrata Vaginal C. Krusei Micosis sistémicas C. parapsilosis Espacio ungueal
    6. 6. TIPOS DE INFECCIONES POR CANDIDA: candidiasis superficiales (piel, uñas, mucosas orofaríngea y vaginal) candidiasis profundas (órganos, mucosa gastrointestinal y torrente sanguíneo). candidemia, en el torrente circulatorio. candidiasis diseminada o invasiva: la infección de dos o más órganos sin que exista una relación de contigüidad, lo que implica diseminación hematógena de las levaduras. candidiasis sistémica
    7. 7. Recomendación es utilizar la dosis de 800 mg/día de fluconazol para el tratamiento empírico inicial de una CI en la que se sospecha infección por C. glabrata.
    8. 8. DIAGNÓSTICO: Varios estudios han demostrado que el uso profiláctico de fluconazol en pacientes ingresados en UCI médico-quirúrgicas reduce de manera significativa la tasa de infección invasiva por Candida spp. y parece reducir la mortalidad de estos pacientes. grado de colonización Candida score: permite identificar aquellos pacientes que no necesitan tratamiento antifúngico.
    9. 9. Hongo filamentoso hialino, saprófito del tracto respiratorio Se trata de un patógeno oportunista Factores de Riesgo: dificultades en el aclarado mucociliar, condiciones que comprometen la respuesta inmune a nivel sistémico y pulmonar (inhalación de esporas, en caso de inhalación de grandes cantidades de esporas o conidias, en el caso de construcciones o demoliciones). Aspergillus Fumigatus 85% A. Flavus 5-10% A. Niger 2-3% A. Terreus 2-3% ASPERGILLUS spp.ASPERGILLUS spp.
    10. 10. La mayor incidencia de aspergilosis invasiva se observa en pacientes con enfermedades hematológicas, ingresados en UCI. El SNC, el sistema cardiovascular y otros tejidos pueden resultar contagiados por diseminación hemática o extensión directa de los focos de infección contiguos.
    11. 11. NEUMOCISTOSIS: PENUMOCYSTISNEUMOCISTOSIS: PENUMOCYSTIS JIROVECCIJIROVECCI  Generalmente no ocasiona infección, a menos que se encuentre alterada la respuesta inmune.  En su primera fase los síntomas son generalizados: tos, disnea, palidez, molestias torácicas. En su segunda fase: neumonia intersticial bilateral de células plasmáticas. El fármaco de elccion en tto y profilaxis: COTRIMOXAZOL RAM: leucopenia, hepatotoxicidad, rash cutaneo, fiebre, reacciones de hipersensibilidad  Alternativas: PENTAMIDINA ATOVACUONA
    12. 12. FUSARIOSIS:FUSARIOSIS:  Hongos filamentosos hialinos contaminantes de laboratorio, pueden colonizar al ser humano.  Infecciones más comunes: piel, tejido subcutáneo, uñas y córnea.  Tratamiento: Anfotericina B liposomal 1-5 mg/kg/día, voriconazol o la asociación de ambos en la infección grave. MUCOR spp:MUCOR spp:  Hongo filamentoso, hifas no septadas.  Origina mucormicosis rinocerebral, rinosinusal, oromandibular, renal y diseminada. (micosis de mal pronóstico, IMD y diabéticos).  Tratamiento: anfotericina B liposomal y/o posaconazol ESPOROTRICOSIS:ESPOROTRICOSIS:  Hongo dimórfico, afectación linfocutánea, cutánea y extracutánea.  Tratamiento: Itraconazol + anfotericina B liposomal. Ioduro potásico para formas cutáneas.
    13. 13. Manejo de la terapia ANTIFÚNGICAManejo de la terapia ANTIFÚNGICA
    14. 14. Amfotericina B Polienicos Fungicida Ketoconazol Imidazoles Fungostatico fluco, itra, vori, posaconazol Triazoles Flucitosina Profármaco (5-FU) Bactericida Caspo, Mica, Anidulafungina Equinocandinas Fungostatico Fungicida Clotri, mico, tioconazol Imidazoles Fungostatico Terbinafina Alil-aminas Nistatina Polienicos Fungostatico Fungicida Griseofulvina Antifungico natural asilado de Penicilinium griseofulvum. Fungistática Infecciones sistémicas Infecciones superficiales
    15. 15. LUGAR DE ACCION:
    16. 16. Amfotericina B: Amfotericina se une a los esteroles de las membranas celulares alteraciones de la permeabilidad. Farmacocinética: •Patrón bifásico de eliminación: vida media inicial de 24- 48h, seguida de una fase de eliminación más lenta (15 días) •No se abosorbe via oral. •Admon iv lenta •Eliminación bilio- fecal
    17. 17. Reacciones adversas:Reacciones adversas: o El 80% de los pacientes sufren un cuadro de insuficiencia renal leve que suele ser reversible: RAM DOSIS-DURACIÓN DEPENDIENTE oUn 25% de los pacientes tiene hipokalemia  admon LENTA oMucho mas raro puede aparecer anemia, lesión hepática, trombocitopenia o reacciones anafilácticas (primera dosis  prueba de tolerancia) oEs frecuente durante la admon iv aparezcan escalofríos, fiebre, zumbidos de oídos, cefalea y vómitos  Asociar AINEs, antihistamínicos, antieméticos y/o glucocorticoides
    18. 18. INTERACCIONES:INTERACCIONES: o No presenta interacciones destacadas, pero la nefrotoxicidad e hipopotasemia dosis- dependiente, pueden dar lugar a la acumulación de fármacos de eliminación renal y potenciando la toxicidad de otros. - Nefrotoxicos ( AMG, ciclosporina) - Digoxina (valorar aporte extra de K+)
    19. 19. PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS:PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS: AMFOTERICINA B COMPLEJO LIPÍDICO (Abelcet®)  AMFOTERICINA B LIPOSOMAL (Ambisome®) Facilita el acceso del fármaco al lugar de la infección Sirve como reservorio del fármaco en la circulación Reduce los efectos adversos TTO de elección en Leishmaniosis visceral
    20. 20. AZOLES: Mecanismo de acción: -Bloqueo sintesis ergosterol lanosterol-----14-alfa- desmetilasa---------- ergosterol - Alteracion de la permeabilidad de la membrana. - Afecta al citocromo P 450
    21. 21. IMIDAZOLES VIA ADM PK/PD RAM AT OTROS MICONAZOL IV PO Tópica Metab hepático Anemia Prurito Hiponatremia Leuco y trombopenia Candidiasis vaginal Sitamic® KETOCONAZOL V O Tópica Eliminación hepática Vida media 8h Ginecomastia hepatotoxicidad Micosis superficiales Interaciona con ciclosporina y es estimulado por rifampicina
    22. 22. TRIAZOLES VIA ADM PK/PD RAM FLUCONAZOL IV PO Metab hepático (CYP2C9) y renal(elminación 80% orina) Bien tolerado Nauseas Elevacion de ez hepáticas ITRACONAZOL PO Capsulas Suspensión IV Metab hepático Excrecion en heces CI en ICC Prolongacion QT Hepatotoxicidad CICLODEXTRINA Rash Hipokalemia Nauseas, vomitos VORICONAZOL IV PO Cyp 2c9, 2c19, 3A4 Insuficiencia renal Edema periférico Rash HepatotoxiciCICLODEXTRINA Cefalea Alteraciones visuales Fiebre POSACONAZOL PO Glucorono- conjugacion 66% heces Hiper, hipotensión Prolongacion QT Rash Hepatotoxicidad Cefalea, Fiebre Trombo y neutropenia
    23. 23. EQUINOCANDINAS: Mecanismo de acción: - Inhibición de la síntesis de pared celular (betaglucosidasas)  inhibición irreversible de la síntesis de D-glucano Los polímeros de glucano proporcionan rigidez a la pared y su rotura reduce la integridad de la pared.
    24. 24. EQUINOCANDINAS VIA ADM PK/PD RAM CASPOFUNGINA IV Degradación espontánea, hidrólisis y N-acetilación Excrecion urinaria limitada No dializable Fiebre Alteraciones GIs MICAFUNGINA IV Leucopenia Neutropenia Anemia ANIDULAFUNGINA IV Degradación química No metabolismo hepático No dializable Coagulopatía Convulsiones Dolor de cabeza Trastornos GIs Rash
    25. 25. Flucitosina Análogo de nucleótido Profármaco (5-FU) Inhibe la síntesis de DNA PO Eliminación renal Actividad frente a levaduras, cándidas y criptococos generalmente en combinacion con Anfotericina B Terbinafina Alil-aminas Inhibe sintesis de ergosterol PO y tópica. Muy lipofílica (pelo y uñas) AT: dermatofitos Metab hepático y renal.Escasa Toxicidad Nistatina Polienicos Se une a ergosterol y forma poros Alta nefrotoxicidad via iv Tto candidas superficiales o del tracto digestivo Griseofulvina Misceláneo Antifungico natural asilado de Penicilinium griseofulvum. Fungistática Abs vía oral con grasas. Metab hepático Tto oral de las tiñas superficiales Otros antimicóticos:
    26. 26. PROTOCOLOS Y ESTÁNDARES DE ACTUACIÓN Infecciones Sistémicas Anfotericina B Flucitosina Azoles Equinocandinas
    27. 27. Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica (SEIMC). Documento de consenso. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Actualizacion 2011 Jose Maria Aguadoa, , Isabel Ruiz-Campsb, Patricia Muñozc, Jose Mensad, Benito Almiranteb, Lourdes Vazqueze, Montserrat Roviraf, Pilar Martin-∗ Davilag, Asuncion Morenod, Francisco Alvarez-Lermah, Cristobal Leoni, Luis Maderoj, Jesus Ruiz-Contrerask, Jesus Fortung y Manuel Cuenca-Estrellal, Grupo de Estudio de Micologia Medica de la SEIMC (GEMICOMED) A. CANDIDIASIS
    28. 28. SITUACIONES ESPECIALES Insuficiencia Renal Equinocandina (no requiere ajuste de dosis) Voriconazol si tolerancia Insuficiencia hepática Desnutridos Obesos Tto inmunosupresores Anidulafungina (no requiere ajuste de dosis) Caspofungina y Micafungina ajuste según Child-Pugh (si >9 no recomendado) Afectación concomitante SNC o cardíaca amBL o Equinocandina Pacientes neutropénicos Fluconazol si no exposicion previa Equinacandina (Caspo o Mica)
    29. 29. Localización TTO elección Alternativa Observaciones Vías urinarias Fluconazol 3-6 mg/kg/dia si Pielonefritis (14 días) Anfotericina B Flucitosina 25mg/día(- 14 días) Si asintomático no tratar Tratar si neonatos, neutropenicos o manipulación de las vias urinarias Osteoarticular Fluconazol 6 mg/kg/día Anfo B ó Candina Duración : 6 semanas si artirtis candidiasica 6-12 osteomelitis - Desbridamiento quirúrgico SNC Anfotericina B +/- Flucitosina Fluconazol Fluco o Voriconazol “desescalada” a Fluco si mejoría clínica Endoftalmitis Fluconazol Anfo B + Flucitosina o Fluconazol 4-6 semanas de tto Endocarditis Anfo B +/- Flucitosina Candina a dosis elevadas 4 semanas Si S a Fluconazol desescalada Retirada dispositivo valvular + 4-6 semanas Orofaringea Fluconazol 100-200 mg /día 7-14 días Itraconazol o Posaconazol Vori o Anfo B en suspensión oral Candidiasis esofágica: Fluconazol 200-400 mg/día. Alternativa Itraconazol o Posa suspensión ó Candina
    30. 30. Fluconazol: tratamiento empírico de candidemia/candidiasis en pacientes no neutropénicos, excepto en… Equinocandinas, tratamiento empírico en pacientes hemodinámicamente inestables, con riesgo de especies de candida resistente a azoles (C. glabrata o C. krusei) o uso reciente de azoles y/o colonización/infección conocida. La elección de la equinocandina debe basarse en las interacciones con otros medicamentos, hepatotoxicidad o en último término en criterios de eficiencia.
    31. 31. An Official American Thoracic Society Statement:Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients Andrew H. Limper, Kenneth S. Knox, George A. Sarosi, et all.THIS OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) WAS APPROVED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS,MAY 2010 B. ASPERGILOSISAspergilosis Tto elección Alternativa Observaciones Pulmonar Invasiva Voriconazol iv o PO Amfotericina B liposomal (Excepto A. terreus) + Itraconazol ó Posaconazol ó Caspofungina Iniciar tto ante fuerte sospecha mientras se confirma diagnóstico No existe evidencia científica que avale el inicio sistemática con terapia combinada Traqueobronquial Voriconazol AmB aerosolizada Riesgo especial en transplante pulmonar y cardiopulmonar Pulmonar necrotizante crónica Itraconazol PO Voriconazol PO Posaconazol PO SNC Voriconazol Itraconazol AmBL Posaconazol Poca evidencia del uso de equinocandinas Aspergilosis en Neutropénicos Tto empírico Profilaxis Comienzo precoz Duraciçon 6-12 semanas Combinaciones no en primera línea de tto Voriconazol AmBL Posaconazol ó Itraconazol ó Micafungina
    32. 32. Lepe Jimenez JA, Aznarte Padial P, Espigado Tocino et al. Documento de consenso sobre posibles equivalentes terapeuticos en equinocandinas (SAMPAC-SAFHAAHH- SAMIUC-SECIP-SAEI). EQUINOCANDINAS: ¿EQUIVALENTES TERAPÉUTICOS?
    33. 33. La elección del tratamiento antifúngico ha de individualizarse, en función de factores como: pronóstico de la enfermedad de base, riesgo de toxicidad del antifúngico, posible interacción con otros fármacos o la existencia de insuficiencia renal o hepática. En cualquier caso existe una relación clara entre el retraso en el inicio del tratamiento antifúngico de una CI y la mortalidad relacionada.
    34. 34. NUEVOS ANTIFÚNGICOSNUEVOS ANTIFÚNGICOS Isavuconazol (BAL4815) en fase 3. Tratamiento y prevención de candidiasis, Aspergillus, zygomicetos, Cryptococcus y otros hongos. Ravuconazol (BMS-207147 y ER-30346) es otro potente triazol actualmente en ensayos en fases I y II, con similar actividad que voriconazol y una incrementada vida media. Aminocandina es una candina hidrosoluble que tiene una actividad potente en Candida spp. y Aspergillus spp., aunque tampoco hay experiencia clínica. Mycograb ® (Efungumab, NeuTec Pharma, Antwerp, Bélgica) es un anticuerpo monoclonal humano recombinante y ha demostrado sinergismo con anfotericina B en el tratamiento de candidiasis. Resultados controvertidos.
    35. 35. GRACIAS

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