Técnicas de Imagen Biliar

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CLÍNICAS
CL NICAS
QUIRÚRGICAS
QUIR RGICAS
DE NORTEAM RICA
NORTEAMÉRICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 1195–1220

Actualización de las técnicas de imagen
de la vía biliar
Christoph Wald, MD, PhDa,b,Ã,
Francis J. Scholz, MD, FACRa,b,
Edward Pinkus, MDa,b,
Robert E. Wise, MD, FACRb,
Sebastian Flacke, MD, PhDa,b
a
Tufts University Medical School, 136 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA
b
Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center, 41 Mall Road,
Burlington, MA 01805, USA

En este artículo se describe el espectro de las técnicas de imagen de la vía biliar
de las que dispone el clínico en la actualidad. Ofrecemos una historia sucinta de las
modalidades de imagen biliar, en particular de la colangiografía intravenosa (i.v.), e
incluimos los medios de contraste más utilizados. Esta historia va seguida de una
exposición detallada de las técnicas modernas, como la colangiografía radioscópica
y con bario, la colangiografía por tomografía computarizada (TC) y la colangio-
pancreatografía por resonancia magnética (CPRM).

Descripción de las técnicas modernas de imagen del sistema biliar
Colangiografía convencional (tomográﬁca) oral o intravenosa
La colangiografía que sigue a la administración de medios de contraste biliares
yodados por vía oral o i.v. ya no se aplica de forma rutinaria en la mayoría de los
países.

Colangiografía radioscópica y colangiografía con bario
La colangiografía radioscópica se basa en la introducción percutánea o qui-
rúrgica de catéteres en la vía biliar, casi siempre a pacientes operados o sometidos a

T Autor para correspondencia. Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center,
41 Mall Road, Burlington, MA 01805.
Dirección electrónica: christoph.wald@lahey.org (C. Wald).
r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.


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intervenciones biliares percutáneas. La colangiografía con bario se puede intentar
si la anatomía (postoperatoria) impide el acceso endoscópico y existe alguna
contraindicación para la colangiografía por TC o para la CPRM.

Ecografía
La ecografía es un método barato y no invasivo para estudiar la presencia de
cálculos biliares y la dilatación ductal intrahepática y extrahepática. La ventaja
adicional del estudio del parénquima hepático y de los vasos (con Doppler) puede
resultar importante si el paciente sufre una hepatopatía crónica asociada. El campo
limitado de visión y la dependencia de una ventana acústica idónea y de la pericia
del examinador limitan esta modalidad. A veces resulta difícil evaluar la patología
de los conductos extrahepáticos e intrahepáticos periféricos.

Colangiografía retrógrada endoscópica
La colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) se expone detalladamente
más adelante. Este poderoso instrumento diagnóstico y terapéutico representa una
técnica invasiva con un riesgo que puede ocasionar, como se ha documentado
perfectamente, efectos adversos graves, por más que el riesgo sea pequeño. Hasta
el 25% de los pacientes sometidos a CRE muestran un incremento de la amilasa
sérica después de la intervención. Además, la prevalencia de la pancreatitis clínica
tras la CRE diagnóstica y terapéutica se aproxima al 3 y al 7%, respectivamente [1].
Las tasas acumulativas de complicaciones importantes que siguen a la CRE varían
entre el 1,4 y el 3,2% en la bibliografía [2,3]. En ocasiones, el acceso endoscópico
resulta difícil o imposible, como cuando existe una anastomosis biliointestinal
previa en Y de Roux o alguna enfermedad oclusiva de la ampolla.

Colangiografía por tomografía computarizada
La colangiografía por TC ha evolucionado de manera signiﬁcativa en los últimos
años. Los escáneres modernos de la TC multidetector (TCMD) permiten adquirir
con una sola apnea barridos contiguos con una resolución espacial submilimétrica
que después se someten a reconstrucción multiplanar y tridimensional (3D). La
colangiografía por TC se basa en el uso de radiación ionizante y (en la mayoría de
las ocasiones) en la administración de medios de contraste biliar con un pequeño
riesgo de reacción adversa. La colangiografía por TC proporciona cierta infor-
mación funcional de la excreción hepatocítica y, si la excreción es normal, aporta un
dibujo excelente de las pequeñas raicillas biliares periféricas no dilatadas.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética
La CPRM ha cobrado mucha popularidad en los últimos 2 decenios, puesto que
los escáneres de resonancia magnética (RM) están cada vez más extendidos, y la
técnica de barrido se ha hecho más sólida y ofrece una mayor resolución espacial
con apneas más cortas. La CPRM no suministra radiación ionizante. La adición
reciente de medios de contraste especíﬁcos de los hepatocitos ha proporcionado
instrumentos adicionales para el examen hepatobiliar funcional y anatómico.


ACTUALIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA VÍA BILIAR 1197

Estudio hepatobiliar por medicina nuclear
La indicación más frecuente para el estudio hepatobiliar con medicina nuclear es
la colecistitis aguda. Menos veces, este estudio se solicita para evaluar una fuga
biliar. Raramente, sirve para establecer la permeabilidad del conducto biliar
común (CBC) de un adulto. Las modalidades de imagen hepatobiliar que miden la
fracción de eyección de la vesícula están indicadas ante pacientes con dolor
abdominal crónico con una probable discinesia biliar o colecistitis crónica.
Estas técnicas ayudan a separar la atresia biliar de la hepatitis neonatal de los
lactantes con ictericia neonatal y permiten reconocer los quistes coledocianos. Los
derivados del ácido iminodiacético marcados con 99mTc suelen ser captados por
rapidez por los hepatocitos y excretados sin conjugar hacia el árbol biliar. En
general, la vesícula se visualiza en los primeros 30 min de la inyección, y el intestino
delgado, en los primeros 60 min. El conducto cístico de la mayoría de los pacientes
con colecistitis aguda está obstruido y, por este motivo, la vesícula jamás se
llena con el radiofármaco. En el contexto clínico pertinente, la falta de llenado
de la vesícula resulta altamente compatible con una colecistitis aguda, pero por sí
sola constituye un dato inespecífico. El radiofármaco se acumula en una localiza-
ción anómala si el paciente tiene una fuga biliar activa causada por un traumatismo
o por la cirugía. La gammagrafía hepatobiliar puede indicar si la fuga persiste y
revelar su magnitud. Dada su resolución espacial limitada y puesto que el estudio
señala dónde se acumula la bilis, la gammagrafía hepatobiliar casi nunca ayuda a
encontrar la localización exacta de la fístula. La gammagrafía hepatobiliar con-
tribuye a saber si el paciente experimenta una obstrucción aguda, completa o casi
completa del CBC. La ictericia secundaria a una obstrucción parcial del CBC no
suele diferenciarse de la producida por una enfermedad parenquimatosa del
hígado. Ante una obstrucción aguda completa o casi completa del CBC se observa
poca o ninguna actividad intestinal, incluso en las imágenes tardías, a pesar de la
captación relativamente rápida del radiofármaco por los hepatocitos. La falta
de visualización de la vesícula obedece a multitud de causas. Las más habituales son
la alimentación, el ayuno prolongado, la colecistitis aguda o crónica y una hepa-
topatía grave.

Colangiografía intravenosa y medios de contraste biliar yodados
Historia
No fue hasta 1924 cuando Graham y Cole [4] idearon la colecistografía. Esta
técnica supuso un importante paso en la visualización de la vesícula biliar y de los
cálculos biliares no opacos. El colédoco se visualizaba rara vez y, cuando se lograba
ver, se dibujaba someramente. Esta técnica continuó utilizándose hasta 1940, año
en que se introdujo el ácido yodoalfiónico en Alemania, el cual mejoró la calidad de
la imagen colecistográfica y, lo que es igual de importante, incrementó la seguridad
de la técnica. Los ácidos yopanoico y triyodoetiónico se introdujeron en 1951 y en
1953, respectivamente.
La introducción de la yodipamida sódica en Alemania en 1953 abrió una puerta
totalmente nueva a la investigación de la fisiología y de la patología del tracto biliar.
Entre los primeros artículos de 1954 se encuentran los de Bell, Jutars, Orloff,


1198 WALD et al.

Glenn, Wise, O’Brien y sus respectivos colaboradores [5–9]. Estas primeras
publicaciones señalaban la posibilidad de visualizar con una regularidad satisfac-
toria el CBC después de la colecistectomía [10,11]. Se observaron reacciones leves,
pero no se notificó ninguna muerte.
En 1955 se comercializó la yodipamida metilglucamina en EE. UU, producto
que sigue comercializándose y empleándose en la actualidad (diseñado específi-
camente «no para uso intratecal —sólo para uso intravenoso—»).

Otros avances farmacológicos
Durante la segunda mitad de los años setenta se concibieron nuevos contraste
biliares, como la meglumina yotroxato y el yodoxamato. En una comparación
doble-ciego y publicada por Taenzer y Volkhardt sobre los contrastes más
recientes, aplicados a 400 casos [12], los autores revelaron unas características
equivalentes de visualización y un perfil más favorable de efectos secundarios (con
una frecuencia de la mitad) para el yotroxato en comparación con el yodoxamato.
Estos preparados siguen utilizándose en muchos estudios europeos actuales de
colangiografía por TC, pero no han llegado nunca a EE. UU.

Reacciones adversas de los compuestos más utilizados
Meglumina yodipamida
Nosotros no observamos ninguna reacción anafiláctica después de evaluar un
grupo de 2.034 inyecciones aplicadas durante la colangiografía i.v. tradicional a lo
largo de 8 años. En este estudio, comprobamos que el factor más importante que
influye en las reacciones es la velocidad de inyección. La administración rápida del
compuesto se sigue de un claro aumento en la frecuencia, no necesariamente en la
intensidad, de las reacciones adversas leves, como náuseas y vómitos.
Las reacciones adversas leves a la yodipamida meglumina pueden reducirse
hasta un 4,1%, como proponen Ott y Gelfand [13] en una revisión, si la dosis se
mantiene en 20 ml, si se administra lentamente y si el paciente no está deshidratado.
Maglinte [14] también halló una tasa baja de reacciones adversas, del 0,9%, en su
serie de 113 colangiografías i.v. consecutivas.

Meglumina yotroxato
El compuesto más reciente de meglumina yotroxato se asoció a una tasa total de
reacciones adversas leves del 2,3% entre 80 pacientes de una institución sanitaria
[15]. Breen et al. [16] describieron 2 reacciones adversas leves sobre un total de
300 colangiografías por TC con inyección i.v. de meglumina yotroxato. En una
revisión más amplia, Sacharias describió 11 reacciones adversas leves y moderadas
ocurridas durante un total de 1.061 infusiones de meglumina yotroxato [17], tasa
que se aproxima al 1%. Nilsson realizó un estudio prospectivo combinado (de 196 pa-
cientes), así como una revisión retrospectiva de la literatura disponible durante el
período de 1975 a 1985 y encontró una tasa acumulativa de reacciones adversas a
los compuestos de yotroxato del 3,5%; sin embargo, se incluyó el yotroxato en
distintas formulaciones y las tasas señaladas en los diferentes artículos variaron



[18]. En una serie grande de colangiografías i.v. efectuadas a 1.000 pacientes entre
1991 y 1995, Lindsey [19] halló una tasa total de reacciones adversas leves del 0,7%.

Colangiografía y bilirrubina sérica
Robbins et al. [20] indicaron que la colangiografía i.v. con meglumina yodoxa-
mato resulta factible incluso entre pacientes con valores altos de la bilirrubina
sérica. Otros autores han señalado que la exclusión de los pacientes con cifras
séricas de bilirrubina de 3 mg/dl o superiores determinaría una tasa de explora-
ciones poco satisfactorias tan reducida como del 0,9% [15], mientras que, si se
incluye a aquellos con valores elevados, aumenta el número de estudios no
diagnósticos. En nuestra consulta aplicamos un valor sérico de bilirrubina superior
a 2 mg/dl como contraindicación relativa para la colangiografía i.v. por TC.
En situaciones clínicas desesperadas tratamos de explorar a los pacientes con
cifras de bilirrubina que llegan hasta 5 mg/dl si bien el éxito es relativo. Dada la
exquisita calidad de la imagen de los actuales escáneres para la TCMD actuales (en
comparación con el equipo utilizado en los estudios ya mencionados), se podría
obtener un estudio diagnóstico incluso con una excreción mínima del contraste
biliar.
El riesgo pequeño pero real de reacciones adversas leves se encuentra, en
nuestra opinión, más que justificado por el enorme beneficio de la obtención de
información preoperatoria exacta sobre la anatomía pertinente de la vía biliar, en
particular en el contexto de las donaciones de hígados de personas vivas o de la
cirugía biliar compleja. La administración de meglumina yodopamida y el estudio
de los pacientes citados con colangiografía i.v. por TC 3D se ha convertido en parte
del estudio preoperatorio sistemático. Las imágenes obtenidas se pueden fusionar
con modelos vasculares extraídos de otras fases de la TC durante la misma sesión,
como se expone detalladamente más adelante en este mismo artículo.

La experiencia de la Lahey Clinic con la colangiografía intravenosa
En la Lahey Clinic, una de las instituciones pioneras en el uso de la colangio-
grafía i.v., el primer colangiograma i.v. se realizó en abril de 1954. Durante los
5 años siguientes se aplicaron 2.034 inyecciones de meglumina yodopamida a
1.829 personas. De estas 2.034 inyecciones, 609 se administraron a hombres,
y 1.425, a mujeres. Se logró visualizar los conductos biliares en el 89,2% de las
ocasiones. En la Lahey Clinic sólo se examinó a pacientes sintomáticos tanto
durante las inyecciones previas a la colecistectomía como durante las posteriores.

Colangiografía intravenosa en la era laparoscópica inicial
La utilidad de la colangiografía i.v. tradicional para detectar los cálculos del CBC
está demostrada en numerosas series, pero se ha acentuado en la era de la cole-
cistectomía laparoscópica. Lindsey et al. [19] describieron una sensibilidad del
93,3% y una especificidad del 99,3% para detectar los cálculos del CBC (en
comparación con la CRE en casos positivos) en su serie amplia. La CPRM y la CRE
constituyen alternativas viables a esta técnica.


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Colangiografía radioscópica y colangiografía con bario
Estudio del árbol biliar
En una consulta ideal, el radiólogo debería ofrecer la posibilidad de la visuali-
zación radioscópica durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). Los radiólogos podrían añadir valor diagnóstico, como mínimo, inter-
pretando las imágenes de CPRE obtenidas por el endoscopista. La realidad de
muchas consultas es que el radiólogo jamás ve una CPRE, salvo en las sesiones
interdepartamentales. Sin embargo, siguen realizándose estudios radioscópicos
para visualizar el árbol biliar. Uno de ellos es la colangiografía con drenaje biliar,
realizada después del trasplante hepático, de las resecciones hepáticas segmenta-
rias o de la cirugía del colédoco. Las indicaciones comprenden: 1) evaluación de la
vía biliar tras la colocación percutánea de catéteres biliares transhepáticos para
explorar fístulas biliares o una posible estenosis, y 2) colocación previa de un tubo
de colecistostomía para garantizar la eliminación total de los cálculos biliares,
verificar la permeabilidad del conducto cístico y comprobar que no quedan cálculos
en el colédoco.
La colangiografía con bario sigue siendo una prueba poco habitual que puede
ofrecer una información esencial para los pacientes con anastomosis bilioyeyu-
nal (ABY).
El cirujano debe comunicar la naturaleza de la cirugía al radiólogo para que
pueda efectuar una exploración exacta que responda a las preguntas clínicas
concretas.

Colangiografía radioscópica postoperatoria
La colangiografía a través del tubo en T después de la colecistectomía, con
exploración del colédoco, constituyó un procedimiento habitual en otra época. En
general, tras la operación solía dejarse el tubo en T más grande que encajara dentro
del colédoco y se realizaba una colangiografía antes de retirar el tubo. Actual-
mente, tras la colecistectomía laparoscópica con exploración del colédoco, el
cirujano puede dejar un pequeño catéter recto o el tubo en T del tamaño más
pequeño posible si sospecha un traumatismo intraoperatorio del árbol biliar o la
retención de cálculos. La colangiografía posterior puede revelar lesiones, como una
fuga desde ramitas accesorias del conducto hepático derecho que se comunique
directamente con la luz de la vesícula biliar (fig. 1).
Después del alotrasplante hepático de donantes cadavéricos o vivos, nuestros
cirujanos dejan habitualmente un catéter de calibre 5F en el árbol biliar como
soporte mecánico de la anastomosis reciente y para evaluar posteriormente la
anastomosis entre el conducto biliar trasplantado y el conducto nativo del receptor
o la ABY. El contraste tiende a fluir libremente hacia el duodeno si el paciente tiene
una ampolla normal, en lugar de hacerlo retrógradamente hacia los conductos
intrahepáticos. Si la anastomosis y el conducto biliar injertado inferior a ella no se
logran visualizar inicialmente, el radiólogo puede intentar diversas maniobras para
definir la anatomía. La base para ellos es que el contraste radiológico tiene una
densidad mayor que la bilis y, por este motivo, tiende a fluir hacia delante y sedi-
mentar en las porciones inclinadas del sistema biliar. Durante la inyección manual
se aplicará una presión cuidadosa para minimizar el riesgo de colangitis.



Figura 1. Fuga del ducto de Luschka. En esta imagen (colangiograma con tubo en T) obtenida
después de la colecistectomía se observa el escape desde una raíz intrahepática que se comunica
con la fosa cística. El perspicaz cirujano reconoció la cantidad mínima de bilis que escapa del hígado
al lecho de la vesícula. Se dejó un tubo en T para garantizar una baja presión en la vía biliar y facilitar
la exploración de control. Al repetir la colangiografía más adelante, la fuga había desaparecido y se
retiró el tubo en T.

En los trasplantes de hígado cadavérico, el cirujano anastomosa el CBC del
donante al del receptor, casi siempre justo por encima del conducto cístico [21].
Habitualmente se inserta un pequeño catéter a través del muñón del conducto
cístico. En los trasplantes de hígado de un donante vivo emparentado, el
conducto hepático derecho suele anastomosarse con un asa yeyunal. Normal-
mente, se coloca un catéter de pequeño calibre justo distal a la anastomosis, dentro
de la porción intrahepática del conducto hepático derecho. En las resecciones
hepáticas por tumores o traumatismos, el cirujano crea una anastomosis como la
indicada, en virtud de la relación del hígado remanente con el árbol biliar y el CBC.
Se pueden crear una o varias hepatoyeyunostomías. Tras la resección de un
colangiocarcinoma hiliar puede haber dos o más anastomosis entre el conducto
hepático y el intestino. Tras la resección de una estenosis o de un tumor del CBC, se
moldea una anastomosis coledococoledociana o coledocoyeyunal, en función de la
longitud del colédoco que deba extirparse.
El objetivo de la colangiografía postoperatoria a través del catéter biliar, al
margen de la naturaleza de la operación, es evaluar si existe una estenosis o una
fuga [22]. Rara vez se aprecia una obstrucción mecánica motivada por acodamiento
o espesamiento del barro biliar. Es imprescindible obtener una proyección tardía a
los 10 min para demostrar el drenaje adecuado del contraste y, por tanto, la per-
meabilidad de la anastomosis. Para este fin, hay que inclinar la mesa de exploración
y servirse de la gravedad, con objeto de que el contraste fluya adecuadamente fuera
de los conductos biliares intrahepáticos. Otros signos consisten en el aspecto en
araña de los conductos, que indica un edema hepático inespecífico, alteraciones
vasculares o quizá una inyección temprana. Al terminar la exploración, se lavará el


1202 WALD et al.

catéter biliar con 10 ml de solución salina fisiológica estéril, como mínimo, para
evitar la cristalización del contraste y la oclusión posterior del tubo.

Colangiografía con bario
Así como el cirujano ajusta cada operación al problema concreto del paciente, el
radiólogo debe estar preparado para modificar cualquier exploración de un
paciente complejo recién operado. Las alteraciones anatómicas obligan a adaptar
las exploraciones a cada contexto. La colangiografía baritada es una exploración
adaptada (fig. 2A, B) [23,24].
Los pacientes sometidos a ABY en el contexto de una operación de Whipple o a
los que se ha reparado un traumatismo de los conductos biliares o se les ha extir-
pado un tumor ofrecen dificultades para el estudio. El aire del árbol biliar puede
interferir la colangiografía por RM. La longitud del asa yeyunal impide a veces la
CRE. La colangiografía percutánea puede definir sólo un segmento biliar y no
dibujar la anatomía y la idoneidad de la ABY. En estas circunstancias resulta útil la
colangiografía con bario.
Esta exploración exige una observancia rigurosa de la técnica por el radiólogo y
los técnicos. Para asegurarse que el esófago, el estómago y el duodeno se
encuentran normales, se realiza un estudio sistemático de los tramos altos del tubo
digestivo. Durante el resto de la exploración, lo más importante es servirse de la
gravedad para desplazar el bario ingerido hacia delante y luego a través de
la anastomosis biliointestinal. La ingestión oral lenta y continua de bario por el
paciente, colocado en una posición rigurosa de decúbito lateral derecho, sólo se
interrumpe cada 15 min para tomar radiografías cenitales de la región epigástrica.
Si aparece bario en la rama yeyunal ascendente cerca de o (si las anastomosis son
permeables) en los conductos biliares, y en el momento en que esto ocurra, el

Figura 2. (A) Sir Anthony Eden, entonces ministro de Asuntos Exteriores de Inglaterra, fue
remitido y operado en la Lahey Clinic en 1953 tras sufrir un traumatismo coledociano durante la
colecistectomía. El colangiograma con bario de control, efectuado en 1965 por un episodio de
fiebre, reveló una anastomosis intacta con una mínima distorsión. (B) Los episodios febriles
recidivantes iniciados en 1969 obligaron a repetir el colangiograma con bario, en el que sólo se llenó
una raíz importante. Este dato hizo que se revisara la anastomosis y los síntomas del paciente
desaparecieron. Finalmente, murió de un carcinoma metastásico de próstata en 1977.



radiólogo efectuará una radioscopia explorando cuidadosamente los detalles de la
ABY. La posición de Trendelenburg ayuda a definir mejor la anastomosis. La
compresión manual de la rama yeyunal, que contribuye a impulsar el bario hacia el
hígado, puede rellenar la ABY. Si hay bario dentro de los conductos intrahepáticos
pero no en la anastomosis, la inclinación suave de la mesa hacia arriba puede hacer
que el bario drene desde los conductos intrahepáticos hacia la ABY, momento en el
que se obtienen exposiciones radioscópicas en proyecciones óptimas. La falta de
visualización de la anastomosis no prueba ninguna anomalía. La probabilidad
de éxito en la visualización depende de la longitud del asa yeyunal.
Esta técnica puede dibujar cálculos biliares atrapados encima de la anastomosis,
estenosis anastomóticas, estenosis intrahepáticas segmentarias o conductos omi-
tidos (fig. 3A–C). El conocimiento de la anatomía normal de los conductos biliares

Figura 3. (A) Quiste coledociano: colangiografía con bario de un paciente con elevación de las
enzimas hepáticas y episodio de fiebre que presentaba un quiste coledociano extraído 14 días antes.
Se aprecia una raíz dilatada sin aparente comunicación con el hilio. La anastomosis y las demás
raíces parecen normales. (B) Esta colangiografía percutánea revela un segmento irregular y
estrechado entre el conducto dilatado y la región anastomótica hiliar. Se tomó una muestra por
cepillado de este segmento para descartar una enfermedad maligna y luego se calificó como cicatriz
regional. (C) Se logró una dilatación percutánea satisfactoria del segmento estenosado. El paciente
mejoró y ha permanecido asintomático durante 5 años.


1204 WALD et al.

es esencial, así como el de la técnica quirúrgica para reconocer adecuadamente la
ausencia de llenado de las raíces biliares de un determinado paciente.

Colangiografía por tomografía computarizada
Historia
Las primeras tentativas para el uso de la TC en la visualización del árbol biliar se
basaron en un estudio en el que se administró ácido yopanoico por vía oral y luego
se aplicó la TC convencional; se visualizaron los conductos biliares de 106 sobre
121 pacientes [25,26]. Esta técnica antigua no permitía obtener conjuntos de datos
contiguos adecuados para el diagnóstico de la enfermedad biliar y una visualización
satisfactoria (3D). El advenimiento posterior de los escáneres de TC helicoidal hizo
posible por primera vez la visualización «volumétrica» en la TC que, a su vez,
habilitó mejoras para la TC del tracto biliar. Mediante un barrido contiguo con una
sola apnea se pudo obtener una mayor cobertura anatómica.
Otro factor que impulsó el interés por la visualización de la anatomía biliar fue la
popularidad creciente de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas, en particular de
la colecistectomía. El campo limitado de visión inherente a esta técnica en com-
paración con la colecistectomía abierta justificaba el mayor interés de los cirujanos
por una mejor visualización preoperatoria del sistema biliar.
Varios autores presentaron una técnica para visualizar el hígado y el árbol biliar
tras la administración exclusiva de contraste i.v. y la extracción electrónica de los
conductos biliares no contrastados en una estación de trabajo [27–29]. Pese a que
esta técnica no resulte adecuada para detectar la colelitiasis y las ramas intrahe-
páticas de mayor orden, sirve de complemento de la TC convencional con contraste
cuando la anatomía y el patrón de ramificación de los conductos biliares centrales
más grandes, los de primer orden, reviste algún interés, quizá en el contexto de la
planificación quirúrgica. Muestra unos resultados especialmente buenos y supone
una alternativa interesante para los pacientes con dilatación (obstrucción) de los
conductos biliares, que a menudo presentan elevación de la bilirrubina sérica y que,
por esta razón, no pueden recibir contraste biliar i.v. bajo ningún concepto [30,31].
La colangiografía por TC con administración oral de contraste (ácido yopa-
noico) se revisó posteriormente en virtud de su bajo coste y de la sencillez de la vía
de administración oral [32–34]. Los resultados son contradictorios; el contraste oral
debe administrarse muchas horas antes de la exploración, por lo que este método
no resulta adecuado para situaciones clínicas agudas/subagudas, y la opacificación
de los conductos biliares y de la vesícula ha resultado menos fiable que con el
contraste i.v.

Colangiografía por tomografía computarizada en pacientes sintomáticos
Klein et al. [35] compararon la colangiografía i.v. convencional con la colan-
giografía por TC y encontraron que el árbol biliar se visualizaba mejor con la TC y
en las reconstrucciones 3D de la anatomía pertinente antes de la colecistectomía
laparoscópica. Otros investigadores experimentaron con este método innovador
de crear imágenes 3D del árbol biliar [36–41].
Stockberger et al. [42] compararon la colangiografía por TC con la CPRE entre
pacientes con una sospecha clínica de patología biliar. La exactitud diagnóstica



frente a la coledocolitiasis se correlacionó bien con la de la CPRE (7 de 8 casos
positivos). En un estudio sobre 80 pacientes sintomáticos con posible coledocoli-
tiasis, la colangiografía i.v. por TC se comparó con la CPRE [15]. La colangiografía
por TC arrojó una sensibilidad del 89% y una especificidad del 98% en la detección
de los cálculos (que se hallaban presentes en 18/80 pacientes).
La colangiografía i.v. por TC dibujó con exactitud la anatomía de la confluencia
entre los conductos hepáticos y el CBC y las ramas de mayor orden en el 100 y en el
81% de los pacientes de otro estudio, respectivamente [43].
La colangiografía por TC se correlacionó con la CRE a la hora de reconocer la
enfermedad biliar obstructiva; sin embargo, la CRE caracterizó mejor la longitud
exacta de las estenosis de las ramas intrahepáticas de mayor orden [37].

Indicaciones propuestas
Pacientes sintomáticos con antecedentes de colecistectomía (se evita el riesgo de
los efectos secundarios asociados a la CRE) [42]
Antes de la colecistectomía programada (sobre todo, para detectar variaciones
anatómicas), en sustitución de cualquier técnica de imagen intraoperatoria
[14,39,44–46]
C(P)RE fallida, hecho que sucede en el 5 al 10% de la mayoría de las series en la
literatura gastroenterológica [1]
Sospecha de coledocolitiasis, colangiopatía obstructiva [15,47–50]
Sospecha de neoplasia maligna biliar (debe combinarse siempre con una TC del
hígado con realce del contraste vascular para detectar la enfermedad extra-
luminal y mejorar la sensibilidad global en la detección de los tumores
malignos biliares [51,52])
Antes de la cirugía biliar compleja reparadora o curativa (hiliar) [53]
Estudio de posibles donantes vivos de hígado [54,55]
Visualización postoperatoria de posibles complicaciones biliares tras el trasplante
de hígado [56–58]
Puede aportar información diagnóstica complementaria (funcional) a la de la
CPRM, sobre todo entre pacientes con aire biliar (atribuido a la esfinterotomía
o a una anastomosis biliointestinal previa) [59]
Visualización no invasiva de un sistema biliar de pacientes con contraindicaciones
(relativas) para la CPRM, como cuerpos extraños metálicos oculares o grapas
de aneurismas cerebrales incompatibles con la RM, inserción previa de mar-
capasos o claustrofobia
Traumatismo biliar (como parte del amplio estudio en combinación con la TC con
realce del contraste vascular) [41]

Técnica de exploración
Si existen antecedentes de reacción adversa al material de contraste yodado,
seguimos nuestra política institucional de preparación frente a la alergia: se infunde
lentamente por vía intravenosa durante 20 min 1 vial (20 ml) de meglumina yodi-
pamida [concentración del 52%] mezclado con 100 ml de solución salina fisiológica.
Una vez terminada la infusión, esperamos 20 min y a continuación visualizamos la


1206 WALD et al.

vía biliar con un escáner TCMD de 64 exposiciones. Para la adquisición se usa la
anchura mínima del detector, habitualmente 0,6 mm, con lo que se puede visualizar
en general todo el hígado en menos de 10 s.
Las imágenes se reconstruyen de manera superpuesta en cortes de 1,2 mm, que
luego se transfieren a una estación de trabajo para el procesamiento posterior de la
imagen y la reconstrucción 3D. Si existe alguna indicación de obtener imágenes de
la región alta del abdomen con contraste vascular, solemos empezar con esta parte
de la exploración y luego continuamos con la colangiografía por TC.
Si el paciente ha sido sometido a una hepatectomía parcial previa y presenta una
o varias anastomosis biliointestinales, se le coloca en una posición que permita que
el hígado remanente quede en la parte declive del epigastrio. Obtenemos un
barrido en esa posición y luego colocamos otra vez al paciente en decúbito supino o
incluso en la dirección contraria y repetimos de inmediato una nueva toma. Esta
técnica maximiza la acumulación inicial del contraste en los conductos situados en
posición declive y el flujo posterior a través de las anastomosis para evaluar su
permeabilidad.
En una publicación reciente de Breiman et al. [60] se propuso que la premedi-
cación con morfina i.v. de los pacientes (en este caso concreto, donantes sanos
potenciales de hígado) antes de la colangiografía por TC no mejoraba el llenado ni
la visualización de los conductos biliares.

Análisis de las imágenes
La visualización electrónica en un archivo de imágenes y almacenamiento en
ordenadores (PACS, del inglés picture archiving and computer storage) o monitor
de la estación de trabajo facilita mucho el análisis de la multitud de imágenes
digitales creadas durante la exploración. Se pueden emplear muchas técnicas
diferentes de visualización interactiva.
El apilamiento axial simple según la secuencia adquirida (fig. 4A) exige un
desplazamiento interactivo del conjunto de datos mientras se visualizan las
imágenes para entender la anatomía biliar.
La estación de trabajo 3D facilita la reconstrucción de las imágenes y una
evaluación más intuitiva de la anatomía biliar, como las imágenes de pro-
yección de máxima intensidad (fig. 4B).
El procesamiento 3D más avanzado con programas exclusivos dibuja modelos
muy fieles de todo el árbol biliar dentro del volumen parenquimatoso hepático
(fig. 4C) y permite, además, la fusión de las imágenes vasculares con las biliares.
Las imágenes resultantes de alta fidelidad representan un instrumento pode-
roso de planificación para el cirujano y revelan la compleja anatomía hepática,
incluidos todos los vasos portales, arteriales hepáticos y venosos, y los con-
ductos biliares interrelacionados entre sí y con el plano previsto de resección
(fig. 4D).

Al interpretar las imágenes de la colangiografía por TC, hay que recordar que
esta técnica no opacifica los conductos biliares con una presión positiva. La velo-
cidad de excreción del contraste depende de la función de los hepatocitos, e incluso
entre pacientes con una función hepática normal, el flujo del contraste no basta
para decidir si un estrechamiento visible de un conducto o de una anastomosis



Figura 4. (A) Colangiograma por TC, imagen axial cerca del hilio hepático: los conductos biliares
brillan con el contraste. (B) Proyección de máxima intensidad (MIP) coronal oblicua de la
colangiografía por TC en la que se aprecian la vesícula biliar, el conducto cístico, la porción
proximal del CBC y los conductos intrahepáticos. (C) Imagen por reconstrucción volumétrica del
colangiograma por TC, que muestra el hígado y todo el árbol biliar marcado según el esquema
segmentario de Couinaud. (D) Imagen 3D compuesta para la planificación quirúrgica derivada
mediante fusión de modelos de la TC multifásica con contraste vascular (fase arterial y portal) y del
colangiograma por TC. Se ilustra el injerto previsto del lóbulo derecho, la línea de resección de la
hepatectomía y la compleja anatomía hiliar.

limita realmente el flujo y posee, en consecuencia, relevancia funcional. Las zonas
focales aparentemente breves de estrechamiento en las anastomosis biliointesti-
nales son hallazgos esperables y, a menudo, carecen de consecuencias funcionales
aparentes. Por otro lado, la dilatación segmentaria de los conductos biliares o
incluso la ausencia segmentaria de excreción del contraste, en presencia de seg-
mentos mortales en el hígado adyacente, puede corroborar el diagnóstico de una
estenosis anastomótica con repercusión funcional.
Una de las mayores ventajas de la colangiografía i.v. por TC sobre la CPRM
tradicional es su capacidad para representar incluso conductos biliares pequeñí-
simos y no dilatados debido a la excreción activa del contraste biliar, así como al
contraste y a la resolución espacial extraordinarios de los modernos escáneres. Esta
característica cobra especial importancia al planificar la donación del segmento
hepático lateral izquierdo de un adulto o de un niño, puesto que los conductos
biliares periféricos de los segmentos 2 y 3 son estructuras extremadamente
pequeñas. Yeh et al. [55] compararon la colangiografía i.v. por TC con la CRM
convencional y excretora a la hora de mostrar los conductos biliares de los posibles


1208 WALD et al.

donantes de hígado y observaron un mejor rendimiento de la técnica basada en la
TC. Nosotros no hemos visto ni un solo colangiograma por TC no diagnóstico
después de más de 200 exploraciones preoperatorias de donantes de hígado en
nuestra institución.

Colangiografía por tomografía computarizada en el contexto de la cirugía
y de la intervención hepáticas
En ocasiones, aplicamos la colangiografía i.v. por TC a pacientes con grandes
tumores hepáticos primarios o secundarios, casi siempre para la planificación
operatoria. Mientras exista una función hepatocítica residual en los segmentos
hepáticos afectados, la opacificación de los conductos biliares suele ser posible
y las imágenes biliares resultantes se pueden mezclar con los modelos vascula-
res 3D. Entre los pacientes con una obstrucción biliar (maligna), el primer paso
es el drenaje percutáneo o interno tras la colocación de una endoprótesis;
luego, una vez recuperada la función hepática, se puede ejecutar una colangiografía
por TC, tras un período razonable de 10 a 14 días, en función de la bilirrubina
sérica.
En algunas ocasiones, hemos obtenido colangiogramas por TC de pacientes que
debían someterse a una técnica percutánea de acceso biliar y en los que resultaba
difícil conocer la mejor vía de acceso (p. ej., receptores de trasplante del lóbulo
derecho del hígado con varias anastomosis biliointestinales, algunas de ellas
potencialmente obstruidas en parte). Las reconstrucciones 3D del árbol biliar
de estos pacientes, que presentan imágenes 3D fusionadas de la pared torácica y de
otras referencias anatómicas externamente visibles, resultan útiles porque identi-
fican una vía segura de acceso biliar percutáneo y reducen la duración de la
intervención.

Colangiografía por tomografía computarizada por vía intravenosa
preoperatoria frente a colangiografía directa intraoperatoria de posibles
donantes de hígado
La utilidad y la exactitud de la visualización biliar preoperatoria en el contexto
del trasplante total o parcial del hígado están perfectamente documentadas
[36,54–56].
En una pequeña serie prospectiva de la Lahey Clinic con un protocolo aprobado
por el Internal Review Board (Christoph Wald, MD, PhD, datos no publicados,
2003), comparamos la TC i.v. preoperatoria con la colangiografía directa intrao-
peratoria de donantes del lóbulo derecho sometidos a trasplante de hígado de un
donante adulto vivo. La TC reconoció correctamente todos los conductos biliares
en comparación con la técnica laboriosa de visualización intraoperatoria y pro-
porcionó, como ventaja añadida, imágenes 3D fusionadas con las tomas de la fase
vascular realzada con contraste. Desde que aplicamos este cambio, nuestros ciru-
janos no han notificado ningún desajuste importante entre los hallazgos preope-
ratorios de las imágenes biliares y los datos intraoperatorios de más de 70 pacientes
sometidos a una hepatectomía derecha como donantes.



Colangiografía por tomografía computarizada mediante inyección directa
Esta técnica puede ayudar a dibujar varias anastomosis biliointestinales qui-
rúrgicas (solapadas), posibles estenosis biliares, una anatomía postoperatoria
compleja con múltiples grapas quirúrgicas y la presencia de endoprótesis metálicas.
Si el paciente se ha sometido anteriormente a una intervención biliar percutánea y
queda un drenaje o tubo de acceso biliares, este puede emplearse para suministrar
directamente el contraste en el sistema biliar. La inyección directa se sigue de un
excelente llenado ductal y ofrece la posibilidad de la reconstrucción 3D y de la
fusión con las imágenes de la TC de la fase vascular.
Nosotros utilizamos contraste yodado diluido en 4 a 5 partes (volúmenes) de
solución salina estéril que se inyecta bajo guía radioscópica; luego, trasladamos al
paciente a la mesa de TC o bien administramos directamente el contraste en la
mesa de TC. La visualización se efectúa de manera análoga a la técnica de colan-
giografía i.v. por TC descrita, creando reconstrucciones 3D.
Las imágenes 3D resultantes proporcionan, a menudo, visiones espaciales
detalladas y correctas del sistema biliar, como se ilustra en este ejemplo clínico de
un paciente sometido a una colecistectomía difícil que motivó la lesión de dos
conductos biliares del lado derecho. Después de su remisión, el paciente se sometió
a reconstrucción biliar con tres anastomosis biliointestinales. Posteriormente,
surgió la duda clínica sobre la permeabilidad de las anastomosis. Inyectamos el
contraste yodado diluido en el asa intestinal a través de uno de los catéteres biliares
que se había dejado en esa asa. El contraste refluyó a los tres sistemas ductales
como se comprobó perfectamente en la reconstrucción 3D y mostró la permeabi-
lidad de las mismas (fig. 5A, B).
En una pequeña serie de Kim et al. [61] se compararon los signos de la colan-
giografía por TC mediante inyección directa con los hallazgos intraoperatorios y
anatomopatológicos. El grado de afectación ductal maligna de los 11 pacientes fue

Figura 5. (A) Visión frontal de una imagen de TC con reconstrucción volumétrica en 3D del
hígado, de los conductos biliares y del asa intestinal ascendente de un paciente con tres anastomosis
biliointestinales, obtenida tras la inyección del contraste en la luz yeyunal a través del tubo. (B) Esta
detallada visión oblicua posterior, con reconstrucción volumétrica, pone de manifiesto tres anas-
tomosis permeables.


1210 WALD et al.

correctamente identificado con esta técnica en los 11 planos de confluencia biliar
primaria y en 18 de los 19 planos secundarios; los autores concluyeron que esta
técnica resulta exacta y permite definir la extensión de la invasión ductal por el
colangiocarcinoma hiliar, sobre todo entre los pacientes que han recibido drenaje
biliar externo previo.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética
La exactitud diagnóstica de la CPRM ha quedado expuesta en diversos tras-
tornos clínicos del árbol biliar durante el último decenio [62–66]. La dilatación
ductal, los tumores, las estenosis y los cálculos se pueden visualizar fácilmente. Las
indicaciones actuales de la CPRM son similares a las de las CPRE diagnóstica, pero
abarcan, asimismo, aquellos estados postoperatorios en los que no resulta posible
el acceso a la papila mayor con el endoscopio.

Consideraciones técnicas
En general, se emplean dos métodos diferentes para visualizar el árbol biliar con
la RM. El primero y más utilizado depende de la visualización de estructuras, llenas
de líquido, en secuencias fuertemente potenciadas en T2. El líquido da una señal
alta en las imágenes debido a su propiedad física (tiempo largo de relajación). Para
este tipo de visualización del líquido se han empleado dos enfoques técnicos
diferentes: corte fino (proyección única con eco de espín rápido) y corte grueso
multisección (proyección única o múltiple con eco de espín rápido) (fig. 6A, B).
Para las técnicas de corte grueso se adquieren en un par de segundos cortes oblicuos
coronales de 20 a 150 mm de grosor en varios ángulos a lo largo del eje pie-cabeza.
Esta exploración proporciona un conjunto de imágenes que cubren proyecciones
en una extensión de 1801 con un tiempo aproximado de barrido de 1 min. Como

Figura 6. Imagen con corte grueso (A) del árbol biliar tras la hemihepatectomía derecha por un
colangiocarcinoma y anastomosis biliointestinal antecólica (flecha): no se aprecian grandes ano-
malías del árbol biliar en el hígado remanente. Se visualizan el resto del CBC y del conducto
pancreático principal (cabezas de flecha). Los datos posprocesados con la técnica del corte fino (B)
sirven para examinar la anastomosis biliar y visualizar mejor las ramas segmentarias dentro del
remanente hepático.



esta técnica de corte grueso genera enseguida una proyección bidimensional de
todas las estructuras llenas de líquido y contenidas en ese bloque, no se requiere
ningún posprocesamiento adicional para apreciar las estructuras tubulares conti-
guas del árbol biliar repletas de líquido. Las estructuras solapadas llenas de líquido,
como el estómago, las lesiones quísticas del hígado o las asas de intestino delgado/
grueso pueden interferir en este tipo de visualización porque enmascaran parte del
árbol biliar en las imágenes proyectadas. Si fuera necesario, se puede administra un
contraste negativo, que contiene hierro y está comercializado; con él, el líquido del
estómago o del duodeno se torna oscuro. Otra posibilidad es que el paciente tome
zumo de piña, que es más barato y surte un efecto similar. La técnica descrita del
corte grueso resulta ideal para la visualización panorámica de la anatomía regional.
Este método depende, sin embargo, de la colaboración del paciente. Las imágenes
pueden mostrar artefactos de susceptibilidad por el largo tiempo que se necesita
para adquirir los datos, y la visualización de los pequeños cálculos intraductales a
menudo se ve limitada por el líquido inmediatamente adyacente. Por eso, la pre-
sencia de pequeñas lesiones intraductales debe confirmarse con la técnica de corte
fino múltiple.
Esta segunda técnica obliga a adquirir varias imágenes con un espesor fino
(grosor de 2–5 mm) hasta cubrir un volumen 3D predetermiado de la anatomía del
paciente. Cada uno de estos cortes finos se puede tomar con una sola apnea o
durante una respiración superficial continua, que se corregistra con un cinturón
respiratorio o con un impulso del navegador para clasificar después los datos
adquiridos sincronizados con la respiración. Este método de cortes finos mejora la
resolución espacial del plano. Los tiempos más cortos de eco y el eco más breve
están aumentando la solidez de esta técnica frente a los artefactos de la imagen. La
adquisición de un conjunto de datos 3D brinda varias opciones de posprocesa-
miento (fig. 7A, B). Esta técnica permite detectar pequeños defectos de llenado
ductal y visualizar pequeños tumores.
En los estudios recientes se ha investigado la importancia del uso de secretina i.v.
para estimular la excreción de la secreción pancreática exocrina y mejorar la
visualización de los conductos pancreáticos cuando el paciente sufre algún tras-
torno pancreático. Esta técnica facilita el examen de la secreción pancreática

Figura 7. La proyección con reconstrucción de superficie (A) y la visión endoluminal del árbol
biliar (B) se pueden obtener con la técnica de corte fino. La utilidad de este posprocesamiento de la
imagen aún no se ha confirmado.


1212 WALD et al.

exocrina, así como el registro y el análisis de la dinámica de flujo, sobre todo de los
pacientes con pequeños conductos, con lo que representa mejor el detalle ductal
ascendente de las pequeñas ramas [67,68]. Con esta técnica se puede evaluar la
pancreatitis crónica, pero las estenosis sutiles de las ramas laterales proximales y las
dilataciones ligeras de las ramas laterales periféricas pasan inadvertidas sin el
estímulo secretor [69]. La visualización de los sistemas ductales ya dilatados no
mejora significativamente con la administración de secretina. Si esta se administra
de forma repetida durante 10 min, pueden obviarse de manera habitual ciertos
problemas de visualización debidos, por ejemplo, a la contracción del esfínter de
Oddi, que protruye hacia la porción distal del CBC y remeda, de esta manera, un
cálculo [70].
Las dos técnicas de CPRM descritas crean imágenes del árbol biliar basadas en
las propiedades físicas de la propia bilis. A diferencia de la inyección directa,
retrógrada o anterógrada, del contraste en el árbol biliar durante la CPRE o la
colangiografía transhepática percutánea (CTP), la CPRM basada en secuencias
muy potenciadas en T2 no permite visualizar el carácter limitante del flujo de un
estrechamiento ductal focal. La repercusión funcional de una estenosis de los
conductos biliares se puede sospechar o deducir por el grado observado de estre-
chamiento anatómico y de dilatación ductal ascendente en las imágenes de RM; no
obstante, la dilatación preestenótica no siempre aparece, sobre todo en los hígados
trasplantados, a pesar de que exista una importante estenosis ductal [60]. La CPRM
puede proporcionar información complementaria de la CPRE en casos donde el
contraste inyectado por vía retrógrada no supera una estenosis fuerte, ya que la
CPRM permite visualizar todos los segmentos preestenóticos dilatados que existen
[62,71]. Dado el carácter 3D de los datos, es fácil visualizar la necesidad de drenaje
segmentario terapéutico posterior (si no se opacifica un segmento en la CPRE), la
integridad del drenaje terapéutico y la extensión total de la enfermedad dentro del
hígado (fig. 8A, B).

Figura 8. (A) La CPRM muestra la estenosis abrupta del árbol biliar en la anastomosis biliodi-
gestiva tras la resección de un tumor de Klatskin (flecha). La dilatación preestenótica de todos los
segmentos se visualiza bien y puede orientar las posteriores necesidades de drenaje. (B) Las
imágenes de RM adquiridas junto con la CPRM ilustran una masa de tejido blando (flecha) en la
anastomosis y confirman el diagnóstico de recidiva tumoral.



Colangiopancreatografía por resonancia magnética realzada con contrastes
biliares para resonancia magnética
La visualización del árbol biliar con RM se puede realzar con los nuevos con-
trastes para RM que se secretan activamente a la bilis. Esta técnica se utiliza menos,
fundamentalmente por la escasa difusión de estos contrastes en algunos países. Un
contraste que se secrete activamente ofrece la ventaja de ilustrar el significado
funcional de una estenosis.
En la actualidad se comercializan un preparado de manganeso (mangafodipir
trisódico [Mn-DPDP]), aprobado en EE. UU. y en Europa) y dos contrastes basados
en gadolinio, gadobenato de dimeglumina (Gd-BOPTA) (aprobado en EE. UU. y
en Europa) y gadoxetato disódico (Gd-EOB-DTPA, aprobado en Europa). Des-
pués de su infusión se excreta una pequeña cantidad de manganeso por la bilis y
permite ver el árbol biliar [72]. La necesidad de una infusión lenta y algunos
mecanismos aún no resueltos de distribución del manganeso por diferentes órganos
limitan, sin embargo, el uso de la CPRM.
Los dos compuestos quelados basados en gadolinio, que actúan inicialmente
como medios de contraste extracelular para RM, son transportados después acti-
vamente a los hepatocitos con una latencia de 20 a 30 min debido a su carácter
lipófilo. Estos contrastes acortan los tiempos de relajación T1 y sirven sobre todo
como contrastes positivos para resaltar los hepatocitos. Parte de la dosis adminis-
trada, aproximadamente el 10% del Gd-BOPTA y el 50% de Gd-EOB-DTPA, se
secreta activamente por los hepatocitos hacia la bilis y permite la visualización del
árbol biliar. Este método fracasa cuando se altera la función secretora de los
hepatocitos. De hecho, incluso una pequeña cantidad de contraste secretada por un
hepatocito intacto permite visualizar la bilis realzada en las imágenes potenciadas
en T1. Los dos compuestos han demostrado ya su utilidad para la detección y
caracterización de las lesiones hepáticas en la RM y su potencialidad para visualizar
la función hepatocítica. Su utilidad definitiva en la visualización del árbol biliar
sigue siendo objeto de intensas investigaciones [73,74].

Anatomía normal y variantes anatómicas
La resolución espacial limitada de la CPRM en comparación con las imágenes
radioscópicas impide la visualización del árbol biliar periférico de un hígado
sano (sin conductos dilatados) y la pequeña porción intrapancreática distal del
conducto pancreático. Sin embargo, se visualizan fácilmente las ramas segmenta-
rias y subsegmentarias del hígado y todo el árbol biliar extrahepático. Las variantes
anatómicas importantes, como un orificio aberrante de la rama segmentaria
posterior derecha o un orificio proximal o distal del conducto cístico, se detectan sin
problemas.
En general, las dilataciones saculares múltiples de los conductos biliares
intrahepáticos se definen bien en las imágenes de CPRM. Estas dilataciones con-
génitas del sistema biliar se pueden diferenciar de los quistes hepáticos redondos y
lisos. La CPRM no dibuja claramente su comunicación con el árbol biliar, a dife-
rencia de la CPRE, donde el contraste inyectado se extiende desde el árbol hacia los
quistes biliares. La información adicional proporcionada por las imágenes anató-
micas habituales de RM, que suelen adquirirse en combinación con la exploración
CPRM focalizada, suele facilitar un diagnóstico más específico. La enfermedad de


1214 WALD et al.

Caroli se asocia habitualmente a un centro (una rama venosa portal) oscuro
(hipointenso) rodeado de un ribete (conducto biliar dilatado) brillante (hipe-
rintenso) en las imágenes potenciadas en T2, el denominado «signo del punto
central» en las imágenes de RM.

Enfermedad inflamatoria biliar
Los signos de enfermedad biliar inflamatoria en la RM se parecen a los de la
CPRE. Las estenosis de la colangitis esclerosante primaria (CEP) se representan
como pequeños estrechamientos cilíndricos segmentarios atribuibles a la dilatación
preestenótica que habitualmente es mínima o nula. A diferencia de la CPRE, en la
que las ramas distales del árbol biliar son distendidas por el contraste inyectado,
la CPRM no suele mostrar la alteración patológica inicial del árbol biliar periférico,
puesto que estos pequeños conductos biliares se encuentran habitualmente
colapsados en el momento en que se adquieren las imágenes. Las fases tardías de la
enfermedad se caracterizan por estenosis biliares multifocales. El aspecto «afilado»
de los conductos biliares, si alterna con zonas de dilatación segmentaria, posee la
misma exactitud diagnóstica en la CPRM que en la CPRE. Dado el mayor riesgo de
complicaciones de la CPRE aplicada a pacientes con colangitis esclerosante pri-
maria, la CPRM debería considerarse la técnica de elección de imagen para el
estudio fundamental de la posible colangitis esclerosante primaria, para el segui-
miento de los pacientes con este diagnóstico y para descartar otras causas de
colestasis extrahepática [75]. Además, el uso de la CPRM tiene una mejor relación
coste-eficacia que el de la CPRE en la CEP [76].

Colelitiasis/coledocolitiasis
Si se utiliza la técnica de corte fino, los pequeños conductos intraductales apa-
recen como vacíos bicóncavos de la señal dentro de la luz. Dada la resolución
limitada de la CPRM pueden pasar inadvertidos los cálculos con un diámetro
inferior a 3 mm, especialmente los situados inmediatamente antes de la ampolla
[77]. Si los pequeños cálculos no están rodeados de bilis, pueden interpretarse
erróneamente como estenosis o estrecheces. El estrechamiento fisiológico del CBC
a la altura del hilio hepático, atribuido a la compresión de la arteria hepática que se
cruza o a la compresión de la porción distal del CBC por divertículos duodenales
periampulares, suele reconocerse en las secuencias adicionales de RM.

Estenosis benignas y malignas
Las estenosis benignas aparecen como un estrechamiento tubular de los con-
ductos biliares, de paredes lisas, asociado en ocasiones a un ligero desplazamiento
del conducto por la fibrosis concomitante [64,78]. El grado de estenosis se repre-
senta mejor en las imágenes de corte fino. Estas y la proyección de máxima
intensidad (MIP) tienden a sobrestimar el grado de estenosis. La CPRM se adapta
perfectamente para el control de las anastomosis biliointestinales porque las
estenosis focales de los conductos biliares, los cálculos, el número de anastomosis y
los segmentos asociados se visualizan, a menudo, perfectamente en las imágenes.
La colangiografía transhepática percutánea delimita mejor el estrechamiento de



los conductos biliares de los pacientes trasplantados pero, dado su carácter inva-
sivo, debiera reservarse para los pacientes sintomáticos a los que se pretende tratar
a través del trayecto percutáneo [58]. Si la bilirrubina sérica es inferior a 2 mg/dl, la
colangiografía por TC i.v. también puede plantearse como modalidad no invasiva
de imagen en estos casos.
Las estenosis abruptas con dilatación preestenótica suelen tener una causa
maligna [63]. En el colangiocarcinoma, el incremento difuso de la señal periductal
de RM puede ser la única pista existente, puesto que no resulta fácil detectar el
crecimiento tumoral endoluminal. Este tumor tiende a crecer en forma de vaina a lo
largo y paralelamente a los conductos biliares. La CPRM puede ofrecer ventajas
sobre la CPRE para la planificación del tratamiento cuando esta última no logra
opacificar todos los segmentos del árbol biliar. El carcinoma de la cabeza pan-
creática también determina una estenosis focal aislada del CBC, asociada a
menudo a una estenosis del conducto pancreático, lo que explica el clásico «signo
del doble conducto». El carcinoma ampular puede determinar una configuración
patológica similar a la del conducto biliar y pancreático. Estos tumores se reco-
nocen mejor por las características habitualmente hiperintensas de la señal en las
imágenes de RM potenciadas en T2.

Enfermedades de la vesícula biliar
El estudio de la vesícula biliar suele basarse en una combinación de imágenes de
CPRM y de RM. Los cálculos aparecen como un vacío dentro de la luz de la vesícula
en las imágenes de CPRM siempre que estén rodeados de bilis. El barro biliar
produce un descenso ligero y homogéneo de la señal, que se visualiza como un nivel
líquido dentro de una bilis brillante. Si no se reconoce la vesícula en las imágenes de
CPRM y se descarta una colecistectomía, el diagnóstico más probable es la obs-
trucción completa por un cálculo o una contracción postinflamatoria. La ausencia
congénita de la vesícula biliar es un trastorno poco habitual, con una incidencia
inferior al 0,4%. La evaluación combinada mediante CPRM e imágenes de RM
puede llevar al diagnóstico correcto en los casos de obstrucción completa de la
vesícula por cáncer primario vesicular [79].

Visualización del complejo esfinteriano
La visualización del complejo esfinteriano puede mejorarse mediante la esti-
mulación con secretina, ya descrita, de la excreción pancreática, así como por la
visualización seriada durante varios minutos. Esta técnica también representa los
cambios en la forma del esfínter debidos a contracciones, que suceden entre cuatro
y cinco veces por minuto. La CPRE se adapta mejor para evaluar la presencia de
una estenosis papilar, puesto que la CPRM no permite evaluar su repercusión
funcional. Además, la endoscopia también ofrece la posibilidad terapéutica de
la esfinterotomía, el tratamiento de elección para las estenosis anatómicas fijas, y la
toma de muestras tisulares. Después de la esfinterotomía o cuando existe un
divertículo duodenal periampular, la ampolla puede verse irregular y ensanchada
sin que exista ninguna lesión preocupante. Las imágenes tomadas en este contexto
requieren una interpretación cuidadosa.


1216 WALD et al.

Resumen

Las actuales técnicas de CPRM se basan en la visualización de los conductos
llenos de bilis con secuencias muy potenciadas en T2. Como alternativa, se
pueden emplear medios de contraste secretados activamente por los hepato-
citos para visualizar el árbol biliar.
La adquisición de los datos se lleva a cabo mediante cortes gruesos o finos; los
primeros constituyen una técnica más rápida de visualización y los segundos
disponen de una mayor resolución espacial, lo que permite detectar las
pequeñas anomalías intraluminales y efectuar un posprocesamiento adicional
de las imágenes, dado el carácter 3D intrínseco de los datos.
La CPRM está indicada en las mismas indicaciones que la CPRE y la CTP
diagnósticas. La CPRM alcanza una exactitud diagnóstica similar en la mayoría
de los trastornos biliares. Si se combina con imágenes RM, adquiridas habi-
tualmente en la misma exploración, su rendimiento diagnóstico puede superar
al de la CPRE y al de la CTP.
La posibilidad de visualizar la anatomía proximal a un segmento biliar este-
nótico hace que la CPRM ofrezca una información complementaria de la
CPRE si no se puede lograr una opacificación completa del árbol biliar por vía
retrógrada.

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