1. Selección de la sutura
y otros métodos
para el cierre de la piel
Julio Hochberg, MD
Ã, Kathleen M. Meyer, MD, Michael D. Marion, MD
PALABRAS CLAVE
Cierre de la piel Suturas Agujas quirúrgicas Grapas
Adhesivos tópicos Esparadrapo
A lo largo de la historia, las opciones quirúrgicas para el cierre de la herida han sido escasas: a
partir del catgut, la seda y el algodón ha surgido ahora una gama cada vez más amplia de
suturas. Se conocen cerca de 5.269 tipos diferentes, incluidas suturas impregnadas de anti-
bióticos y suturas sin nudos. Además de los progresos continuados en el material de sutura,
tambiénsehaampliadolavariedadyelrefinamientodelasagujasquirúrgicasydelosapósitos.
Hace poco se han inventado nuevos métodos de cierre, como los adhesivos tópicos y las
grapas reabsorbibles, que se pueden aplicar solos o en combinación con la reparación tra-
dicional con sutura.
El cirujano que evalúe una laceración de la piel debe elegir, de entre múltiples posibilidades,
el método más idóneo de sutura para ese paciente y esa herida. Cerrar la herida de un lactante
nada tiene que ver con la de una persona mayor con comorbilidad intensa, por ejemplo,
diabetes, cardiopatía, uso de esteroides y piel fina. La propia piel varía a lo largo del cuerpo en
espesor, elasticidad, velocidad de curación y tendencia a la cicatrización. Las técnicas de
suturaqueevitanmarcascomo«losraílesde ferrocarril»,sobretodoenlapielexpuestacuando
se lleva una indumentaria normal, suelen resultar más estéticas para el paciente. Al escoger la
sutura, el estado de salud del enfermo, la edad, el peso y confort, y la presencia o ausencia de
infección resultan tan importantes como las propiedades biomecánicas de la sutura, las
características individuales de la herida,1
la localización anatómica y las preferencias y
experiencias personales del cirujano al manipular el material de sutura. En general, existe más
de un método adecuado de cierre. Aunque el material de sutura de las distintas compañías
muestre componentes químicos parecidos, el rendimiento y la calidad de los productos no
siempre resultan equivalentes.
Laresponsabilidadfinalsobre laeleccióndelmaterialóptimorecae en elcirujano. Elcoste de
una complicación, como la dehiscencia de la herida, la fístula, la reintervención, el dolor o
incluso la muerte jamás justifica el uso de una sutura de menor calidad y más barata.
La elección de un método de cierre que permita una intervención técnicamente sencilla y
eficiente, con un cierre seguro y dolor y cicatrización mínimos, resulta imprescindible para el
cirujano.Enesteartículoseabordaelestadoactualdelassuturasydelosmétodosde cierrede
Dirección electrónica: drhamburger@gmail.com (J. Hochberg).
Department of Surgery, Marshfield Clinic, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, WI 54449, USA
T Autor para correspondencia.
Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2. laherida.Serevisanlosmatices,lasventajasylosinconvenientes,ylasfortalezasydebilidades
delas distintas suturasenlas diferentescircunstancias. Granpartedeestareflexión sebasaen
la experiencia colectiva de los autores, formado cada uno en una institución diferente, lo que
aporta a la exposición un singular conjunto de experiencias.
PROPIEDADES DEL MATERIAL DE SUTURA
Fuerza tensil
La fuerza tensil es la fuerza que la sutura puede resistir antes de romperse.2,3
El material de
sutura ha de poseer y mantener una fuerza adecuada de tensión para el propósito deseado.2
Reabsorción tisular
La absorción tisular es una característica de la sutura distinta de la velocidad de desaparición
de la fuerza tensil. Una sutura puede perder en seguida su fuerza tensil y, aun así, reabsorberse
despacio.4
La sutura reabsorbible se define como aquella que es degradada y reabsorbida por
los tejidos. La no reabsorbible mantiene su fuerza tensil y se opone a la reabsorción. Sin
embargo, casi todos los cuerpos extraños acaban experimentando cierta degradación con el
tiempo. La velocidad de reabsorción resulta muy relevante para las complicaciones tardías de
la sutura, como la aparición de trayectos fistulosos y granulomas.5
En general, los puntos
reabsorbibles seemplean para suturas enterradasde aproximaciónde tejidosprofundos.6
Los
no reabsorbibles se aplican, de ordinario, en la parte externa de la piel y acaban retirándose, o
bien se utilizan en heridas de estructuras más profundas que requieren un soporte pro-
longado.6
Los factores que retrasan la cicatrización de las heridas son múltiples, como, por
ejemplo, la diabetes, el tratamiento con corticoides, la malnutrición, el estrés y las enferme-
dadessistemáticas. Estosfactoresinfluyensignificativamenteen laelecciónde lasutura; dado
el mayor riesgo de retraso en la cicatrización, probablemente se prefiera el cierre externo con
material no reabsorbible.
Diámetro transversal
La designación del diámetro de las suturas se especifica en orden descendente (es decir, 1-0
es mayor que 11-0). Cuando se elige el tamaño de la sutura, se aconseja utilizar el calibre más
fino que se ajuste a la fuerza natural del tejido.3
El número y el diámetro de los puntos
empleadosparacerrarlaheridahadeserelmínimonecesarioparalacoaptacióndelosbordes.
Coeficiente de fricción
El coeficiente de fricción se refiere a la facilidad con la que la sutura atraviesa el tejido.4
Seguridad del nudo
Laseguridaddelnudo secalculadeterminandolafuerzanecesariaparadeshacerlo.4,7
Laparte
menosfiablede cualquier suturaeselnudo.3
Laseguridad delnudoes lacalidad deuna sutura,
que permite atarla de manera firme con elnúmero mínimo de lazadas por nudo.2
Cuantomayor
es la fuerza del nudo, más se reduce el riesgo de dehiscencia de la herida. El nudo permanece
atado por la fricción producida por una parte de la lazada sobre la otra, que se relaciona con el
coeficiente de friccióndelmaterialdesutura.Lassuturasconunelevado coeficientedefricción
ofrecen una buena seguridad del nudo, pero tienden a erosionarse y arrastrarse a través del
tejido.8
El nudo debe quedar firme sin deshilacharse ni cortarse. Para mayor seguridad, un
nudo debe contar, al menos, con tres lazadas y cabos de 3 mm de longitud. Las superficies
lisas reducen la seguridad del nudo y deben compensarse con más pasadas.
Hochberg et al.628

3. Elasticidad
La elasticidad es la capacidad de un material para recuperar su longitud original después del
estiramiento.4
Una elasticidad grande permite que la sutura se distienda con el edema de la
herida, pero que recupere su longitud y forma originales una vez que aquel ha remitido. La
elasticidad grande proporciona claras ventajas clínicas, ya que el material de sutura suma-
mente elástico corre menos probabilidades de cortarse a través de la piel con el edema y
aproxima de manera eficaz los bordes de la herida durante la fase de cicatrización.
Plasticidad
La plasticidad se define como la capacidad de una sutura para moldearse o alterarse de forma
permanente.4
Laplasticidadeslacapacidad de unasutura para distenderseconeledemadela
herida sin recuperar la forma original cuando aquel desaparece. Así pues, las suturas muy
plásticas pueden quedarse excesivamente flojas, cuando disminuye el edema, y no aponen
correctamente los bordes de la herida.
Memoria
La memoria es la capacidad de una sutura para adoptar una configuración lineal estable
una vez extraída del envase y después de su estiramiento. La memoria es la capacidad de una
sutura para no ondularse o contorsionarse de un modo que dificulte su manipulación y uso
quirúrgicos. Las suturas con mucha memoria no son flexibles, por lo que resulta difícil trabajar
con ellas; además, una memoria importante obliga a efectuar más nudos.9
(El nailon tiene
mucha memoria, pero las suturas de Gore-Tex, no.)
Manipulación
Diversos factores influyen en la manipulación de la sutura, como la elasticidad, la plasticidad y
la memoria.3
El material se debe manipular de forma cómoda y natural. La característica
esencialde la seda reside en suextraordinaria manipulación y facilidadpara atar los nudos, por
lo que sienta la referencia frente a todos los demás materiales.3,6
Reactividad tisular
Todoelmaterial de sutura resulta extraño para los tejidos humanos y puede desencadenar una
reacción tisular,3
por ejemplo una respuesta inflamatoria, que dificulta la cicatrización de la
herida y aumenta el riesgo de infecciones. La duración y la intensidad de la respuesta tisular
dependen del tipo y de la cantidad del material de sutura que se utilice, y de su configura-
ción.9,10
La sutura ideal estimula una reacción tisular mínima y no fomenta una situación
favorable al crecimiento bacteriano. El material de sutura no debe ser electrolítico ni capilar ni
alergénico ni cancerígeno.
Origen
El material de sutura puede ser natural o sintético; las fibras naturales (p. ej., catgut y seda)
provocan una reacción inflamatoria más intensa que el material sintético (p. ej., polipropileno).
Configuración física
El material de sutura puede componerse de uno solo o de varios filamentos.
Monofilamento. Las suturas monofilamento poseen diversas cualidades ventajosas, por
ejemplo, fuerza, arrastre tisular mínimo y escasa propensión a las infecciones. La inci-
dencia de infecciones de la herida es significativamente menorcon el monofilamento que
Selección de la sutura y otros métodos para el cierre de la piel 629

4. con las suturas trenzadas.4,11
Sin embargo, las suturas monofilamento no se manipulan
con tanta facilidad como las trenzadas.
Multifilamento (trenzada o torsionada). La configuración en multifilamento ofrece una
manipulaciónsencilla,perofomentalasinfeccionesylareactividadtisulares.2
Elaumento
de las infecciones tisulares es consecuencia de la penetración por capilaridad de bac-
terias y otros materiales extraños. La sutura trenzada puede albergar bacterias en sus
surcos, que escapan a la fagocitosis.4,12
Capilaridad
La capilaridad de una sutura describe la facilidad con que la hebra de sutura transporta los
líquidos y es una propiedad física intrínseca de las suturas monofilamento, debido al espacio
intersticial existente. La capilaridad depende de la capacidad de la sutura para transportar
y propagar los microorganismos, una propiedad importante para la infección de las heridas.
Un nailon trenzado puede captar hasta tres veces más microorganismos que un nailon
monofilamento. Las suturas monofilamento no presentan capilaridad. El poliéster trenzado
exhibe capilaridad, mientras que la seda trenzada con cera y el catgut simple y crómico no
poseen capilaridad.13
Absorción de líquidos
Se cree que la absorción de líquidos y la capilaridad revisten importancia por la influencia de
las bacterias contaminantes en los tejidos. La naturaleza química y la estructura física de las
suturas dictan el grado de absorción de líquidos, pero la naturaleza química parece más
importante que laestructura física. Lassuturassintéticasposeenuna capacidadmuchomayor
de absorber líquidos que las naturales, puesto que son más hidrófobas. Las suturas multifi-
lamentoabsorbenmáslíquidosquelasmonofilamento.Lassuturasdecatgutsimpleycrómico
son las que más líquidos absorben.13
Facilidad para la retirada
Ante una herida, en la que la retirada de la sutura pueda resultar difícil o dolorosa y el soporte
sólo se requiere durante un período breve, hay que colocar suturas de reabsorción rápida.
Color
Las suturas se comercializan con colorantes y sin ellos. El material colorante permite la
visualización rápida a la hora de retirar la sutura. Si no está prevista su retirada, se puede
emplear material sin colorante para evitar que transparente de forma poco estética a través de
la piel.
SUTURAS
Reabsorbibles
La poliglactina 910 (Vicryl) es una sutura trenzada sintética, reabsorbible, compuesta por
poliglactina 910 recubierta de un copolímero de l-lactida y glicolida (poliglactina 370) y
estearato de calcio. El ácido poligláctico 910 retiene, en consecuencia, el 65% de su
fuerza tensil a las 2 semanas y el 40% a las 3 semanas. Es extraordinariamente útil como
sutura totalmente enterrada para aproximar los bordes de la herida hasta que ésta
adquiere la fuerza suficiente y evita su separación.6
El Vicryl se absorbe completamente
por hidrólisis entre los 60 y 90 días. La absorción por hidrólisis del ácido poligláctico
produce menos respuesta inflamatoria que la absorción proteolítica del catgut.2
El Vicryl
se presenta como material transparente, sin ningún colorante, o con un color violeta.
Hochberg et al.630

5. La sutura coloreada suele verse, en los cierres cutáneos, bajo la superficie de la piel.
Cuando se aplica en la capa subcuticular, el Vicryl puede expulsarse.
El ácido poligláctico 910 (Vicryl Rapide) es una sutura multifilamento sintética y reab-
sorbible, procedente de la poliglactina 910, que se hidroliza parcialmente en una diso-
lución tampón y se esteriliza con radiaciones gamma. Este procesamiento acelera la
absorción, dejando intactas las propiedades mecánicas de la sutura.14
El 50% de la
fuerza tensil queda retenida a los 5 días. A las 2 semanas, la fuerza tensil llega al 0%. Las
suturasde Vicryl Rapidesecaena los10–14díasylaabsorciónocurreporhidrólisisen7 a
14 días.
La sutura antibacteriana (Vicryl Plus recubierto) es una sutura reabsorbible con un recu-
brimiento antimicrobiano que, al principio, consistía en Triclosan, un material anti-
microbiano conocido con un historial prolongado de seguridad como principio activo en
productos para el cuidado de la salud.4
Los cirujanos pediátricos han descrito menos
dolor postoperatorio con el Vicryl Plus recubierto. La reducción del dolor postoperatorio
se ha atribuido a la inhibición de la colonización bacteriana y, probablemente, a la pre-
vención de infección subclínica.15
Aún no se han efectuado estudios de larga duración.
La sutura poliglicólica (Dexon II) es una sutura reabsorbible, trenzada, recubierta y sin-
tética, compuesta por ácido poliglicólico y policaprolato. El recubrimiento lubricante
reduce el coeficiente de fricción. El ácido poliglicólico conserva el 89% de su fuerza tensil
a los 7 días, el 63% a los 14 días y el 17% a los 21 días.16
Si se compara con Dexon, el
Vicryl muestra la pérdida mínima de función y la máxima fuerza de atadura del nudo. En
este mismo estudio, Dexon II mostró la máxima elongación irreversible.17
La poliglecaprona (Monocryl) es una sutura monofilamento reabsorbible y sintética
compuesta por un copolímero de glicolida y e-caprolactona. En una comparación directa
con Vicryl Rapide, el cierre subcuticular con poliglecaprona dio lugar a cicatrices signi-
ficativamente más pequeñas y menos reactivas, y redujo la tendencia a la aparición de
cicatriceshipertróficas.18
Estasuturaposee unafuerzatensilinicialimportante,porloque
se puede escoger una sutura entre 1 y 2 tamaños más pequeña que la acostumbrada.4
El
Monocryl en color retiene del 30 al 40% de su fuerza tensil a las 2 semanas, y el trans-
parente, un 25% a las 2 semanas y un 0% a los 21 días. Esta sutura se reabsorbe por
hidrólisis en un plazo de 90 a 120 días.
La polidioxanona (PDS) es una sutura monofilamento reabsorbible y sintética compuesta
por un poliéster, la poli( p-dioxanona). Esta sutura conserva el 74% de su fuerza tensil a
las 2 semanas, el 50% a las 4 semanas y el 25% a las 6 semanas. La polidioxanona es
algo rígida y difícil de manipular. Es una sutura de poca reactividad que mantiene su
integridad en presencia de infecciones bacterianas.6
La velocidad de absorción de este
material es mínimo hasta los 90 días; la sutura se absorbe lentamente por hidrólisis en un
período de 180 a 210 días.
La poliglicolida-carbonato de trimetileno (Maxon) es una sutura monofilamento reab-
sorbible y sintética. Se trata de un copolímero de glicolida y carbonato de trimetileno. En
comparación con PDS, Maxon resulta difícil de manejar.19
Maxon se ha empleado para
las porciones profunda y superficial del cierre. La fuerza tensil de Maxon resulta men-
surable durante 42 a 92 días, y la de PDS, durante 64 a 80. La reabsorción de Maxon se
completa en 6 a 7 meses.4
La sutura «barbada» (Quill SRS) es una sutura sintética sin nudos, compuesta por poli-
dioxanona coloreada, que también se prepara hoy como poliglecaprona transparente
(Monoderm). La sutura barbada resulta eficaz debido a su fijación bidireccional dentro de
la herida. El cierre con sutura barbada se inicia en el centro de la herida y desde ahí se
sutura en ambos sentidos. Las barbas de la sutura reparten la tensión a través de la
herida y evitan la necesidad de nudos.20
Este material facilita el uso de la técnica de
estructura continua, en lugar de interrumpida, en un cierre profundo por capas. Como la
sutura Quill no puede soltarse en sentido retrógrado, no crea hendiduras en las áreas de
tensión y permite un cierre subcuticular estético con menos suturas enterradas
Selección de la sutura y otros métodos para el cierre de la piel 631

6. preliminares; con ello se ahorra mucho tiempo (hasta la mitad o dos tercios). Así pues, la
máxima utilidad de la sutura Quill reside en la velocidad para cerrar las capas profundas.
Sin embargo, uno de los inconvenientes de esta sutura es su gran memoria y que el
tamaño de la aguja no siempre resulta adecuado para ciertas intervenciones. Se trata de
un producto que acaba de salir al mercado y que, sin duda, se mejorará.
El catgut simple, crómico y simple de absorción rápida son suturas monofilamento bio-
lógicas y reabsorbibles. Este material se prepara torsionando hebras de colágeno muy
purificado, preparado con las capas submucosas del intestino delgado ovino o con la
capa sedosa del intestino delgado bovino. El catgut simple no está tratado, retiene la
fuerza durante 7 días y se absorbe en 10 a 14 días. El crómico está curtido con sales
crómicas para incrementar el tiempo de retención hasta unos 14 días, y se reabsorbe en
21 días. El catgut simple de reabsorción rápida se trata con calor para que se absorba
más deprisa. Estas suturas tienen menos fuerza tensil que el catgut simple de tamaño
similar. El catgut simple de reabsorción rápida se utiliza sobre todo para la sutura epi-
dérmica, si ésta se precisa sólo durante 5 a 7 días. El catgut simple de reabsorción rápida
facilita la sutura de heridas infantiles o en localizaciones, donde resulta difícil la retirada.2
Elcatgutcrómicosereabsorbeporproteólisisyporlosmacrófagos,yelsimpleatraealos
pequeños linfocitos que facilitan la reabsorción.21,22
No reabsorbibles
Elnailon(Ethilon),esuna suturamonofilamentosintética,noreabsorbible,constituida por
una fibra de polímero de poliamida químicamente inerte y con escasa reactividad tisular.
Las suturas de nailon son las más utilizadas enlas operaciones de lapiel.6
La fuerza tensil
de este material es elevada al cabo de 2 semanas, con una pérdida potencial del 50%
pasados 1 o 2 años debido a su hidrólisis progresiva con el tiempo.
El polipropileno (Prolene), una sutura monofilamento sintética, no reabsorbible, com-
puesta por la polimerización catalítica del propileno, muestra poca reactividad tisular y
mucha fuerza tensil, parecida a la del nailon. Dispone de una superficie extremadamente
lisa, que reduce la seguridad del nudo y debe compensarse con pasadas adicionales.
Una ventaja significativa de Prolene es su gran plasticidad y la capacidad para acomodar
el edema de la herida. El polipropileno se retira fácilmente y, por este motivo, representa
una sutura ideal para el cierre subcuticular continuo.6
Esta sutura tampoco se degrada.
Lasedaesunasuturatrenzadanatural,noreabsorbible,decolorblanco,fabricadaporlas
larvas del gusano de la seda y compuesta por filamentos de proteína. La seda quirúrgica
estátrenzada para sumanipulaciónsencillaysetiñeparaverla mejor. Lasedaposee gran
seguridad de nudo, pero induce una respuesta inflamatoria importante. Dada su confi-
guración trenzada, propende asimismo a las infecciones y puede ser penetrada por el
tejido. La seda se degrada de manera progresiva, con lo que puede sufrir una pérdida
gradual de la fuerza tensil.
El poliéster trenzado (Mersilene) es un material de sutura sintético, no reabsorbible ni
recubierto,trenzadoo monofilamento.Lafuerzatensilalas2 semanasesaltayelmaterial
poseeuncoeficienteelevadodefricción.Laformamonofilamentodisponedeunaescasa
seguridad de nudo, mientras que la trenzada proporciona más seguridad. La forma
trenzada no se puede utilizar en caso de infección o de contaminación.6
Esta sutura tiene
una reducida reactividad tisular y no experimenta grandes cambios in vivo.
El ePTFE (Gore-Tex CV4) es una sutura monofilamento sintética, no reabsorbible,
compuesta por politetrafluoroetileno expandido para obtener una microestructura
porosa con un 50% de aire (referido a volumen). Es una sutura de color blanco que
ocasiona una respuesta tisular mínima, con infiltración celular. La fuerza tensil no cambia
invivo. Gore-Tex esunmaterial blando y suave,que permite una manipulaciónexcelente.
Gore-Tex no se degrada en presencia de infecciones ni está sujeto a la acción de las
enzimas tisulares.
Hochberg et al.632

7. AGUJAS QUIRÚRGICAS
Las agujas se fabrican con acero inoxidable, dotado de una extraordinaria resistencia a la
corrosión. Se escogen según su fuerza, temple, rigidez, maleabilidad, ductilidad y acabado
superficial. La aguja debe ajustarse al paciente y a la operación. Los factores que hay que
contemplar son el espesor y la accesibilidad del tejido que se desea suturar, la importancia de
un buen resultado estético y el tamaño del material de sutura. El rendimiento de la aguja
quirúrgica depende de estos parámetros: filo, resistencia a la flexión, resistencia a la rotura
(ductilidad) y fuerza que debe ejercerse para sujetar una aguja curva con las mordazas del
portaagujas.2
Las agujas quirúrgicas poseen una anatomía y características especiales, del
tipo de forma, tamaño, punta y método de sutura.5
Anatomía de la aguja
Ojo: el ojo es el lugar por donde se enhebra la sutura en la aguja. El ojo cerrado se parece
al ojo de la aguja de coser. El ojo francés tiene una ranura que va desde su interior hasta la
punta de la aguja y sujeta la sutura. La aguja preenhebrada está configurada de tal
manera que la sutura forma una unidad continua con la aguja.
Cuerpo: el cuerpo de la aguja es la porción sujetada por el portaagujas.
Punta: la puntade la agujaseextiende desde el extremo hasta el áreatransversal máxima
del cuerpo.
Forma de la aguja
Círculo de 1/4: empleado en microcirugía.
Círculo de 3/8: empleado para aproximar los bordes divididos de estructuras planares
delgadas de fácil acceso (es decir, piel).
Círculo de 1/2: empleado en cavidades corporales profundas y otras localizaciones
confinadas.
Círculo de 5/8: empleado en la cavidad nasal.
Curva de 1/2 o esquí: utilizada en intervenciones endoscópicas.
Recta: utilizada cuando se sutura un tejido de fácil acceso y se puede proceder a la
manipulación sencilla y directa con el dedo.
Tamaño de la aguja
Laelección de la longitudy lacurvatura de laaguja dependendel tamaño y la profundidad de la
herida.El diámetrode laaguja debe ajustarse altamaño de lasuturaparaminimizarel dañoque
supone el paso de la aguja a través del tejido.
Puntas de aguja
Cada tipo de punta está diseñado para penetrar en un tejido concreto. Las puntas pueden ser
cortantes, puntiagudas, o una combinación de ambas.3
Corte convencional. El cuerpo de la aguja es triangular y tiene dos bordes cortantes
opuestos y un tercero en la cara interna de la curva. Esta configuración crea un rastro que
mira al borde de la herida y puede cortar, por accidente, el tejido.3
(Esta punta se emplea
sobre tejidos toscos, como la piel y las mucosas.)
Corte inverso. Esta punta posee el tercer borde cortante en la parte externa de la curva
para evitar la posibilidad de un corte accidental. (Esta punta se utiliza en tejidos toscos,
como la piel y las mucosas, y en la cavidad nasal.)
Estética, de precisión. Esta es la punta más afilada de todas. (Se utiliza en cirugía plástica
o estética delicada y sobre la piel.)
Selección de la sutura y otros métodos para el cierre de la piel 633

8. Punta de trocar o de lanza. El cuerpo de la aguja es redondo, afilado y termina en una
pequeña punta cortante triangular. Los bordes afilados de la aguja con punta de trocar se
extienden enuna distancia cortadesdeelextremo y sefusionan con uncuerpo redondoy
triangular.5
(Esta punta se utiliza para cierres en la mucosa bucal y en la cavidad nasal.)
Punta de espátula. Esta punta es plana en sus extremos y dispone de un borde cortante
desde el frente hasta uno de los lados. (Se utiliza para el tejido corneal o escleral.)
Punta roma. Se trata simplemente de una punta roma. (Esta punta se utiliza para tejidos
friables, como las fascias.)
Triangular.Elcuerpo delaagujaesredondoyseadelgazasuavemente hasta lapuntaque
separa el tejido sin cortarlo. (Esta punta se utiliza sobre tejidos blandos que no resisten la
penetración de la aguja, como fascias, tejido subcutáneo y músculos.)
Aguja de Keith. Setrata de una aguja cortante recta. (Esta punta seutiliza sobre todopara
el cierre de la piel abdominal.)
Agujas especiales. Las puntas están especialmente diseñadas para la hendidura palatina
y la microcirugía.
CÓMO ENHEBRAR LA SUTURA
La aguja preenhebrada (aguja atraumática) es una aguja poco traumática, de menor
diámetro,3
quenorequiere preparación nimanipulación.Laaguja puede estar enhebrada
permanentemente a la sutura o diseñada para hacerlo con un tirón recto y brusco. Estas
agujas se utilizan habitualmente para suturas interrumpidas, en la que cada sutura se
pasa sólo una vez y luego se ata.5
Casi todas las suturas modernas se realizan con la
sutura preenhebrada atraumática.
La aguja enhebrada (aguja traumática) es aquella en la que la sutura se enhebra por el ojo
de la aguja. Estas agujas son más difíciles de manipular y producen más traumatismos
tisularesquelaspreenhebradas.Lasagujasenhebradasapenasseusanya.Sinembargo,
esta aguja puede salvar una línea de sutura si se interrumpe una sutura continua.
TÉCNICAS DE SUTURA
Sutura interrumpida simple. Es la sutura más utilizada y se emplea en heridas lineales o
irregulares. La aguja se introduce en la piel con un ángulo de 901, de modo que incluya
una parte importante de la dermis profunda.21
Este método hace que la amplitud de
la sutura, en la base de la dermis, sea mayor que en los puntos de entrada y salida de la
epidermis.6
Una ventaja delas suturas interrumpidasesque sepueden ajustar losbordes
de la herida de forma más selectiva.2
Suturas de colchonero verticales. Estas suturas están indicadas en la piel gruesa o fina.
Las suturas de colchonero verticales se emplean cuando no se logra la eversión con
suturas interrumpidas simples. Esta sutura proporciona una sujeción firme del tejido y
una buena aproximación de los márgenes de la piel. Las suturas de colchonero verticales
deben ser blandas y flexibles, pero sin distender el tejido. Estas suturas reparten mejor la
tensión. Por desgracia, pueden ocurrir cicatrices permanentes en la marca del pequeño
orificio si la sutura se deja colocada más de 5 a 7 días.6,23
Suturas de tresesquinas. Este tipode sutura se utiliza para los bordes del colgajo, porque
minimiza la isquemia tisular. La sutura con tres esquinas está especialmente indicada
para cerrar una herida en V o para aproximar bordes de la piel con una textura o grosor
diferentes.
Colchonero horizontal. Esta sutura se aplica en situaciones en las que se precisa la com-
presión de los bordes de la herida para la hemostasia. La sutura de colchonero horizontal
también sirve para cerrar heridas con una tensión moderada y para incrementar la fuerza
tensil de la herida durante el período de cicatrización. Además, la sutura de colchonero
Hochberg et al.634

9. horizontal se puede emplear para evertir los bordes de la herida. Sin embargo, esta sutura
puede ocasionar una isquemia tisular y, en consecuencia, se debe aplicar de manera laxa,
con lo que la herida puede adoptar un aspecto desagradable tras la reparación.
Colchonero horizontal continua. Estas suturas ayudan a evertir los bordes de la herida en
zonas propensas a la inversión, como la piel retroauricular.
Suturasubcuticularcontinua. Estasutura proporciona unmodo excelente paralograruna
posición exacta entre los bordes de la herida sin ninguna sutura externa ni puntos cru-
zados. La sutura puede ser reabsorbible, por ejemplo poliglactina 910 (Vicryl) o poli-
glecaprona (Monocryl), o no reabsorbible, como polipropileno (Prolene), con nudos
externos fáciles de retirar.6
Suturas continuas. La sutura continua proporciona un cierre rápido y seguro con una
distribuciónhomogéneadelatensióna lolargode laherida que evita lastensionesenuna
zona concreta. Se emplea en heridas lineales. Esta técnica también brinda una eversión
adicional de la herida. El único inconveniente real ocurre cuando se rompe la sutura o el
cirujano desea retirar algunas suturas en un momento.2
Pueden ocurrir hendiduras con el
método de sutura continua si no se controla la tensión con una sutura profunda.
Sutura continua bloqueante. Estos puntos sirven para suturar la matriz dérmica (Allo-
derm). Sin embargo, el punto continuo bloqueante deja marcas permanentes en la piel.
Suturas en bolsa de tabaco. Se trata de una sutura continua colocada alrededor de un
círculo, como la aréola. Posee el inconveniente de la inversión del tejido.
Suturas enterradas. Estas suturas se colocan para que el nudo sobresalga hacia el
interior, bajo la capa que se cierra.
Suturasdecolchonero. Serefiere a lainserción con variassuturas de uncolgajo de pielen
la aponeurosis subyacente, y representa una técnica eficaz para prevenir la formación de
seromas.24
Suturas de Frost. Son suturas suspendidas empleadas en cirugía palpebral para evitar el
ectropión.
Sutura en forma de ocho o de polea lejos-cerca-lejos. Esta sutura es una variante de la
suturade colchonerovertical.Proporcionaunefectodepolea quepermite cerrarlaherida
con tensión, por ejemplo, para cerrar la zona donante del colgajo miocutáneo del dorsal
ancho. Los puntos se tienen que retirar en seguida para evitar una cicatriz reticulada.
Ligaduras. Es una sutura anudada alrededor de un vaso con fines hemostáticos.
Suturas de retención. Las suturas de retención se han empleado para reducir el riesgo de
dehiscencia fascial aguda y para reparar la dehiscencia fascial postoperatoria. Sin
embargo, estas suturas no parecen reducir el riesgo de las complicaciones de la herida.
Además, en un estudio, las suturas de retención se retiran prematuramente a la mitad de
los pacientes por dolor.12,25
NUDOS DE SUTURA
Los nudos deben apretarse lo suficiente, y nada más, para coaptar los bordes de la herida. En
cuanto a su fuerza, los deslizantes con lazadas adicionales son tan seguros como los cua-
drados; para las suturas de menor diámetro, los nudos de cirujano no resultan más firmes que
los cuadrados.26
Por seguridad, el nudo ha de tener al menos tres lazadas con cabos de 3 mm
de longitud. Las superficies lisas, que se ven en las suturas monofilamento, reducen la
seguridad del nudo y deben compensarse con más lazadas.
PRINCIPIOS PARA LA SUTURA DE LAS HERIDAS CUTÁNEAS
1. La misión principal de la sutura es mantener el tejido aproximado durante la cicatrización.
2. Las suturas colocadas en la dermis aportan fuerza tensil y controlan la tensión de la capa
externa.
Selección de la sutura y otros métodos para el cierre de la piel 635

10. 3. Las suturas colocadas en la epidermis deben coaptar los bordes y corregir cualquier
hendidura que se interponga en la línea de sutura o cualquier discrepancia entre la altura de
ambos lados.
4. El desbridamiento de los bordes de la piel ha de efectuarse cuando proceda.
5. El resultado óptimo se favorece evitando traumatismos tisulares directos.21
6. El paso limpio de la aguja, siguiendo el arco, es obligado, al igual que la evitación de varios
pinchazos.21
7. Las suturas cutáneas que transparentan la piel subyacente se encuentran excesivamente
tensas.21
8. Los bordes de la piel se deben mantener siempre evertidos sin tensión. Los bordes ever-
tidos se van aplanando poco a poco.
9. Los bordes de la piel apenas deben rozarse.
SUTURAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
La decisión final sobre el método y el material empleado para el cierre depende mucho de la
longitud y del lugar anatómico de la herida (tabla 1).7,27,28
GRAPAS
No reabsorbibles (Proximate). Estas grapas se fabrican en acero inoxidable y a la fuerza
tensil máxima de cualquier material de sutura que se conozca suman su escasa reacti-
vidad tisular.2
Las grapas metálicas se presentan en dos tamaños, regular y ancho, y son
aplicadas con unos cartuchos livianos, fáciles de asir. Las grapas metálicas ofrecen un
cierre más rápido que las suturas.2,29
Además, facilitan una excelente eversión de los
bordes de la herida, sin estrangular el tejido y con mínima cicatrización reticular.23
Las
grapas dan un resultado satisfactorio para el cierre de la herida en multitud de circuns-
tanciasyayudansobremaneraafijarloscolgajosdepiel.Lasgrapasmetálicasbrindanun
resultado estético algo mejorado en las heridas del cuero cabelludo. Para cerrar heridas
del cuero cabelludo con mucha tensión suelen usarse grapas. Las heridas contaminadas
cerradas con grapas presentan menos infecciones que las cerradas con sutura. El cierre
con grapas evita también el riesgo de que el profesional sanitario se pinche con la aguja,
eventualidad de especial relieve cuando se asiste a pacientes traumatizados sin ante-
cedentes conocidos. Existen algunos extractores especiales de grapas, aunque se
pueden emplear pinzas hemostáticas con idénticos resultados.
Reabsorbibles (Insorb). Hoy disponemos de un nuevo cierre cutáneo basado en grapas
subcuticulares reabsorbibles. La grapa es un copolímero reabsorbible, constituido
mayoritariamente por polilactida y en menor medida por poliglicolida.30
El cierre de las
heridas contaminadas con las grapas Insorb mejoró el resultado del cierre con Vicryl,
porque la incidencia de infecciones se redujo significativamente.4
Las grapas Insorb no
interfieren en la RM. En algunos estudios, su rendimiento (aparición de infecciones en la
herida) sehaasemejado aldelasgrapasmetálicaspercutáneas. Enotrasinvestigaciones
se señala que las grapas Insorb quizá superen a las grapas metálicas en lo que a la
inflamación, dolor y resultados estéticos se refiere.31,32
ADHESIVOS TISULARES TÓPICOS
2-octilcianoacrilato (Dermabond). El adhesivo tisular es un método excelente, fuerte y flexible
para aproximar los bordes de la herida. Comparado con las suturas, las grapas y el espara-
drapo, el adhesivo acelera el cierre12
y se muestra, en principio, equivalente a los demás
métodos, a juzgar por los resultados estéticos,33
la tasa de infección34
y la tasa de dehis-
cencias. Los adhesivos se pueden aplicar sobre la mayor parte del cuerpo y se han empleado
Hochberg et al.636

11. Tabla 1
Selección de la sutura según la localización anatómica de la herida
Localización
anatómica Capa tisular Opciones
Cuero cabelludo Dermis
Epidermis
Sutura interrumpida simple de Vicryl
de 4-0
Sutura continua de Vicryl Rapide de 5-0
—
Grapas metálicas o sutura interrumpida simple de Prolene 4-0 (cierre
en una capa)
Cara Dermis Sutura interrumpida simple de Vicryl de
5-0
Sutura subcuticular continua de Vicryl 5-0, Monocryl 5-0 o Prolene 5-0
Epidermis Sutura interrumpida simple de Monocryl
6-0
Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 o de catgut simple de
absorción rápida 6-0 o sutura continua de Monocryl 6-0 o
Dermabond (cierre en una capa)
Orejas
Parte anterior Epidermis Sutura interrumpida simple de Monocryl
6-0
Sutura interrumpida simple de nailon 6-0
Lóbulo Dermis Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 —
Epidermis Sutura interrumpida simple de Monocryl
6-0
Sutura interrumpida simple de nailon 6-0
Parte posterior Epidermis Sutura de colchonero horizontal continua
de Monocryl 5-0
Sutura de colchonero horizontal continua de nailon 5-0
Labios Músculo Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 —
Mucosa Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 —
Rojo Sutura interrumpida simple de seda 6-0 Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 o de Vicryl 6-0
Epidermis Sutura interrumpida simple de Vicryl
Rapide 6-0
Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0 o de nailon 6-0
Párpados Epidermis Sutura continua de Monocryl 6-0 Sutura continua de Prolene 6-0 o de nailon 6-0
Cuello Dermis Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 Sutura subcuticular continua de Vicryl 6-0, Monocryl 6-0 o Prolene 6-0
Epidermis Sutura continua de Monocryl 6-0 —
(Continúa)
Seleccióndelasuturayotrosmétodosparaelcierredelapiel637

12. Tabla 1
(Cont.)
Localización
anatómica Capa tisular Opciones
Mamas Dermis Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura subcuticular continua de Quill 4-0, Vicryl 5-0, o Prolene 5-0
Epidermis Sutura continua de Monocryl 5-0 Sutura interrumpida simple de nailon 5-0
Aréola Dermis Sutura interrumpida simple de Vicryl 4-0 Sutura en cuerda de tracción Gore-Tex CV4 3-0 o sutura interrumpida
simple de Vicryl 5-0
Epidermis Sutura continua de Monocryl 6-0 —
Región
preesternal
Dermis
Epidermis
Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0
Sutura continua de Monocryl 5-0
—
Grapas metálicas
Abdomen Dermis Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura subcuticular continua de Monocryl 5-0 o de Prolene 5-0
Epidermis Sutura continua de Monocryl 4-0 Grapas metálicas
Dorso Dermis Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 —
Epidermis Sutura continua de Monocryl 4-0 Sutura interrumpida simple de nailon 5-0
Brazo y
antebrazo
Dermis
Epidermis
Sutura interrumpida simple de Vicryl 4-0
Sutura continua de Monocryl 5-0
—
Sutura interrumpida simple de nailon 5-0
Mano Epidermis Sutura interrumpida simple de nailon de
5-0
—
Palma Epidermis Suturas interrumpidas simples de nailon
5-0, alternando con suturas de
colchonero verticales
—
Pierna y muslo Dermis Sutura interrumpida de Vicryl 3-0 simple —
Epidermis Sutura continua de Monocryl 4-0 Sutura interrumpida simple de nailon 5-0 o grapas metálicas
Pie Epidermis Sutura interrumpida simple de nailon 5-0 —
Hochbergetal.638

13. para cerrar heridas con una longitud que varía desde 0,5 hasta 50 cm. Las ventajas de los
adhesivos tisulares comprenden un coste reducido, la facilidad de aplicación, la ausencia de
agujas y de retirada de puntos, y una tasa más alta de satisfacción del paciente;35
su mayor
inconveniente es la falta de fuerza. Los adhesivos tisulares no pueden aplicarse sobre tejidos
situados dentro de la herida; sólo han de usarse sobre la piel intacta, en el borde de la herida,
para mantener unidaslas superficies dañadas. Además, estosproductosnosedebenaplicar a
heridas de las mucosas,2
heridas contaminadas, heridas profundas o heridas con tensión.26,36
Los adhesivos están particularmenteindicados enlas heridas superficialeso enaquellasenlas
que ladermisprofundasehacerrado con puntosde sutura. Nosenecesitaretirar ningúnpunto
en el postoperatorio, lo cual representa una ventaja, en especial para la población pediátrica.37
La aplicación de Dermabond sobre las suturas en el momento de la operación7
brinda un
apoyo añadido,6,38
crea una línea impermeable de sutura, reduce la necesidad de cuidados
postoperatorios y disminuye a veces el eritema de la línea de sutura.
ESPARADRAPO
Steri-Strips. Las tiras modernas de esparadrapo cutáneo cumplen una importante misión en
el cierre de las heridas y ofrecen ciertas ventajas sobre las suturas y grapas. El cierre con tiras
microporosas ofrece mucha más resistencia a las infecciones que otras técnicas.6
Estas
tirasmantienenlaintegridaddelaepidermisygeneranmenostensiónenlaherida.2
Lasheridas
lineales de zonas de baja tensión se aproximan con facilidad con este tipo de tiras, mientras
que las heridas de regiones con una piel más áspera suelen obligar a completar este tipo de
cierre con suturas dérmicas. Por otra parte, las tiras de esparadrapo no se adhieren a zonas
móviles tensas ni húmedas. La retención de la sutura en la herida de la piel pasados unos días
puede hacer que descienda menos la fuerza tensil que cuando los puntos se retiran antes. Por
eso, algunos cirujanos optan por sustituir las suturas cutáneas por tiras de esparadrapo a los
3 a 6 días,6
y otros por usar el esparadrapo junto con adhesivo líquido (Mastisol).2
Si se aplican
sobre los puntos en el momento de la operación, las tiras de esparadrapo pueden aliviar la
tensión en los bordes de la herida, crear un entorno parcialmente cerrado, mejorar la estética
de la herida y reducir los cuidados tan tediosos de la herida, de los que el paciente es res-
ponsable.2
Los bordes de la herida se aproximan con menos precisión con las tiras de
esparadrapo que con los puntos. El edema de la herida puede producir un hinchamiento en los
márgenes del esparadrapo con eversión de los bordes de la herida.
RESUMEN
En los últimos 30 años han surgido numerosas opciones para cerrar la piel. Es fundamental
escoger un método adecuado para cada paciente y herida. Si la ejecución técnica es correcta,
se pueden obtener resultados similares de gran calidad con métodos varios. El conocimiento
pleno de las propiedades biomecánicas del material de sutura permite tomar decisiones,
basadas en un conocimiento científico cabal, sobre el cierre de la herida.
AGRADECIMIENTOS
Expresamos nuestro agradecimiento a Victor Gottlieb MD, Rama P. Mukherjee MD, FRCS, y
Alison Wing por su gran apoyo y revisión crítica del manuscrito.
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