El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno más común en la psiquiatría infantil, caracterizado por dificultad para mantener la atención, exceso de actividad motora y por la falta de control de impulsos. Sus primeras manifestaciones se presentan en los preescolares, pero las repercusiones escolares y familiares se hacen mas evidentes despues de los 7 años. El TDAH continua en una cifra considerable hasta la adolescencia y la adultez pudiendo afectar el rendimiento academico, el desempeño laboral y las relaciones interpersonales. Estos rasgos característicos se presentan en el paciente con TDAH con una frecuencia e intensidad mayores que en otros niños de igual edad cronológica y/o mental. Estos niños se mueven y se retuercen en los asientos, juguetean con cualquier objeto, aun con sus ropas, repetidamente se levantan y caminan alrededor de la silla cuando deben estar sentados, cambian rápidamente de una actividad a otra, e incluso realizan actividades sin propósito definido. El déficit de atención se hace más notorio en los primeros años de colegio. Los niños se distraen con cualquier estímulo, no prestan atención a las instrucciones del profesor, tienen dificultades persistentes para completar las tareas escolares, y cuando las realizan olvidan llevarlas al colegio. En casa son personas desorganizadas, mantienen las cosas amontonadas, omiten dar los recados, y realizan de forma ineficiente los mandados. Algunos se mantienen distraídos o “soñando despiertos”.

1. Detección y
Tratamiento
del TDAH
Doctor Juan David Palacio Ortíz
Médico Psiquiatra Infantil
CES - UPB - U. de Londres
Docente Universidad de Antioquia
TDAHCartagena@gmail.com
Mayo 2011

2. Grupos de síntomas
Inatención
Hiperactividad
Impulsividad
No atiende.
Inquietud.
Respuestas sin
Falla para terminar Deja el asiento en clase. sentido.
tareas. Corre/escala en exceso. No puede esperar
No puede organizarse. No puede jugar/trabajar el turno.
Evita esfuerzo calmadamente. Interrumpe a
sostenido. Siempre ‘en actividad’. otros.
Pierde cosas Habla en exceso. Molesta a otros.
‘olvidadizo’.
Se distrae fácil.
DSM- IV- TR– Diagnostic and Statistical Manual, 4th Revised Edition (American Psychiatric Association, 2000).
ICD- 10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation, 1993).

3. Criterios: DSM- IV- TR
DA
HI

4. Criterios: DSM- IV- TR
DA Comienzo
HI

5. Criterios: DSM- IV- TR
DA Comienzo
Tiempo
HI

6. Criterios: DSM- IV- TR
DA Comienzo
Lugares Tiempo
HI

7. Criterios: DSM- IV- TR
DA Comienzo
Lugares Tiempo
HI Impacto

8. Criterios: DSM- IV- TR
DA Comienzo
Lugares Tiempo
HI Impacto
3 Subtipos

9. Criterios: DSM- IV- TR
DA Comienzo
Lugares Tiempo Autismo
R.M (D.I.)
T. Afectivos
T.D.C.
HI Impacto
3 Subtipos

10. Criterios: DSM- IV- TR
DA Comienzo
Lugares Tiempo Autismo
R.M (D.I.)
T. Afectivos
T.D.C.
HI Impacto
3 Subtipos

12. Epidemiología

13. Epidemiología
- Prevalencia promedio en edad escolar: 5%-10% (Polanczyk, G 2007)
- Es mayor en varones:
- 3 varones : 1 mujer (muestras de la comunidad)
- 5:1 a 9:1 (muestras clínicas)
- El TDAH puede persistir en la vida adulta hasta en el 60% de los casos (Elliot H, 2002).

14. Epidemiología
- Prevalencia promedio en edad escolar: 5%-10% (Polanczyk, G 2007)
- Es mayor en varones:
- 3 varones : 1 mujer (muestras de la comunidad)
- 5:1 a 9:1 (muestras clínicas)
- El TDAH puede persistir en la vida adulta hasta en el 60% de los casos (Elliot H, 2002).
1Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2
Polanczyk G, et al. The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and meta-regression analyses. Am J Psychiatry 2007;164:942-8.
Fayyad J., et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Brit J Psychiatry. 2007; 190: 402-409. Br J Psychiatry 2009.
Kessler R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity. Am J Psychiatry 2006;163:716-23.

15. Motivos de Consulta
Preescolares
• Primera vez:
Agresión a otros compañeritos
Peleas físicas (hermanos/vecinos)
Muerde a otros
A veces consultan por Hiperactividad
Hombres
Familiares con Antecedentes de TDAH o TAB
Palacio, JD., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) 3 - 16.

16. Motivos de Consulta
Preescolares
• Primera vez:
Agresión a otros compañeritos
Peleas físicas (hermanos/vecinos)
Muerde a otros
A veces consultan por Hiperactividad
Hombres
Importante: Seguimiento
Familiares con Antecedentes de TDAH o TAB
Palacio, JD., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) 3 - 16.

17. Motivos de Consulta
Escolares
• Primera vez:
Indisciplina
Bajo rendimiento académico
Más por H.I. que por D.A.
Hombres
Niños con diagnóstico previo de TDAH:
- Impulsividad
- Depresión
- Dificultades de aprendizaje
De la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

18. Motivos de Consulta
Adolescentes
• Primera vez:
Bajo rendimiento académico
Más por D.A. que por H.I.
Indisciplina
TDAH con C.I. Elevado
Mujeres y Hombres
Adolescentes con diagnóstico previo:
- Depresión
- Abuso de sustancias
- Problemas intrafamiliares
- Impulsividad
Palacios L, et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

19. Motivos de Consulta
Adultos
2 Puertas
Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

20. Motivos de Consulta
Adultos
2 Puertas
Paidopsiquiatra o
Neuropediátra:
Padre del niño con TDAH
Ex-paciente que regresa x la U
Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

21. Motivos de Consulta
Adultos
2 Puertas
Psiquiatra de Adultos: Paidopsiquiatra o
Síntomas post-tratamiento: Neuropediátra:
Quejas de Memoria, “olvidadizo” Padre del niño con TDAH
Ansiedad Ex-paciente que regresa x la U
Escasa concentración
Dificultad para mantener un trabajo
Desorganización
“No me rinde el tiempo”
Incapacidad de mantener una rutina
Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

22. Motivos de Consulta
Adultos
2 Puertas
Psiquiatra de Adultos: Paidopsiquiatra o
Síntomas post-tratamiento: Neuropediátra:
Quejas de Memoria, “olvidadizo” Padre del niño con TDAH
Ansiedad Ex-paciente que regresa x la U
Escasa concentración
Dificultad para mantener un trabajo
Desorganización
“No me rinde el tiempo”
Incapacidad de mantener una rutina
Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

23. Factores Psicosociales
Rutter
Factores de riesgo
Genes posibles:
Pre-perinatal:
Regulan dopamina,
Tabaco, alcohol, daño
noradrenalina y otros.
cerebral en útero,
Especialmente el DRD4*7
bajo peso al nacer
Modelo de Disfunción Ejecutiva:
Diferencias Neurológicas: Funciones que son para reconocer
Estudios muestran diferencias y controlar acciones, para
entre individuos con y sin TDAH. lograr un objetivo
RMN funcional y estructural
Herencia:
Estudios en gemelos 75%

24. TDAH: Población Paisa
TDAH
Trastorno Disocial de la
Conducta (TDC)
Trastorno oposicionista y
desafiante (TOD
Dependencia al Alcohol
Dependencia a Nicotina
Palacio, JD et al, 2004, JAACAP, 43: 1506-15

25. Adversidad Psicosocial
• Indicadores de Rutter:
Disfunción Severa de Pareja
Familias numerosas
Bajo Nivel Socio-Económico
Criminalidad en los Padres
Trastorno Mental en la Madre
Institucionalización
A test of Rutter´s indicators of adversity.
Arch Gen Psych. 1995; 52: 464-470

26. Cómo diagnosticar el TDAH?
Criterios DSM IV TR a la Mano
Historia Clínica:
✓ Síntomas
✓ Evolución
✓ Repercusiones
Informe del Colegio **
Escalas
Evaluación del Niño
De la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

27. Cómo diagnosticar el TDAH?
Criterios DSM IV TR a la Mano
Historia Clínica:
✓ Síntomas Es un DX
✓ Evolución
✓ Repercusiones Clínico
Informe del Colegio **
Escalas
Evaluación del Niño
De la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)

28. Examen Médico
Tiene 3 propósitos:
Realizar el diagnóstico diferencial:
Epilepsia
TEC
Evaluar comorbilidades:
Medicaciones para otros trastornos psiquiátricos
Trastornos coordinación, sueño, otitis, etc.
Contraindicaciones del tratamiento farmacológico:
Hipertensión, tics, talla, peso, etc
Greenhill, JCP 1998, 59 Sup 7: 31
Conners ADHD in adults and children

29. Diagnóstico Diferencial
Disminución de Atención por:
Enfermedades No Psiquiátricas:
Epilepsia (por ejemplo, crisis de ausencia)
Trastorno de Sueño (insuficiente, hábitos)
Maltrato Infantil y Abuso Sexual
Medicaciones:
Anti-epilépticos
Teofilina
Alcohol y Marijuana
Enfermedades Psiquiátricas:
T Disruptivos y Ansiedad
Depresión y Duelo Patológico
T Afectivo Bipolar
Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook

30. Enfermedades que pueden causar
disminución de la Atención
Agudeza Visual o Auditiva
Epilepsia (por ejemplo, crisis de ausencia)
Secuela de TEC
Desnutrición
Trastorno de Sueño (insuficiente, hábitos)
Episodios Depresivos (Duelo no resuelto)
Trastornos de Ansiedad (por ejemplo, TOC)
Maltrato Infantil
Abuso Sexual
Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook

31. Medicaciones que pueden causar
disminución de la Atención
Fenobarbital
Difenil-hidantoina
Carbamazepina
Benzodiacepinas
Teofilina
Alcohol
Marijuana
Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook

32. Escalas
1. Check List de síntomas de TDAH.
2. Conners Padres y Maestros.
3. SDQ (Strenghs and Difficulties Questionaire).
4. CBCL (Ackenbach).
5. BASC.
6. CEAL - TDAH ( Cuestionario para Escolares y
Adolescentes Latinoamericanos del TDAH)
Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (CEAL-TDAH): VALIDEZ Y
CONFIABILIDAD TEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1)

33. CEAL - TDAH
Cuestionario para
Escolares y Adolescent
Latinoamericanos
del TDAH
Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y
Adolescentes Latinoamericanos del Trastorno
por Déficit de Atención con Hiperactividad
(CEAL-TDAH): VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
TEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1)

34. Pruebas Neuropsicológicas
El diagnósico es clínico
No hay una prueba específica para el TDAH
Cerca de un 30 - 40 % de resultados son
paradójicos
Sí, en dificultades de aprendizaje
Sí, para descartar alteraciones de memoria
Sí, en investigación
Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook

35. Pruebas Neuropsicológicas
El diagnósico es clínico
No hay una prueba específica para el TDAH
Cerca de un 30 - 40 % de resultados son
paradójicos
Un termómetro muy costoso
comparado con el beneficio
Sí, en dificultades de aprendizaje
Sí, para descartar alteraciones de memoria
Sí, en investigación
Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook

36. COMORBILIDADES
Bajos Logros Académicos
TOD
Ansiedad
Frecuencia
TDC
Tr. Motricidad y Lenguaje
Tr. Específicos de Aprendizaje
Depresión
USP (sustancias)
Tr Bipolar
La Frecuencia varia según: género, grupo etareo,
población clínica, y “especialista”.

37. Palacio J.; Botero-Franco, D., Muñoz-Farías C., Vásquez-Rojas R., Carrizosa-Moog J.
Tabla 4. Comorbilidad en escolares (6-11 años)
Psiquiátrica % Neurológica % Aprendizaje % Médica %
Bajo
T. oposicionista
39,3 Epilepsia 10,5 rendimiento 53,3 Asma 14,3
desafiante
académico
Dificultades
Trastorno de
Depresión 24,0 24,2 con la 36,8 Alergias 23,5
coordinación
escritura
Dificultades
T. ansiedad 22,8 Dispráxia 24,0 35,0 Obesidad 8,2
con la lectura
Dificultades
T. disocial Trastorno del Hipertiroi-
18,6 18,8 con la 32,8 3,0
de la conducta lenguaje dismo
ortografía
Dificultades
Trastornos Diabetes
Enuresis 15,6 18,3 con el 22,8 0,9
del sueño mellitus
calculo
Otra Otra
15,2 Cefaleas 13,1 1,7 VIH 0,6
comorbilidad comorbilidad*
T. afectivo Otra
12,0 Tics 8,7 0,3
bipolar comorbilidad*
T. obsesivo- Guilles de
11,7 3,8
compulsivo la Tourette
Otra
TEPT 7,2 2,1
comorbilidad*
Abuso sexual 7,2
* Se refiere a otra comorbilidad del mismo grupo, pero que no aparecía en la lista.
Tabla 5. Principales JD et al., Rev Colombiana Psiq. 38: Supl 1, 159-77 2009
Palacio sustancias psicoactivas de uso y/o abuso

38. 0·00
5 10 15 20 25 Estudios 30 35
de Seguimiento10
0 5 15 20
Age at onset (years) Age at onset (ye
1·00 (e) Substance Dependence Disorders
(adjusted for age and SES)
0·75
Failure function
z = 3·0, p = 0·003
0·50
0·25
0·00
0 5 10 15 20 25 30 35
Age at onset (years)
sorders in ADHD subjects (. . . . .) compared to controls (——) for all five composite dia
thology, (b) Anxiety Disorders, (c) Antisocial Disorders, (d) Developmental Disord
rs. Biederman, J et al. Psychological Medicine, 2006, 36, 167–179. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study

39. (adjusted for age and SES)
1·00 (a) Major Psychopathology Estudios de Seguimiento
1·00 (b) Anxiety Disorders
Young adult outcome of ADHD : a controlled 10-year follow-up 173
0·75 z=6·3, p<0·001 0·75
Failure function
1·00 (a) Major Psychopathology 1·00 (b) Anxiety Disorders
0·50 (adjusted for age and SES) 0·50
0·75 z=6·3, p<0·001 0·75
Failure function
0·25 0·50 0·25
0·50
0·25 0·25 z=4·0, p<0·001
0·00 0·00
z=4·0, p<0·001
0 5 0·00 10 15 20 25 30 35 0·00 0 5 10 15 20 25 30 35
0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35
Age at onset (years) Age at onset (years)
Age at onset (years) Age at onset (years)
1·00 (c) Antisocial DisordersDisorders
1·00 (c) Antisocial 1·00 (d)(d) Developmental Disorders
1·00 Developmental Disorders
(adjusted for age and SES)
(adjusted for age and SES)
0·75 0·75
Failure function
0·75 0·75
Failure function
0·50 z=8·6, p<0·001 0·50
0·50 z=8·6, p<0·001 0·50
0·25 0·25
z=4·7, p<0·001
0·25 0·00 0·25
0·00
0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35
Age at onset (years) z=4·7, p<0·001
Age at onset (years)
0·00 0·00
0 5 10 15 20 1·00 (e) Substance 35
25 30 Dependence Disorders 5
0 10 15 20 25 30 35
for age and SES)
Age at onset (years)
0·75 Age at onset (years)
ure function
z=3·0, p=0·003
1·00 (e) Substance Dependence Disorders 0·50
Biederman, J et al. Psychological Medicine, 2006, 36, 167–179. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study
S)

40. Programas de Tratamiento
Multimodal
๏ Modificación de la conducta.
๏ Manejo adecuado de la medicación.
๏ Educación de padres/parientes sobre el TDAH.
๏ Comunicación con el Colegio
๏ Apoyo escolar extracurricular.
๏ Otros:
๏ Terapia de Familia y/o Individual.
MTA, NICE, Algoritmos Latinoamericanos (LILAPETDAH), otros

41. Modificación de la Conducta
Estrategias específicas:
• Sistema de recompensas
• Reforzamiento social
• Modelando el comportamiento
• Prevención: Identificar las situaciones
problema y los factores precipitantes
• Tiempo de descanso

42. Algoritmos Tratamiento Farmacológico del TDAH
Estimulantes:
Aprobado por
Metilfenidato la FDA
Dexedrina
Sales de Anfetamina
Aprobado por
Atomoxetina la FDA
Antihipertensivos:
Guanfacina Aprobado por
la FDA
Clonidina
Antidepresivos:
Bupropion
Triciclicos
Modafinilo
Combinaciones

43. MFD Li

44. 20 Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid (n=15)
CONCERTA 36 mg qd (n=15)
Concentración (ng/mL)
16
12
8
4
0 0 2 4 6 8 10 12
Tiempo (h)
Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211.

45. E s t u d io MTA
Mult imodal Tre a t m e n t s t u d y i n c h i l d re n w i t h A D H D
*
n.s.
n.s.
Tto.
Combinado Farm.
Controlado
Conductual
Habitual
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179

46. E s t u d io MTA
Mult imodal Tre a t m e n t s t u d y i n c h i l d re n w i t h A D H D
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086

47. Atomoxetina
Respuesta similar en niños y adolescentes (SE: 0.6)
Vigilar peso y talla en menores
Respuesta después de 4 semanas
Usos:
TDAH no complicado
TDAH refractario
TDAH + Comorbilidades:
Ansiedad (o depresión)
Tics
Disruptivos
Usos de sustancias Psicoactivas UPS (1*)

48. Guafacina ER
Tratamiento adyuntiva (Rta Parcial):
Un estudio combino guafacina en respondedores
parciales a estimulantes
9 semanas, 75 pts, dosis hasta 4mgs dia.
Mejoría de síntomas de TDAH en la mayoría de
pts.
EAs tolerables: los m´c irritabilidad, fatiga y dolor
abdominal.
No tuvieron alteraciones significativas en medidas
cardiovasculares
Spencer, et l. JAACP, 2009, 19: 501-10

49. Ante una pobre respuesta,
preguntarse:

50. Ante una pobre respuesta,
preguntarse:

51. Tabla 7. Limitaciones para el seguimiento del tratamiento para el TDAH*
Profesionales
Causas de abandono y/o pobre seguimiento
(%)**
Pobre convicción de los padres sobre el proceso 31,0
Dificultades en autorización de citas y terapias (EPS) 30,2
Las opiniones de otras personas 29,5
Influencia negativa de los medios de comunicación 28,2
Costo de la medicación (y acceso a esta)*** 25,2
Costo de la consulta 21,3
Dificultad de acceso o limitaciones geográficas 17,2
Dificultad para asistir en los horarios de atención 14,6
*
Resultado de una encuesta a profesionales expertos en TDAH. Pregunta de la
encuesta: “si usted tiene pacientes que dejan de asistir al seguimiento durante el
primer año, ¿por cuáles motivos cree usted que esto sucede?
**
Importante: este es el porcentaje de profesionales que refiere estas posibles
limitantes para el seguimiento de los casos, y no el porcentaje de casos que dejan
de asistir por esa causa.
***
Aquí se incluyen los comentarios de los profesionales acerca de la escasez del
MFD en Colombia, (distribución a cargo del Fondo Nacional de Estupefacientes).
Palacio JD et al., Rev Colombiana Psiq. 38: Supl 1, 159-77 2009

52. Tabla 7. Limitaciones para el seguimiento del tratamiento para el TDAH*
Profesionales
Causas de abandono y/o pobre seguimiento
(%)**
Pobre convicción de los padres sobre el proceso 31,0
Dificultades en autorización de citas y terapias (EPS) 30,2
Las opiniones de otras personas 29,5
Influencia negativa de los medios de comunicación 28,2
Costo de la medicación (y acceso a esta)*** 25,2
Costo de la consulta 21,3
Dificultad de acceso o limitaciones geográficas 17,2
Dificultad para asistir en los horarios de atención 14,6
*
Resultado de una encuesta a profesionales expertos en TDAH. Pregunta de la
encuesta: “si usted tiene pacientes que dejan de asistir al seguimiento durante el
primer año, ¿por cuáles motivos cree usted que esto sucede?
**
Importante: este es el porcentaje de profesionales que refiere estas posibles
limitantes para el seguimiento de los casos, y no el porcentaje de casos que dejan
de asistir por esa causa.
***
Aquí se incluyen los comentarios de los profesionales acerca de la escasez del
MFD en Colombia, (distribución a cargo del Fondo Nacional de Estupefacientes).
Palacio JD et al., Rev Colombiana Psiq. 38: Supl 1, 159-77 2009

53. Conclusiones
El TDAH es prevalente, multifactorial, y
crónico. La mayoría tiene
comorbilidad, y grandes
repercusiones si no se realiza un
diagnóstico oportuno. El tratamiento
farmacológico es la pieza
fundamental del abordaje terapéutico.

54. Mas información
You Tube: Psiquiatriainfa
www.slideshare.com
TDAHCartagena@gmail.com
Guías y Consensos