Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO®)

1. 11
COMPLICACIONES MEDICAS DELCOMPLICACIONES MEDICAS DEL
EMBARAZOEMBARAZO
Pat Fontaine, M.D.
Mary Ellen Sabourin, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

2. 2
ObjetivosObjetivos
 Describir emergencias médicasDescribir emergencias médicas
seleccionadas exclusivas del embarazo.seleccionadas exclusivas del embarazo.
 Describir condiciones médicasDescribir condiciones médicas
seleccionadas que pueden causar seriasseleccionadas que pueden causar serias
complicaciones en el embarazo.complicaciones en el embarazo.
 Formular un plan para el diagnóstico yFormular un plan para el diagnóstico y
tratamiento de estas condiciones.tratamiento de estas condiciones.

3. 3
Condiciones ExclusivasCondiciones Exclusivas
del Embarazodel Embarazo
 Pre-eclampsia severaPre-eclampsia severa
 EclampsiaEclampsia
 Síndrome de HELLPSíndrome de HELLP
 Hígado graso agudo delHígado graso agudo del
embarazo (HGAEembarazo (HGAE))
Condiciones queCondiciones que
Complican el EmbarazoComplican el Embarazo
 Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa Profunda
(TVP)(TVP)
 Embolia Pulmonar (EP)Embolia Pulmonar (EP)
 Coagulación IntravascularCoagulación Intravascular
Diseminada (CID)Diseminada (CID)
 Infección por el Virus de laInfección por el Virus de la
Inmunodeficiencia HumanaInmunodeficiencia Humana
(VIH)(VIH)

4. 4
D e s ó r d e n e s H ip e r t e n s iv o s d e l E m b a r a z o
P IH
( n o p r o t e in u r ia )
P r e - e c la m p s ia
s e v e r a
E c la m p s ia S ín d r o m e d e
H E L L P
P r e - e c la m p s ia
(p r o t e in u r ia + /-
e d e m a )
H ip e r te n s ió n In d u c id a p o r
la G e s ta c ió n ( P IH )
H ip e r t e n s ió n c r ó n ic a
( P A e le v a d a a n te s d e la s
2 0 s e m a n a s )
6 -8 % d e t o d a s la s g e s ta c io n e s

5. 5
Pre-EclampsiaPre-Eclampsia
 Triada clásica:Triada clásica:
 Hipertensión (>140/90)Hipertensión (>140/90)
 Proteinuria (>1+ o > 300 mg/24h)Proteinuria (>1+ o > 300 mg/24h)
 Edema generalizado (menos confiable)Edema generalizado (menos confiable)
• La hipertensión y la proteinuria deben estarLa hipertensión y la proteinuria deben estar
presentes en 2 ocasiones con una diferencia depresentes en 2 ocasiones con una diferencia de
por lo menos 6 horas.por lo menos 6 horas.
• Una rápida ganancia de peso es una evidenciaUna rápida ganancia de peso es una evidencia
que apoya el diagnóstico.que apoya el diagnóstico.

6. 6
Criterios Diagnósticos de la Pre-Criterios Diagnósticos de la Pre-
eclampsia Severaeclampsia Severa
 Dolor de cabezaDolor de cabeza
 Disturbios VisualesDisturbios Visuales
 Edema PulmonarEdema Pulmonar
 Disfunción hepáticaDisfunción hepática
 Dolor en cuadrante superiorDolor en cuadrante superior
derecho o epigastrioderecho o epigastrio
 OliguriaOliguria
 Creatinina elevadaCreatinina elevada
 Proteinuria de 5g ó + en 24 hrsProteinuria de 5g ó + en 24 hrs
 PA sistólica > 160 á 180 mm HgPA sistólica > 160 á 180 mm Hg
 PA diastólica > 110 mm HgPA diastólica > 110 mm Hg
 Trombocitopenia o hemólisisTrombocitopenia o hemólisis

7. 7
Factores de Riesgo para la Pre-eclampsiaFactores de Riesgo para la Pre-eclampsia
 NuliparidadNuliparidad
 Edad materna > 40Edad materna > 40
 Embarazo gemelarEmbarazo gemelar
 Historia familiar deHistoria familiar de
pre-eclampsia opre-eclampsia o
eclampsiaeclampsia
 Hipertensión crónicaHipertensión crónica
 Enfermedad renalEnfermedad renal
crónicacrónica
 SíndromeSíndrome
antifosfolípidoantifosfolípido
 Gen AngiotensinaGen Angiotensina
T235T235

8. 8
Prevención: Sin Beneficios ProbadosPrevención: Sin Beneficios Probados
 Corregir las deficiencias nutricionalesCorregir las deficiencias nutricionales
 MagnesioMagnesio
 ZincZinc
 Acidos grasos omega 3Acidos grasos omega 3
 Cambiar el balance prostaciclina /Cambiar el balance prostaciclina /
tromboxano:tromboxano:
 AspirinaAspirina

9. 9
Curso Clínico de la Pre-eclampsiaCurso Clínico de la Pre-eclampsia
OjosOjos
Espasmo arteriolarEspasmo arteriolar
Hemorragia retinianaHemorragia retiniana
PapiledemaPapiledema
Escotomas transitoriosEscotomas transitorios
Sistema RespiratorioSistema Respiratorio
Edema PulmonarEdema Pulmonar
ARDSARDS
HígadoHígado
Hemorragia subcapsularHemorragia subcapsular
Ruptura hepáticaRuptura hepática
Sistema HematopoyéticoSistema Hematopoyético
Síndrome de HELLPSíndrome de HELLP
CIDCID
SNCSNC
ConvulsionesConvulsiones
Hemorragia intracranealHemorragia intracraneal
ACVACV
EncéfalopatíaEncéfalopatía
PáncreasPáncreas
Pancreatitis isquémicaPancreatitis isquémica
RiñonesRiñones
Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda
CirculaciónCirculación
UteroplacentariaUteroplacentaria
RCIURCIU
DesprendimientoDesprendimiento
Compromiso fetalCompromiso fetal
Muerte fetalMuerte fetal

10. 10
Manejo de la Pre-eclampsia SeveraManejo de la Pre-eclampsia Severa
 Admisión al hospital, monitoreo estrechoAdmisión al hospital, monitoreo estrecho
en camaen cama
 Metas del tratamiento:Metas del tratamiento:
 Prevenir las convulsionesPrevenir las convulsiones
 Disminuir la PA para prevenir la hemorragiaDisminuir la PA para prevenir la hemorragia
cerebralcerebral
 Acelerar el parto, tomando en cuenta lasAcelerar el parto, tomando en cuenta las
condiciones materna y la madurez fetal.condiciones materna y la madurez fetal.

11. 11
Evaluación MaternaEvaluación Materna
 Signos vitales, exámenes neurológicos, y DTRsSignos vitales, exámenes neurológicos, y DTRs
cada 15 – 60 min. hasta que se estabilice.cada 15 – 60 min. hasta que se estabilice.
 Catéter Foley – excreción y dipstickCatéter Foley – excreción y dipstick (tira reactiva)(tira reactiva) dede
proteínas cada hora.proteínas cada hora.
 Monitoreo externo – NST (test no estresante)Monitoreo externo – NST (test no estresante)
 Laboratorio: Recuento sanguíneo, BUN, creatinina,Laboratorio: Recuento sanguíneo, BUN, creatinina,
AST, ALT, DHL, electrolitos y ácido úricoAST, ALT, DHL, electrolitos y ácido úrico
 Medicación: MgSOMedicación: MgSO44 EV; medicamentos para la PAEV; medicamentos para la PA
diastólica > 110diastólica > 110

12. 12
Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio
 El anticonvulsivante de preferenciaEl anticonvulsivante de preferencia
 Disminuye la conducción neuromuscular yDisminuye la conducción neuromuscular y
disminuye la irritabilidad del SNCdisminuye la irritabilidad del SNC
 No tiene efectos significativos sobre la presiónNo tiene efectos significativos sobre la presión
arterialarterial
 De inicio, 4-6 gramos EV seguido por la infusiónDe inicio, 4-6 gramos EV seguido por la infusión
de 1-3 gramos / horade 1-3 gramos / hora

13. 13
Niveles de MagnesioNiveles de Magnesio
NormalNormal
TerapéuticoTerapéutico
Pérdida de reflejo patelarPérdida de reflejo patelar
SomnolenciaSomnolencia
Depresión respiratoriaDepresión respiratoria
ParálisisParálisis
Paro cardiacoParo cardiaco
mg/dlmg/dl
1.3 á 2.61.3 á 2.6
4 á 84 á 8
8 á 108 á 10
10 á 1210 á 12
12 á 1712 á 17
15 á 1715 á 17
30 á 3530 á 35
El antídoto es el gluconato de calcio, 1 gramo EV en 3 minutos

14. 14
Medicación AntihipertensivaMedicación Antihipertensiva
 Meta: PA diastólica materna 90-110 mm HgMeta: PA diastólica materna 90-110 mm Hg
 Elección de agentes parenteralesElección de agentes parenterales
 Beta bloqueadores (Labetolol)Beta bloqueadores (Labetolol)
 Vasodilatadores (Hidralacina)Vasodilatadores (Hidralacina)
 Alternativas OralesAlternativas Orales
 Bloqueadores canales de calcio (Nifedipino)Bloqueadores canales de calcio (Nifedipino)
 Metildopa (Aldomet)Metildopa (Aldomet)

15. 15
Parto dentro
de las 24 hr.Sí
No
Adaptado de la Universidad de Tennessee, Memphis, plan de manejo de pacientes con pre-eclampsia
severa, Sibai, BM en Obstetricia, Embarazos Normales y con problemas, 3a Edición, SG, Nebyl, JR,
Simpson, JL.
Decisión de Parto - Pre-eclampsia
Severa
Deterioro materno?
RCIU severo?
Compromiso fetal
En trabajo de parto?
28-32 sem
Type title here
33-34 sem
Type title here
Corticoides
Drogas antihipertensivas
Evaluación diaria de las
ndiciones materna y fetal hasta 33-34 sem.
Amniocentesis
Líquido inmaduro Líquido maduro
Corticoides
Parto después de 48 horas
Parto

16. 16
Decisión de Tipo de Parto en la Pre-Decisión de Tipo de Parto en la Pre-
eclampsia Severaeclampsia Severa
 De preferencia parto vaginalDe preferencia parto vaginal
 Cesárea en casos de:Cesárea en casos de:
 Convulsiones continuas u otra emergenciaConvulsiones continuas u otra emergencia
 Sufrimiento fetalSufrimiento fetal
 Cérvix desfavorableCérvix desfavorable
 Prematuridad severaPrematuridad severa
 AnestesiaAnestesia
 Epidural vs. generalEpidural vs. general

17. 17
Manejo PospartoManejo Posparto
 Usualmente mejoría rápida después del partoUsualmente mejoría rápida después del parto
 Riesgo de convulsiones es mayor en lasRiesgo de convulsiones es mayor en las
primeras 24 horasprimeras 24 horas
 Continuar sulfato de magnesio por 24 horasContinuar sulfato de magnesio por 24 horas
 Continúe monitorizando los niveles séricos deContinúe monitorizando los niveles séricos de
MgSOMgSO44, PA, excreción urinaria, PA, excreción urinaria
 Vigile por signos de sobrecarga de fluidosVigile por signos de sobrecarga de fluidos

18. 18
EclampsiaEclampsia
 Aparición de convulsiones en una paciente conAparición de convulsiones en una paciente con
pre-eclampsiapre-eclampsia
 Etiología inciertaEtiología incierta
 Posibles causas: Edema cerebral, isquemiaPosibles causas: Edema cerebral, isquemia
 Usualmente la PA está significativamenteUsualmente la PA está significativamente
elevada, pero en un 20 % puede estar normalelevada, pero en un 20 % puede estar normal
(diastólica < 90)(diastólica < 90)
 Puede ocurrir antes, durante y después delPuede ocurrir antes, durante y después del
partoparto

19. 19
Manejo de las ConvulsionesManejo de las Convulsiones
 Evite la polifarmacia anticonvulsivanteEvite la polifarmacia anticonvulsivante
 Proteja las vías aéreas para minimizar laProteja las vías aéreas para minimizar la
aspiraciónaspiración
 Prevenga el daño maternoPrevenga el daño materno
 Administre MgSOAdministre MgSO44 para controlar laspara controlar las
convulsionesconvulsiones
 Cuando se estabilice, haga planes paraCuando se estabilice, haga planes para
programar el partoprogramar el parto

20. 20
Síndrome de HELLPSíndrome de HELLP
 Presentación atípica de la pre-Presentación atípica de la pre-
eclampsia severaeclampsia severa
 Acrónimo deAcrónimo de HELLPHELLP
 HHemólisisemólisis
 EElevación de las enzimas hepáticaslevación de las enzimas hepáticas
 PPlaquetas bajaslaquetas bajas

21. 21
Presentación Clínica delPresentación Clínica del
Síndrome de HELLPSíndrome de HELLP
 Extremadamente variableExtremadamente variable
 Hallazgos comunesHallazgos comunes
 Dolor en cuadrante superior derecho, dolorDolor en cuadrante superior derecho, dolor
epigástrico, náuseas y vómitosepigástrico, náuseas y vómitos
 Hipertensión en el 85 %Hipertensión en el 85 %
 Tiempo de DiagnósticoTiempo de Diagnóstico
 2/3 antes del parto, 1/3 después del parto2/3 antes del parto, 1/3 después del parto
 La mitad del segundo trimestre a varios días despuésLa mitad del segundo trimestre a varios días después
del parto.del parto.

22. 22
Diagnóstico Diferencial delDiagnóstico Diferencial del
Síndrome de HELLPSíndrome de HELLP
 Cólico biliar, colecistitisCólico biliar, colecistitis
 HepatitisHepatitis
 Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico
 GastroenteritisGastroenteritis
 PancreatitisPancreatitis
 Cálculo ureteral o pielonefritisCálculo ureteral o pielonefritis
 PTI o PTT (púrpura trombocitopénica idiopáticaPTI o PTT (púrpura trombocitopénica idiopática
o púrpura trombótica trombocitopénica)o púrpura trombótica trombocitopénica)

23. 23
Hallazgos de Laboratorio en HELLPHallazgos de Laboratorio en HELLP
 HemólisisHemólisis
 Muestra periférica anormalMuestra periférica anormal
 Bilirrubina total >1.2 mg/dlBilirrubina total >1.2 mg/dl
 DHL > 600 UI/LDHL > 600 UI/L
 Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas
 AST (SGOT) > 70 UI/LAST (SGOT) > 70 UI/L
 Recuento de PlaquetasRecuento de Plaquetas
 < 100,000 por mm3< 100,000 por mm3
 Usado para clasificar la severidad del cuadroUsado para clasificar la severidad del cuadro

24. 24
Manejo del Síndrome de HELLPManejo del Síndrome de HELLP
 Similar al manejo de la pre-eclampsia severaSimilar al manejo de la pre-eclampsia severa
 Estabilizar a la madreEstabilizar a la madre
 Evaluar al feto y el grado de compromisoEvaluar al feto y el grado de compromiso
 Determinar el tiempo óptimo para el parto y la rutaDeterminar el tiempo óptimo para el parto y la ruta
 Use de CEFM, manejo de la PA y de fluidosUse de CEFM, manejo de la PA y de fluidos
 Todas las mujeres deberán recibir MgSO4Todas las mujeres deberán recibir MgSO4
mientras permanezcan asintomáticas durante elmientras permanezcan asintomáticas durante el
trabajo de partotrabajo de parto

25. 25
HELLP : Nuevos TratamientosHELLP : Nuevos Tratamientos
 Dexametasona 10 mg EV cada 12 hDexametasona 10 mg EV cada 12 h
cuando las plaquetas sean < 100,000cuando las plaquetas sean < 100,000
 Transfusión de Plaquetas para elTransfusión de Plaquetas para el
sangrado activo o si se encuentran <sangrado activo o si se encuentran <
20,00020,000
 Plasmaféresis: éxito limitado, pero no sePlasmaféresis: éxito limitado, pero no se
recomienda como rutinarecomienda como rutina

26. 26
Hígado Graso Agudo en el EmbarazoHígado Graso Agudo en el Embarazo
 Ocurre uno en 7,000-16,000 embarazosOcurre uno en 7,000-16,000 embarazos
 Se presenta en el III trimestreSe presenta en el III trimestre
 Vómitos (76%), dolor abdominal (43%)Vómitos (76%), dolor abdominal (43%)
 Anorexia (21%), ictericia (16%)Anorexia (21%), ictericia (16%)
 Puede progresar a falla hepática, incluyendoPuede progresar a falla hepática, incluyendo
ascitis y falla renalascitis y falla renal
 El diagnóstico diferencial incluye el síndrome deEl diagnóstico diferencial incluye el síndrome de
HELLP, hepatitis aguda o daño hepáticoHELLP, hepatitis aguda o daño hepático
inducido por toxinasinducido por toxinas

27. 27
Diagnóstico del HGAEDiagnóstico del HGAE
 SGOT (AST) elevadas, pero < 500UI/LSGOT (AST) elevadas, pero < 500UI/L
 Bilirrubinas elevadas, pero <5 mg/dlBilirrubinas elevadas, pero <5 mg/dl
 TP y TPT prolongados, fibrinógeno disminuidoTP y TPT prolongados, fibrinógeno disminuido
 Biopsia hepática diagnósticaBiopsia hepática diagnóstica
 Corrija los defectos de coagulación primeroCorrija los defectos de coagulación primero
 El parto es la parte más importante delEl parto es la parte más importante del
tratamientotratamiento

28. 28
Tromboembolismo VenosoTromboembolismo Venoso
 Incluye TVP y EPIncluye TVP y EP
 Ocurre 1/1000-2000 embarazosOcurre 1/1000-2000 embarazos
 Causa principal de muerte materna enCausa principal de muerte materna en
países desarrolladospaíses desarrollados
 5-15 % de riesgo recurrente en5-15 % de riesgo recurrente en
embarazos posterioresembarazos posteriores
 La insuficiencia venosa profunda es laLa insuficiencia venosa profunda es la
secuela más comúnsecuela más común

29. 29
Factores de Riesgo para TromboemboliaFactores de Riesgo para Tromboembolia
Venosa (TEV)Venosa (TEV)
 Triada de VirchowTriada de Virchow
 HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad
 Estasis venosaEstasis venosa
 Daño vascularDaño vascular
 Edad >35Edad >35
 Peso > 80 kgPeso > 80 kg
 MultiparidadMultiparidad
 Historia familiar deHistoria familiar de
TEVTEV
 DeficienciasDeficiencias
 AntitrombinaAntitrombina
 Proteína CProteína C
 Proteína SProteína S
 Gen varianteGen variante
 Factor V LeidenFactor V Leiden
 ProtrombinaProtrombina
 Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico

30. 30
Presentación Clínica de la TVPPresentación Clínica de la TVP
 75% antes del parto – 51% a las 15 semanas75% antes del parto – 51% a las 15 semanas
 Hinchazón e incomodidad (discomfort) de lasHinchazón e incomodidad (discomfort) de las
piernaspiernas
 Diferencia en la circunferencia en la pantorrilla >Diferencia en la circunferencia en la pantorrilla >
2 cm2 cm
 Signos de flebitis superficialSignos de flebitis superficial
 Puede estar presente el Signo de HomanPuede estar presente el Signo de Homan
positivopositivo

31. 31
Pletismografía de Impedancia Ultrasonido
Encuentra criterios
Diagnósticos de TVP
Diagnóstico
equivocado
Inicie terapia
anticoagulante
Repita ultrasonido vs IPG vs
venografía abdominal blindada
Encuentra criterios
diagnósticos para TVP
Diagnóstico
equivocado
Considere
terapia
anticoagula
nte
Inicie terapia
anticoagulante
Diagnóstico de TVP

32. 32
Embolia Pulmonar (EP)Embolia Pulmonar (EP)
 La mayoría ocurre después del partoLa mayoría ocurre después del parto
 Dísnea moderada y taquicardia progresanDísnea moderada y taquicardia progresan
al colapso cardiopulmonaral colapso cardiopulmonar
 Tratamiento (O2, soporte hemodinámico)Tratamiento (O2, soporte hemodinámico)
y evaluación simultáneay evaluación simultánea
 AGA (gases en sangre) mostraránAGA (gases en sangre) mostrarán
disminución de PO2(<85 mm Hg) ydisminución de PO2(<85 mm Hg) y
aumento en la gradiente A-aaumento en la gradiente A-a

33. 33
Evaluación de la EPEvaluación de la EP
 Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
 30% normal30% normal
 Puede mostrar atelectasia o elevación delPuede mostrar atelectasia o elevación del
diafragmadiafragma
 EKGEKG
 Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal
 Patrón clásico “S1 Q3 T3”Patrón clásico “S1 Q3 T3”
 Scan V/PScan V/P
 Trátela si hay alta probabilidadTrátela si hay alta probabilidad
 EP no se presenta si hay baja probabilidadEP no se presenta si hay baja probabilidad
 Evalúe por TVP si V/P es sospechosaEvalúe por TVP si V/P es sospechosa

34. 34
E x á m e n e s D i a g n ó s t i c o s p a r a E m b o l i a P u l m o n a r
T e r a p ia a n t ic o a g u la n t e
A lt a p r o b a b ilid a d I n t e r m e d ia B a ja p r o b a b ilid a d
N in g u n a t e r a p ia
N o r m a l
S c a n d e V / P
L a e v a lu a c ió n in ic ia l
a p o y a e l d ia g n ó s t ic o d e E P
( A B G , R x T ó r a x , E K G )
S í n t o m a s / fa c t o r e s d e r ie s g o
s u g e s t iv o s d e E P
Inicie Heparina
Angiograma pulmonar
Embolia presente Embolia ausente

35. 35
Tromboembolia Venosa (TEV)Tromboembolia Venosa (TEV)
 AnticoagulaciónAnticoagulación
 Ausencia de datos obligó a adaptar esquema deAusencia de datos obligó a adaptar esquema de
pacientes no gestantespacientes no gestantes
 HeparinaHeparina
 Agente más seguro – no cruza la placentaAgente más seguro – no cruza la placenta
 Rol de la heparina de bajo peso molecular en estudioRol de la heparina de bajo peso molecular en estudio
 WarfarinaWarfarina
 Cruza la placentaCruza la placenta
 Puede causar daño fetal en el I trimestrePuede causar daño fetal en el I trimestre

36. 36
Profilaxis de la TEVProfilaxis de la TEV
 Pacientes con bajo riesgo: Iniciar en elPacientes con bajo riesgo: Iniciar en el
embarazo temprano:embarazo temprano:
 Aspirina 75 mg cada día, oAspirina 75 mg cada día, o
 Heparina no fraccionada 5000 unidades SC cada 12Heparina no fraccionada 5000 unidades SC cada 12
horashoras
 Alto riesgo: Iniciar en el embarazo tempranoAlto riesgo: Iniciar en el embarazo temprano
por 4-6 semanas antes del TEV previopor 4-6 semanas antes del TEV previo
 Heparina no fraccionada 7500-10,000 unidades SCHeparina no fraccionada 7500-10,000 unidades SC
cada 12 horascada 12 horas
 Heparina de bajo peso molecular 40 mg diariosHeparina de bajo peso molecular 40 mg diarios
(ajuste la dosis al peso)(ajuste la dosis al peso)

37. 37
Tratamiento de la TEV AgudaTratamiento de la TEV Aguda
 Instituir rápidamente terapia anticoagulante conInstituir rápidamente terapia anticoagulante con
Heparina no fraccionada (HNF)Heparina no fraccionada (HNF)
 5000 unidades EV en bolo5000 unidades EV en bolo
 1300 unidades/hr en infusión continua1300 unidades/hr en infusión continua
 Mantenga el TPT por lo menos 1.5-2.5 veces la cifra normalMantenga el TPT por lo menos 1.5-2.5 veces la cifra normal
 Continúe por 5-10 díasContinúe por 5-10 días
 Continúe con HNF 10,000 UI SC cada 12 hr.Continúe con HNF 10,000 UI SC cada 12 hr.
 Después del partoDespués del parto
 Inicie warfarina el primer díaInicie warfarina el primer día
 Suspenda la HNF cuando el INR está entre 2.0-3.0Suspenda la HNF cuando el INR está entre 2.0-3.0

38. 38
Parto con AnticogulantesParto con Anticogulantes
 El riesgo de una hemorragia significativa es bajoEl riesgo de una hemorragia significativa es bajo
 Considere reducir la dosis de HNF vs.Considere reducir la dosis de HNF vs.
suspenderlo al inicio del trabajo de partosuspenderlo al inicio del trabajo de parto
 La analgesia raquídea o epidural es segura conLa analgesia raquídea o epidural es segura con
dosis profiláctica de HNFdosis profiláctica de HNF
 Evite la anestesia regional si se encuentra en elEvite la anestesia regional si se encuentra en el
régimen de Heparina EV o SC a altas dosisrégimen de Heparina EV o SC a altas dosis

39. 39
CIDCID
 Activación simultánea del sistema deActivación simultánea del sistema de
coagulación y de lisiscoagulación y de lisis
 Disminución de los factores de coagulación,Disminución de los factores de coagulación,
causando sangradocausando sangrado
 Los coágulos pueden llevar a la isquemiaLos coágulos pueden llevar a la isquemia
 La hemólisis puede llevar a una anemiaLa hemólisis puede llevar a una anemia
significativasignificativa
 La causa subyacente puede ser difícil deLa causa subyacente puede ser difícil de
detectardetectar

40. 40
Diagnóstico de CIDDiagnóstico de CID
 Sangrado en capa de las zonas de venopunturaSangrado en capa de las zonas de venopuntura
y de EV, aparición fácil de magulladuras yy de EV, aparición fácil de magulladuras y
petequiaspetequias
 Evaluación de laboratorioEvaluación de laboratorio
PTT y PT-INRPTT y PT-INR
Productos de degradación de la fibrina y deProductos de degradación de la fibrina y de
D- dímeroD- dímero
de fibrinógenode fibrinógeno
de recuento plaquetario y H/Hde recuento plaquetario y H/H

41. 41
Tratamiento del CIDTratamiento del CID
 La corrección de la causa subyacente es claveLa corrección de la causa subyacente es clave
 Usualmente relacionada a complicaciones del embarazoUsualmente relacionada a complicaciones del embarazo
 El parto es mandatorioEl parto es mandatorio
 Si la causa es incierta, reponga los factores deSi la causa es incierta, reponga los factores de
coagulacióncoagulación
 Mantenga las plaquetas en >100,000Mantenga las plaquetas en >100,000
 Mantenga el fibrinógeno (de Plasma fresco congeladoMantenga el fibrinógeno (de Plasma fresco congelado
crioprecipitado) > 150 mg/dlcrioprecipitado) > 150 mg/dl
 Evite la heparina si la paciente presenta sangrado activoEvite la heparina si la paciente presenta sangrado activo

42. 42
HIV en el EmbarazoHIV en el Embarazo
 Meta: Disminuir la transmisión verticalMeta: Disminuir la transmisión vertical
 Se puede disminuir de 25% a 2% con tratamientoSe puede disminuir de 25% a 2% con tratamiento
antes del partoantes del parto
 Factores de riesgo para la transmisiónFactores de riesgo para la transmisión
 Carga viral alta (>1000 copias/ml)Carga viral alta (>1000 copias/ml)
 Recuento de CD4 bajoRecuento de CD4 bajo
 Ruptura prematura de membranas prolongadaRuptura prematura de membranas prolongada
 Parto prematuro o bajo peso al nacerParto prematuro o bajo peso al nacer
 Se puede transmitir mediante la lactanciaSe puede transmitir mediante la lactancia
maternamaterna

43. 43
Antivirales HIV en el EmbarazoAntivirales HIV en el Embarazo
 Recomendaciones actuales: (agosto de 2000)Recomendaciones actuales: (agosto de 2000)
 ZDV 100mg 5x/d iniciando las 14-34 semanasZDV 100mg 5x/d iniciando las 14-34 semanas
 En trabajo de parto: ZDV 2mg/kg EV en 1 hora,En trabajo de parto: ZDV 2mg/kg EV en 1 hora,
seguido de 1 mg/kg/hr en infusiónseguido de 1 mg/kg/hr en infusión
 Posparto: ZDV 2mg/kg VO 4x/d para el recién nacidoPosparto: ZDV 2mg/kg VO 4x/d para el recién nacido
 Ajuste la dosis si tiene menos de 34 sem. al nacimiento.Ajuste la dosis si tiene menos de 34 sem. al nacimiento.

44. 44
Manejo del Parto y HIVManejo del Parto y HIV
 Si la carga viral >1000/ml, la cesáreaSi la carga viral >1000/ml, la cesárea
electiva disminuye la transmisiónelectiva disminuye la transmisión
 Programe para el final de las 38 semanasPrograme para el final de las 38 semanas
 Si inició trabajo de parto o hay RPM, laSi inició trabajo de parto o hay RPM, la
cesárea no reduce el riesgocesárea no reduce el riesgo
 Considere antibióticos profilácticos enConsidere antibióticos profilácticos en
todos las cesáreastodos las cesáreas
 La decisión debe ser individualizadaLa decisión debe ser individualizada

45. 45
Tamizaje de HIV Antes del PartoTamizaje de HIV Antes del Parto
 Múltiples grupos apoyan el tamizajeMúltiples grupos apoyan el tamizaje
universaluniversal
 En mujeres de alto riesgo, repita elEn mujeres de alto riesgo, repita el
examen en el III trimestreexamen en el III trimestre

46. 46
ResumenResumen
 Durante el embarazo pueden evolucionar múltiplesDurante el embarazo pueden evolucionar múltiples
desafíos médicosdesafíos médicos
 La llave para el diagnóstico es la vigilancia clínica +La llave para el diagnóstico es la vigilancia clínica +
estudios apropiados de laboratorio y de imágenesestudios apropiados de laboratorio y de imágenes
 El desafío clínico es encontrar el equilibrio entre elEl desafío clínico es encontrar el equilibrio entre el
bienestar materno y fetalbienestar materno y fetal
 La consulta es muy valiosa en los casos difícilesLa consulta es muy valiosa en los casos difíciles
 Se recomienda fuertemente el examen de HIV a todo elSe recomienda fuertemente el examen de HIV a todo el
universo de gestantesuniverso de gestantes