El documento resume la epidemiología, definiciones, clasificación, etiología, factores de riesgo y tratamiento de la preeclampsia. La preeclampsia afecta entre un 5-14% de los embarazos y es la tercera causa de muerte relacionada con el embarazo. Se define como presión arterial elevada e proteinuria después de las 20 semanas de gestación. Su causa probable es una placentación anormal que conduce a una reducción de la perfusión placentaria y liberación de sustancias inflamatorias. El tratamiento consiste

1. Pre-eclampsia Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

2. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia EPIDEMIOLOGIA

4. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia EPIDEMIOLOGIA La pre-eclampsia complica ente un 5 a 14 % de los embarazos en el mundo y 5 a 8 % en los Estados Unidos Sibai BM. Chronichypertension in pregnancy. ObstetGynecol 2002;100:369–77.Henry CS. et al. Spectrum of hypertensiveemergencies in pregnancy, CriiCareClin, 2004; 20: 697 - 712 Segun el National Center for Health Statistics de los CDC, en 1998 a 1999, la enfermedadhipertensivafue la segundacausa de hospitalizacion de origenobstetrico y no obstetrico (7.37 y 6.61 % respectivamente) seguido del partopretermino. Para el 2001, se presento en 150.000 mujerescorrespondientes al 3,7 % de los embarazos Son la terceracausa de muerterelacionada al embarazo (17.6 %) 1,6 muertes /100.000 nacidosvivos Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 22º ed, McGraw-Hill, 2005

5. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia EPIDEMIOLOGIA La HTA en el embarazoigualmente se asocia con una mayor posibilidad de muertecomparado con el estado de normotension(3,6 vs. 1,5) Un estudiodemostroque el siunapacientepresenta HTA durante el primer embarazoestapodradesarrolloar HTA y ACV masadelante Henry CS. et al. Spectrum of hypertensiveemergencies in pregnancy, CriiCareClin, 2004; 20: 697 - 712 Wilson BJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003;326:1– 7.

6. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia EPIDEMIOLOGIA Segun el reporte de Confidential Enquiry into Maternal Deaths 2003–2005 en el ReinoUnido, los trastornos hipertensivos son la segundacausadirecta de muerte en esepais Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Saving mothers’ lives 2003–2005, London: CEMACH, 2007.

7. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia DEFINICIONES Y CLASIFICACION

8. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia DEFINICIONES Y CLASIFICACION La Pre - eclampsiaes un sindrome caracterizadoporvasoespasmo, activacion del sistema de coagulacion, alteracion de los sistemashumoral y autacoiderelacionados con el control de la volemia y la presion arterial, lo cual con lleva a estresoxidativo y respuestainflamatoriasistemica, y se manifiesta en la madre y el hijo Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2000;183:S1-S22

9. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia DEFINICIONES Y CLASIFICACION HipertensionCronica Pre-eclampsia / Eclampsia Pre-eclampsiasobreagregada a HipertensionCronica HipertensionGestational Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2000;183:S1-S22

10. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia DEFINICIONES Y CLASIFICACION Hipertensión Crónica: * Dx antes del embarazo * Antes de la semana 20 de embarazo * TA > 140 / > 90 * La TA no disminuye despues de las 12 semanas postparto Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2000;183:S1-S22

12. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia DEFINICIONES Y CLASIFICACION Pre – Eclampsia * TA > 140 / > 90 * Proteinuria: - 30 mg en muestra ocasional de orina (o un +) - > 300 mg/ dL Eclampsia: convulsiones o coma Aumento > 30 TAS o > 15 TAD basales Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2000;183:S1-S22

13. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia DEFINICIONES Y CLASIFICACION Pre – eclampsia sobre agregada a HTAc * Elevacion de la TA en una paciente HTA c previamente controlada * Proteinuria de novo * Proteinuria en aumento * Trombocitopenia * Elevacion de Enzimas Hepaticas Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2000;183:S1-S22

14. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia DEFINICIONES Y CLASIFICACION Pre – Eclampsia Severa - TA > 160 / 110 (2 ocasiones y 6 h de diferencia) - Proteinuria > 5 g o > +++ - Oliguria: < 500 cc / 24 horas- Trombocitopenia <100.000 plaquetas/l - Síndrome HELLP Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2000;183:S1-S22

16. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA

17. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA La placentacion normal requiere proliferacion de la vasculatura uterina, proceso facilitado por factores de crecimiento endotelial (VEGF) que es regulado por el fms soluble tipo TirosinCinasa1 (sFlt-1) El splicing alternativo del Flt-1lleva a la produccion de sFlt-1, quecarece de dominioscitoplasmaticos y transmembrana y puedeantagonizar los efectos del VEGF y el Factor de crecimientoplacentario (PIGF)

18. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA Invasión defectuosa del trofoblasto a las arterias espiraladas Las interacciones entre el Trofoblasto ExtraVelloso y las NK determina la implantacionplacentaria Expresion de Antigenos de histocompatibilidaddiferentespor el trofoblasto extra-velloso (HLA-C, HLA-E, HLA-G) Henry CS. et al. Spectrum of hypertensiveemergencies in pregnancy, CriiCareClin, 2004; 20: 697 - 712

19. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA Las celulas NK expresanreceptorescomo CD94, KIR e ILT, quereconocenlasmoleculas HLA 1 en la union decidual Deficiencia en la psudo-vasculogenesis: (50,51) Cambio en la expresión epitelial de Integrina a-6/b1, a-V/b5 y E-quedrina a los receptoresendotelialesIntegrina a-1/ b1, a-V/b3, VE-catedrina Henry CS. et al. Spectrum of hypertensiveemergencies in pregnancy, CriiCareClin, 2004; 20: 697 - 712

20. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA Reduccion de la perfusion placentaria Incremento en los niveles de fibronectina y tromboxanos Disminucion en la produccion de oxidonitrico Aumento en la produccion de sustanciasvasoconstrictoras (IL1, IL6, TNF-α, y endotelina) Incremento en la actividad del receptor mRNA de la Angiotensina II, TNF- α, reninaplasmatica y aldosterona Redman CWG et al. Placental Stress and Pre-eclampsia: A Revised View. Placenta; 2009: 1 – 5Henry CS. et al. Spectrum of hypertensiveemergencies in pregnancy, CriiCareClin, 2004; 20: 697 - 712

21. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA Teoría de las 2 fases de la pre - eclampsia

22. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA Estadio I Reduccion de la perfusion placentaria Liberacion de citoquinas Respuesta inflamatoria e hiperreactividad vascular

23. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA Estadio II Estrés oxidativo Lesión tisular Vasoconstricción Activación de la cascada de la coagulación

24. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia ETIOLOGIA Teoría de los 2 momentos de la pre-eclampsia Estadio I Diabetes Hipertensión Mola Hidatidiforme Perfusión Placentaria Reducida Nefropatía Placenta Grande Embarazo Múltiple Enfermedades del Colágeno Necrosis Placentaria Respuesta Inflamatoria Producción de Citoquinas Estrés Oxidativo Estadio II Perfusión Orgánica reducida Cerebro Glándulas Suprarrenales Riñones Pulmones Hígado Clarke SD, Piercy CN. Pre-eclampsia and HELLP Syndrome. Obstetrics. AnaesthInt Care Med, 2008, 9:(3) 110 - 14

25. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia Factores predisponentes Edad: > 35 años IMC: > 30 Raza Historia Familiar: aumenta un 25% sifue la madre de la mujer y 40% sifue la hermana Pre-eclampsiaprevia: es el mejor predictor, principalmentesifuetemprana (< 34 sem) o severa. 7 vecesmas en el segundoembarazo o en presencia de comorbilidades como diabetes o nefropatia

26. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia Factores predisponentes Paternidad: Hombres quehayantenidohijos en los que el embarazo se asocio a pre-eclampsia. Cambio de pareja Donacion de gametos: (Óvulos o esperma) Primer Embarazo: 2 vecesmas Intervalo de nacimientos: si > 5 años, se dobla el riesgo Embarazo Multiple, HydropsFetalis y Mola Hidatidiforme: portener mayor masaplacentaria

27. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia Factores predisponentes HTA c, Nefropatia Diabetes: dobleriesgo Trombofiliashereditarias o Sindrome AntifosfolipidoMujeres VIH (+) en HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy): sihacenSx de reconstitucioninmune

28. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia TRATAMIENTO

29. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO Detección y Diagnostico rápido Clasificación de la severidad y condicion materna y fetal Desembarazar prontamente vs Manejo expectante Medicamentos profilácticos y maduracion pulmonar Control de la TA

30. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia Metas de Reanimación Temprana(EarlyGoalTherapy) – Pritchard, 1955 Profilaxis anticonvulsivante (Sulfato de Mg) Control de TA (Nifedipino, Labetalol, Hidralazina) Mantener hidratacion (Bajos volumenes de Cristaloides) Mejorar acidemia (Oxigenacion ajustada y correccion de trastornos electroliticos) Deteccion de complicaciones y su oportuno manejo (Laboratorio y Medicamentos)

31. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: Líquidos Venosos Pre-eclampsia se asocia con oliguria y reduccion del volumen plasmatico No hay conclusiones de nivel I en cuanto al uso de Liquidos o expansores de plasma Se recomienda manejar dosis bajas de LEV, para mantener las necesidades basales, siempre y cuando no haya perdidas excesivas En casos de requerir mayores cantidades de liquidos colocar un cateter de Arteria pulmonar Duley W et al. Plasma volume expansion for treatment of pre-eclampsia. Cochrane DatabaseSystRev , 1999, 4 : CD 001805

32. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: Sulfato de Mg Genera vasodilatacion cerebral , inhibiendo la entrada de calcio al musculo liso vascular, inhibiendo asi la activacion del complejo actina-miosina Ampolla al 20 % / 10 cc Estudio MAGPIE demostro seguridad y eficacia: - Reduccion del riesgo de convulsiones independiente de la severidad de la pre-eclampsia, edad gestacional o paridad previa (0,8 vs 1,9 % - RR 0.42; CI 95% , 0.29 – 0.60 - El sulfato de Mg es efectivo solo en la prevencion de convulsiones, mas no en el desarrollo de otras complicaciones como: Severidad de la HTA, cefalea, sintomas visuales o dolor epigastrico Do women with preeclampsia and their babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpie trial: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2002;359:1877 – 90.

34. Dosis de inicio o mantenimiento

35. Ruta de aplicaciónAmpolla al 20 % / 10 cc Dosis: Inicial: 4 a 6 g IV Bolo Mantenimiento: 1 a 2 g / h IV Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learnedfromrecenttrials. Am j ObstetGynecol 2004, 1520 - 1526

37. Flush facial

38. Nauseas o vomito

39. Sensacion de debilidad muscular

40. Mareo

41. Irritacion en el area de venopuncion

42. Depresion respiratoria 2,4 %

44. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: AntiHiperTensivos LABETALOL α y β-bloqueador no selectivo Se ha utilizado con seguridad en Obstetricia Genera menos taquicardia que la Hidralazina Dosis: 20 mg Bolo IV, y nuevos bolos cada 10 minutos si no hay Rta de 40 y 80 mg sin pasar de 220 mg dosis total por episodio tratado Ampolla de 100 mg / 20 cc

45. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: AntiHiperTensivos Hidralazina Vasodilatador arterial selectivo Actua por bloqueo de canales de Ca del musculoliso vascular o produccion de NO Se sugiere su uso en casos de TAS > 160 o TAD > 105 de forma persistente Dosis: Bolos de 1 a 2 mg IV cada5 minutos (5 mg cada 20 min) hastaobtenerunabuenaRta sin pasar de 20 Se considerabuenaRtaunadisminucion de la TAD a 90 o 100 en la mujeradultapero no masbajo (cifrasmenores en lasadolescentes) Es efectiva en la prevencion de Hemorragiaintracerebral Working Group of the NHBPEP, 2000)

46. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: AntiHiperTensivos Nifedipina Calcio-Antagonista no DHP Efecto taquicardizante Dosis de ataque: 10 mg VO cada 30 minutos Dosis de mantenimiento 30 mg cada 12 – 8 – 6 h VO

47. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: AntiHiperTensivos Nitroprusiato de Sodio Solo se recomienda en casosseverosque no respondan a la medicacion anterior Existeriesgo de intoxicacionporTiocianatossi se utiliza > 24 h, pero la toxicidad fetal puedeaparecerincluso antes de 4 h Dosis: 0.25 mcg/kg/min IV con aumentoprogresivoshastamaximo 5 mcg/kg/min Ampolla 50 mg / 2 cc

48. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: AntiHiperTensivos

49. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO: AntiHiperTensivos Ca antagonistas vs hidralazina: Ca antag : mejor control de la TA Labetalol vs Diazoxido se asocio a mas hipotension (1 estudio 90 mujeres; RR 0.06, 95% CI 0.00 to 0.99) y cesareas (RR 0.43, 95% CI 0.18 to 1.02) Nimodipino no es un medicamento util ni seguro para control de TA ni prevencion de eclampsia o SDRA No hay suficiente informacion como para dar otras conclusiones

50. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia COMPLICACIONES

51. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Edema Pulmonar

52. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Factores de riesgo para Edema pulmonar Sciscione, AC et al. AcutePulmonary Edema in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2003

53. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Resultados 0,08 % del total 47 % Anteparto 14 % Intraparto 39 % Postparto Sobrecarga Hidrica (Balance positivo) Multiples medicaciones IV (Tocolisis) PRE-ECLAMPSIA Sciscione, AC et al. AcutePulmonary Edema in Pregnancy. Am J ObstetGynecol 2003

54. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Parar flujo de LEV Concentrar medicaciones “necesarias” Diureticos a altas dosis: Furosemida1 mg / Kg IV (40 – 80 mg cada 4 – 6 h) Infusiones continuas en UCI Opiaceos: Morfina 2 mg IV * Fink. Textbook of CriticalCare. 5ª ed, 2005

55. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Reduccion de la TA: (vasodilatacion) NTG (Amp 50 mg/10 cc) 1 amp en 250 cc (200 mcg/cc) Dosis: 0,2 – 0,5 mcg / Kg / min con aumentos hasta 20 mcg/min 1 cc / h = 3 mcg/min Fink. Textbook of CriticalCare. 5ª ed, 2005

56. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Edema Cerebral

57. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: EncefalopatiaHTva Trastorno difuso con disminucion del estado de conciencia, sin focalizacion

58. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Diagnostico diferencial de EncefalopatiaHTva ACV HSA Hematoma Subdural/Epidural Masa intracerebral Status epileptico no convulsivo Vasculitis cerebral Encefalitis / Meningitis Toxicos Sx de abstinencia

59. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Complicaciones o manifestaciones atipicas Ceguera subita PRES (Sindromes de Hiperperfusion cerebral)

60. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia

61. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Reduccion de TA Deteccion temprana de complicaciones META: TAS < 160 y TAM < 130

62. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Status Convulsivo

63. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia Diazepam: Amp x 10 mg / 2 cc Bolos de 5 a 10 mg IV / IR (maximo 2 bolos *) Mantenimiento (poco recomendado) 0,2 mg/Kg Infusion a 5 mg/min FenitoinaAmp x 250 mg / 5 cc Bolo en 15 min de 15 mg / Kg Mantenimiento: 2 a 5 mg/Kg para 24 h INTUBACION, EEG y UCI Fenobarbital Amp x Bolo de 10 mg/Kg (hasta 2 bolos) Infusion recomendada: 0,2 – 0,4 mg /Kg/min Mantenimiento: 0,25 – 2 mg/Kg/h

64. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: C.I.D.

65. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Causas Abruptio Embolismo Amniotico PRE-ECLAMPSIA 7 % Sibai BM et al. Pregnancyoutcome in 303 cases with severe preeclampsia. ObstetGynecol 1984

66. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Levi M et al. NEJM 1999

67. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Bastacky S. NEJM, 2001

68. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Manejo * Reconocer el trastorno * Determinar el desencadenante y controlarlo * Medir Niveles sericos de PLT y factores de coagulacion y reponerlos Levi M et al. NEJM 1999

69. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: PLT: Transfundir si < 20.000 o sangrado activo 1 U PLT: aumenta 10.000 1 U PLT aferesis aumenta 50.000 – 70.000 Levi M et al. NEJM 1999

70. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Plasma fresco congelado Rico en factores de coagulacion y Fibrinogeno 50 – 70 cc x bolsa 5 cc x Kg Levi M et al. NEJM 1999

71. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Crio precipitado Rico en fribrinogeno Aplicar si fibrinogeno < 100 Bolsas x 15 cc Levi M et al. NEJM 1999

72. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Falla Renal Oligurica

73. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Practice & Research ClinObstetGynaecol 2001

74. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Practice & Research ClinObstetGynaecol 2001

75. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Practice & Research ClinObstetGynaecol 2001

76. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia MANEJO– Complicaciones: Mantener volemia y control de Liquidos Controlar causas reversibles Diureticos del Asa Correccion de hipoKalemia Correccion de hiponatremia Control de Acidosis Hidralazina IV Terapia de reemplazo renal Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Practice & Research ClinObstetGynaecol 2001

77. Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Pre-eclampsia GRACIAS !