1. Universidad de Cartagena

2. Hígado graso no alcohólico
(NAFLD)
Acumulación
macrovesicular
de grasa que
afecta mas del
5% de los
hepatocitos.
Evidencia de
esteatosis
hepática:
imagen o
histología
No causas
secundarias:
ingesta de
alcohol,
fármacos o
trastornos
hereditarios
NAFLD: hígado
graso no
alcohólico
(NAFL) y NASH
(esteato hepatitis
no alcohólica)
Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419

3. Epidemiología
Enfermedad
hepática mas
común en USA y
en el mundo.
Forma de
presentación
mas común:
asintomático
con elevación de
transaminasas
(ALT˃ AST)
Casi siempre
Comorbilidades:
obesidad, sx
metabólico, DM,
dislipidemia
La incidencia y
prevalencia es
difícil de
establecer
Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419

4. Epidemiología
Síndrome metabólico
• Perímetro abdominal mayor de 101 cms en hombres y
de 88 en mujeres
• TGC mayor de 150 mg/dl.
• HDL menor de 40 mg/dl hombre y de 50 en mujeres
• TA mayor de 130 /85. Glucemia en ayunas mayor de
100 mg/dl
Autopsia: esteatosis 36% peso adecuado y
en el 72% obesos.

5. Epidemiología
En estados Unidos: prevalencia 30% no
obesa y del 90% obesos.
 La prevalencia de NASH es más difícil de
determinar: biopsia guiada por
eco→12.2%
 NAFLD Y NASH: más frecuentes en
hombres.
 En USA la prevalencia en mayor en
hispanos, siguen los blancos y en último
lugar los afroamericanos.

Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419

6. Epidemiología
Prevalencia
en obesos:
90% NAFLD y
5% cirrosis.
Diabéticos:
69%
Dislipidémicos:
50%
Prevalencia
en China y
Japón: 14- 15%
Journal of Clinical and Experimental
Hepatology, Volume 2, Issue 2, June 2012,
Pages 135-144

7. Fisiopatología
NAFLD inicia con la
acumulación de grasa en
el hepatocito. Algunos
pueden seguir el curso de
la esteatohepatitis, cirrosis
y cáncer
La esteatosis hepática se
presenta cuando la síntesis
y/o adición de grasas
neutras (triglicéridos),
excede la degradación o
transporte fuera de los
hepatocitos
Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524

8. Fisiopatología
En pacientes con NAFLD.,
aproximadamente 2/3 de los
TGC almacenados en el
hígado vienen de los acidos
grasos libres séricos, 25% de
la síntesis es de novo y 10%
es de la dieta.
Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524

9. Fisiopatologia

10. Fisiopatología
Lefkowitch H.J.Sherlock’s Liver
diseases.12TH EDITION.UK.John Wiley &
Sons;2011

11. Resistencia a la
insulina
Consumo de
glucosa en músculo
esquelético
Lipolisis en tejido
adiposo
Ácidos grasos
libres en suero
Hiperglucemia
Glucosa en
hepatocitos; Acetil
CoA
AGL en
hepatocito
Síntesis de
triglicéridos
Esteatosis

12. Gastroenterología y Hepatología, Volume
35, Supplement 2, December 2012, Pages
3-9

13. Manifestaciones clínicas
Asintomáticos
Se puede asociar
con apnea
obstructiva del
sueño
Puede haber
fatiga, malestar
general,
hepatalgia
Obesidad
abdominal
Hepatomegalia
Journal of Clinical and Experimental
Hepatology, Volume 2, Issue 2, June 2012,
Pages 156-173

14. Laboratorio
ALT y AST levemente aumentados
(83- 62 UI/ml)
GGT: se ha asociado con aumento
mortalidad, con fibrosis avanzada
( 83% sens. 69% esp.)
Hiperuricemia: Parte de los
síndromes cardiometabólicos.
Induce disfunción endotelial, estrés
oxidativo, inflamación sistémica
Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419

15. Laboratorio
Hiper-ferritinemia: papel en NASH,
expresando proceso inflamatorio debido
a la activación de citoquinas
inflamatorias. Se asocia con score mas
alto de actividad de NAFLD (NAS).
 Deficiencia de Vitamina D: asociada a
insulino-resistencia, obesidad; expresa
genes que promueven inflamación y
estrés oxidativo.


16. Diagnóstico
Esteatosis hepática por imágenes: ECO,
TAC, RM. Identifican esteatosis mayor del
30%.
• Eco es limitada en obesidad mórbida.
• No suministran datos de actividad
necroinflamatoria y de fibrosis.
BIOPSIA: Prueba clave para el
diagnóstico, distingue entre NASH y
simple esteatosis
Journal of Hepatology 2013 vol. 58 1007–
1019

17. Otras pruebas
Fibrotest: alfa 2 macroglobulina, apolipoproteina A1,
haptoglobina, bilirrubina total
GGT: buena para detectar fibrosis avanzada. Inconvenientes:
cara, no buena con fibrosis leve- moderada. No tiene
adecuada validación en NAFLD
BARD score: AST/ALT. IMC, diabetes barata. Valor predictivo
negativo
Citoqueratina 18: buen predictor de NASH. No disponible.
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

18. A QUIENES ESTUDIAR
Diabéticos ? obesos ?
Todavía hay muchos cabos sueltos en
cuanto a la evolución, historia natural y
el tratamiento en el NAFLD
Recordar que los laboratorios pueden ser
normales en estos casos.
El eco es mas sensible, pero mas caro y
engorroso
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

19. A QUIENES ESTUDIAR
No estudiar en atención primaria a los
pacientes con los factores de riesgo anotados
por las incertidumbres ( 1B).
No estudiar a miembros de la familia con
NAFLD (1B)
Ya que el síndrome metabólico predice la
presencia de esteatohepatitis en pacientes con
NAFLD, se puede usar para seleccionar
pacientes ( biopsia hepática).1B
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

20. A QUIENES ESTUDIAR
NAFLD Fibrosis Score es una herramienta
útil para identificar pacientes (NAFLD)
con alta probabilidad de tener fibrosis/
cirrosis (1B)
La citoqueratina CK18 es un marcador
prometedor para detectar NASH,
todavía no se debe ordenar (1B)
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

21. Cuándo una biopsia hepática?
La presencia del síndrome que se
Debe hacerse en aquellos metabólico y
elbeneficiarían con el diagnóstico, guía
score de NAFLD Fibrosis se puede usar
para identificar pacientes. que están en
terapéutica y pronóstico
riesgo de NASH y fibrosis avanzada (1B)
La biopsia hepática se debe considerar
La biopsia hepática se puedeconsiderar
en pacientes con NAFLD de tiene
en pacientes con sospechaque NAFLD,
gran riesgo de NASH y fibrosis
pero en los cuales no se puede descartar
avanzada (1B).
otra entidad que esté presentando(1 B)
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

22. TRATAMIENTO
El manejo consiste en
tratar la enfermedad
hepática asi como sus
comorbilidades
(síndrome
metabólico).
Este nuevo tratamiento
funciona? No me siento
mejor…
Los pacientes con
NAFLD sin
esteatohepatitis
tienen pronóstico
excelente desde el
punto de vista
hepático, por lo tanto,
sólo debe limitarse a
los que tiene NASH.

23. TRATAMIENTO
Cambio del estilo de vida:
mejoran las transaminsas y
le parte histológica.
Depende del grado de
pérdida de peso (IA)
Metfomina no tiene efecto
significativo en la
histología hepática, por lo
tanto, no se recomienda
como tratamiento
específico para NASH (1A)

24. Tratamiento
Pioglitazona se
puede usar para
manejar NASH
(biopsia), la mayoría
de los pacientes que
participaron en
pruebas no eran
diabéticos; por lo
tanto no se sabe la
seguridad a largo
plazo. (1B)
Vitamin E (atocopherol)
administrada con
dosis diaria de 800
IU/day mejora la
histología hepática
en adultos no
diabéticos con
NASH (biopsia) (1 B)
Hasta que haya mas
evidencia, no se
recomienda en
diabéticos con NASH,
NAFLD sin biopsia
hepática, NASH con
cirrhosis, o cirrosis
hepática (1 C)
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

25. Tratamiento
UDCA( ácido ursodesoxicólico) no se
recomienda para NAFLD or NASH. (1B)
 Es prematuro recomendar acidos omega
3 para el tratamiento específico de
NAFLD o NASH, pero se pueden
considerar como fármacos de primera
línea para tratar hipertrigliceridemia en
pacientes con NAFLD (1B)

AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

26. Tratamiento
Estatinas
• Las evidencias que hay sobre las estatinas y
el daño hepático (NAFLD y NASH) son
pocas. Las estatinas se pueden usar para
tratar las dislipidemias en estos pacientes
(1B).
• Hasta que estudios con resultados finales
(histológicos) evidencien su eficacia,las
estatinas no se deben utilizar para tratar
NASH, ni NAFLD con otras enfermedades
crónicas.(1B).

27. Tratamiento
Cirugía bariátrica:
• Se puede llevar a cabo en pacientes
obesos (con NAFLD / NASH), pero sin
cirrosis(1A).
• La seguridad y eficacia de la misma
cirugia con cirrosis debido a NAFLD no
está bien establecida (1B).
• Es prematuro considerar la cirugía
bariátrica como opción establecida para
tratar específicamente NASH.(1B)
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

28. GRACIAS