Manual de Oncología y procedimientos médicos IMSS 20: 2016-1

1. Cáncer de
Riñón
Rafael Enrique Carrillo Baylón
UABC Medicina - Oncología

2. Epidemiología
Cáncer Renal
Tumor urogenital más letal
EU 🇺🇸 36,160 nuevos casos y 12,660 muertes en 2005
3% tumores en adulto
Pico incidencia 6a década vida
♂x2-3 fc: s/predisposición racial
≈ 20-30% px acuden al Dx con enfermedad metastásica
Registro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽
Afectó 1577 px, T.I. 1.6/100,000

3. Epidemiología
Cáncer Renal
Tumor urogenital más letal
EU 🇺🇸 36,160 nuevos casos y 12,660 muertes en 2005
3% tumores en adulto
Pico incidencia 6a década vida
♂x2-3 fc: s/predisposición racial
≈ 20-30% px acuden al Dx con enfermedad metastásica
Registro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽
Afectó 1577 px, T.I. 1.6/100,000
RECURRENCIAS 20-40%:
Px c/nefrectomía por enf. localizada en base a la clínica
25% a distancia
10% ganglios locales
5% local

4. Presentación: Esporádico
y/o Hereditario 4%
Sx de Von Hippel-Lindau:
Relacionado con histología de células claras, AD y ∆ genéticos en Cr 3p25-26
Vinculado con quistes renales 75%, de epidídimo y pancreáticos
+ Hemangioblastomas cerebelosos, angiomas retinianos y feocromocitoma (14%)
Carcinoma no papilar de células renales hereditario:
AD, translocación Cr 3p con otros Cr 8, 11 y 6
Carcinoma papilar de células renales hereditario:
Translocaciones del Cr 1 y trisomía de los Cr 7, 16 y 17

5. Patología
Células epiteliales de la parte proximal del túbulo
Carcinoma de células claras 60-75%
Carcinoma papilar 15%
Túbulos colectores
Carcinoma cromófobo 5%
Carcinoma de conductos colectores <1%
Carcinomas no clasificables
- Histologías anaplásicas pura y sarcomatoide
CLASIFICACIÓN de la UNIÓN Internacional Contra El CÁNCER (UICC 1997)
5 Subtipos

6. Factores de
Riesgo
Eliminar TABAQUISMO!
y
Evitar la OBESIDAD!
1. ESTRÓGENOS:
2. DIETA:
3. IR con hemodiálisis: US Renal
4. AGENTES TÓXICOS:
x 4-5 fumadores, exposición de
metales pesados (Pb, Cd)

7. Diagnóstico
Casi siempre se presentan con una masa
sospechosa que afecta al riñón y se observa en
estudios radiográficos indicados por otros
motivos (USG o TAC).
Su frecuencia alcanza 25-40% por lo regular son
tumores pequeños y en etapas iniciales.
Sin embargo, no refleja < mortalidad CA renal
Los síntomas principales son:
“triada típica” se presenta entre 6-10%
Hematuria 40-60%
Dolor en flanco 35-40% y,
Masa palpable 25-50%
Otras características son:
- Fiebre
- Pérdida de peso
- Anemia
- Varicocele de inicio súbito derecho

8. Diagnóstico
Invasión de VCI:
Red venosa colateral en abdomen
Edema MI
Embolismo pulmonar
Varicocele derecho fijo
Proteinuria
Exclusión renal
Sx PARANEOPLÁSOCOS (10-40%)
Sx de Stauffer:
Disfunción hepática que cursa s/METS
Se revierte una vez que se extirpa el
tumor.
Otros: HTA 38%, anemia 36%, fiebre 17%,
hipercalcemia 5%, policitemia 3%.
Son más esporádicos: la neuromiopatía,
amiloidosis, VSG.
Por último, el 20-30% se Dx por síntomas
debidos a enf. metastásica

9. Evaluación y
Estudios de
ExtensiónEstudios de laboratorio recomendados para el Dx son:
BHC, QS, PFH, Ca+ sérico, perfil de coagulación y EGO.
La TAC abdominopélvica confirma el Dx, valora la morfología y función del riñón
contralateral, la extensión extrarrenal, afección venosa, suprarrenal y ganglionar.
15% de los tumores renales son hipovasculares.
La Tele de tórax es un estudio esencial para descartar enfermedad metastásica.
La TAC de tórax se solicita cuando se sospecha metástasis en la previa.
Adenopatías supraclaviculares
Masa abdominal, edema de MI y varicocele.

10. Evaluación y
Estudios de
ExtensiónLa IRM valora afección a la VCI o en px con IR o alergia al medio de contraste.
El gammagrama óseo - NO se usa de rutina; a menos que exista dolor óseo o >FA
La TC o IRM de cerebro - sospecha de metástasis cerebrales.
La PET podría ayudar a determinar actividad tumoral.
Se indica una biopsia si hay antecedentes de:
Linfoma y masa renal
Tumor primario y masa renal para descartar enfermedad metastásica
Tumores renales bilaterales y pacientes monorrenos.

11. Factores
Pronósticos
Los más importantes Post-Nefrectomía1. Grado del tumor
2. Estadio patológico
3. Estado funcional

12. 20%
95%
88%
59%
Supervi
vencia a
5 años
Factores
Pronósticos
Más importantes Supervivencia a 5 años
1. Extensión local del tumor
2. Metástasis ganglionares regionales
3. Evidencia enf. metastásica al momento del Dx
ESTADI
FICACI
ÓN

13. Factore
s
Pronóst

14. Tratamiento
Nefrectomía radical es el único Tx
efectivo para el Ca localizado
Estadios I y II, III?
Mínima enf. regional ganglionar
Tumor localizado = nefrectomía radical
- Tx estándar con fines curativos
Localmente avanzado, tumores irresecables
y METS = biopsia con aguja guiada por
TAC Renal
- Se sugiere resección de ambos tumores
- Irresecables y METS

15. Tratamiento
Nefrectomía radical con trombectomía
Cuando la extensión alcanza VCI 4-15%
Mortalidad 10%
Supervivencia a 5 años 68%
3 niveles de trombosis en VC
La linfadenectomía, no es terapéutica
Es estadificadora y establece prx
10 a 25% recurrirá con METs.
Suprarrenal está afectada en < 5%,
por tal es innecesaria su resección si
en la TAC se observa normal.

16. Cirugía conservadora de nefronas
Indicaciones absolutas para nefrectomía parcial
Riñón único anatómico o funcional o tumores renales bilaterales
Indicaciones relativas:
Riñón contralateral funcionante pero cuya actividad corre riesgo de deterioro por alguna otra afección (DM)
Px con formas hereditarias de cáncer renal que tienen riesgo de desarrollar otro tumor en el riñón contralateral.
Indicaciones electivas:
Tumor localizado unilateral con un riñón contralateral normal.
Se indica en tumores < 4 cm situados en los polos o corticales.
La recurrencia local es < 5% y la sobrevida es de 90-100%.

17. Técnicas poco invasivas
La nefrectomía radical laparoscópica ofrece ventajas sobre la cirugía abierta en términos de
dolor atenuado, mayor cosmética y menor hospitalización.
Desventajas dependen del dominio de la técnica por el cirujano, la difícil resección de los tumores
grandes y la dificultad para valorar los márgenes libres.

18. Técnicas poco invasivas
La nefrectomía parcial laparoscópica se recomienda en pacientes bien seleccionados con
tumores pequeños, periféricos y en manos o centros expertos.
Desventajas > tiempo de isquemia y de complicaciones intra y posoperatorias.
La crioablación ofrece los mejores resultados y un control local de entre 85 y 95%.
Se debe emplear en pacientes que NO son candidatos a TxQx, con tumores pequeños, periféricos

19. Tratamiento coadyuvante
Son inciertos los resultados de la terapia con citocinas en cuanto a la mejoría en la sobrevida después de la
nefrectomía.
Los pacientes en estadio IV se pueden considerar para la resección de metástasis.
Candidatos para nefrectomía paliativa:
Individuos que cursan con cáncer renal y un sitio solitario de metástasis
Aquellos en recurrencia solitaria después de nefrectomía
Tratamiento del cáncer Renal
Avanzado

20. Tratamiento Sistémico
Como es quimiorresistente, se recomienda la inmunoterapia con base en IFN-α en px con
buen estado funcional
Los enfermos que se benefician con la nefrectomía previa a la terapia sistémica son aquellos que
sólo tienen metástasis pulmonares, buen estado funcional y volumen tumoral bajo.
Las dosis altas de IL-2 dan respuestas completas durables en un número limitado de pacientes,
aunque es más tóxica que el IFN.

21. Tratamiento anti-angiógeno
Bases Moleculares del Tx Anti-
ANGIÓGENO

22. Tratamiento anti-angiógeno
Bases Moleculares del Tx Anti-
ANGIÓGENO
El VEGF es el más importante
mediador directo de la
angiogénesis a través de la
promoción, proliferación,
migración y sobrevida de las
células endoteliales.

23. Tratamiento anti-angiógeno
Bases moleculares del tratamiento antiangiógeno
øTK ↑sobrevida libre de progresión, en la 1a y 2a líneas de Tx para el cáncer renal metastásico:
Sorafenibo: ø multicinasa VO que muestra eficacia como 2a línea después de falla a inmunoterapia.
Sunitinibo: monoterapia de 2a línea en cáncer renal metastásico
Tensirolimo: ø específico de la vía de la rapamicina
En estudios de fase III demostró > sobrevida de los px con riesgo alto, en comparación con IFN-α.

25. Seguimiento
20-30% de los pacientes con CA localizado recurren
Metástasis pulmonares 50-60%, ≈ < 2 años
Mientras > tiempo libre de enfermedad > sobrevida
El seguimiento es sobre la base del grupo de riesgo:
Riesgo BAJO (pT1a N0 M0 G1-2):
- EF, tele de tórax anual s/TAC rutina.
Riesgo INTERMEDIO (pT1b-2 N0 M0, y pT1a N0 M0
G3-4):
- TAC de tórax o tele de tórax c/6 meses por 2 años
y luego anual por 5 años.
Riesgo ALTO (pT3-4 N1-2 M0):
- TAC de abdomen y tórax cada 3m por 1 año
- Luego c/6m x 2 años y luego anual por 5 años.