Caso clínico de valoración nutricional en geriatría

1. Caso Clínico de
Valoración Nutricional
en Geriatría
Dra. Carmen Pablos Hernández
Roberto Pérez López
Unidad de Ortogeriatría, Hospital Virgen de la Vega
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

2. Alérgica a Beta-lactámicos.
HTA y Dislipemia
FA crónica .
Trastorno extrapiramidal de más de 10
años de evolución.
Deterioro cognitivo de más de un año
de evolución no filiado.
Anemia ferropénica de reciente
diagnóstico
Estreñimiento pertinaz de tres meses
evolución.
Dolores óseos generalizados
secundarios a poliartrosis
ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 89 años de edad

3. TRATAMIENTO
Captopril 25 mgr 0-0-1.
Furosemida 40 mgr 1-0-0.
Digoxina 1 comp diario excepto J/D.
Levodopa tres veces al día.
Trazodonoa 100mgr 1/2-0-1/2.
Lorazepam 1 mgr 0-0-1.
AAS 1 al día.
Ferrogradumet 1-0-0.
Aerored 4 comprimidos/día.
Aines y Adolonta si precisa

4. DETERIORO FUNCIONAL,COGNITIVO Y
ANÍMICO DE MEDIO AÑO EVOLUCIÓN
2-3 MESES: DEP ( BAÑO, ASEO, VESTIDO,
DEAMBULACIÓN)
ÚLTIMO MES: INCONTINENCIA URINARIA;
DIETA TURMIX
SITUACIÓN FUNCIONAL
Barthel modificado:85
Katz: E-F

5. 6 3 1 Meses
ALIMENTACIÓN. Disminución progresiva ingesta Consistencia túrmix
CONTINENCIA.incontinurinaria
TRANSFERENCIAS. Inmovilidad progresiva
ASEO
VESTIDO
BAÑO
2

6. SITUACIÓN SOCIAL
Viuda desde hace aproximadamente
un año.
Tiene cuatro hijos.
Desde que enviudó convive con una
hija en el domicilio de ésta (2º piso sin
ascensor).
Tiene teleasistencia. No recibe ASD

7. E. ACTUAL
SERVICIO URGENCIAS:
DESDE HACE 15 DÍAS:
•AUMENTO DE DISNEA HASTA MÍNIMOS
ESFUERZOS
•AUMENTO DIÁMTERO MMII
•DISMINUCIÓN DIURESIS
 ÚLTIMA SEMANA:
DUERME EN SEDESTACIÓN
 2-3 MESES:
DISMINUCÓN APETITO
ESTREÑIMIENTO
PÉRDIDA PESO NO CUANTIFICADA. ROPA
GRANDE
DETERIORO FUNCIONAL PROGRESIVO

8. E. FÍSICA
• TA: 130/65 mmHg. FC: 80 lpm. Tª: 36,5ºC
• Consciente y desorientada
• CyC: temporales simétricos. No sequedad
mucosas. PVY normal
• AP: Crepitantes bibasales
• AC: Regular, sin soplos
• AA: Blando, globuloso. No doloroso a la
palpación superficial ni profunda. No IP.
• EE: No signos TVP. Enrojecimeinto no
blanquecino en talón derecho.
• NRL: Sin altercaiones. Temblor fino mmsup

9. Hábitos dietéticos
Entrevista-Historia dietética-desnutrición
Requerimientos protéicos mayores en
ancianos (malabsorción, pérdidas renales,
asimilación… 1,2 g proteína/kg de peso
Distribución homogénea, 2 horas post-
ejercicio, asimilación rápida (casein)
¿Cálculo REE?, Subjetividad, Registro
Front Aging Neurosci. 2014 Nov 19;6:269. Pre-hospital dietary intake correlates with muscle mass at the time of fracture in older
hip-fractured patients. Calvani R1
, Martone AM1
, Marzetti E1
, Onder G1
, Savera G1
, Lorenzi M1
, Serafini E1
, Bernabei R1
, Landi F1
.

10. Altura de la rodilla, técnica del demi-spam
(media envergadura).
Cálculo del Indice de Masa corporal
(Quetelet): Peso/Altura2
Antropometría: Peso y talla
Báscula convencional, silla, Camilla + grua.
[1.35 x demi-span + 60.1] MUJERES
[1.40 x demi-span + 57.8] HOMBRES
64.19 – (0.04 x edad) + (2.02 x LTR –cm-)64.19 – (0.04 x edad) + (2.02 x LTR –cm-) →→ HOMBRESHOMBRES
84.88 – (0.24 x edad) + (1.83 x LTR –cm-)84.88 – (0.24 x edad) + (1.83 x LTR –cm-) →→ MUJERESMUJERES
Ventajas: Fácil de interpretarr, útil como
señal de alerta
Inconvenientes: Variabilidad interindividual
(ancianos jovenes/muyancianos),sarcopenia-
obesidad, insensible a corto plazo, balance
hídrico, inflamación…
Int J Evid Based Healthc. 2014 Dec;12(4):227-43 Sarcopenia in older people. Yu S1
, Umapathysivam K, Visvanathan R.

11. Circunferencia (lado dominante): muslo,
cintura (adiposidad), biceps, antebrazo,
pantorrilla (músculo), longitud de las piernas
Pliegues: Triceps, biceps, subescapular, abdominal
Antropometría: circunferencias,longitudes
y pliegues cutáneos
Ventajas: Fácil de medir, económico, distinción
entre desnutrición proteica y calórica
Inconvenientes: Tiempo invertido, pérdida de
grasa subcutánea en ancianos, ¿puntos de corte?
Pliegue Tricipital (TPT): Mas utilizado.
• Percentil <5 ↔ Desnutrición Grave
• Percentil 5-10 ↔ Desnutrición Moderada.
• Percentil 10-15↔ Desnutrición Leve.
• Percentil 15-85 ↔ Normal.
• Percentil >85 ↔ Sobrepeso.
Perímetro Braquial (CMB)
• Percentil <10 ↔ Desnutrición Grave
• Age (Dordr). 2014;36(4):9674 Predicting fat-free mass index and sarcopenia in assisted-living older adults.Campbell
TM1
, Vallis LA.
Índice de masa Corporal
Alb, Prealb,
Transfer
Inmunidad celular
Recuento de linfocitos
Test cutáneos
Excreción nitrógeno ureico

12. Antropometría: dinamometría
Fuerza muscular de agarre
Dinamométros hidráulicos, neumáticos,
Martin-Vigorimeter
Ventajas: Facil de medir, estimación masa
muscular
Inconvenientes: variabilidad instrumental,
subjetividad, artrosis, ¿puntos de corte?
Exp Gerontol. 2015 Jan;61:31-7. Estimation of sarcopenia prevalence using various assessment tools.
Beaudart C1
, Reginster JY2
, Slomian J3
, Buckinx F4
, Dardenne N5
, Quabron A6
, Slangen C7
, Gillain S8
, Petermans J9
, Bruyère O10
.
Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working
Group on Sarcopenia in Older People. Cruz-Jentoft AJ1
, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin FC, Michel
JP, Rolland Y, Schneider SM, Topinková E, Vandewoude M,Zamboni M; European Working Group on Sarcopenia in Older People

13. ANTROPOMETRÍA
•Peso: 57 kg
•Talla: 1.75 m
•Circunferencia braquial: 20 cm
•Circunferencia de pantorrilla: 28 cm.
•Peso: 57 kg
•Talla: 1.75 m
•Circunferencia braquial: 20 cm
•Circunferencia de pantorrilla: 28 cm.

14. CALCULAD EL IMCCALCULAD EL IMC

15. 18.62 kg/m2
NDICE DE MASA CORPORAL
PESO/(TALLA)2
Óptimo entre 24-29 kg/m2

16. Cuestionarios Nutricionales Estructurados
Mini Nutritional Assesment (MNA-SF),
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST),
Valoración Global Subjetiva (VGS), Nutrition
Risk Screening (NRS-2002), Índice de Riesgo
Nutricional Geriátrico (IRNG)
Ventajas: Utilidad como herramienta de cribado
Inconvenientes: Subjetividad/demencia (¿ha
comido menos ultimamente?, tiempo invertido,
¿sobrediagnóstico? (correlación MNA-IMC.
Clin Nutr. 2015 Apr;34(2):296-301 A comparison of the malnutrition screening tools, MUST, MNA and bioelectrical
impedance assessment in frail older hospital patients. Slee A1
, Birch D2
, Stokoe D3

17. COMPLETAR
MININUTRITIO
NAL
ASSESSMENT

18. MNA: Mininutritional assessment
≥ 24: normal
17-23.5: en riesgo
< 17: desnutrición
≥ 24: normal
17-23.5: en riesgo
< 17: desnutrición
Específico para anciano frágil
≤11 = CONTINUAR
CRIBAJE = 4
1
EVALUACIÓN = 8
TOTAL = 12

20. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
10/09/11 ¿ Qué otra determinación
solicitarías?
¿ Qué otra determinación
solicitarías?
PCRPCR
Hemoglobina: 8.5 gr/dl. Previa hacía seis meses: 11.6 gr/dL

21. Marcadores biquímicos
Albúmina, prealbúmina, PCR, creatinina/urea,
magnesio, fósforo, calcio, transferrina,
linfocitos, colesterol/triglicéridos, balance
nitrogenado, vitaminas/25-OH-colecalciferol,
proteina ligada al retinol, butirilcolinesterasa,
fragmento C terminal de la union
neuromuscular…TENER EN CUENTA EN CONJUNTO
Ventajas: Detección precoz (cribado), sensible a
cambios (seguimiento) complementa
información nutricional, fácil de utilizar,
distingue entre desnutrición protéica o calórica.
Inconvenientes: No son específicas sobretodo
en ancianos (inflamación, IRC…)
Exp Gerontol. 2014 Dec;60:79-82. Serum levels of C-terminal agrin fragment (CAF) are associated with sarcopenia in older hip fractured patients.
Marzetti E1
, Calvani R2
, Lorenzi M2
, Marini F3
, D'Angelo E2
, Martone AM2
, Celi M2
, Tosato M2
, Bernabei R2
, Landi F2
Índice de masa
poral
Alb, Prealb,
nsfer
Inmunidad celular
Recuento de linfocitos
Test cutáneos
Excreción nitrógeno ureico
Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia
Albúmina Útil
Sensibilidad: 89%
Especificidad: 56%
Útil en el pronóstico de
complicaciones y mortalidad
No útil por su larga vida media.
No detecta los cambios a corto plazo
Transferrina Útil
Sensibilidad: 40%
Especificidad: 69%
Útil en el pronóstico de
complicaciones y mortalidad
Utilidad intermedia entre la de la albúmina y
la de la prealbúmina
Prealbúmina Útil para confirmar las alarmas
nutricionales detectadas a partir
de la disminución de la
concentración de albúmina
Útil en el pronóstico de
complicaciones y mortalidad
Muy sensible en respuesta a los cambios
producidos por la terapia nutricional
Proteína transportadora
del retinol
Poco utilizada
Relación coste-beneficio
desfavorable
Poco utilizada
Relación coste-beneficio
desfavorable
Relación coste-beneficio desfavorable Muy
sensible en respuesta a los cambios por la
terapia nutricional

22. MALNUTRICIÓN
M
MALNUTRICIÓN
N
A
L
U
T
R
I
C
I
Ó
N
MALNUTCIÓN
ANOSMIA
AGEUSIA
PRODUCCIÓN
SALIVA
ABSORCIÓN
VITAMINA D
ÁCIDO FÓLICO
VITAMINA B12
HIERRO
TRÁNSITO
COLÓNICO
SECRECIÓN
GÁSTRICA
MASA MAGRA
MASA GRASA
VACIAMIENTO
GÁSTRICO
ALTERACIONES DEL ENVEJECIMIENTO

23. MALNUTRICIÓN
M
MALNUTRICIÓN
N
A
L
U
T
R
I
C
I
Ó
N
MALNUICIÓN
ENFERMEDADES
PERIODONTALES
ENFERMEDADES
MUSCULATURA
OROFARINGEA
ENFERMEDADES
DIGESTIVAS
Alterac.
Masticación
(Parkinson)
Alterac.
Masticación
(Parkinson)
Disfagia
Orofaringea
(Parkinson)
Disfagia
Orofaringea
(Parkinson)
Estreñimiento
Anemia
ferropénica
Estreñimiento
Anemia
ferropénica
¿PATOLOGÍA
TUMORAL?

24. Salud bucal y salivación
Prótesis dentales (fija o removible), nº de
dientes naturales (major sabor), higiene
Seguimiento por Higienista Dental.
Cuestionario estructurado: Índice de Salud
Oral Geriátrico (GOHAI).
Evaluación de la salivación. Disminuida en ancianos
(fisiología, patología, por medicamentos…).
Estimulación salivación (Secrecime)
Arch Gerontol Geriatr. 2013 Nov-Dec;57(3):10 Association of the oral health impact profile with malnutrition risk in Spanish elders.
Gil-Montoya JA1
, Ponce G, Sánchez Lara I, Barrios R, Llodra JC, Bravo M.

25. J Am Geriatr Soc. 2014 Apr;62(4):716-20. Dysphagia in old-old women: prevalence as determined according to self-report and the 3-ounce
water swallowing test. González-Fernández M1
, Humbert I, Winegrad H, Cappola AR, Fried LP.
Trastornos de la deglución y disfagia
Relación disfagia/deglución-desnutrición.
Test objetivos/subjetivos: EAT10, onzas de agua.
Realizarlos mientras el paciente come.
Sobre/infradiagnóstico. Inversión
tiempo/recursos
Adaptación de dietas/texturas: líquida, espesante,
triturada

26. MALNUTRICIÓN
M
MALNUTRICIÓN
N
A
L
U
T
R
I
C
I
Ó
N
MALNUTCIÓN
PATOLOGÍA NRL
INSUFICIENCIA
CARDIACA
INSUFICIENCIA
RENAL
ARTROSIS
Cardiopatía HTA
ICC: (anemia, ,mal
cumplimiento??)
Cardiopatía HTA
ICC: (anemia, ,mal
cumplimiento??)
HIPOREXIA ASOCIADA A ICC
RESTRICCIÓN DIETÉTICA
Alteración
extrapiramidal:
Parkinson
Parkinsonismo
vascular
Parkinsonismo
farmacológico
Alteración
extrapiramidal:
Parkinson
Parkinsonismo
vascular
Parkinsonismo
farmacológico
Deterioro cognitivo
no filiado.
¿Deterioro
subcortical?
Deterioro cognitivo
no filiado.
¿Deterioro
subcortical?
Dolor osteomuscular
Movilidad limitada
Dolor osteomuscular
Movilidad limitada
HIPOREXIA ASOCIADA DCL
Y PEOR MOVILIDAD
DISMINUCIÓN APETITO
ASOCIADA A
MENOS MOVILIDAD
HIPOREXIA ASOCIADA A
INSUFC RENAL
TX ÁNIMO Reacción duelo
patológico
Reacción duelo
patológico

27. IATROGENIA
-Diuréticos: Deshidratación. Sequedad de mucosas.
-Captopril: Disgeusia.
-Digoxina: Alteraciones digestivas.
-AINES: Gastritis. HDA.
-Opiáceos: Naúseas. Vómitos. Estreñimiento.
-Levodopa: Naúseas.
-Trazodona. Lorazepam: Somnolencia.
-Hierro: Intolerancia digestiva.

28. Polifarmacia: alteraciones del gusto, olfato, GI
Cambios en la farmacocinética/círculo vicioso
Poco investigado, influyen muchos procesos
Mayoría de los medicamentos útiles en
Geriatría: no revisar medicación, pero si
valoración global
Umbral alto salado/amargo-HTA. Ácido-
disfagia.Umami-GMS-salivación-apetito-
NMDA-desempeño. Dieta alcalina/diuréticos.
Valoración: sal, azucar, limón, café puro, salsa
de soja. Crema antiescaras
Aging Clin Exp Res. 2012 Dec;24(6):570-9. Taste loss in the elderly: epidemiology, causes and consequences. Imoscopi A1
, Inelmen EM, Sergi G, Miotto F, Manzato E
Clin Interv Aging. 2013;8:167-74. Taste loss in hospitalized multimorbid elderly subjects.
Toffanello ED1
, Inelmen EM, Imoscopi A, Perissinotto E, Coin A, Miotto F, Donini LM, Cucinotta D, Barbagallo M, Manzato E, Sergi G

30. Vigilar la boca
Valorar aumento de
vaciado gástrico e
intestinal
Estudio DCL
Valorar estudios
complementarios:
colonoscopia
Ajustar tratamiento diurético
Ojo!!! con excesiva restricción
en dietas.
Ver efectos secundarios
de toda la medicación
Valorar inicio
tratamiento de
trastorno adaptativo

31. 3 12 semanas
ALIMENTACIÓN: Continúa pérdida de peso (57Kg…..55Kg).
CONTINENCIA: Incontinencia urinaria persiste
TRANSFERENCIAS: Va recupernado mayor movilidad
ASEO, BAÑO Y VESTIDO: Requiere menos supervisión
•Tras intensificar el tratamiento diurético el paciente mejora su movilidad a
expensas de una reducción en su disnea. Mejora la capacidad para vestirse,
asearse y realizar transferencias, aunque persiste la incontinencia urinaria.
•Vuelve a tolerar dieta de consistencia normal pero se queja de sequedad de
mucosa oral y dolor por aftas bucales.
•La familia refiere pérdida de peso de hasta 2 kg en las últimas 3 semanas, con
disminución en la ingesta alimentaria.
•Por otro lado se decide inicio de tratamiento con Mirtazapina a dosis bajas
(pendiente evolución)
EVOLUCIÓN

32. ¿Y AHORA QUÉ ?
¿Cuál es la situación del
paciente?
¿Cuál sería tu intervención?

33. VÍA ORAL
1ª
3ª
MODIFICACIONES DIETA HABITUAL
CONSISTENCIA FORTIFICACIÓN
Alimentos blandos
Dieta tÚrmix
Dietas homogéneas
Espesantes,gelatinas
PROT: Clara huevo, atún, pollo
CALORÍAS (HC. AC
GRASOS):aceite oliva, frutos secos,
helados
VITAMINAS: zumos, ensaladas
ALIMENTOS FORTIFICADOS
SUPLEMENTOS ORALES
Fórmulas farmacéuticas para usar con dieta habitual
Cubren necesidades nutricionales estándar
No deben sustituir a las comidas
Pequeños volúmenes
125-200 ml
Dar entre comidas
¿Mortalidad?¿Estancia hospitalaria? ¿Upp? F muscular
¿Caídas? ¿Dependencia?

34. Intervenciones, informes nutricionales
Eficacia Suplementos Nutrición Enteral
Potenciadores sabor, salivación, aprovechar
efectos de los medicamentos (mirtazapina,
olanzapina, testopatch, eplerenona,
antidiabéticos, corticoides, agonistas beta….
Elaboración de informes nutricionales, CIE10
Evaluación objetiva y subjetiva (sabor, tolerancia…)
Administración de suplementos nutricionales para la asistencia post-operatoria de la fractura de cadera en pacientes en edad avanzada. La
Biblioteca Cochrane Plus 2014 Nº 4 ISSN 1745-9990 Alison Avenell, Helen HG Handoll

35. Ejercicio físico
Disminución incidencia sarcopenia. Mejora
calidad de vida, movilidad, funcionalidad
Asimilación de nutrientes
Ejercicios de Resistencia no aeróbicos pasivos
J Nutr Health Aging. 2015 Feb;19(2):211-7. Higher levels of physical fitness are associated with a reduced risk of suffering sarcopenic
obesity and better perceived health among the elderly: the EXERNET multi-center study.
Pedrero-Chamizo R1
, Gómez-Cabello A, Meléndez A, Vila-Maldonado S, Espino L, Gusi N, Villa G, Casajús JA, González-Gross M, Ara I.

36. Conclusiones
Valoración GLOBAL (funcional, mental,
patología, exploración, radiografía…)
Intervenciones nutricionales, suplementos en
pacientes concretos (prefragilidad), ejercicio
físico. Registro y codificación.
Aspecto nutricional evaluado Metodología empleada
1. Estado nutricional global Peso corporal
2. Reserva energética (grasa corporal) Pliegues cutáneos
Bioimpedanciometría
3. Proteínas esqueléticas Circunferencia muscular del brazo
Creatinina en orina de 24 h
4. Proteínas viscerales Albúmina sérica Transferrina
sérica Prealbúmina
Proteína transportadora del retinol
5. Deficiencias de nutrientes
específicos
Vitaminas y minerales Signos
clínicos

39. MUCHAS GRACIAS