Generalidades de fisiología del equilibrio-Medicina.pptx
Tumores uroteliales
1. Tumores uroteliales
del tracto urinario superior (UTUC)
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de tercer año Urología.
13-07-2016. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta
Especialidad.
Centro Médico Nacional del Bajío.
2. Tumores uroteliales
Biología básica y clínica
Crecimiento neoplásico que afecta el revestimiento de las vías urinarias
Similares a los originados en la vejiga
Características particulares:
Menos frecuentes
Síndromes familiares
Difíciles de visualizar
Diferentes pronósticos menor espesor muscular
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
3. Tumores uroteliales
Epidemiologia
Carcinomas uroteliales del tracto urinario superior
5 % - 7 % de todos los tumores renales
5 % de todos los tumores uroteliales
Incidencia anual 2 por 100 000 habitantes
Rango de edades de 70 a 80 años
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Países Balcánicos 40 %
4. Tumores uroteliales
Epidemiologia
Incidencia Estados Unidos en aumento por cada 100 000 habitantes
1985 0.73
1994 1
La mayoría de las ocasiones son unilaterales
Bilateralidad:
Sincrónico en 1.6 %
Metacrónico en 80 % precedido por carcinoma urotelial vesical 2% - 6% de UTUC
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5. Tumores uroteliales
Epidemiologia
Tasa de supervivencia global específica de enfermedad a los 5 años 75 %
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Etapa Sobrevida a 5 años
In situ 95 %
Localizada 88.9 %
Regional 62 %
Metastasica 16.5 %
6. Tumores uroteliales
Epidemiologia
Hombres : Mujeres = 2 : 1
Mujeres mortalidad superior 25 %
Blancos mas posibilidades de padecer UTUC que
afroamericanos
Mayor mortalidad afroamericanos Vs blancos (7.4 %
versus 4.9 %)
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7. Tumores uroteliales
Etiología y factores de riesgo
Nefropatía de los Balcanes
UTUC 100 a 200 veces
La incidencia de cáncer de vejiga no está afectada
Tumores de bajo grado, son múltiples y bilaterales
Etiología ambiental
Acido aristológico en la dieta mutacion gen p53
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Aristolochia fangchi
8. Tumores uroteliales
Etiología y factores de riesgo
Tabaquismo
Incidencia 3 veces mayor que los no fumadores
Riesgo relativo de 7.2 veces superior
Exfumadores también tienen riesgo 2 veces mayor
personas pareadas por edad no fumadoras
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9. Tumores uroteliales
Etiología y factores de riesgo
Analgésicos
22% de los pacientes UTUC pelvis renal
11 % de los pacientes UTUC de uréter
Fenacetinas RR 3.6 veces
Necrosis papilar RR 6.9 veces
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2 años de latencia
RR 20 veces
10. Tumores uroteliales
Etiología y factores de riesgo
Arsénico
Taiwán exposición a arsénico del agua
Riesgo aumentado en 25 %
Relación hombres mujeres 1:2
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11. Tumores uroteliales
Etiología y factores de riesgo
Ocupación
Química, petrolera y plástica RR 4
Carbón o hulla RR 4
Asfalto o alquitrán RR 5.5
Colorantes anilínicos tumores en intervalos 15 años
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12. Tumores uroteliales
Etiología y factores de riesgo
Herencia
Síndrome de Lynch II
Inflamación crónica
Infección
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13. Tumores uroteliales
Historia Natural
UTUC con mayor frecuencia en el uréter inferior que en el superior
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Localización Porcentaje
Uréter distal 70 %
Uréter medio 25 %
Uréter superior 5 %
55 % a 75 % de bajo grado
ConfiguraciónGrado histológico
85 % papilar
14. Tumores uroteliales
Historia Natural
Tumores de las vías urinarias superiores después de un cáncer de vejiga conocido
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
1973 1996
UTUC 657
Cáncer vesical 91 245
Cáncer de vejiga a UTUC
2 % a 4 %
Periodo de 17 a 170 meses
15. Tumores uroteliales
Historia Natural
Tumores de las vías urinarias superiores después de un cáncer de vejiga conocido
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
1973 1996
UTUC 657
Cáncer vesical 91 245
Cáncer de vejiga a UTUC
CIS
Alto grado
Multifocalidad
Involucro uretral y proximidad ureteral
Margen positivo
Reflujo vesico ureteral
Cistectomíaradical
16. Tumores uroteliales
Historia Natural
UTUC y desarrollo de cáncer de vejiga
15 % - 75 % 5 años
Siembra hacia abajo
Tiempo de exposición de la vejiga mas prolongado a
carcinógenos
Mayor superficie de urotelial
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17. Tumores uroteliales
Historia Natural
Enfermedad panurotelial
Afección de vejiga y dos sitios extravesicales
Hombres uno o ambos tractos urinarios superiores y/o uretra prostática
Mujeres ambos tractos urinarios superiores
Cáncer urotelial vesical no invasor de alto grado
CIS
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18. Tumores uroteliales
Historia Natural
Progresión a la invasión muscular
La capa muscular fina de la pelvis renal y el uréter
Carcinoma urotelial de alto grado invasivo
Invasores 30 % de los cánceres de vejiga
Invasores 39.5 % de los UTUC
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19. Tumores uroteliales
Historia Natural
Progresión a la invasión muscular
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EstadioT3 pelvis renal EstadioT3 uréter
Sobrevida a 5 años 53 % Sobrevida a 5 años 24 %
Barrera
20. Tumores uroteliales
Historia Natural
Patrones de propagación
Contigüidad
Epitelial
Linfática
Hematógena
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21. Tumores uroteliales
Historia Natural
Patrones de propagación Epitelial
Anterograda y retrograda
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Teoría monoclonal Teoría multiclonal
“Tumores múltiples como descendientes de
una célula única genéticamente
transformada que puebla el urotelio”
“La exposición al carcinógeno conduce al
desarrollo independiente de tumores”
22. Tumores uroteliales
Historia Natural
Patrones de propagación Linfática, hasta 20 % positivos
Paraaórticos
Paracavos
Ilíacos comunes homolaterales
Pelvianos
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Ganglios positivos Mortalidad
N0 25 %
N1 – N 2 66 %
p: 0.001
23. Tumores uroteliales
Historia Natural
Patrones de propagación Hematógena
Hígado
Pulmones
Hueso
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24. Tumores uroteliales
Presentación clínica
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Signo o síntoma Presentación Causa
Hematuria 56 % - 98 % Proceso neoplásico
Dolor en flanco 30 %
Obstrucción
Distensión hidronefrotica,
CRU
Asintomatico 15 % Hallazgo
Tumor palpable
5 % - 10 % -
Anorexia
Perdida ponderal
Dolor óseo
Síndrome anémico
25. Tumores uroteliales
Evaluación radiológica
• Urografía porTC
• Defectos de llenado radiolúcidos 50 % al 75 %
• Obstrucción
• Llenado incompleto
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26. Tumores uroteliales
Evaluación radiológica
• Urografía porTC
• Defectos de llenado radiolúcidos 50 % al 75 %
• Obstrucción
• Llenado incompleto
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Coágulos
Litos radiolucidos
Superposición de gas
Compresión externa
Papilas esfaceladas
Esferas micoticas
27. Tumores uroteliales
Evaluación radiológica
• Urografía porTC
• Tumores urotelio 46 UH ( rango 10UH a 70 UH)
• Litos radiolúcidos 100 UH (rango 80H a 250 UH)
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Sensibilidad del 100 % Especificidad 60 %
Fase de eliminación > a 15 minutos
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
28. Tumores uroteliales
Evaluación radiológica
• Hidronefrosis y la no visualización del “lito”
• Tumores de la pelvis renal no visibles en 20 %
• Tumores del uréter no visibles en 45 %
• Hidronefrosis mas defecto de llenado invasión en 80 % de las veces
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
29. Tumores uroteliales
Evaluación radiológica
• Lesión radiolúcida
• Urografía retrograda
• Exactitud del 75 % si se realiza sola
• Aumenta hasta 90 % junto con ureteroscopia
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30. Tumores uroteliales
Evaluación endoscópica
• Ureteroscopia flexible
• Visualización del tumor
• Toma de biopsia con pinza o cepillado
• Buena correlación histológica entre biopsia y pieza 72 % a 98 %
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
31. Tumores uroteliales
Evaluación endoscópica
• Cistoscopia
• Descartar tumores vesicales
• Cistoscopia negativa y citología positiva altamente sugestiva de UTUC
• Permite realizar pielografía retrograda
• FISH valor limitado
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
32. Tumores uroteliales
Citologías urinarias
Sensibilidad de la citología
20% tumores de bajo grado
45 % - 75% tumores de alto grado
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
33. Tumores uroteliales
Evaluación diagnostica
• Recomendaciones
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
34. Tumores uroteliales
Estadificación
• TNM
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Tumor primario
TX No se puede evaluar tumor primario
T 0 Sin evidencia de tumor primario
Ta Carcinoma no invasivo papilar
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade tejido conectivo subepitelial
T2 Invade la capa muscular
T3 Tumor invade la grasa periureteral, el tumor invade mas allá
de la grasa perinéfrica o el parénquima renal
T4
Invasión a órgano adyacente o a través del riñón la grasa
perinefrica
35. Tumores uroteliales
Estadificación
• TNM
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Ganglios linfáticos
NX No se pueden evaluar
NO No hay metástasis en ganglios regionales
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático < 2 cm
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático > 2 cm
pero < 5 cm; o múltiples ganglios linfáticos,
< 5 cm
N3 Metástasis en un ganglio linfático > 5 cm
36. Tumores uroteliales
Estadificación
• TNM
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Metástasis
MX No es posible evaluar las metástasis a distancia
MO Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
37. Tumores uroteliales
Estadificación
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38. Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Estadio
• Grado histológico
• Otros
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39. Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Estadio
Es el elemento predictivo más importante de supervivencia
El pronóstico disminuye a medida que el estadio avanza
La disminución más importante en la supervivencia se observa
en los tumores T3 que han penetrado en la grasa perirrenal o
periureteral
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
40. Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Grado
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Mayor grado
=
Mayor invasión
Sistema original de Broder grado 1 al grado 4
Grado 1 papilomas
Grado 4 tumores altamente anaplásicos y poco diferenciados
El sistema de la OMS
Mostofi Clasifica los tumores del grado 1 al 3
Epstein Tumores de bajo y alto grado
41. Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Localización
Controversia si afecta el pronóstico
Pelvis renal mejor pronóstico que los ureterales
Cuando equiparan las clasificaciones por
estadio no existe diferencia importante
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
42. Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Invasión linfovascular
Factor pronóstico independiente de supervivencia específica de enfermedad
Se correlaciona con mayor estadio, mayor grado tumoral, mayor necrosis tumoral
Mas afeccion a ganglios linfaticos
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Tiempo Sin invasión Con invasión
5 años 84 % 40 %
10 años 80 % 21 %
43. Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Ganglios linfáticos
• Hasta el 40 % de los pacientes pueden albergar metástasis linfáticas
• Densidad mayor a 30 % de ganglios + peor pronostico
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
44. Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Tamaño tumoral Mayor a 3 cm
• Tiempo de la cirugía no mayor a 3 meses ( 30 días)
• Lesiones sésiles
• Edad y estado funcional
• Raza Afroamericanos
• Multifocalidad RR 3 de muerte especifica por cáncer
• Ganglios linfaticos
• Tabaquismo
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
46. Tumores uroteliales
Estratificación de riesgo
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
47. Tumores uroteliales
Tratamiento
• E. localizada
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
48. Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo alto
La nefroureterectomia radical (NUR) con extirpación del manguito
vesical
Tratamiento de referencia
Independientemente de la localización
Prevención de la siembra tumoral
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
49. Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo alto
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
50. Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo alto
• Linfadenectomía
• Interés terapéutico y permite una estadificación
pN+ permite disminuir la masa tumoral
No estandarización de sitio anatómico y numero a extirpar
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
51. Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo bajo
Cirugía conservadora
Preservar la unidad renal
Evita la morbilidad asociada a la cirugía
radical
Insuficiencia renal
Monorreno
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
52. Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo bajo
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
53. Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo bajo
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
54. Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad avanzada
• NUR rol paliativo
• QT adyuvante cisplatino sin recidivas 50% , efecto mínimo en la sobrevida
• Nefrotoxicidad por platino
• Función renal pretratamiento alterada
RT no es eficaz ni en sobrevida ni progresión mejor control local
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016
55. Tumores uroteliales
Seguimiento
Tasa de recidivas en la vejiga después del tratamiento primario
15% al 50 %
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2015
56. Tumores uroteliales
Seguimiento
Posterior a tratamiento conservador y bajo riesgo
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2015