Cáncer gástrico

1. CÁNCER
GÁSTRICO
CIRUGÍA ONCOLÓGICA
WILINGTON INGA
UPAO-PIURA

2. INCIDENCIA DE CÁNCER A NIVEL MUNDIAL
Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC

6. INCIDENCIA CÁNCER GÁSTRICO
EN EL PERÚ
Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC

7. FACTORES DE RIESGO

8. CONSIDERACIONES
ANATÓMICAS
• Situado entre el esófago abdominal y el intestino
delgado, está en las regiones del abdomen, epigástrica,
umbilical e hipocondrio izquierdo.
• El estómago se divide en cuatro regiones:
 El cardias, que rodea el orificio del esófago al
estómago.
 El fundus gástrico, que es la zona por encima del
nivel del cardias.
El cuerpo gástrico, que es la parte más ancha del
estómago.
La porción pilórica, que se divide en antro pilórico y
canal pilórico y es el extremo distal del estómago

9. ANATOMÍA DE ESTÓMAGO
D11
L1
Inserción del ligamento
gastroesplénico y el
omento mayor.
Inserción del
omento menor

10. IRRIGACIÓN
ARTERIAL
DEL
ESTÓMAGO

11. RETORNO VENOSO DEL ESTÓMAGO

12. RETORNO VENOSO DEL
ESTÓMAGO

13. DRENAJE LINFÁTICO
Clasificación japonesa de carcinoma gástrico: tercera edición Inglés. El cáncer gástrico
2011 14: 101.

15. Ganglios
comprometidos
La Japanese Research
Society for the Study of
Gastric Cancer (JRSCG)
Unión Internacional
Contra el Cáncer (UICC)
Ganglios
comprometidos
D1 1-6 Perigastricos Perigástricos 1-6
D2 7-12 Periarteriales Regionales 7-15
D3 13-16 Linfonódulos con
metástasis a distancia
Distancia >15

16. CLASIFICACIÓN
• El 95 % de los tumores malignos del estómago
corresponde a adenocarcinomas, pero también se
observan sarcomas y linfomas.
• La clasificación clinicopatológica de Lauren, muy usada
por los clínicos, divide al adenocarcinoma gástrico en
dos tipos: intestinal y difuso.
• El tipo intestinal incluye tumores bien diferenciados,
con tendencia a formar glándulas, por lo general son
lesiones bien definidas, ulceradas, precedidas por
lesiones precursoras y confinadas al cuerpo y antro
gástricos. Tienen mejor pronóstico.

17. • El tipo difuso se caracteriza por lesiones mal
diferenciadas, con células sin cohesión, lesiones
infiltrantes que dan metástasis en etapas
tempranas. Es más común en jóvenes y suele
asociarse a peor pronóstico. Su localización más
frecuente es el tercio proximal del estómago
• Una clasificación morfológica usada en el estudio
endoscópico, es la de Bormann.

18. PATRÓN DE DISEMINACIÓN
• La propagación ocurre por continuidad hacia la mucosa
adyacente y por contigüidad hacia tejidos y órganos
próximos, como bazo, diafragma, colon, hígado, entre otros.
• La diseminación linfática, muy frecuente, guarda relación
con la profundidad de invasión, pero está presente
tempranamente.
• La propagación transcelómica también es muy común en
lesiones profundas o localmente avanzadas, puede ser
extensa y con frecuencia afecta los ovarios (tumor de Kru
enberg) o fondo de saco posterior (tumor de Blumer).
• La diseminación hematógena clínica es rara; cuando ocurre,
lo hace a partir de tumores en progresión o recurrentes, y
afecta principalmente hígado y pulmones.

19. SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La mayoría de los pacientes se presenta en etapas
avanzadas; ello indica la casi nula presencia de
signos y síntomas debidos a tumores gástricos
tempranos.
• Los inespecíficos signos y síntomas se atribuyen a
enfermedades benignas gastrointestinales.
• Si se desea abatir la mortalidad, se debe sospechar
cáncer gástrico, ante cualquier manifestación
gástrica e indicar endoscopia.

20. SINTOMAS AL DIAGNOSTICO DE CANCER GASTRICO
SEGÚN LOCALIZACION
SINTOMAS
PROXIMAL
n = 553 (%)
NO-PROXIMAL
n = 689 (%)
DOLOR
ABDOMINAL
276 (50) 447 (65)
PERIDA DE PESO 222 (40) 277 (40)
DISFAGIA 210 (38) 83 (12)
NAUSEA/VOMITO 88 (16) 182 (26)
SACIEDAD
TEMPRANA
73 (13) 132 (19)
SANGRADO 89 (16) 116 (17)

21. DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
• Es muy importante insistir en hacer un diagnóstico
temprano pues el pronóstico depende del
momento en que éste se haga.
• La mayor parte de los casos se diagnostica en
etapas clínicas avanzadas (III y IV)
• En etapas avanzadas, el diagnóstico no es
problema, ya que la clínica apunta directamente al
origen gástrico: una masa palpable en epigastrio
que se corrobora con endoscopia o tomografía y
se confirma con biopsia.

22. Endoscopia y biopsia
• Muy útil para el diagnóstico y etapificación. Su
sensibilidad alcanza 95% en lesiones avanzadas.
• Es importante definir las características y localización del
tumor (clasificación de Bormann) y obtener tejido para
el diagnóstico histopatológico.
• Algunos informes señalan hasta 98% de sensibilidad en
el diagnóstico, cuando se toman 10 o más muestras para
biopsia de las zonas sospechosas.
• Se usa la endoscopia con biopsia de lesiones obvias y
biopsias dirigidas mediante colorantes (cromoscopia)
en ausencia de anormalidades evidentes.
• Una de las principales indicaciones de la endoscopia es la
dispepsia.

24. Estudios con material de
contraste
• Los estudios radiográficos con
material de contraste han sido
de gran utilidad, pero la TAC
los ha desplazado.
• Pueden detectar lesiones
tempranas asociadas a doble
contraste. Identifican lesiones
tan pequeñas como 5 a 10
mm.
• Un punto en contra es su poca
eficacia para definir
resecabilidad, donde la TAC es
muy superior.

25. Tomografía
• Establecido el diagnóstico de cáncer gástrico, la
tomografía abdominal es imprescindible, ya que
hace una estimación de la extensión de la
enfermedad y permite planear la eventual
resección.
• En caso de sospecharse metástasis pulmonares, se
extiende el estudio al tórax.

26. PET/TAC
• Se ha propuesto la PET/TAC, pero su uso en el
diagnóstico y seguimiento del cáncer gástrico aún
está en evaluación.
• Los resultados preliminares parecen buenos, con
sensibilidad de 60% y especificidad de 100%.

27. Pruebas séricas
• El pepsinógeno es una proenzima producida por la
mucosa gástrica que puede detectarse en la sangre.
• En la medida en que la mucosa se atrofia, los niveles de
pepsinógeno disminuyen; por lo tanto, la evaluación de
los niveles de pepsinógeno I y II reflejan el estado
morfológico y funcional de la mucosa gástrica, y sirven
como marcadores de gastritis crónica atrófica (lesión
premaligna) y de cáncer gástrico.
• En Japón, este tipo de tamización ha superado al
método radiológico en el porcentaje de detección de
cáncer gástrico.

28. ESTADIFICACIÓN

29. ESTADIO CLÍNICO

30. TRATAMIENTO
• Actualmente, la única terapia potencialmente curativa es la cirugía
radical.
• El concepto cáncer gástrico temprano se refiere a lesiones confinadas a la
mucosa y submucosa, con independencia del estado ganglionar, son
potencialmente curables con resección endoscópica o cirugía exclusiva.
• En tumores invasivos es importante distinguir entre tumores resecables e
irresecables. Los primeros incluyen aquellos con enfermedad limitada a la
pared gástrica.
• Los irresecables, por definición, no son susceptibles a cirugía, la paliación
es el objetivo. Son irresecables aquellos con enfermedad metastásica
hepática, ascitis maligna, implantes peritoneales en fondo de saco
posterior, en la cicatriz umbilical o extensión a órganos adyacentes. Se
consideran inoperables aquellos pacientes, sin importar la extensión de la
enfermedad, que tienen condiciones que tienen condiciones que
incrementan el riesgo quirúrgico en forma prohibitiva.

31. ESTADIO CLINICO: 0
 LA EXPERIENCIA EN JAPON DONDE EL CANCER GASTRICO EN
ESTADIO 0 ES DIAGNOSTICADA FRECUENTEMENTE, INDICA QUE MAS
DEL 90% DE PACIENTES TRATADOS POR GASTRECTOMIA CON
LINFADENECTOMIA SOBREVIVIRA MAS DE 5 AÑOS.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

32. ESTADIO CLINICO I :
 GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL
FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA.
 GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL,
AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE
AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE
COMPROMETEN LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO
 GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE
DIFUSAMENTE EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL
ESTOMAGO Y SE EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL
CARDIAS O ANTRO DISTAL.
 LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS
LOS PROCEDIMIENTOS INDICADOS.

33.  QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA PARA
PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS (T1 N1) Y ENFERMEDAD CON
INVASION MUSCULAR (T2 N0)
CIRUGIA
CIRUGIA + QT + RT (N+ / Inv. muscular)

34. ESTADIO CLINICO II :
 GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL
FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA.
 GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL,
AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE
AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE COMPROMETEN
LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO
 GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE DIFUSAMENTE
EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL ESTOMAGO Y SE
EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL CARDIAS O ANTRO
DISTAL.
 LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS LOS
PROCEDIMIENTOS INDICADOS.

35.  QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA
 QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA
CIRUGIA
CIRUGIA + QT + RT
QT + CIRUGIA + QT

36. ESTADIO CLINICO III:
 CIRUGIA RADICAL LOS PROCEDIMIENTOS DE RESECCION
CURATIVA ESTAN INDICADOS EN LOS PACIENTES QUIENES AL
MOMENTO DE LA EXPLORACION QUIRURGICA NO TIENEN
COMPROMISO GANGLIONAR EXTENSO
 QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA.
 QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA
CIRUGIA
CIRUGIA + QT + RT
QT + CIRUGIA + QT

37. ESTADIO CLINICO IV:
SIN METASTASIS A DISTANCIA;
CIRUGIA RADICAL SI ES POSIBLE SEGUIDO DE QUIMIOTERAPIA +
RADIOTERAPIA
EN INVESTIGACION: QUMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
CON METASTASIS A DISTANCIA:
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
RESECCION PALIATIVA EN PACIENTES CON SANGRADO ACTIVO O
OBSTRUCCIÓN.

38. CANCER GASTRICO RECURRENTE:
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
TERAPIA CON LASER ENDOSCOPICO O ELECTROCAUTERIO
RADIOTERAPIA PODRIA ALIVIAR EL SANGRADO, DOLOR Y
OBSTRUCCION.

39. TÉCNICA QUIRÚRGICA
• INCISIÓN. La incisión universalmente empleada es
la mediana supraumbilical. Esta puede ser
prolongada por debajo del ombligo algunos
centímetros contribuyendo a obtener mejor campo
operatorio.
• EXPLORACIÓN. Se hará una exploración
concéntrica de todo el abdomen. Si hay líquido
ascítico se enviará para su estudio citológico y en
caso de carcinomatosis biopsia.

40. • La exploración continúa con el hígado, el epiplón menor
con el tronco celíaco y sus ramas, cara anterior del
estómago y ganglios perigástricos, epiplón mayor y
descender al abdomen inferior y pelvis.
• La exploración se completa levantando el epiplón y
colon para observar la raíz del mesocolon, mesenterio y
la probable existencia de ganglios periaórticos. La cara
posterior gástrica y páncreas requiere llegar a la
retrocavidad de los epiplones realizando la separación
del epiplón mayor del colon transverso (Maniobra de
Lardernnois).
• Llegado este momento el cirujano podrá evaluar las
posibilidades de resección y si esta podrá ser curativa
o no. En este último caso ver la conveniencia de una
resección u otro procedimiento paliativo.

41. A.RESECCIONES CON CRITERIO
CURATIVO (R0)
Tienen una alta probabilidad de curación y deben reunir
las siguientes condiciones:
• Resección total del tumor
• Linfoadenectomía en un nivel superior a los ganglios
afectados. Ej. Un T1 ó T1N0 ha sido tratado con una D1,
cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2.
• Márgenes negativos en la parte proximal y distal. Es
conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y
3 cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa
considera un margen mínimo de 1 cm. libre de cáncer.

42. B.RESECCIONES PALIATIVAS (R1 y R2)
• Cuando se reseca el estómago y no reúne las
condiciones de curativa debe considerarse
paliativa. (R1).
• Cuando queda lesión macroscópica es R2.

43. A) Resecciones con criterio curativo.
1) Gastrectomía distal
2) Gastrectomía total
3) Gastrectomía polar superior
4) Tratamiento de los grupos ganglionares
10 y 11 y de T3 con invasión pancreática.
5) Cirugía extendida en cáncer gástrico
6) Resecciones D3 y D4
B) Cirugía paliativa.
1) Resecciones paliativas
2) Derivaciones gástricas

44. Cifras superiores a los 26
ganglios se considerar una
gastrectomía como radical

45. A. GASTRECTOMÍA SUBTOTAL DISTAL D2
• Está indicada en tumores de antro y del tercio medio del estómago
mientras dejen irrigación del tercio superior gástrico
• TIEMPOS OPERATORIOS
1ro.) Decolamiento coloepiploico e investigación de los grupos
ganglionares de la arteria e hilio esplénico y vasos mesentéricos..
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilóricos y ligadura de la arteria
gastroepiploica derecha
3ro.) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o pilórica
resecando los ganglios suprapilóricos.
4to.) Maniobra de Kocher e investigación de ganglios retropancreáticos.
Sección y cierre duodenal.
5to.) Curetaje anterior de la arteria hepática en el pedículo y la común
hasta el tronco celíaco.
6to.) Ligadura de la coronaria estomáquica en su origen y extirpación
7mo.) Sección del estómago y reconstrucción del tránsito.
8vo.) Examen de la pieza operatoria

46. 1ro.) Decolamiento coloepiploico
(maniobra de Lardennois)
• Exploración de los grupos
ganglionares numero 4, e
investigación de gg. 11, 10
y 14.
• El epiplón mayor debe ser
separado del colon
transverso y de su meso.
Para poder realizarla se
debe llevar el epiplón
mayor hacia arriba
mostrando la inserción en
el colon.
Esta exploración es útil para una buena
estadificación y evaluar si la gastrectomía
será R0 o no.

47. 2do.) Tratamiento de los ganglios
infrapilóricos y ligadura de la vena y arteria
gastroepiplóica derecha.
• Los ganglios infrapilóricos
están en la parte más
derecha del epiplón mayor.
• Se separa la grasa con los
ganglios del plano
pancreático.
• Tener cuidado en esta
liberación de no lesionar el
páncreas (peligro de
fístulas).

48. • En general primero se
individualiza la vena
gastroepiploica que va a
conformar el tronco de Henle
para llegar a la mesentérica
inferior.
• Posteriormente se busca la
arteria gastroepiplóica
siguiendo por la cara anterior
del páncreas llegando a ver
su nacimiento de la arteria
gastroduodenal.

49. • Con el descenso de la hoja
peritoneal prehiliar, junto con
adenopatías si las hay, se logra
poner al descubierto el origen
de la arteria gastroduodenal y de
la gástrica derecha o pilórica.
• Se secciona toda la parte flácida
del epiplón menor próximo al
hígado.
• Se liga de la artería pilórica se
separan los ganglios
suprapilóricos que saldrán
conjuntamente con la pieza
operatoria.
3ro) Liberación y ligadura de la arteria
gástrica derecha o pilórica

50. 4to) Sección y cierre duodenal
• El duodeno es liberado en su
primera porción siendo sano en la
mayor parte de los casos. Si el
píloro esta comprometido se
tratara de lograr alejarse para
obtener un margen nunca menor a
1 cm.
• El uso de una sutura mecánica es
conveniente porque evita
contaminación y acorta el tiempo
operatorio.

51. 5to) Curetaje de la arteria hepática
hasta el tronco celíaco
• Serán retirados los ganglios
anteriores de la arteria hepática,
quedando esta al descubierto.
• Se llega al tronco celíaco que será
limpiado de la grasa con sus
ganglios.
• La sección de la parte flácida se
continúa con la parte condensa del
epiplón menor separándola del
hígado hasta llegar al diafragma,
llevándose todo el tejido
celulograso dejando al descubierto
el pilar derecho del diafragma.

52. 6to) Ligadura de la coronaria
estomáquica en su origen y extirpación
• La gástrica izquierda se liga en
su origen y luego se prosigue
con la liberación de la hoz de
ésta ligándose una rama que se
dirige al esófago y los vasos
colaterales que van al estómago
hasta el lugar en donde se
efectuará la sección del
estómago.

53. 7mo) Sección del estómago y
reconstrucción del tránsito.
• Generalmente la sección se efectúa por debajo de
los vasos cortos, deben respetarse los mínimos
señalados de 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en
lesiones localizadas.
• La anastomosis gastroyeyunal se efectúa a lo
Bilroth II, la preferencia del Bilroth II es debido a
que la recidiva locoregional es importante y el
Bilroth II no se obstruye con la frecuencia que lo
hace el Bilroth I.

54. Habitualmente el autor efectúa
el Bilroth II a boca total ya que
siempre la boca real va a estar
dado por los orificios de la boca
del asa aferente y eferente. Se
pone énfasis en esta figura de
cómo queda la irrigación del
muñón gástrico por medio de los
vasos cortos

55. • Si no existe un tejido fibroso y
cicatrizal significativo, el
duodeno se moviliza y se
prepara para una anastomosis
tipo Billroth I.
• Se debe eliminar la grasa y los
vasos de los bordes superior e
inferior de la pared duodenal a
lo largo de por lo menos 1-1,5
cm.
• La arteria gástrica derecha se
identifica y se liga.

56. GASTRECTOMÍA TOTAL
Y RECONSTRUCCIÓN
Durante gastrectomía total,
el estómago se retira de la
unión esófago-gástrico al
duodeno proximal (pasado el
píloro) como se representa
por el área sombreada en A.
La continuidad
gastrointestinal se restaura
utilizando una rama de Roux
de intestino delgado (B), que
se anastomosa en el esófago
de una manera de extremo a
lado, con o sin la creación de
una bolsa, o neostomach (B).

57. 8vo) Examen de la pieza operatoria.
• Se puede apreciar los grupos
ganglionares que se extirpan en
forma sistemática.
• Es conveniente que el cirujano
diseque la pieza para separar y
contar todos los ganglios
(necesario para el TNM de la
UICC) La clasificación japonesa
requiere que los ganglios sean
estudiados por separado y en
relación al grupo al que
pertenecen

58. B. CIRUGÍA PALIATIVA
• El objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida,
paliar los síntomas y prevenir en lo posible las
complicaciones.
• Una cirugía paliativa puede ser resultado de una cirugía
con intensión curativa en la que no se logró obtener las
condiciones de tal o de un paciente con enfermedad
avanzada y con síntomas como hemorragia,
obstrucción y a veces perforación tumoral.
• Dentro de la cirugía paliativa entran las resecciones
gástricas en donde se deja enfermedad residual y las
operaciones de derivación.

59. 1) RESECCIONES GÁSTRICAS PALIATIVAS
• La resección distal gástrica, aun a título paliativo,
cuando hay una obstrucción de salida, es una de las
mejores soluciones posibles.
• La hemorragia tumoral no controlable por otros medios
no quirúrgicos requiere de la cirugía y una gastrectomía
aun a título paliativo contribuye a detener la
hemorragia.
• Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmente
el tratamiento endoscópico con láser , la destrucción
tumoral empleando alcohol (usando en lugares de
pocos recursos) y o el uso de prótesis logran paliar la
sintomatología.

60. 2) OPERACIONES DE DERIVACIÓN
• En tumores de antro no resecables
una gastroenteroanastomosis
contribuye a paliar la obstrucción.
Si la anastomosis gastroyeyunal no
queda en una zona declive se
deberá hacer una entero-
enteroanastomosis al pie (Braun).
• Las operaciones de derivación
entre el esófago y la tuberosidad
gástrica es un recurso en tumores
de la región cardial.

61. 3) STENT GÁSTRICO

63. Las tasas de supervivencia observadas
para 10.601 adenocarcinomas
gástricos resecados quirúrgicamente
Usado con el permiso del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de
este material es el AJCC Cancer Staging Manual, séptima edición (2010), publicado por Springer New York, Inc.

64. BIBLIOGRAFIA