1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
(UASD)
Yamilka Aristy
100005570
Dra. Ana Artiles

2. CIRUGIA ABDOMINAL Y TORACICA
Hemorroides

3. INTRODUCCION
El recubrimiento del canal anal esta
compuesto por tres almohadillas,
que se extienden a ambos lados de
la línea pectínea y están formadas
por la mucosa y la submucosa, en la
que existen múltiples formaciones
vasculares. Estas estructuras están
fijadas al esfínter interno por el
musculo de la submucosa anal,
conocido como “musculo de Treitz”.
Su función consiste en permitir un
cierre hermético del canal anal.

4. ETIOLOGÍA. PATOGENIA.
Actualmente se considera que las • La postura erecta
hemorroides son el prolapso de las
estructuras del canal anal, debido a la • La ausencia de válvulas dentro de
ruptura de las fibras del musculo de los sinusoides hemorroidales
treitz. Han sido involucrados en la
• Los incrementos de la presión
patogénesis de las mismas:
intraabdominal con obstrucción del
• El estreñimiento retorno venoso
• El esfuerzo prolongado • La edad
• Los ritmos intestinales irregulares • Las anormalidades del esfínter
• La diarrea interno
• El embarazo
• la herencia

5. La prevalencia de la patología
hemorroidal es del 5-36%. La mayoría
de estas personas va a estar
asintomática o a responder a
tratamiento conservador. Solo un 5-10%
de estos pacientes requerirá cirugía.

6. CLASIFICACIÓN

7. HEMORROIDES EXTERNAS
Están localizadas en el tercio inferior
del canal anal, distal a la línea
dentada, y están cubiertas por
anodermo o piel.

8. LAS HEMORROIDES INTERNAS
Están localizadas proximales a la
línea dentada, y están cubiertas por
epitelio columnar o de transición.
Las hemorroides internas son
subclasificadas en cuatro grados,
que se basa en el tamaño y en los
síntomas clínicos.

9. CLASIFICACION ANATOMOCLINICA DE LAS
HEMORROIDES INTERNAS
• Cuando las almohadillas hemorroidales protruyen en
Grado I el canal anal, pero no descienden por debajo de la
linea dentada durante el esfuerzo defecatorio
• Cuando se prolapsan a traves del canal anal durante
la maniobra de defecacion, pudiendose ver en el
Grado II margen anal, pero desaparecen espontaneamente al
cesar el esfuerzo defecatorio

10. • Cuando el prolapso desciende por debajo del margen
Grado III anal y solo desaparece con maniobras de erduccion
digital
• Cuando el prolapso se mantiene de forma continua
Grado IV por debajo del margen anal o se produce
inmediatamente tras su reduccion

11. SÍNTOMAS

12. TRADICIONALMENTE SE LES ATRIBUYEN
CINCO SÍNTOMAS:
• La hemorragia producida por las
hemorroides acompaña a la
deposición, ya que el ano solo esta
abierto en el momento de la
defecación. La sangre es de color
rojo brillante y de origen arterial. En
las hemorroides de tercer y cuarto
grado, el paciente también puede
manchar con sangre la ropa interior,
porque la mucosa esta fuera del
canal anal.

13. • El prolapso es referido por los
pacientes que sufren de
hemorroides de tercer y cuarto
grado, por las molestias que
ocasiona en su vida diaria, no solo
en el momento de la deposición,
sino también en la deambulación y
con los esfuerzos físicos que
impliquen una maniobra de Valsalva.
En ocasiones, el paciente debe
recurrir a tumbarse para reducir en
prolapso al término de la
defecación.

14. • El prurito es atribuible en las
hemorroides a la presencia de
mucosa en contacto con la piel
perianal. Es importante señalar que,
cuando el prurito aparece como
síntoma único o en ausencia de un
prolapso hemorroidal, generalmente
no es causado por las hemorroides,
y por lo tanto no estaría indicado
tratar al paciente de hemorroides
para resolver este síntoma.

15. • El “ensuciamiento” consiste en la
presencia de moco y restos de
sangre. Este síntoma se debe a la
presencia de mucosa del cana anal
fuera del ano. Por ello, solo ocurre
en las hemorroides de tercer y
cuarto grado.

16. • El dolor no es un síntoma atribuible
a las hemorroides, salvo que el
paciente sufra de un prolapso
hemorroidal trombosado o presente
una trombosis de una hemorroide
externa.
En ocasiones los pacientes presentan
sensación de evacuación incompleta,
atribuible a los esfuerzos defecatorios,
que congestionan las almohadillas.

17. DIAGNOSTICO. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Aparte de una historia clínica adecuada,
es necesario realizar una inspección,
para observar si existe o no un prolapso
y si este es o no reductible. La
presencia de queratinización en la
mucosa del canal anal, por encima de la
línea pectínea, indica que el paciente
tiene hemorroides de cuarto grado. El
tacto rectal no aporta datos en la
exploración de las hemorroides, salvo
que el paciente tenga una trombosis que
puede percibirse como una induración.

18. La anuscopia permite diferenciar entre las hemorroides de primer y segundo grado
mientras el paciente hace esfuerzos defecatorios. Esta exploración no es necesaria en
las hemorroides de tercer y cuarto grado.
Aparte de estas exploraciones, si el paciente tiene más de cincuenta años o los
síntomas sugieren otras enfermedades, y si tiene antecedentes familiares de cáncer
colorrectal, debe explorarse todo el colon mediante una colonoscopia.
La mayor parte de los pacientes con esta sintomatología acude a la consulta
especializada con el diagnostico previo de “hemorroides”; es importante el diagnostico
diferencial con otras causas de patología anorrectal.

19. Dolor agudo Dolor crónico Sangrado Prurito Masa
Fisura Fisura Fisura Fistula Absceso
Absceso Absceso Pólipos Ano húmedo Skin tags
Fistula Fistula Cáncer Incontinencia Cáncer de ano
Hemorroide Estenosis anal EIIC Prolapso recto Pólipo en el
trombosada ano
Crohn anal Proctitis Prurito anal Crohn anal
Hemorroides Hemorroides Papila anal Papila anal
trombosada internas
Hemorroide Prolapso Prolapso
externa hemorroidal hemorroidal
trombosada

20. TRATAMIENTO

21. DIETA-MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA Y
TRATAMIENTO MEDICO
El objetivo es minimizar el esfuerzo defecatorio, para lo que se indican dietas,
recomendaciones de ejercicio y tratamientos farmacológicos.
Las dietas, son un incremento de fibra y agua, tienen por objetivo conseguir una disminucion
de la consistencia del bolo fecal y, con ello, aumentar la frecuencia de las deposiciones y
disminuir el esfuerzo defecatorio. El aporte de fibra ha sido evaluado en diversos estudios
prospectivos, con resultados contradictorios. En la mayoría de ellos, los pacientes han
mejorado sus hábitos defecatorios, pero no la sintomatología de las hemorroides.

22. En cuanto al tratamiento medico, recientemente un estudio aleatorizado ha descrito que
el uso de dobesilato cálcico oral, junto con la dieta, proporciona mayor eficiencia,
rapidez y seguridad en la curación de los síntomas y en los hallazgos obtenidos en la
exploración con anuscopio.
No existe evidencia en la literatura de la utilidad del tratamiento medico tópico. Ha de
evitarse la aplicación de cremas y pomadas, que contienen esteroides y que, además de
no mejorar la clínica, van a provocar atrofia cutánea e hipersensibilidad, con
empeoramiento del prurito.
El mejor tratamiento tópico es la realización de baños de asiento, con la finalidad de
disminuir la inflamación o el dolor.
El agua fría tiene un efecto anestésico, pero produce un aumento de la presión basal
por contracción del esfínter interno, mientras que el agua caliente disminuye el dolor, al
causar una disminucion de la presión basal.

23. TRATAMIENTOS INSTRUMENTALES
El fundamento de estos tratamientos es la fijación de los tejidos, mediante inyecciones
esclerosantes y fotocoagulación, o la exéresis de tejido redundante, acompañada de la
fijación de otros tejidos (ligaduras elásticas). Se indican generalmente en hemorroides
de primer y segundo grado y, en algunas circunstancias, en tercer grado (cuando
predomina el sangrado).
Estos tres procedimientos se realizan en la consulta. El paciente no requiere ningún tipo
de preparación ni anestesia, y en todos ellos es preciso introducir un anuscopio corto.

24. • Esclerosis
Esta se realiza inyectando, mediante un
anuscopio, una solución de liquido con
caracterisicas irritantes (como el fenol al 5% en
aceite de almendras) en la capa submucosa,
unos tres centímetros por encima de la línea
pectinea. Se aplica en tres puntos: lateral
izquierdo, anterior y posterior derecho,
siguiendo la descripción tradicional de las
hemorroides.

25. • Ligaduras elásticas
Se llevan a cabo mediante un anuscopio y un
dispositivo que permita coger las capas mucosa y
submucosa, y colocar en la base del tejido pinzado
unas ligaduras de goma, que posibilitan la necrosis
del mismo. Se han ideado diversos dispositivos; en
unos la tracción del tejido se realizar mediante una
pinza, y en otros mediante aspiración.

26. Las lligaduras deben colocarse unos 3 cm por encima de la línea pectínea, para evitar el
dolor que produciría la inclusión de la misma en la ligadura. El tejido que se encuentra en la
ligadura debe tener el volumen suficiente para evitar que las ligaduras se deslicen, y se
recomienda aplicar dos ligaduras por paquete, para evitar que, si una se desplaza, la
intervención haya carecido de efecto. El paciente puede presentar molestias en la zona,
debidas al tenesmo producido por las masas de tejido ligadas. El tiempo que debe transcurrir
entre una sesión y otra es de cuatro a seis semanas.
Si como consecuencia de una ligadura el paciente tuviera dolor intenso, será preciso realizar
una anuscopia y retirarla mediante la sección de la misma.
Las tasas de éxito con esta técnica varían, dependiendo del tiempo de seguimiento, del grado
tratado y de la definición de éxito; pero aproximadamente de dos tercios a tres cuartas partes
de los pacientes con hemorroides de primer y segundo grado responden con éxito al
tratamiento, aunque puedan requerir la repetición del procedimiento posteriormente.
Se han descrito otros tratamientos no quirúrgicos, como la fotocoagulación, que se basa en la
aplicación de calor mediante rayos infrarrojos, lo que produce una cauterización y
cicatrización. En los ensayos realizados, su eficacia es moderada.

27. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Esta indicado en pacientes con
hemorroides sintomáticas en grado
tres y cuatro que no hayan
respondido al tratamiento
conservador, con patología perianal
asociada (fisuras, fistulas, colgajos
cutáneos grandes) y trombosis
hemorroidal.

28. Actualmente existen dos opciones quirúrgicas:
• La hemorroidectomia tiene como finalidad eliminar los tejidos enfermos, y puede ser
realizada con una gran variedad de técnicas e instrumentos. Los mas utilizados son
la técnica de Milligan-Morgan (abierto), en la que, después de resecar el anodermo,
tejido hemorroidal y mucosa rectal, se deja el defecto de la piel abierto para que
cicatrice por segunda intención en 4-8 semanas; el Ferguson (cerrado), donde se
realiza el cierre primario del defecto de la piel.

29. • La hemorroidopexia es una técnica cuya finalidad no es la resección del tejido
hemorroidal, sino la exéresis de parte del prolapso mucoso y la fijación del mismo en
el interior del canal anal, mediante una maquina de autosutura. Se trata de una
tecnica atractiva inicialmente, ya que en los ensayos aleatorizados existentes se han
observado un menos tiempo quirúrgico, menor dolor postoperatorio, menor estancia
hospitalaria y una mas pronta reincorporación a la vida laboral; sin embargo, sus
peores resultados a largo plazo, sobre todo cuando el componente cutáneo de las
hemorroides es importante y la aparición de síntomas nuevos atribuibles a la
presencia de una sutura en el canal anal, hacen que todavía deba considerarse
como un procedimiento no evaluado de forma definitiva, y mantiene al Milligan-
Morgan como la técnica “patrón de oro” en el tratamiento de la enfermedad
hemorroidal.

30. GRACIAS!