Manejo del síncope

1. EL SÍNCOPE
AUTOR: Carlos Álvarez
Elena Nuin
FECHA: 25/Noviembre/2014

2. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………………..3
CARACTERÍSTICAS MÁS FRECUENTES ………………………………………………………………………….4
ACTUACIÓN INICIAL …………………………………………………………………………………………………….6
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ………………………………………………………………………………………..7
TRATAMIENTO …………………………………………………………………………………………………………….8
CASOS CLÍNICOS ………………………………………………………………………………………………………..10
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3. 1. INTRODUCCIÓN:
El síncope, también conocido como pérdida breve de la conciencia (PBC), o pérdida
transitoria de la conciencia, es la supresión súbita, temporal y momentánea de la
relación con el medio que nos rodea durante algunos minutos, que se recupera
espontáneamente. Si no hubiera esta recuperación se hablaría de un coma.
Esta pérdida breve de conciencia determina dos consideraciones:
-En primer lugar, la dificultad que supone la estimación de la brevedad de la duración
de esta. La bibliografía la denomina transitoria estableciendo un período no superior a
los 5 minutos con una recuperación posterior espontánea, sin necesidad de atención
terapéutica alguna y sin que esta alteración desencadene secuelas posteriores.
-En segundo lugar, la consideración de la conciencia como la capacidad de mantener
un contacto adecuado con el ambiente que nos rodea provocando respuestas a esos
estímulos recibidos. Al contrario, la pérdida de conciencia o inconsciencia es el estado
en el que el cerebro tiene abolidos determinados actos reflejos y solo reacciona ante
determinados estímulos, en función de la profundidad o el grado de inconsciencia
alcanzado. En este estado pueden verse incluso afectadas nuestras reacciones
vegetativas. Todo ello está originado por una hipoperfusión cerebral general y
transitoria.
Entre las causas de PBC se define el síncope como una pérdida brusca y transitoria de
la conciencia y del tono postural secundaria a una interrupción momentánea de la
perfusión cerebral, siendo el síncope vasovagal aquel que presenta pródromos,
caracterizados por sudoración, palidez, visión borrosa, náuseas o sensación de
desvanecimiento.
Cabrá diferenciar dos entidades más. La lipotimia, como pérdida incompleta y fugaz
del conocimiento, de menor magnitud que el síncope y que se puede encontrar prece-dida
por la sensación presincopal, entendida como aquella sensación de mareo y
desvanecimiento que precede al síncope sin llegar a la pérdida de conciencia.
En ocasiones, los síntomas que preceden al cuadro sincopal (pródromos) pueden
alertar al paciente de la inminente pérdida del conocimiento. Como presíncope se
entiende la sensación inminente de pérdida de conocimiento, pero sin llegar a
perderlo, con recuperación también espontánea del cuadro. El síncope es un problema
médico importante por su alta frecuencia y la gran variedad de causas responsables
del mismo. Constituye entre el 1-2% de las consultas en los servicios de urgencias.
Es más frecuente en ancianos; en edades superiores a 75 años la incidencia anual es
superior al 5%. Hasta un 40% de la población general, en algún momento de su vida
presenta algún episodio sincopal. El pronóstico se relaciona con su etiología, aunque
no se puedellegar a un diagnóstico de presunción al menos en el 30% de los casos. Es
importante estratificar el riesgo de estos pacientes mediante la realización de una
historia clínica correcta, la exploración física y las exploraciones complementarias.
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4. 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNCOPES MÁS FRECUENTES:
– Síncope vasovagal o lipotimia. Es el más frecuente, sobre todo en jóvenes. Suele
presentarse cuando hay factores desencadenantes que producen un aumento de la
actividad simpática, como el ambiente caluroso, la bipedestación prolongada o el
estrés. La pérdida de conciencia se da cuando el paciente está en posición erecta y
suele ir precedida de síntomas vegetativos como sudoración, náuseas o vómitos,
palpitaciones, visión borrosa, acúfenos o molestias abdominales.
– Síncope ortóstatico o postural. Es más frecuente en ancianos. Suele producirse al
pasar del decúbito a la bipedestación. Normalmente también se acompaña de
pródromos, aunque en ocasiones puede presentarse de forma brusca.
– Síncope por dolor. Está muy relacionado con la lipotimia,puesto que también se
desencadena por un estímulo vagal. Es típica en la neuralgia del glosofaríngeo.
– Síncope tusígeno: suele producirse en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica tras un acceso de tos. También puede se provocado por
paroxismos de estornudos o risa, y se debe descartar hemorragia intracraneal.
– Síncope miccional. Es casi exclusivo en los varones. Es frecuente después de una
ingesta importante etílica y ocurre típicamente durante o inmediatamente después de
la micción. La patogenia es mixta: hipotensión ortostática y estimulación vagal
originada por el rápido vaciamiento de la vejiga.
SÍNCOPES DE ORIGEN CARDIACO
Obstrucción del flujo de salida : Corazón izquierdo:
- Estenosis aórtica: síncope de esfuerzo
- Miocardiopatía hipertrófica: s. de esfuerzo
- Disección aórtica
- Obstrucción del flujo de llenado: prótesis
obstructiva, mixoma aurícula izquierda….
Corazón derecho: Hipertensión pulmonar
primaria o secundaria.
- Síncope de esfuerzo
- Estenosis pulmonar: síncope de esfuerzo
- Tetralogía de Fallot: síncope de esfuerzo
- Taponamiento cardíaco
Disfunción aguda del VI Cardiopatía: - Cardiopatía isquémica aguda
Arritmias: Alteración del ritmo:
-Bradicardia (enfermedad del seno)
-Taquicardia: supraventriculares o
ventriculares
Alteraciones de la conducción:
-Marcapasos malfuncionantes
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5. -Síndrome de marcapaso
SÍNCOPES DE ORIGEN NO CARDIACO:
Neurocardiogénico (vasovagal): -15-20% de todos los síncopes
-Tipos: cardioinhibitorio, vasopresor y mixto
-Paciente joven, sin cardiopatía y episodios
previos
-Factores predisponentes, precipitantes y
pródromos
-Buen pronóstico
Ortostático: -Disminución del tono venoso:
encamamiento, bipedestación, embarazo,
varices, disminución de masa muscular,
disminución del tono autonómico.
-Deplección de volumen
-Fármacos (muy frecuente): sobre todo
antihipertensivos y antidepresivos
-Enfermedades del sistema nervioso
autónomo
Neurológico: -Patología cerebrovascular: afectación
extensa del territorio vertebrobasilar
-Hemorragia subaracnoidea, ACV extenso
-Accidente isquémico transitorio
vertebrobasilar
-Alteraciones esqueléticas cervicales
-Crisis epilépticas
-Migraña (vertebrobasilar)
Hipersensibilidad seno carotídeo: -Ancianos
-Masaje del seno positivo
-Buen pronóstico
Situacional: -Tos, deglución, valsalva, micción,
Postpandrial…..
Metabólico: -Hipoxia, hipoglucemia….
Psiquiátrico: - Diagnóstico de exclusión
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6. 3. ACTUACIÓN INICIAL.
Cuando el paciente que ha presentado un síncope llega a urgencias, lo primero que se
debe realizar es la toma de constantes vitales, un examen del nivel de consciencia y de
aspecto general, una glicemia capilar y un electrocardiograma (ECG). Si el paciente está
estable hemodinámicamente, y después de comprobar que el paciente no necesita
una intervención inmediata, se debe realizar una aproximación diagnóstica. Se hará
una anamnesis completa, preguntando por la posible ingesta de fármacos como
nitratos, bloqueadores beta o vasodilatadores . También se debe preguntar en qué
contexto estaba el paciente en el momento del síncope: micción, tos, rápida
bipedestación, dolor, estrés, etc. El diagnóstico de síncope, su forma de presentación,
si existen pródromos o no, el tiempo de comienzo y recuperación y la persistencia de
síntomas después de la recuperación del estado de conciencia son factores que
ayudarán a descubrir su causa más probable.
4. EXPLORACIÓN FÍSICA:
– Toma de constantes: tensión arterial (TA) y frecuencia cardíaca tanto en
bipedestación como en decúbito, para valorar si el síncope ha sido causado por
ortostatismo. Se considera que la respuesta es positiva a ortostatismo cuando se
observa una caída de TA sistólica > 20 mmHg, o de 15 mmHg si se valora la TA
diastólica, y que se acompaña de una reproducción de los síntomas. También será
positiva cuando se reproduzca un síntoma aunque los valores de TA no sean los antes
nombrados. Se recogerán las constantes de frecuencia respiratoria y temperatura
axilar.
– Inspección general: estado de conciencia, valoración de signos de deshidratación,
coloración de piel y mucosas, perfusión.
– Posteriormente se realizará una exploración física por aparatos.
A todos los pacientes orientados como síncope se les debe realizar las siguientes
exploraciones complementarias urgentes:
– Electrocardiograma: puede ser patológico en casos de síncope cardíaco.
– Glucemia mediante tira reactiva: permite descartar hipoglucemias.
– Analítica general si se sospecha anemia o proceso infecciososéptico.
– Bioquímica sanguínea con las determinaciones de glucemia, urea, creatinina, e iones
si se buscan alteraciones electrolíticas.
– Radiografía de tórax anteroposterior y lateral en caso de sospecha de insuficiencia
cardíaca o alteraciones cardíacas en el electrocardiograma.
– Gasometría arterial si hay hiperventilación, signos físicos de hipoxemia o sospecha de
tromboembolismo pulmonar (TEP).
– Gammagrafia pulmonar en la sospecha de TEP.
– Ecocardiograma si la sospecha es de síncope cardíaco obstructivo: taponamiento
cardíaco, valvulopatía, miocardiopatía hipertrófica.
– Tomografía computarizada craneal en los casos en que la sospechaes de isquemia
cerebral o hemorragia subaracnoidea.
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7. – Punción lumbar en la sospecha de hemorragia subaracnoideacon TAC normal.
Pruebas de provocación: son una serie de pruebas que permiten que el cuadro
sincopal se reproduzca en presencia del médico. Algunas de ellas se realizan en
urgencias y otras durante el ingreso o de forma programada. Sólo está indicada su
realización cuando haya alguna duda sobre el mecanismo de producción de síncope.
Necesitan monitorización previa del paciente y se realizan una vez ya se han
descartado procesos más graves.
– Mesa basculante: también llamada ill test. Se utiliza para el diagnóstico del síncope
vasovagal y consiste en la reproducción de la reacción vagal mediante diferentes
inclinaciones.
– Ortostatismo: toma de TA en decúbito y tras permanecer 3 min en bipedestación (ya
explicada anteriormente).
– Maniobra de Valsalva: puede reproducir el síncope miccional.
– Taquipnea forzada: tras hiperventilar al paciente durante 2 min. puede
desencadenarse el síncope por hiperventilación.
– Masaje del seno carotídeo: tras medir la TA y monitorizar al paciente se da un masaje
en primer lugar sobre la carótidaderecha y después en la izquierda. Se puede producir
una asistolia > 3 min por un efecto cardioinhibitorio, y/o un adisminución de la TA > 30
mmHg por el efecto vasopresor. Esta prueba está contraindicada en antecedentes de
accidente cerebrovascular o enfermedades del nodo sinusal.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNCOPE:
Principalmente se realizará con:
– Crisis comicial: el síncope puede ir acompañado con relajación de esfínteres e incluso
convulsiones sin sor de origen epileptógeno. La crisis epiléptica suele ser más
prolongada, de recuperación más lenta, precedida de aura y suele presentar un
período poscrítico.
– Vértigo: podría confundirse con el presíncope ya que en el vértigo no hay pérdida de
conciencia. Se diferencia por la clínica que presenta sensación rotatoria de objetos y en
la exploración se observa nistagmo.
– Simulación.
– Hipoglucemia.
– Caída accidental, muy frecuente en ancianos.
– Accidente isquémico trasitorio: se acompaña de focalidad neurológica.
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8. 6. TRATAMIENTO:
Tratamiento
El tratamiento específico del síncope depende de su etiología. Teniendo en cuenta las
causas más frecuentes se realizará una revisión de las medidas terapeúticas básicas:
– Síncope vasovagal: colocar el paciente en decúbito supino y elevar las extremidades
inferiores. Evitar la bipedestación prolongada y los ambientes calurosos. Aumentar la
ingesta de agua y de sal.
– Síncope ortostático o por hipotensión pospandrial: colocar el paciente en decúbito y
elevar las extremidades inferiores. Suspender fármacos vasoactivos. Tratamiento de la
causa de depleción de volumen si la hay. Medias elásticas. Recomendaciones básicas a
la hora de incorporarse del decúbito.
– Síncope miccional: evitar la ingesta de alcohol y la sobrecarga de líquidos.
Recomendar al paciente que permanezca sentado durante la micción.
– Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo: Si la causa es por mecanismo
cardioinhibitorio se debe evitar la presión sobre el cuello, el paciente debe tener
especial cuidado al afeitarse, evitar las corbatas y abrocharse el cuello de la camisa y
evitar los movimientos bruscos de la cabeza. Si estas medidas no son efectivas se
puede realizar un tratamiento farmacológico. En ocasiones es necesaria la
implantación de marcapasos. Si la causa es por un mecanismo vasopresor se realizará
un tratamiento farmacológico con admnistración de dihidroergotamina.
– Síncope por valvulopatía aórtica: evitar esfuerzos. Valorar
recambio valvular.
– Síncope secundario a transtornos de conducción cardíaca:
tratamiento de la arritmia que lo produzca.
– Síncope por miocardiopatía hipertrófica obstructiva: bloqueadores beta.
CRITERIOS DE INGRESO:
Se ingresará a aquellos pacientes que requieran estudio completo y tratamiento
específico, con riesgo alto según la escala de estratificación de riesgo del síncope:
pacientes de cualquier edad con datos de cardiopatía significativa y síncope
relacionado con la misma. En el resto de casos debe estudiarse de forma ambulatoria;
en el caso de los pacientes de riesgo medio se puede valorarsu ingreso si no hay
posibilidad de estudio en los siguientes días tras el episodio de síncope de forma
ambulatoria.
HAY QUE RECORDAR…
-El síncope, entendido como la pérdida brusca de conciencia con recuperación ad
integrum, representa el 1-2% de las visitas a urgencias.
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9. - La causa más frecuente de síncope en jóvene es el síncope vasovagal o lipotimia, y en
ancianos el ortostatismo.
-Para el diagnóstico es necesaria una anamnesis correcta, acompañada de una
exploración física y respecto a las exploraciones complementarias es fundamental
realizar un electrocardiograma y una glucemia capilar.
- El tratamiento específico depende de su etiología y en la mayoría de casos no precisa
de ingreso hospitalario.
Se suelen cometer los siguientes errores:
-Pedir una batería de pruebas complementarias antes de realizar una correcta
anamnesis y exploración física.
-No realizar diagnóstico diferencial, sobre todo con crisis comiciales, vértigos,
hipoglucemias y accidente isquémico transitorio.
-Derivar todos los síncopes al ámbito hospitalario, sin tener en cuenta la escala de
estratificación del riesgo.
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10. 7. CASOS CLÍNICOS:
En este apartado, lo que queremos conseguir es mostrar de una manera más práctica,
con ejemplos reales, las ideas claves con las que identificar cada uno de los diferentes
tipos fundamentales de síncope.
A modo de guía existen algunas asociaciones frecuentes, que deberíamos tener en
cuenta:
El cuadro más frecuente sincopal es el del síncope vasovagal. De este tipo no vamos a
poner un ejemplo en concreto, dado que ya hemos incidido en las características que
nos tienen que hacer pensar en él, de inicio, y no realizar más pruebas
complementarias, fundamentalmente en un contexto compatible con aquellos que
pueden desencadenarlo (calor, dolor, ansiedad, bipedestación prolongada), con
pródromos (sudoración, calor, náuseas, mareo, palpitaciones), y sobre todo en
pacientes jóvenes sin antecedentes de interés.
De entre los demás pasamos ahora a describir algunos ejemplos:
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11. Paciente Varón, 61 años
Antecedentes No familiares. HTA desde hace 2 años
Tratamiento Bisoprolol por HTA ligera, desde hace 2
años
Presentación del cuadro Bipedestación
En reposo
Agudo, con caída al suelo
Prodromos Sensación de mareo
Repercusión Recuperación en segundos sin secuelas
Exploración física Sin hallazgos de interés, salvo a la
auscultación cardiaca 4º ruido muy
intenso, sin soplos.
Constantes Dentro de la normalidad
Dada la edad del paciente, en un episodio sincopal sin cortejo vegetativo ni
desencadenantes que nos encamine a un origen vasovagal, de inicio agudo, estando en
bipedestación, sin antecedentes salvo la hipertensión arterial, y dada la normalidad a
nivel neurológico, se debería realizar un estudio con electrocardiograma y analítica de
sangre. En la analítica se solicitaría bioquímica y hemograma, en principio sin
afectación de función respiratoria ni dolor torácico, no habría motivos para añadir d-dímero,
ni gasometría ni enzimas cardiacas.
[ECG: ritmo sinusal a 55 lpm. PR 180ms, QRS 120ms. ST con infradesnivelación en I,II y
III y en precordiales izquierdas (aVF, V4, V5, V6), Índice de Sokolow: R en V5 = 35 mm y
S en V3 = 23mm.]
Resto de pruebas complementarias sin hallazgos patológicos.
En este paciente, con los datos obtenidos del ECG, habría que sospechar una
miocardiopatía hipertrófica, que se confirmó posteriormente con un ecocardiograma,
que mostró dilatación e hipertrofia grave de ventrículo izquierdo, con una fracción de
eyección moderadamente deprimida, siendo valorado y seguido por cardiología.
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12. DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE CARDIOGÉNICO, POR MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
2.
Paciente Varón, 50 años
Antecedentes HTA e insuficiencia renal crónica
Tratamiento Se desconoce
Presentación del cuadro Bipedestación
En reposo
Brusco, con caída al suelo
Prodromos No
Repercusión Recuperación en segundos de la
consciencia, pero persiste obnubilación y
desorientación
Exploración física Sin hallazgos de interés
Constantes Bradicardia a 20 lpm
TA: 140/90 mmHg
En este paciente, con un síncope confirmado, sin pródromos y con bradicardia a 20
lpm, lo fundamental es la información que nos pueda aportar el electrocardiograma,
además de realizar una analítica con bioquímica y hemograma.
[Imagen de disociación auriculoventricular con frecuencia de aurícula a 70 lpm y
ventrículo a 18 lpm, compatible con bloqueo auriculoventricular completo]
Analítica sin hallazgos significativos.
DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE CARDIOGÉNICO, POR BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
COMPLETO
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13. 3.
Paciente Varón, 65 años
Antecedentes HTA, DM, broncopatía crónica y
cardiopatía isquémica.
Tratamiento Verapamilo, sotalol, antidiabéticos orales
y espironolactona
Presentación del cuadro Bipedestación
En reposo
Brusco, con caída al suelo
Prodromos No
Repercusión Recuperación en segundos de la
consciencia, sudoroso.
Exploración física Sin hallazgos de interés
Constantes Bradicardia
Hipotensión
Dado el estado actual del paciente, con constantes físicas alteradas, en un paciente
con síncope confirmado, en reposo y sin pródromos, se decide realizar
electrocardiograma y analítica sanguínea con bioquímica y hemograma, añadiendo
enzimas cardiacas.
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14. [Rítmico, sin apreciarse ondas P, a 65 lpm. Imagen de bloqueo de rama izqda., con QRS
ancho, sin alteraciones de la repolarización significativas]
Analítica: destacan potasio 7.3 mEq y creatinina 2.3 (con cifras previas dentro de la
normalidad).
En este caso se sospecha que las alteraciones en el ECG pueden estar provocadas por
la hiperpotasemia y la insuficencia renal, presentes en la analítica. Con el tratamiento
adecuado durante el ingreso mejoraron dichas cifras y la imagen del ECG recuperó la
normalidad.
DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE POR FÁRMACOS (DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO) +
INSUFICIENCIA RENAL.
4.
Paciente Varón, 55 años
Antecedentes Artrosis
Tratamiento AINES
Presentación del cuadro Bipedestación
En reposo
Subagudo, con caída al suelo
Prodromos Mareo, náuseas
Repercusión Recuperación en segundos de la
consciencia, sudoroso.
Exploración física Palidez mucocutánea. Resto sin hallazgos
patológicos.
Constantes Hipotensión
Dada la palidez significativa y la hipotensión, se realiza anamnesis más minuciosa, en la
que el paciente relata melenas en los últimos 2 días.
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15. Se solicita ECG [dentro de la normalidad] y analítica, objetivándose Hb 7.1 y Hto 28
(con analítica reciente, en los 15 días previos, con cifras de serie roja dentro de la
normalidad).
Se realiza gastroscopia que objetiva masa que protuye en esófago y úlcera gástrica,
pendiente de completar estudio ingresado en el servicio de digestivo.
DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE ORTOSTÁTICO POR HIPOVOLEMIA, EN CONTEXTO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
5.
Paciente Varón, 49 años
Antecedentes No antecedentes familiares ni personales
Tratamiento Ninguno
Presentación del cuadro Durante el ejercicio físico intenso
Brusco, con caída al suelo
Prodromos No
Repercusión Recuperación en segundos de la
consciencia, aturdimiento durante 5 min.
Exploración física Sin alteraciones objetivas. El paciente se
siente “raro”, parece desfrontalizado.
Constantes Dentro de la normalidad
En este caso debe alarmarnos el hecho de que el síncope se haya producido durante el
ejercicio físico. Esto en principio nos indicaría como causa más probable algún
problema a nivel cardiológico, por ello solicitamos electrocardiograma y analítica
completa, sin hallazgos patológicos. Posteriormente al persistir sensación de
desfrontalización del paciente, con pruebas complementarias sin hallazgos de
patología cardiaca, se realiza TAC craneal, dado que un problema neurológico también
podría cursar durante el ejercicio, aunque sea menos frecuente, y se objetiva un
hematoma de 4,5 x 2,5 cm situado sobre el cuerpo calloso y una pequeña hemorragia
subaracnoidea en cisternas basales y en cisuras frontales parasagitales, por lo que
queda ingresado y es valorado por neurocirugía.
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16. DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE DE ORIGEN NEUROLÓGICO POR HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
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17. BIBLIOGRAFIA
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