Abordaje de cefaleas en urgencias

Abordaje de cefaleas en el
Servicio de Urgencias
Joel Jesús Toledo Mauriño

• La cefalea es el 5º síntoma más común que se
presenta en los Servicios de Urgencias (4.5%).
• La prevalencia global estimada es de 47% en
adultos
• La mayoría de las cefaleas son de etiología
benigna
Introducción
Torelli P. Campana V. Cervellini G, Manzoni GC. Managemenet of primary headaches in adult Emergency Departments: a
literature review. The Parma ED experience and a therapy flow chart proposal. Neurol Sci. 2010;31(5):545

Puntos clave
Identificación rápida de pacientes con síndromes
de alto riesgo o en riesgo de:
• Deterioro rápido
• Morbilidad
• Mortalidad
Provisión de la terapia adecuada
Tintinalli J., Kelen GD, Stapczynski JS. Tintinalli’s Emergency Medicine. 8th. McGraw-Hill Education; 2016

Características de las cefaleas de alto riesgo: “Banderas rojas”
Aparición Repentina
Trauma
Ejercicio
Síntomas Estado mental alterado
Convulsiones
Fiebre
Síntomas neurológicos
Cambios visuales
Medicamentos Anticoagulantes/antiplaquetarios
Uso reciente de antibióticos
Inmunosupresores
Historia anterior Sin cefalea previa
Cambio en la calidad de la cefalea o cefalea progresiva
que empeora en semanas/meses
Condiciones asociadas Embarazo o estado postembarazo
Lupus Eritematoso Sistémico
Enfermedad de Behçet
Vasculitis
Sarcoidosis
Cáncer
Examen físico Estado mental alterado
Fiebre
Rigidez de nuca
Papiledema
Signos neurológicos focales

Búsqueda dirigida en la Historia Clínica de
factores de alto riesgo
Ficha de identificación
• Edad del paciente (>50 años)
Antecedentes
• Historia de uso de sustancias
• Historia Familiar
Exploración física
• Signos vitales
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Causas de la cefalea en trueno o
“Thunderclap headache”
Hemorragia Hemorragia intracraneal
Hemorragia aneurismática “Sentinela”
Hemorragia intracerebral espontánea
Vascular Disección carotídea o vertebrobasilar
Síndrome cerebral de vasoconstricción
reversible (RCVS)
Trombosis venosa central
Síndrome de encefalopatía posterior
reversible (PRES)
Otras causas Cefalea coital
Cefalea asociada a Valsalva
Hidrocefalia aguda
Apoplejía pituitaria

Diagnóstico diferencial de cefaleas con
fiebre
Infección intracraneal Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral
Empiema subdural
Infección sistémica Infección bacteriana
Infección viral
VIH/SIDA
Otra infección sistémica
Otras causas Migraña hemipléjica familiar
Apoplejía pituitaria
Rinosinusitis
Hemorragia subaracnoidea
Neoplasia maligna del sistema
nervioso central
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Cefaleas de bajo riesgo
Diferenciar entre las 3 entidades más frecuentes
• Cefalea tensional
• Migraña
• Cefalea en racimos

Síntoma Cefalea Tensional Migraña Cefalea en racimos
Localización Bilateral Adultos: Unilateral en 60 a
70%, bifrontal o global en
30%
Niños y adolescentes:
Predominantemente
bilateral
Siempre unilateral,
usualmente comienza
alrededor del ojo o la sien
Características Presión y opresión que se
desvanece
Aparición gradual, patrón
en crescendo, pulsátil,
intensidad moderada a
grave, agravada por la
actividad física de rutina
El dolor comienza
lentamente, alcanza un
crescendo en minutos. El
dolor es profundo,
continuo, “enloquecedor” y
de calidad explosiva
Apariencia del paciente El paciente puede
permanecer activo o puede
requerir reposo
El paciente prefiere estar
en la oscuridad o en un
cuarto quieto
El paciente permanece
activo
Duración 30 minutos a 7 días 4-72 horas 15 minutos a 3 horas
Síntomas asociados Ninguno Náusea, vómito, fotofobia,
fonofobia; puede tener
aura (usualmente visual,
pero puede involucrar
otros sentidos o causar
déficits motores o del
habla
Lagrimación ipsilateral y
enrojecimiento del ojo;
congestión nasal; rinorrea,
palidez; sudoración;
Síndrome de Horner;
desesperación o agitación;
síntomas neurológicos
focales (raro); sensibilidad
al alcohol
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Pruebas de laboratorio (Alto riesgo)
▫ Perfil metabólico básico
▫ Biometría hemática
▫ Tiempos de coagulación
▫ VSG
▫ Electrólitos
▫ BUN
▫ Creatinina
▫ Hemocultivos
▫ Proteina C
▫ Gasometría arterial
▫ Carboxihemoglobina
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Estudios de imagen (Alto riesgo)
Tomografía computarizada sin
contraste
IRM de Cerebro con y sin contraste
•Trauma
•Cefalea en trueno
•Cefalea de reciente aparición con déficit
neurológico focal o papiledema
•Cefalea crónica más cambio en
características clínicas
•Cefalea de reciente aparición con déficit
neurológico focal o papiledema
•Posible encefalitis
•Posible disección vertebral/carotídea
•Síndrome de Horner
•Cefalea con Valsalva o coito
•Individuo inmunocomprometido
•Paciente con historia de cáncer/cáncer
actual
•Sospecha de arteritis de la temporal
•Hipotensión intracraneal
•Aparición de cefalea reciente en mujer
embarazada (Sin contraste)
•Cefalea de origen autonómico trigeminal
•Cefalea crónica con características nuevas
o déficit focal (La TC puede ser el primer
paso

Torelli P. Campana V. Cervellini G, Manzoni GC. Managemenet of primary headaches in adult Emergency Departments: a
literature review. The Parma ED experience and a therapy flow chart proposal. Neurol Sci. 2010;31(5):545

Tratamiento de cefaleas indiferenciadas
• AINES y antagonistas de Dopamina
▫ Ketorolaco 30 mg IV y proclorperazina 10 mg o
clorpromacina 0.1 mg/Kg IV
 Se sugiere pretratamiento con 12.5 mg de
difenhidramina o 1 mg de benztropina para evitar
acatisia
• En cefaleas que no responden al régimen
anterior con características migrañosas se puede
administrar 1 mg de dihidroergotamina
Kostic MA, Gutierresz FJ, Rieg TS, Moore TS, Gendron RT. A prospective, randomized trial of intravenous prochlorperazine
versus subcutaneous sumtriptan in acute migraine therapy in the emergency department. Ann Emerg Med. 2010;56(1):1

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