Nefropatia lupica

NEFROPATÍA LÚPICA
PRESENTADO A
DRA ALEJANDRA MOLANO
DE
ANA LUCIA VANEGAS
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
2012

DEFINICIÓN

• Crompomiso renal en paciente con LES con evidencia histológica con
daño renal.

• Muchos de ellos no presentan hallazgos clínicos. (nefritis silente).

• Sedimento urinario anormal (hematuria, cilindros celulares),
proteinuria persistente (>0,5 gramos/día), valores elevados de
creatinina sérica, hipocomplementemia y títulos altos de anticuerpos
anti DNA.

NEFROPATÍA LÚPICA. PRESENTACIÓN CLÍNICA, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA
VOL. 13 No. 4, Diciembre 2006

EPIDEMIOLOGÍA

• La prevalencia del compromiso renal en LES varía entre 29% y 65%.

• En nuestro medio es del 52,5%.

• Más frecuente en adultos jóvenes (39%) y más rara en mayores de 50
años (22%).

• Los afro-americanos tienen mayor riesgo de desarrollar insuﬁciencia
renal, hipertensión, ﬁbrosis intersticial, mayores índices de
cronicidad, hipocomplementemia y una respuesta más pobre a
ciclofosfamida.


MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• La enfermedad renal es la forma de presentación inicial del LES en el
3% al 6% de los casos.

• la NL se diagnostica en los primeros 5 años del LES, mientras que su
inicio es poco frecuente después de 10 años del LES.

• Klippel describió cinco tipos clínicos de NL: silente, nefritis activa
crónica, nefritis rápidamente progresiva (fulminante), síndrome
nefrótico e insuﬁciencia renal progresiva en pacientes con uroanálisis
normal.


MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• La proteinuria es el hallazgo dominante en la NL, se presenta entre el
29% y el 65% de los casos.

• La hematuria microscópica se puede encontrar entre un 32% y un
80%, y nunca se presenta como una manifestación aislada; La
hematuria macroscópica es rara (1 a 2%)

• La presencia de cinco leucocitos o eritrocitos (piuria y/o hematuria
aislada) en una muestra de orina tomada en la mitad del chorro
urinario, especialmente en presencia de trazas de albúmina, es
sugestiva de nefritis activa.


MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• Los cilindros en orina se presentan:

• Los cilindros granulares 31,5%.

• Los cilindros hialinos 28,4%.

• Los cilindros eritrocitarios 7,5%.

• Los cilindros grasos en 6%.

• Los cuerpos ovales grasos 4,4%.


MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• La hipertensión arterial se presenta en el 15% a 50% de los pacientes
con NL.

• El 50% de los pacientes cursan con una disminución TFG y un
aumento en los niveles de creatinina sérica.

• Los pacientes con síndrome nefrótico presentan hipercolesterolemia,
aterogénesis acelerada y la trombosis de la vena renal ( Síndrome
nefrótico con anticoagulante lúpico positivo, dolor en flanco asociado
a fiebre, embolismo pulmonar e insuficiencia renal aguda).


MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• Nefritis silente: Las lesiones histológicas renales en pacientes con
nefritis silente son por lo general leves; 83%.


NEFRITIS LÚPICA Y EMBARAZO

• NL-embarazo: 50% a 60% de probabilidad de exacerbación de la
nefritis durante el embarazo o el postparto si se embarazan en
presencia de actividad lúpica. Por el contrario, mujeres con LES bien
controlado, que se embarazan después de un período de tres a seis
meses de remisión, solo tienen un 7% a 10%.

• Las mujeres con NL son propensas a preeclampsia; la prevalencia de
preeclampsia durante el embarazo en una mujer con LES es mayor
que en un embarazo normal (38% frente a 0,5% a 10%).



• Diferenciar exacerbación de la NL de la preeclampsia:

• 1. Los niveles de C3 y C4 aumentan durante el embarazo y también en
la preeclampsia. En una paciente lúpica con proteinuria y
disminución de C3 y C4, lo más probable es una NL activa.

• 2.En exacerbación de la NL no presentan incrementos en la presión
arterial, mientras que la hipertensión arterial se presenta
universalmente en las pacientes con preeclampsia.

• 3. Las exacerbaciones lúpicas renales responden a prednisona,
mientras que la preeclampsia con frecuencia empeora con dosis de
prednisona.



• La trombocitopenia, la hipertensión y la hiperuricemia pueden
presentarse en NL y en una preeclampsia, por lo que no son de gran
ayuda para diferenciar estas dos entidades.

• El embarazo está contraindicado en presencia de NL activa,
especialmente proliferativa difusa, síndrome nefrótico, hipertensión y
valores de creatinina sérica de 2 mg.

• El riesgo de pérdida fetal en embarazos varía entre el 8% y el 40%; la
prematuridad entre el 13 y 53% y el retardo de crecimiento fetal entre
el 10% y el 30%.


DIAGNÓSTICO

• 1. Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial clase IIb,
proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa.

• 2. Una disminución del 30% en la depuración de creatinina en un
período de un año en un paciente con lupus activo.

• 3. Proteinuria mayor de 1 gramo en orina de 24 horas.


DIAGNÓSTICO

• Al menos 3 criterios durante un período de 12 meses:

• 1. Albúmina sérica menor de 3 g/dl.

• 2. Proteinuria sostenida de 2+ a 4+. (0.5g/d)

• 3. Cuerpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos o
eritrocitarios en orina.

• 4. Hematuria persistente (más de cinco eritrocitos por campo).


Nivel de calidad de la evidencia:
Justificación
A = alto; B = moderado; C = bajo; D = muy bajo

La nefritis lúpica se debe clasificar según los datos de la biop-

CLASIFICACIÓN
Grado de recomendación:
1 = fuerte; 2 = débil ; NG = no graduado sia renal. Los datos clínicos y analíticos habituales no pue-
a
SISTEMA GRADE. Referencias 2-4.
den predecir los hallazgos histológicos en un alto porcentaje
de los casos. El diagnóstico anatomopatológico es clave para

Tabla 2. Clasificación de la nefritis lúpica según ISN/RPS (2003)

Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima: glomérulos normales con microscopia óptica, pero mínimos depósitos mesangiales en inmunofluorescencia

Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial: hipercelularidad y expansión mesangial leve, en la microscopia óptica, con depósitos mesangiales
en la inmunofluorescencia; puede haber depósitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electrónica

Clase III. Nefritis lúpica focala: lesiones en <50% de los glomérulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar, con depósitos subendoteliales,
con o sin afectación del mesangio. Pueden existir lesiones activas (A) o crónicas (C), por lo que se subdividen en:
- Clase III (A): lesiones activas (nefritis lúpica proliferativa focal)
- Clase III (A/C): lesiones activas y crónicas (nefritis lúpica proliferativa focal y esclerosante)
- Clase III (C): lesiones crónicas inactivas con cicatrices (nefritis lúpica esclerosante focal)

Clase IV. Nefritis lúpica difusab: lesiones en > _50% de los glomérulos, con depósitos difusos subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales.
Pueden tener lesiones A o C. Además, las lesiones pueden ser segmentarias (S: cuando > _50% de los glomérulos afectados tienen menos de la mitad
del ovillo con lesiones) o globales (G: cuando >50% de los glomérulos afectados tienen más de la mitad del ovillo con lesiones)
_
En esta clase se incluyen los depósitos «en asas de alambre». Se subdivide en:
- Clase IV-S (A): lesiones segmentarias activas (nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa)
- Clase IV-G (A): lesiones globales activas (nefritis lúpica proliferativa global difusa)
- Clase IV-S (A/C): lesiones segmentarias activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa)
- Clase IV-G (A/C): lesiones globales activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa global difusa)
- Clase IV-S (C): lesiones segmentarias crónicas (nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa)
- Clase IV-G (C): lesiones globales crónicas (nefritis lúpica esclerosante global difusa)

Clase V. Nefritis lúpica membranosa: engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósitos inmunes de forma global o segmentaria
en la vertiente subepitelial de la membrana basal; se puede asociar con expansión mesangial. Puede aparecer en combinación con las clases III o IV.
También puede tener un avanzado grado de esclerosis. Muy similar a las formas idiopáticas en las fases iniciales

Clase VI. Nefritis lúpica esclerosada: con afectación de más del 90% de los glomérulos, sin actividad residual

a
Proporción de glomérulos con lesiones activas o esclerosadas. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica
b
Proporción de glomérulos con semilunas y/o necrosis fibrinoide.
2012 Revista Nefrología. Sociedad Española de Nefrología

La nefritis lúpica clase I La nefritis lúpica clase II

nefritis lúpica clase III/IV

nefritis lúpica clase III/IV nefritis lúpica clase V

croscopio electrónico (tabla 2). tratamiento. Por otro lado, puede existir un cierto solapa-
miento entre ellas en cualquier momento de la evolución9. De
Esta clasificación ha demostrado poseer una buena reproduci- forma complementaria hay que indicar los grados de activi-
bilidad interobservador6 y hay una buena correlación entre los dad y cronicidad, cuantificados según los parámetros expues-

CLASIFICACIÓN
datos clínicos e histológicos (tabla 3). El principal problema
es la diferenciación entre las Clases IV-S y IV-G, es decir, la
importancia de las lesiones globales y segmentarias en las ma-
tos en la tabla 4. Finalmente, los pacientes con LES pueden
tener otras lesiones renales no recogidas en la clasificación
ISN/RPS, que se resumen en la tabla 5.

Tabla 3. Correlaciones clínico-patológicas

Nefritis lúpica Datos clínicos y analíticos

Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima Creatinina sérica normal y analítica urinaria sin alteraciones. Hallazgo casual

Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial Creatinina sérica normal, con microhematuria o proteinuria no nefrótica
Si aparece síndrome nefrótico, descartar podocitopatía

Clase III. Nefritis lúpica focal Proteinuria y hematuria
En ocasiones: síndrome nefrótico, hipertensión y aumento de creatinina sérica
La progresión hacia la insuficiencia renal depende del porcentaje de glomérulos afectados
Puede evolucionar hacia clase IV

Clase IV. Nefritis lúpica difusa Es la forma más frecuentemente biopsiada
Hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, hipertensión arterial
Se asocia con título elevado de anti-ADNn e hipocomplementemia
Puede evolucionar hacia insuficiencia renal

Clase V. Nefritis lúpica membranosa Proteinuria o síndrome nefrótico con función renal normal con hipertensión y microhematuria
En general, escasa actividad inmunológica

Clase VI. Nefritis lúpica con esclerosis Deterioro progresivo de función renal, asociado con proteinuria y sedimento normal

Tabla 4. Lesiones activas o crónicas

Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica
Lesiones activas a
- Glomerulares

Se asocia con título elevado de anti-ADNn e hipocomplementemia
Puede evolucionar hacia insuficiencia renal

CLASIFICACIÓN
Clase V. Nefritis lúpica membranosa Proteinuria o síndrome nefrótico con función renal normal con hipertensión y microhem
En general, escasa actividad inmunológica

Clase VI. Nefritis lúpica con esclerosis Deterioro progresivo de función renal, asociado con proteinuria y sedimento normal

Tabla 4. Lesiones activas o crónicas

Lesiones activasa
- Glomerulares
1. Hipercelularidad endocapilar con o sin infiltración leucocitaria y disminución de luces capilares
2. Cariorrexis y necrosis fibrinoide
3. Semilunas celulares
4. Trombos hialinos (agregados intraluminales inmunes) y «asas de alambre» (depósitos subendoteliales en microscopia óptica)
5. Infiltración leucocitaria glomerular o rotura de la membrana basal glomerular
- Túbulo-intersticiales
1. Infiltración células mononucleares

Lesiones crónicasb
- Glomerulares
1. Esclerosis glomerular (segmentaria o global)
2. Semilunas celulares
- Túbulo-intersticiales
1. Fibrosis intersticial
2. Atrofia tubular

a
Actividad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. La necrosis fibrinoide y las semilunas pueden alcanzar 6 puntos cada una de ellas. Máxima puntua
b
Cronicidad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. Máxima puntuación: 12.
Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35

as S.E.N._2012_12 25/1/12 10:23 Página 4

CLASIFICACIÓN
Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica

Tabla 5. Otras lesiones renales en el lupus eritematoso sistémico

Tipo Características clínicas y analíticas
Nefritis túbulo-intesticial Infiltrado intersticial, lesiones tubulares
Depósitos en la membrana basal tubular
Coexisten con lesiones glomerulares
Se asocian con mala evolución
Pueden ser la única manifestación renal de LES: disfunción tubular

Enfermedad vascular Vasculitis: depósitos en la pared vascular, con necrosis fibrinoide. Mal pronóstico
Microangiopatía trombótica: trombos vasculares asociados
a anticuerpos antifosfolípido (anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico)
Nefroangiosclerosis: asociadas a hipertensión y otros factores de riesgo vascular

Podocitopatía Síndrome nefrótico con fusión de podocitos sin depósitos inmunes
ni otros datos clásicos de nefritis lúpica
Evolución similar a la nefropatía por cambios mínimos idiopática

LES: lupus eritematoso sistémico

1.2. Indicaciones de biopsia y rebiopsia renal pronóstico, y c) planificarde la nefritis lúpica debe llev
Diagnóstico y tratamiento el tratamiento10. Se
2012 Revista Nefrología. preferente, o incluso urgente, según
a cabo de forma Sociedad Española de Nefrología

CLASIFICACIÓN

• Esta clasiﬁcación ha demostrado poseer una buena reproducibilidad y
hay una buena correlación entre los datos clínicos e histológicos.

• El diagnóstico anatomopatológico es clave para establecer el
pronóstico y planiﬁcar el tratamiento.


INDICACIONES DE BIOPSIA

• Los pacientes con LES que presenten proteinuria, hematuria,
sedimento activo o insuﬁciencia renal deberían ser sometidos a
biopsia.

• La realización de una segunda biopsia sólo estaría indicada si los
hallazgos van a determinar un cambio en el tratamiento o en el
pronóstico.


tuales . Las indicaciones de una primera biopsia renal en
res, antecedentes de tratamiento con ciclofosfamida o
11

a, he-
bien por hematuria familiar. la tabla 6. Si los pacien-
pacientes con LES se indican en
La biopsia renal aporta in-
debe- tes tienen proteinuria <0,5 g/24 horas y sedimento inac-
formación imprescindibleindicada, pero se deben la clase se-
tivo la biopsia renal no está para: a) identificar vigi- Tabla 7. Indicaciones para repetir la bio

INDICACIONES DE BIOPSIA
opsias
minar
gún la clasificación yISN/RPS;cadaayudar a establecer un
lar los datos clínicos analíticos b) seis meses o cada
tres en caso de aumento mantenido de anticuerpos anti-
ADNn y/o hipocomplementemia. Estos intervalos se pue-
- Aumento o reaparición de proteinuria, síndr
o sedimento activo, especialmente si la prim
NG). den acortar según criterios clínicos o analíticos. es una clase no proliferativa
Tabla indicaciones de una segunda biopsia son más debati-
Las 6. Indicaciones de biopsia renal - Aumento de creatinina sérica o evolución in
das, por dos motivos: las posibles complicaciones y las hacia la insuficiencia renal
s con - dudas acercaconfirmada >0,5 g en orina de 24 h o cociente
Proteinuria de su influencia para el manejo de los pa-
_
crea- cientes . No se recomienda repetir la biopsiaorenal si el
12
proteínas/creatinina en muestra matutina >0,5 cociente
_
- Refractariedad para tratamientos inmunosup
nuria, paciente tiene una buenade 24 horaso alcanza un activo de
>0,5 calculado en orina evolución o sedimento grado
_ - Incertidumbre respecto al grado de actividad
aturia respuesta adecuada13. No obstante, existen otras situacio-
(microhematuria/leucocituria /cilindruria) renales, para decidir tratamiento
sibili- nes en las que estaría indicado repetir la biopsia renal 14
tumo- - (tabla 7). inexplicado de función renal
Deterioro - Sospecha de nefropatía no relacionada con
ida o
ta in-
se se- 4 Tabla 7. Indicaciones para repetir la biopsia renal Nefrologi
cer un
- Aumento o reaparición de proteinuria, síndrome nefrótico
o sedimento activo, especialmente si la primera biopsia
es una clase no proliferativa

- Aumento de creatinina sérica o evolución inexplicada
hacia la insuficiencia renal

- Refractariedad para tratamientos inmunosupresores

- Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de lesiones
renales, para decidir tratamiento

- Sospecha de nefropatía no relacionada con lupus
Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35

SEGUIMIENTO

• La evaluación de la afectación renal y de la actividad inmunológica se
debería realizar, al menos cada 3 meses, mediante la determinación de
creatinina, proteinuria, anti-ADNn, C3 y C4.

• La proteinuria se debería determinar en orina de 24 horas, aunque
para el seguimiento se considera válido el cociente proteínas/
creatinina en la orina de primera hora de la mañana.


crónicos, especificando las variables implicadas en el
desarrollo de complicaciones cardiovasculares (NG). Aunque los datos histológicos son imprescindibles en la eva-
luación de la nefritis lúpica, es necesario recoger un mínimo

SEGUIMIENTO
• La evaluación de la afectación renal y de la actividad in- de datos clínicos y analíticos, tanto en la fase inicial como
munológica se debería realizar, al menos cada tres meses, en la de seguimiento. En la tabla 8 se indica un esquema
mediante la determinación de creatinina, proteinuria, orientativo de los parámetros y la frecuencia de los mismos
anti-ADNn, C3 y C4 (NG). tras el diagnóstico de nefritis lúpica y en los dos primeros

Tabla 8. Variables analíticas propuestas para el seguimiento de pacientes con nefritis lúpica

Meses
Inicial 1 er
2º 3 er
4º 5º 6º 9º 12º 15º 18º 21º 24º
Hemograma X X X X X X X X X X X X X
Estudio de
coagulación básico X X X
Glucosa X X X X X X X X X X X X X
Urea X X X X X X X X X X X X X
Creatinina y filtrado
glomerular X X X X X X X X X X X X X
Albúmina X X X X X X X X X
Perfil lipídico X X X X X X X
Ac anti-ADNn X X X X X X X X X X X
Ac anti-Ro (SSA)1 X X X
Ac anti-La (SSB)1 X X X
Ac anti-RNP1 X X X
Factor reumatoide1 X X X
Inmunoglobulinas X X X
Ac anti-Sm1 X X X
Ac anti-C1q 2 X X X
Complemento
(C3 y C4) X X X X X X X X X X X
Anticoagulante lúpico,
aCL y anti-B2GPI
(IgG e IgM)3 X X X
25 (OH) D3 X X X X
PTH X X X
TSH X
Proteinuria 24 h
o cociente Pr/Cr
en orina X X X X X X X X X X X X X
Sedimento urinario X X X X X X X X X X X X X
Cultivo de orina4 X
Ecografía abdominal4 X

aCL: anticardiolipina; anti-B2GPI: anti-beta2 glicoproteína 1; Ac: anticuerpos Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica
1: No es preciso determinar de nuevo estos anticuerpos si ya era conocida su positividad o negatividad antes del diagnóstico de nefritis lúpica.

gina 6

CRITERIOS DE RESPUESTA
o y tratamiento de la nefritis lúpica

e las características de Tabla 9. Criterios de respuesta
medad, los parámetros
n individualizarse, te-
a a requerir un segui- - Respuesta parcial: en pacientes con proteinuria basal >
_3,5
g/24 h, descenso de proteinuria <3,5 g/24 h. En pacientes con
proteinuria basal <3,5 g/24 h, reducción de la proteinuria en
cómo determinar la >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones
ard» es la cuantifica- estabilización (±25%) o mejoría de filtrado glomerular respecto
minación del cociente
a valores iniciales
de 24 horas o bien en
de útil en la evalua-
En un trabajo reciente - Respuesta completa: filtrado glomerular > ml/min/1,73 m2
_60

cociente proteína/cre- (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos
en el período noctur- con filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m2), proteinuria <0,5 g/24 h,
_
ecidivas renales y para _
sedimento inactivo (<5 hematíes, <5 leucocitos, 0 cilindros
_
o16, pero cabe tener en hemáticos) y albúmina sérica >3 g/d
orina. En nuestra opi-
a en orina de primera
o para evaluar la evo-
ses iniciales es conve-
4 horas. No hay datos

CRITERIOS DE RECIDIVA
S.E.N._2012_12 25/1/12 10:23 Página 7

Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpic

Tabla 10. Criterios de recidiva

Recidiva leve Recidiva moderada Recidiva grave
hematíes/campo en sedimento de <5 a >15, Si la creatinina basal es: Si la creatinina basal es:
con >2 hematíes dismórficos en campo de
_ <2 mg/dl, de 0,2-1 mg/dl <2 mg/dl, de >1 mg/dl
gran aumento >2 mg/dl,
_ de 0,4-1,5 mg/dl >2 mg/dl,
_ de >1,5 mg/dl
y/o y/o y/o
aparición de >1 cilindro hemático,
_ Si el cociente Pr/Cr es: un cociente Pr/Cr >5
leucocituria (sin infección urinaria), o ambos <0,5, de >1 _
0,5-1, de > 2, pero con incremento absoluto inferior a 5
_
>1, de 2 veces con cociente Pr/Cr <5

2. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS que efectos adversos como osteoporosis, osteonecrosis, dia
betes, infecciones graves, cataratas o enfermedad cardiovas
2.1. Corticoides cular no aparecen o lo hacen de forma infrecuente con dosi
≤7,5 mg/día, en tanto que se multiplican de forma exponen
Propuestas cial a partir de dosis superiores a 10 mg/día26-28.
• Se recomienda, dada la morbilidad asociada, el uso de 2012 Revista Nefrología. Sociedad Española de Nefrología d
En pacientes con LES, estudios observacionales ponen

TRATAMIENTO

• Corticoides:

• Se recomienda, dada la morbilidad asociada, el uso de
corticosteroides orales en las dosis y tiempo menores posible (1B).

• En las formas graves, se recomienda la utilización de pulsos
intravenosos de metilprednisolona (250-1.000 mg) al inicio del
tratamiento y como terapia adyuvante durante la fase de inducción
(1B).

• Se recomienda que, con independencia de la dosis de inicio, el
descenso de prednisona sea rápido, hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento no superior a 5 mg/día, valorando incluso su
suspensión.


TRATAMIENTO

• Hidroxicloroquina

• Recomendamos que los pacientes con LES reciban hidroxicloroquina a
largo plazo si no existen contraindicaciones. La presencia de NL,
remisión mantenida o embarazo no debe condicionar la retirada de la
hidroxicloroquina (1B).

• Recomendamos que la monitorización de los efectos adversos incluya
un examen oftalmológico anual, especialmente a partir de una dosis
acumulada de hidroxicloroquina de 1.000 g (1C).


TRATAMIENTO

• Antiproteinúricos

• Recomendamos que los pacientes con NL, proteinuria y/o
hipertensión arterial reciban fármacos bloqueantes del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) (1B).

• Se recomienda la pérdida de peso en pacientes obesos por su efecto
beneﬁcioso sobre la proteinuria y la progresión de la enfermedad
renal (1C).


TRATAMIENTO

• El manejo óptimo varía según el tipo de NL; considerar el riesgo-
beneficio del tratamiento inmunosupresor, pues quienes presentan
una enfermedad renal terminal no se beneficiarán; de igual manera,
los pacientes con NL clase I no requieren un manejo específico.


TRATAMIENTO

• CLASE I

• Dado que el diagnóstico de NL clase I es únicamente histológico y no
se acompaña de alteraciones clínicas ni analíticas, no se debería
administrar tratamiento inmunosupresor.

• La aparición de proteinuria signiﬁcativa, síndrome nefrótico o
hematuria macroscópica en pacientes con NL clase I obligaría a
realizar con nueva biopsia renal.


TRATAMIENTO

• CLASE II

• El tratamiento inmunosupresor no estaría indicado, de entrada, en
pacientes con NL clase II.

• En presencia de proteinuria signiﬁcativa (>1-2 g/día a pesar de
tratamiento renoprotector) y/o deterioro de función renal, sugerimos
inicio de tratamiento esteroideo (hasta 0,5 mg/kg/día) acompañado o
no de inmunosupresores (azatioprina, micofenolato) como
ahorradores de corticoides, de seis a 12 meses de duración (2D).


TRATAMIENTO
• Clases III (A y A/C) y IV (A y A/C)

• En pacientes con NL clase III y IV, recomendamos tratamiento con
glucocorticoides (1A) acompañados de una de las siguientes opciones
terapéuticas:

• Ciclofosfamida (1B).

• Micofenolato mofetilo (1B) o micofenolato sódico con cubierta
entérica (2C).

• Recomendamos que los glucocorticoides se inicien con una dosis de
prednisona de hasta 1 mg/kg/d, con una dosis máxima de 60 mg/d,
si bien se puede optar por dosis inferiores de hasta 0,5 mg/kg/d con
uso concomitante de pulsos de metilprednisolona (1B).


TRATAMIENTO
• Sugerimos el uso de pulsos intravenosos (i.v.) de metilprednisolona
(250-1.000 mg/d durante 3 días consecutivos) ante la presencia en la
biopsia de proliferación extracapilar o en pacientes con deterioro
agudo de la función renal (2C).

• Para disminuir la dosis acumulada y evitar toxicidad, recomendamos
administrar la ciclofosfamida en forma de pulsos i.v., mediante uno
de los siguientes esquemas de administración:

• Pulsos i.v. mensuales, de 750 mg/m2 SC, durante seis meses
consecutivos (1B).

• Pulsos i.v. quincenales, con una dosis ﬁja de 500 mg, durante tres
meses (6 pulsos en total) (1B). Debe ir precedida de la administración
de pulsos de metilprednisolona (750 mg/d durante 3 días) seguida de
prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/d.


TRATAMIENTO

• Si se opta por el micofenolato como tratamiento de inducción, se
inicie con dosis de 1 g/d por vía oral (repartido en 2 dosis) en la
forma de micofenolato mofetilo o 720 mg (repartido en 2 dosis) en la
forma de micofenolato sódico. Estas dosis se irán incrementando, en 2
semanas, para alcanzar la dosis de 2-2,5 g/d (micofenolato mofetilo)
(1B) o 1.440- 1.800 mg (micofenolato sódico) (2C), repartidos en 2-3
tomas diarias.


TRATAMIENTO

• Sugerimos que en los casos con deterioro grave de función renal
(creatinina sérica >3 mg/dl) o que muestren lesiones de necrosis
ﬁbrinoide o semilunas en la biopsia, se utilice una pauta terapéutica
que incluya la ciclofosfamida i.v. (2C).

• La raza del paciente, sus condiciones socioeconómicas y la
probabilidad de que cumpla el tratamiento prescrito son factores que
deberían tenerse en cuenta a la hora de decidir entre una pauta
terapéutica que incluya ciclofosfamida i.v. o micofenolato.


TRATAMIENTO

• Tratamiento de mantenimiento:

• Sugerimos que los pacientes con NL clase III o IV reciban, una vez
completado el tratamiento de inducción y habiendo alcanzado la
respuesta parcial, tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de
esteroides y micofenolato mofetilo como primera opción frente a
azatioprina (2A), o con micofenolato sódico con cubierta entérica (2D).

• Recomendamos que la dosis de mantenimiento de micofenolato
mofetilo oscile 1,5-2 g/d (1B) o 1.080-1.440 mg/d (micofenolato
sódico) (2C), repartidos en 2 dosis.


TRATAMIENTO

• Sugerimos que la duración del tratamiento con micofenolato sea de 2
años una vez alcanzada la remisión (2C). La dosis de micofenolato
debe ser progresivamente disminuida antes de su suspensión
deﬁnitiva (2C).

• Recomendamos que la dosis inicial de mantenimiento de azatioprina
oscile entre 1,5 y 2 mg/kg/d (1B). La duración del tratamiento, así
como la reducción paulatina de la dosis, seguiría la misma pauta que
en el caso del micofenolato (2C).


TRATAMIENTO

• Sugerimos que al inicio del tratamiento de mantenimiento, si ha
habido respuesta, la dosis de prednisona se sitúe como máximo en 10
mg/d. e intentar conseguir la más baja posible (≤5 mg/d) (2B).

• Sugerimos que el tratamiento con esteroides, a la menor dosis posible,
se continúe mientras se mantenga el tratamiento con micofenolato o
azatioprina (2C).


TRATAMIENTO
• CLASE V:

• Recomendamos un tratamiento inicial con prednisona hasta 1 mg/
kg/d(con una dosis máxima de 60 mg/día y posterior reducción de
dosis de manera similar a las clases III y IV), acompañado de una de
las siguientes opciones terapéuticas:

• Ciclofosfamida (1B).

• Anticalcineurínicos: ciclosporina (1B) o tacrolimus (2C).

• Micofenolato mofetilo (1B) o micofenolato sódico con cubierta
entérica (2C).

• Azatioprina (1C).


TRATAMIENTO

• Recomendamos que, si se opta por las opciones de ciclofosfamida o
micofenolato, se usen las mismas dosis que en las clases III y IV. Si se
opta por azatioprina, la dosis inicial sería de 1,5-2 mg/kg/d, y en caso
de anticalcineurínicos, de 2 a 5 mg/kg/d para la ciclosporina y de 0,1
a 0,2 mg/kg/d para el tacrolimus (1B).

• Sugerimos que los pacientes con NL clase V que presenten en la
biopsia criterios de nefritis lúpica clases III o IV coexistentes, sean
tratados como se indica para estos últimos tipos (2C).


TRATAMIENTO

• Sugerimos que los pacientes con NL clase V reciban, una vez
completado el tratamiento de inducción y habiendo alcanzado
respuesta parcial, tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de
esteroides y una de las siguientes opciones (2B):

• Micofenolato. - Anticalcineurínicos. - Azatioprina.

• Sugerimos que la duración del tratamiento de mantenimiento y las
dosis de los fármacos sea similar a lo descrito para las clases III y IV
en lo que respecta a esteroides, micofenolato y azatioprina. La dura-
ción sería la misma en el caso de los anticalcineurínicos (2D).


TRATAMIENTO

• Manejo prediálisis de los enfermos con NL:

• Recomendamos que los pacientes sean valorados en las consultas
especializadas de ERC cuando el FG alcanza niveles inferiores a 30
ml/m (estadio 5), iniciar las intervenciones preparatorias del TRS y el
estrecho control de las alteraciones urémicas (1C).

• Sugerimos que en la NL clase VI en fase de ERC estadio 5 se
mantengan los fármacos bloqueantes del SRAA, vigilando de forma
estrecha la aparición de complicaciones, fundamentalmente la
hiperpotasemia y el deterioro de la función renal (2C).


TRATAMIENTO

• En NL clase VI recomendamos iniciar un lento descenso de la
inmunosupresión hasta suspenderla, salvo que fuera necesaria por
actividad lúpica extrarrenal (1B).

• En los casos de NL que alcanzan la ERC (estadio 5) en el contexto de
un brote agudo con insuﬁciencia renal rápidamente progresiva, el
tratamiento de inducción se debería prolongar al menos durante 4-6
meses después de iniciado el tratamiento dialítico, hasta conﬁrmarse
la ausencia de recuperación (NG).


TRATAMIENTO

• Sugerimos que la diálisis peritoneal sea ofrecida a pacientes con NL
clase VI que no presenten actividad importante ni necesidad de
tratamiento inmunosupresor intenso (2C).

• Sugerimos la hemodiálisis en casos con gran actividad lúpica y
necesidad de tratamiento inmunosupresor (2C).


TRATAMIENTO

• Recomendamos que la realización del TR en enfermos lúpicos con
ERC como consecuencia de insuﬁciencia renal rápidamente
progresiva se posponga mientras persista la actividad lúpica en
diálisis (1C).

• El estudio pre-TR en enfermos con LES debería incluir, además de los
parámetros rutinarios en todos los pacientes, variables de actividad
lúpica y anticuerpos antifosfolípido.


TRATAMIENTO

• SAF:

• Dado el sustrato trombótico de la SAF, sugerimos la anticoagulación
mantenida en estos pacientes (2C).

• Recomendamos tratar las trombosis de grandes vasos renales con
anticoagulación prolongada (1B).

• No se contempla ninguna actitud terapéutica especíﬁca en pacientes
en hemodiálisis y anticuerpos antifosfolípido.

• Se debería individualizar la indicación de anticoagulación en
pacientes con anticuerpos antifosfolípido sometidos a TR.


TRATAMIENTO

• En presencia de signos de recidiva renal, se debería descartar la
presencia de otra enfermedad o proceso (SAF con microangiopatía
trombótica, nefritis secundaria a AINE, nefropatía isquémica
ateromatosa, etc.)

• En caso de recidiva moderada o grave tras la respuesta completa o
parcial, recomendamos tratar con el mismo tratamiento de inducción
y de mantenimiento que fue eﬁcaz inicialmente.


TRATAMIENTO

• Se debería considerar la realización de una nueva biopsia renal si se
detecta un cambio en el perﬁl de expresión clínica de la enfermedad,
como signos indicativos de microangiopatía trombótica, si se
sospecha cambio en la clase de nefritis lúpica.

• Recomendamos el cambio de esquema terapéutico si no hay datos de
respuesta antes de completar los seis meses de tratamiento de
inducción (1B).


TRATAMIENTO

• En pacientes con insuficiencia renal aguda o rápidamente progresiva,
con elevados índices de actividad en la biopsia y/o proliferación
extracapilar, se debería considerar la intensificación de tratamiento si
no hay mejoría al final de la cuarta semana.

• En caso de resistencia a los regímenes de inducción de eficacia
contrastada (ciclofosfamida y micofenolato), sugerimos el uso de
tratamientos alternativos como rituximab (2B), anticalcineurínicos
(2B), inmunoglobulinas (2C), o utilizar estrategias basadas en
combinación de fármacos (2B).


RECOMENDACIONES

• Se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular e introducir medidas
no farmacológicas y farmacológicas que disminuyan la propensión a
presentar arteriosclerosis acelerada (1B).

• Se recomienda el control preciso de la presión arterial, ya que
disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mejora la
supervivencia renal (1B).

• Se recomienda utilizar gastroprotección en aquellos pacientes con
enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal previa y en los
tratados de forma concomitante con corticoides y AINE (1B).


RECOMENDACIONES

• Se recomienda que los pacientes en tratamiento con corticosteroides
reciban suplementos orales de calcio y vitamina D, siempre que no
exista contraindicación (1A).

• Se recomienda la administración de bifosfonatos como prevención de
osteoporosis y fracturas en mayores de 50 años, o de menor edad si
presentan una historia de fracturas (1A).

• Se recomienda la determinación regular de los niveles circulantes de
25 (OH) D y su corrección en caso de déﬁcit (1C).

• Se recomienda la prevención del hiperparatiroidismo secundario en
pacientes lúpicos con insuﬁciencia renal (1C).


RECOMENDACIONES

• Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10 g de
ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de toxicidad ovárica (1C).

• Se recomienda la utilización de análogos de GnRH para preservar la
función ovárica de mujeres mayores de 35 años si la dosis de
ciclofosfamida prevista supera los 10 g (1C).

• Se desaconseja el empleo de anticoncepción con contenido estrogénico
en mujeres con NL activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).


RECOMENDACIONES

• Se recomienda completar los calendarios de vacunación acordes con
la edad y evitar las vacunas con virus vivos o atenuados en momentos
de inmunosupresión (1B).

• Se recomienda adelantar la vacunación de pacientes que vayan a
recibir agentes biológicos deplecionantes de linfocitos B antes de su
uso (1B).


OTRAS ALTERNATIVAS

• Gammaglobulina IV:

• Se ha utilizado en NL membranosa y proliferativa refractaria con
resultados favorables, con reducción en la proteinuria y en los niveles
séricos de creatinina; el uso de gammaglobulina IV también lleva a un
riesgo de desarrollar LRA, debido a una nefrosis osmótica, la cual ha
sido atribuida a la gran cantidad de sucrosa utilizada como
preservativo en algunos productos de gammaglobulina con el ﬁn de
reducir la agregación de las inmunoglobulinas.


OTRAS ALTERNATIVAS

• Plasmaféresis:

• Diferentes estudios aleatorizados y controlados no han demostrado la
superioridad sobre los pulsos de ciclofosfamida en el manejo de la
NL.

• Hasta el momento, el uso de plasmaféresis no ha demostrado claros
beneﬁcios en el manejo de las formas severas de NL.


OTRAS ALTERNATIVAS

• Anti CD 20 (Rituximab):

• En el LES se ha utilizado en el manejo de enfermedad severa y
refractaria al manejo inmunosupresor; en nefritis lúpica, el índice de
remisión entre los pacientes reportados y tratados con rituximab es
del 80%.

• LJP 394, abetimus sódico (Riquent):

• Bloquea los Acs anti DNA de cadena doble y evita el depósito de estos
en el tejido renal. Este agente es bien tolerado y disminuye los tí-
tulos de anticuerpos anti DNA de cadena doble en el LES, su eﬁcacia
clínica no ha sido probada, se encuentra en fase de estudio.


OTRAS ALTERNATIVAS

• El lymphoStat B (Belimumab):

• Inhibición del estimulador inmune natural de los linfocitos B (BlyS);
se han encontrado altos niveles de BlyS en el 20 a 40% de los pacientes
con LES, artritis reumatoide y síndrome de Sjogren. En un estudio de
fase I en 57 pacientes estables con LES, se encontró una reducción en
las células B periféricas, pero no hubo un cambio en la actividad
lúpica.

• CTLA4-Ig (Abatacept):

• Interﬁere con la interacción de CD86 y CD80 en los linfocitos B con la
molécula estimuladora CD28 en los linfocitos T y de esta manera
inhibe la producción de anticuerpos.


OTRAS ALTERNATIVAS
• Inhibición del factor de necrosis tumoral:

• el inﬂiximab (4 dosis de 300 mgs) fue efectivo en disminuir la
proteinuria en estos pacientes. Sin embargo, hubo un incremento en
los títulos de anti DNA de doble cadena y de anticardiolipinas.

• Transplante autólogo de célula madre hematopoyética e
inmunoablación:

• Consiste en remover células madres hematopoyéticas antes de dar
una dosis de ciclofosfamida inductora de aplasia (200 mg/kg) y
globulina antitimocito o rituximab.

• Se encontró que el 66% de los pacientes entraban en remisión a los 6
meses, 32% de los cuales presentaron recaídas, mientras que la
mortalidad fue del 12%.

CONCLUSIÓN

• La NL es una de las más graves manifestaciones del LES, cuya
presentación varía desde una proteinuria leve asintomática hasta una
forma severa de glomerulonefritis rápidamente progresiva, siendo la
NL proliferativa clase III o clase IV las formas más severas de
presentación y que requieren un manejo inmunosupresor más
agresivo con ciclofosfamida logrando un mejor control de la
enfermedad, pero con una mayor toxicidad, por lo cual han surgido
nuevas alternativas terapéuticas como MMF, el cual ha mostrado una
eﬁcacia comparable a la de la ciclofosfamida en terapias de inducción
y de mantenimiento, con una menor toxicidad.


CONCLUSIÓN

• La NL es un predictor de pobre pronóstico, y una causa importante de
morbi-mortalidad tanto de manera directa como indirecta a través de
las complicaciones derivadas del tratamiento inmunosupresor.


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