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Anestesia para cirugía de resección hepática
- 1. ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN HEPÁTICA July catherine moreno leiva Residente anestesiologia unisanitas
- 2. INTRODUCCIÓN El hígado es el único órgano que puede regenerar el parénquima funcionalmente activo después de la pérdida de tejido. 1970- mortalidad perioperatoria para la resección hepática 20% (sangrado / insuficiencia hepática postoperatoria) Mortalidad actual (3%) anatomía del hígado, la selección de pacientes y técnicas quirúrgicas y anestésicas
- 3. INDICACIONES metástasis hepáticas colorrectales sin evidencia de propagación de la enfermedad (supervivencia a 5 años 30%) tratamiento de tumores benignos y malignos primarios hepatobiliares donación para trasplante traumatismo hepático
- 4. ANATOMÍA DEL HÍGADO altamente vascular flujo de sangre total de 1,5 litros/min 80 % vena porta 20 % arteria hepática
- 5. ANATOMÍA DEL HÍGADO Segmentos de Couinard hígado se puede dividir en cinco sectores y más sub-dividida en ocho segmentos funcionales
- 6. ANATOMÍA DEL HÍGADO La vena porta, arteria hepática y conducto biliar se dividen sucesivamente = resección de segmentos contiguos divisiones son invisibles en la superficie del hígado
- 8. REGENERACIÓN hiperplasia del remanente Hepatocitos maduros se replican 24 h pop resección células no parenquimatosas (conducto biliar, cel. endoteliales y células de Kupffer) tienen un proceso de replicación más lento El proceso de regeneración es lento después de la resección hepática , la diabetes mellitus , y los insultos isquémicos o tóxicos
- 9. TÉCNICA QUIRÚRGICA El objetivo quirúrgico : extirpar la parte enferma del hígado Margen oncológico adecuado Mínima pérdida de sangre Dejar suficiente hígado sano para evitar la insuficiencia hepática y permitir la regeneración Procedimientos laparoscópicos (NICE ) para los quistes hepáticos metástasis solitarias periféricas carcinoma hepatocelular
- 10. El procedimiento quirúrgico se puede dividir en tres fases principales Fase inicial Fase de resección Confirmación de la hemostasia y el cierre de heridas
- 11. Fase inicial El hígado es movilizada de las adherencias peritoneales Colecistectomía Exposición de la anatomía vascular
- 12. Fase de resección localización del tumor y la anatomía vascular exacta se puede confirmar con la TC excluir diseminación extra- hepática La RMN 100% de sensibilidad para las lesiones de 0,1 cm Lobectomía eliminar segmentos funcionales enteras resección en cuña atípica Aspirador ultrasónico Cavitron (CUSA)
- 13. FASE DE RESECCIÓN oclusión temporal del flujo sanguíneo al hígado durante la resección del parénquima. maniobra de Pringle < GC 10% > postcarga VI 20-30% Oclusión de Vasos segmentarios oclusión vascular hepática total (rara) tumores cerca de la vena cava implica la oclusión de la vena cava supra e infra- hepática y el pedículo hepático. <GC 60%
- 14. Posibles sitios de la oclusión vascular
- 15. Exclusión vascular hepática total y otros métodos Maniobra de Pringle incluyendo la exclusión de las venas hepáticas oclusión de la vena cava inferior (VCI) por encima y por debajo el hígado control de la aorta supracelíaca VARIACIONES I. oclusión vascular de Ingreso y Egreso i. Exclusión vascular hepática total ii. Oclusión de entrada con el control de extraparenquimatosa de venas hepáticas II. Oclusión vascular Flujo de entrada i. Oclusión del pedículo hepático (maniobra de Pringle) A. continua B. intermitente ii. Oclusión de entrada selectiva A. pinzamiento vascular hemihepático B. sujeción vascular segmentaria
- 16. Confirmación de la hemostasia y el cierre abdominal Hemostasia puede ser consolidada con el uso de argón de coagulación haz de fibrina y colas
- 17. EVALUACIÓN PREOPERATORIA necesidades de cada paciente en particular co-morbilidad general y la función hepática riesgo mayor de disfunción de múltiples órganos (ICC, alteración del intercambio gaseoso , hemorragia e insuficiencia renal ) pruebas de función pulmonar , gasometría arterial , y la ecocardiografía
- 18. EVALUACIÓN PREOPERATORIA quimioterapia neo - adyuvante(< reserva cardíaca funcional) elevación de la presión cardiaca del lado derecho y PVC (riesgo de hemorragia intraoperatoria) alto riesgo de sangrado intraoperatorio Resección amplia insuficiencia hepática postoperatoria
- 19. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA parénquima hepático normal (<40 años) es seguro retirar hasta 4 segmentos del hígado (resección del 50-60% ) supervivencia después de la resección del 80 % No existe una prueba única que predIga con fiabilidad la insuficiencia hepática postoperatoria
- 20. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA sistema de puntuación clínica de Child-Pugh puntuaciones de B o C no deben recibir la cirugía de resección hepática Cualquier elevación de la bilirrubina o tiempo de protrombina (PT ) pruebas especializadas de la función hepática (retención verde de indocianina)
- 21. sistema de puntuación clínica de Child-Pugh
- 22. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA pruebas especializadas de la función hepática verde de indocianina (ICG) mide la perfusión hepática y excreción biliar ICG es un colorante que se unen a la albúmina y es captado en forma activa las células del parénquima del hígado y se excreta en la bilis El aclaramiento plasmático de ICG (muestreo de plasma o espectrofotometría no invasiva) > 15% (15 min post-inyección)
- 23. MANEJO PERIOPERATORIO MONITORIA ESTADO METABÓLICO (HIPOGLICEMIA) CONDUCTA ANESTÉSICA ANALGESIA POSTOPERATORIA
- 24. MONITORIA Normas mínimas Sangrado repentino y catastrófico acceso intravenoso de gran calibre sistema de infusión rápida monitoreo arterial y CVP invasivo Ecocardiografía transesofágica cateterismo de la arteria pulmonar
- 25. CONTROL METABÓLICO- HIPOGLICEMIA Gran preocupación oclusión vascular Post- resección hepática Sondas naso - gástricas y naso – yeyunales (alimentación enteral postoperatoria y el drenaje del estómago) Hipotermia vasoconstricción coagulopatía Supervisar perfil de coagulación intra –operatorio (PFC) Supervisar bloqueo neuromuscular
- 26. CONDUCTA ANESTESICA anestesia general intubación traqueal estándar Ventilación controlada Poca evidencia para Favorecer Cualquier elección del agente anestésico Evitar óxido nitroso (distensión intestinal/embolia gaseosa) Evitar Halotano (hepatotóxico) profilaxis antibiótica (cefuroxima y metronidazol)
- 27. ANALGESIA POSTOPERATORIA EPIDURAL? riesgo de hematoma epidural evidencia de los incidentes adversos escasa transfusión (PFC) retiro de catéter en PT prolongado PCA una buena opción
- 28. Seguridad de la analgesia epidural en la cirugía hepática mayor PT se prolonga en el 1ER y 2do día del postoperatorio y permanece anormal en hasta 5 días Desprendimiento accidental del catéter 7 % riesgo general de hematoma espinal epidural siguiente La anestesia es extremadamente baja ( 1:150 000 ) Cirrosis hepática (trombocitopenia y venas epidurales dilatadas) el 50% de los hematomas epidurales se asocian con el retiro del catéter epidural
- 29. La eficacia de la anestesia epidural torácica y la analgesia óptima para los pacientes sometidos a resección hepática encontraron que la anestesia epidural torácica proporcionaron alivio del dolor postoperatorio inadecuada en el 20% de los pacientes, las principales razones de ser de bloque inadecuada y desalojados o catéteres con fugas Opioide epidural (morfina ) Morfina intratecal + gabapentin Los catéteres en el plano intramuscular entre el oblicuo interno y transverso del abdomen
- 30. La anestesia epidural torácica y el aumento de la administración de líquidos en el perioperatorio y la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con resección hepática hipotensión postoperatoria es significativamente mayor en los pacientes que recibieron anestesia epidural torácica en comparación con morfina intratecal. 41% en la anestesia epidural torácica Total de fluidos intravenosos utilizados fueron una mediana de 15,5 l en comparación con 9,0 l (p <0,001) número de pacientes que reciben sangre durante el hospital estancia fue 16.6% mayor en la anestesia epidural torácica complicaciones infecciosas fueron dos veces más común en los pacientes de transfusión 33% vs 15%
- 31. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL SANGRADO INTRAQUIRÚRGICO Reporte de pérdidas sanguíneas de hasta 10 litros Factores de riesgo (coagulopatía y sangrado) Cirrosis Esteatosis hepática Quimioterapia son eficaces y están en mayor riesgo de todo coagulopatía y hemorragia técnica moderna multimodal perioperatoria (300-900 ml) CELL SALVAGE síntesis reducida de los inhibidores de la coagulación y de factores, defectos cuantitativos y cualitativos de plaquetas y hiperfibrinolisis Coagulopatía Acidosis/ hipotermia/ hipocalcemia
- 32. PVC BAJA es crucial para el para reducir la pérdida de sangre PVC > a 5 cm H2O aumenta significativamente el sangrado riesgos de mantener una PVC baja inestabilidad cardiovascular embolia gaseosa disfunción renal postoperatoria estabilidad cardiovascular fenilefrina /dobutamina ( 3 mg KG min ) Pre- resección los requerimientos de fluidos deben restringirse bolos pequeños de coloides (GU < 0,5 ml KG h/hipotensión refractaria) PVC ALTA diuréticos infusión nitrato
- 33. PVC BAJA El acceso quirúrgico para tumores hepáticos posteriores (compresión transitoria de la VCI) Infusión de fluidos cautelosa EVITAR PEEP
- 34. ANTIFIBRINOLÍTICOS EVITAR la aprotinina Ácido aminocaproico Ácido tranexámico
- 35. INSUFICIENCIA HEPÁTICA POSTOPERATORIA síntomas y signos alrededor de 72 horas POP Ictericia Encefalopatía Coagulopatía Incidencia del 3 % principal causa de mortalidad pacientes a riesgo (insuficiencia hepática fatal hasta 32% ) cirrosis preexistente obstrucción de las vías biliares Etiología multifactorial bajo volumen hígado remanente isquemia hepática pérdida de sangre
- 36. LESIÓN POR ISQUEMIA - REPERFUSIÓN lesión por reperfusión posterior contribuyen a la disfunción hepática postoperatoria células endoteliales sinusoidales pueden sobrevivir a un período de isquemia y morir en la reperfusión. Cambios microcirculatorias asociadas pre –acondicionado Isquémico
- 38. MANEJO POSTOPERATORIO 30 % de los pacientes tendrá una complicación importante hemorragia mayor Dinfuncion renal o de hígado insuficiencia respiratoria Sepsis sistémica e infección intraabdominal Factores de riesgo clasificación ASA Edad grado de resección hepática necesidad de transfusión Cirrosis pre- existente Resección extrahepática simultánea Transfusión sanguínea perioperatoria
- 39. Hipoglicemia Hipoaldosteronismo secundario Uso de albúmina 20% Prevención ulcera péptica Lactulosa MANEJO POSTOPERATORIO
Notas del editor
- Pringle maniobra Originalmente realizado por trauma hepático , el Pringle maniobra es una forma sencilla de reducir al mínimo la pérdida de sangre durante la hepatectomía ( 47 ) . Una abrazadera noncrushing o rumel torniquete se coloca alrededor de las estructuras en el porta hepático para ocluir venosa hepática y el flujo arterial durante transección del parénquima . Esto se puede realizar en un de manera intermitente o continua con resultados similares. Se recomienda que el tiempo de oclusión se limitará a un horas o menos , como el insulto isquémico en última instancia, resultar en una mayor pérdida del parénquima hepático . Después de pedículo hepático de sujeción con el Pringle , hay es una disminución de 10 % en el índice cardíaco con un aumento del 40 % de la RVS y un aumento del 40 % en la presión arterial media ( 48 - 51 ) . En comparación con la oclusión se ha mencionado anteriormente técnicas , la maniobra de Pringle está relativamente bien tolerados , pero el personal anesthesiolog y debe ser continuamente informada cuando se aplica debido a la posibilidad de disfunción cardíaca y de la embolia de aire , en particular si la hepatectomía se está haciendo a baja CVP . El potencial secuela de embolia de aire , en el paciente con una CVP baja que puede tener una vena hepática abierta , se puede minimizar colocando el paciente en 15 grado de Trendelenburg ( 24,25,52 ) . La maniobra de Pringle se puede aplicar en un continuo o de forma intermitente . Muchos estudios retrospectivos y No se han realizado ensayos clínicos prospectivos examinar el papel y ty pe de la maniobra Pr ingle , y su relación a la pérdida de sangre y el daño por reperfusión . Belghiti et al. comparación continua de Pringle intermitente, y se encontró no hay diferencia en la pérdida total de la sangre o la sangre transfundida ( 1.2 L frente al 1,3 L , P = 0,42) , a pesar de una mayor pérdida de sangre durante la la disección del parénquima ( 0,3 L frente a 0,5 L , P < 0,01 ) ( 30 ) . Del mismo modo , el hombre y col . control de Pringle intermitente comparada sin control vascular han mostrado que el uso de la Pringle , hubo menos pérdida de sangre total ( 1,3 L vs 2,0 L , P < 0,01 ) , menos transfusiones ( 0-8,6 L frente 0-12,9 L , P = 0,02 ) y una menor tiempo de transección hepática por cm ² ( 2,0 min frente a 2,8 min , P = 0,02 ) ( 29 ) . Si bien existe un creciente cuerpo de literatura que apoya el uso de la maniobra de Pringle ( continua o intermitente ) en el contexto de la disminución de la pérdida de sangre y riesgo de transfusión , hay riesgos asociados de la reperfusión lesiones ( 53-55 ) . Hombre et al . examinado este asunto y se ha que la maniobra de Pringle en comparación con ningún vascular función hepática operativo de control mejorado de destino basado en relación de cuerpos cetónicos arterial y la bilirrubina sérica (P < 0,05 para ambos) ( 29 ) . Este efecto protector es un resultado tanto de la mejora hemodinámica debido a la Pringle y el flujo retrógrado de las venas hepáticas ( 56 ) . Por lo tanto , recomendamos el utilizar de la maniobra de Pringle cuando hay preocupación por la sangre pérdida potencialmente necesitando eventual transfusión . Nosotros preferimos la técnica intermitente de un período de oclusión de cinco a 10 minutos, seguido de varios minutos de la reperfusión antes de la reaplicación de la torniquete . Una vez más, una estrecha comunicación con el equipo de anestesia es imperativo durante este período de la operación , como la Maniobra de Pringle puede inducir hipotensión , especialmente en un paciente en el que el CVP se mantiene baja intencional
- Los medios más completos de obtener el control vascular antes de la transección del parénquima es con vascular total de exclusión ( TVE) . Con esta técnica la maniobra de Pringle se lleva a cabo , seguido por una abrazadera a través de la infrahepática IVC encima de las venas renales , seguido por una abrazadera a través de la VCI suprahepática ( ver Figura 1 ) . Después de completar el se retiran las abrazaderas de la hepatectomía . Esta técnica requiere la carga de volumen para evitar hipotensión profunda y el potencial de un paro cardíaco . comunicación Obvious entre el personal de anestesiología podrá ser realizado mediante TVE , como la inestabilidad hemodinámica es probable y potencialmente profunda con el retorno venoso disminuye el 50% y sistémica el aumento de la resistencia vascular 80 % ( 7,30 ) . En nuestra experiencia esta técnica se utiliza raramente o necesario, pero otros grupos son más agresivos con este enfoque . Oclusión baja Inf con el control de extraparenquimatosa venas hepáticas es similar a TVE , pero no interrumpe la vena cava f bajo , disminuyendo de ese modo la probabilidad de hemodinámica inestabilidad ( 57 ) . Con el fin de obtener acceso a las venas hepáticas , Se requiere la movilización completa del hígado con la ligadura de todo corta venas hepáticas y ligamentos hepáticos. El restante principales venas hepáticas están disecados y en bucle . la Pringle se aplica entonces en coordinación con la oclusión de las principales venas hepáticas . La maniobra de Pringle se puede hacer intermitente o continua (pero si intermitente, el venas hepáticas deben ser Desblocado así en coordinación con la Pringle ) . Esta modalidad tiene una utilidad particular para pacientes con más céntricos metástasis que podrán ir potencialmente beneficiarse de TVE , pero no puede tolerar la asociado cambios hemodinámicos debido a que subyace comórbida disfunción cardiaca o renal , o para pacientes que no pueden tolerar la cirugía bajo CVP ( 57,58 ) . Oclusión de entrada selectiva es técnicamente más exigente y por lo general se realiza en pacientes de alto riesgo con cirrosis . En sujeción vascular hemihepatic , selectiva oclusión del portal y arterial inf bajo se logra en la lado de la resección a nivel hiliar , afluencia preservar y evitando la reperfusión para el lado no afectado . simultáneo oclusión de la vena hepática importante ipsilateral también puede ser realizado . Oclusión segmentaria es aún más preciso los medios de hacerse con el control vascular y la disminución de la pérdida de sangre . Esto se logra mediante la oclusión de la entrada de la arteria hepática a ese segmento después de la disección hiliar . La rama de la vena porta se identifica por ultrasonidos y un cable se enrosca en la rama portal designada. Un globo se enrosca sobre el rama y se infla , la oclusión del flujo portal. tinte puede ser inyectado en el catéter portal para tatuar el segmento .
- La aprotinina Reducciones significativas en la necesidad de transfusión de sangre se han mostrado en la resección hepática utilizando aprotinina aunque serias preocupaciones de seguridad se han planteado acerca de la incidencia de reacciones alérgicas que amenazan la vida, el potencial de trombosis e insuficiencia renal. Lentschener et al6 advirtió contra el uso rutinario de la aprotinina en el trasplante hepático, aunque una reciente revisión Cochrane no confirmó esto. Sin embargo, después del estudio BART, la licencia de aprotinina ha sido efectivamente retirado a causa de un aumento de 1,5 veces en la mortalidad en comparación con el ácido tranexámico y el ácido aminocaproico y la imposibilidad de identificar a los pacientes específicos que podrían beneficiarse de la droga.
- Cambios microcirculatorias asociadas pre – acondicionado Isquémico una técnica de fijación intermitente ( 10-15 min de isquemia seguido de 5 min de la reperfusión ) ambos se han demostrado proporcionar una protección eficaz de la lesión hepática , a pesar de los mecanismos celulares exactos no están claros. Tiempos de isquemia caliente continuas de hasta 60 minutos e intermitente tiempo de isquemia total de hasta 90 min parecen bien tolerados en los hígados no cirróticos . Antioxidantes endógenos , sin duda, limitar el daño causado por los radicales libres derivados del oxígeno , pero se degradan faet reperfusión. La administración de antioxidantes exógenos se ha demostrado que modificar lesión por isquemia - reperfusión hepática en el trasplante de hígado . N- acetilcisteína se administra rutinariamente en algunos centros como una infusión, a partir de la inducción de la anestesia hasta la función hepática se recupere, aunque la evidencia de beneficio clínico es equívoca.
- Curso postoperatorio normal El suministro de sangre mayor al remanente hepático regeneración se asocia a un aumento del flujo sanguíneo esplácnico y el gasto cardíaco . Al mismo tiempo , el 50% de los pacientes también desarrollará significativos pero auto-limitación de ascitis durante las primeras 48 h, lo que puede causar hipovolemia . Un aumento temprano transitoria en las transaminasas y los niveles de fosfatasa alcalina hepáticas en suero como resultado de daño hepatocelular es común , pero una elevación persistente sugiere isquemia hepática en curso . A bajas concentraciones séricas de urea en el primer día postoperatorio es una señal temprana de la disfunción hepática. Los cuidados postoperatorios La mayoría de los pacientes pueden ser extubados al final de la cirugía y se alimentaban en una sala de cuidados intensivos. Los pacientes con bajo riesgo de disfunción hepática ( resección del 50% en los hígados no cirróticos ) pueden ser administrado como cualquier otra laparotomía importante , con especial atención a la prevención de la hipovolemia debido a ascitis .
- con un inhibidor de la bomba de protones , lactulosa regulares nasogástrica (NG ) para evitar la estasis intestinal que contribuye a la encefalopatía , continuationof infusión N- acetilcisteína y corrección de electrolitos y alteraciones de la coagulación . Somnolencia postoperatoria y la confusión son causadas por la administración de opioides neuroaxial o sistémica , que responde a los cambios simples en la administración . Sin embargo , estos pacientes deben ser cuidadosamente evaluados para la patología más grave. La hipoglucemia se trata con mayor infusión de dextrosa . La encefalopatía se debe considerar en un paciente con deterioro de la función hepática y síntomas neurológicos explicado -un. Medición de amoníaco en la sangre puede ser útil si el diagnóstico no está claro . La encefalopatía se trata con optimización cardiorrespiratoria , más lactulosa y puede requerir ventilación invasiva . El adsorbentes sistema de recirculación molecular ha sido descrito como el apoyo a corto plazo para los pacientes durante la regeneración en desarrollo insuficiencia hepática después de la resección .