2. HIGADO
ANATOMÍA
Organo intraabdominal de mayor tamaño, y peso ( 2 % de peso corporal)
Segmentación
Dos lóbulos
Escuela americana: 4 segmentos
Escuela francesa: ocho segmentos, 4 sectores
Segmento Americano = Sector Francés
Línea divisoria de los lóbulos: línea que va del fondo vesicular y vena cava
inferior
El ligamento falciforme marca la división de los segmentos del lóbulo izquierdo
El lóbulo derecho no tiene marcas o reparos de la segmentación.
Los segmentos anatómicos son determinados por el sistema vascular y el
sistema biliar.
9. Irrigación vascular: Arteria Hepática y vena porta
*Arteria hepática
Rama del tronco celíaco
Lleva sangre oxigenada y comprende el 25 % del flujo vascular que recibe el
hígado.
La arteria hepática origina la arteria gastroduodenal, la arteria hepática corre
medialmente al colédoco y se divide en arteria hepática derecha e izquierda.
La arteria cística se origina frecuentemente de la arteria hepática derecha
En 25 % la arteria hepática izq. nace en la art. gástrica izquierda
En 20 % la arteria hepática der. Nace en la art. mesentérica superior
Sistema venoso
10.
11. *Vena Porta
Lleva sangre parcialmente oxigenada y drena el sistema esplácnico (tron-co
celíaco, art. mesentérica sup. e inf.) y representa el 75 % del flujo vascular que
recibe el hígado.
Se forma por la confluencia de la vena esplénica y vena mesentérica inferior, con
la vena mesentérica superior y la vena coronaria.
Corre en la cara posterior del pedículo hepático, luego se divide en dos ramas:
der. e izq.
*Drenaje venoso
La sangre sale del hígado por las venas hepáticas
Las venas hepáticas cursan entre los segmentos (sectores)
Las venas hepáticas drenan directamente a la vena cava inferior, justo antes de
que esta llegue al diafragma.
17. *Arbol biliar
Tiene la misma división de la arteria hepática y vena porta
El colédoco se en cuenta anterolateralmente en el pedículo hepático.
*Resecciones Hepáticas
Lobectomía derecha
Lobectomía izquierda
Trisegmentectomía (der. – izq.)
Segmentectomía lateral izquierda
Resección en cuña
18. PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
*La función de síntesis del hepatocito se evalúa por:
Proteínas séricas: albúmina, fibrinógeno
Factores de coagulación (perfil de coagulación)
Colesterol
Glicemia
*La función de “clearance”
Amoníaco
Bilirrubina indirecta
*Función Excretora del hepatocito y la permeabilidad del
conducto biliar
Bilirrubina directa
Enzimas: Fosfatasa alcalina, Gamma glutamil transpeptidasa
*Lesión del hepatocito (Necrosis)
Aspartato aminotransferasa (Transaminasa glutámico oxalacética)
Alanina aminotranferasa (Transaminasa glutámico pirúvica)
19. Bilirrubina Total 0.1 – 1.0 mg/dl
Directa 0.0 – 0.4
Indirecta 0.0 – 0.1
Albúmina 3.5 -- 4.7 g / dl
SGOT/AST 5 -- 40 UI/L
SGTP/ALT 7 -- 56 UI/L
Glutamil transpeptidasa 7 – 46 IU/L
Fosfatasa alcalina 38- 126 IU/L
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Ecografía (ultrasonido) textura del parénquima, y pequeñas
lesiones
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Arteriografía
Angioportografía: T.C + constrate vascular (Art. Mesentérica
sup.) Eficacia de 85-90% para detectar lesiones
22. TUMORES BENIGNOS
En mujeres el uso de anticonceptivos incrementa la incidencia de
tumores benignos
1. HEMANGIOMA
Tumor hepático benigno más frecuente
Usualmente asintomático
Hallazgo incidental: radiografía (calcificación), ecografía (masa)
Puede originar síntomas por compresión de órganos adyacentes o por
distensión de la cápsula.
Solo los hemangiomas sintomáticos deben ser resecados
2. ADENOMA HEPATOCELULAR
Baja frecuencia
Asociado a anticonceptivos orales
Asociado a esteroides anabólicos (androgenos) en hombres y mujeres
25% masa palpable o dolor abdominal
30% ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal (Mortalidad 9%)
Tumores bien circunscritos, no tienen cápsula, no se malignizan
23. Arteriografía
Test de función hepática son normales
Biopsia de punción
Tratamiento: el retiro de anticonceptivos orales, esteroides anabólicos y
embarazo, generalmente origina que el tumor regresione.
Si es exofítico y pediculado: puede ser resecado
Si el tumor es grande y superficial o si la mujer desea procrear en un futuro
cercano. Debe ser resecado.
En caso de ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal: ligadura de
arteria hepática, empaquetamiento, embolización y resecciones.
3. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Tercer tumor benigno más frecuente
Más frecuente en mujeres y escasa relación con anticonceptivos orales
Usualmente asintomático. Hallazgo incidental
La ruptura espontánea es rara
4. HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL
Tumor hepático benigno en niños, de alto potencial maligno
Hepatomegalia. Insuficiencia cardíaca.
25. TUMORES MALIGNOS
0.7% de todos los cánceres
En hombres 90% de los tumores hepáticos son malignos, en mujeres
40%
1.CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOMA)
Tumor hepático maligno más frecuente
Hombre/mujer 2/1
Edad, promedio 50 años, pero puede presentarse a cualquier edad
Asociado a Hepatitis Viral B (80%), Hepatitis C crónica
Asociado a cirrosis (60-90%) – macronodular –
Asociado a Hemocromatosis, schistosomiasis, agentes quícos
Hepatomegalia, pérdida de peso, masa dolorosa, signos de cirrosis
Alfa feto proteína esta elevada (70-90%)
Ecografía, TC, RM
Puede ser masa única o múltiple
26. Tratamiento quirúrgico:
Si la lesión es resecable, promedio de sobrevida es tres años,
sobrevida a los 5 años: 20%
Mortalidad operatoria: 20 – 60%
Si la lesión es irresecable, promedio de sobrevida: 4 meses
Quimioterapia: pobre resultados
27. 2. HEPATOBLASTOMA
Tumor maligno primario hepático más frecuente en niños
80% masa solitaria
Tratamiento quirúrgico: resección
Irresecable: quimioterapia + irradiación(*)
29. 3. COLANGIOCARCINOMA
Tumor quese origina en el epitelio de los conductos biliares
5-30% de lo tumores malignos de hígado
60-70 años
Dolor CSD, ictericia hepatomegalia.
Asociado a enf. Parasitaria (clonorchis), colangitis esclerosante primaria
Trat. Resección
4. ANGIOSARCOMA (HEMANGIOEPITELIOMA MALIGNO)
85% en hombres
Alta malignidad
Compromete bazo (80%), pulmón (60%)
30. 5. METASTASIS HEPATICAS
Los cánceres de aparato digestivo dan metástasis:
1. Nódulos linfáticos, 2. Hígado. En cáncer colorectal: 2/3
Diagnóstico: ecografía, tomografía computarizada
CEA de valor predictico en cáncer rectal
Quimioterapia: 5FU – Infusión en arteria hepática de floxuridine
(FUDR)
Radioterapia: para tratamiento del dolor
Ligadura de arteria hepática. Buena respuesta inicial, es transitoria
Resección hepática: en lesiones que comprometen un solo lóbulo
31.
32.
33.
34. QUISTE HIDATIDICO
Echinococcus granulosus - 2/3 ocurren en el hígado
40% eosinofilia
Tratamiento médico: albendazol
Contraindicaciones
• Quistes múltiples
• Quistes de difícil abordaje o localización no accesible
• Quistes no viables
• Quistes parcialmente o totalmente calcificados
• Quistes de muy pequeño tamaño
35.
36.
37. QUISTE HIDATIDICO
Tratamiento quirúrgico: evitar que se rompa el quiste, inyectar
soluciones que destruyan el escolex: soluciones hipertónicas:
ClNa 20%, Glucosa 50%; alcohol, agua oxigenada, nitrato de
plata. (en desuso: formol)
38.
39. TRAUMA
El hígado es frecuentemente lesionado tanto en trauma
cerrado como penetrante.
Mortalidad 10-20%; cuando hay lesión de vena
hepática o cava inferior retrohepática: 50%
Maniobra de Pringle: control y compresión del
pedículo hepático
Resección hepática de emergencia: mortalidad de
50%
Ligadura de arteria hepática
Taponamiento cerrado (empaquetamiento). Control
de daño
49. HIPERTENSION PORTAL
Elevación anormal de la presión en la vena porta. (Normal: 5-6 mmHg)
Se desarrolla venas colaterales con el objetivo de drenar el sistema portal en el
sistema venoso sistémico: vena cava inferior y superior (v. azigos)
Las venas colaterales son fragiles.
Presión portal > 20 mmHg: várices o venas dilatadas
Causas Intrahepáticas: Cirrosis (85%),
Schistosomiasis,
Enf. De Wilson,
fibrosis hepática.
Causas prehepáticas: rara, niños, trombosis de vena porta.
Causas posthepáticas: sindrome de Budd-Chiari: trombosis de la vena hepática.
Presenrtación: encefalopatía, hemorragia gastrointestinal, malnutrición, ascitis.
50.
51.
52. Hemorragia digestiva alta en paciente cirrótico:
Várices 20-50%
LAMG 20-60%
Ulcera péptica 6-9 %
Sind. Mallory Weiss 5 –18 %
Manejo de Várices esofágicas sangrantes:
Escleroterapia. 80-90%
Farmacoterapia: Vasopresina – Nitroglicerina -
Somatostatina - Propanolol
Sonda de Sengstaken-Blakemore. Efectivo 80%, al
retirar 20-50% resangran.
Complicaciones:neumonía, necrosis esofágica. Máximo
48 hrs
TIPS Shunt transyugular intrahepatico portosistémico
53.
54.
55.
56.
57. Manejo quirúrgico:
Indicación:
sangrado que ha necesitado la transfusión de 5 o más unidades de sangre
en 24 horas
No indicada en presencia de neumonía, encefalopatía moderada-severa,
coagulopatía, insuficiencia hepática severa.
Tipo de cirugía:
shunt portocava –
shunt mesocava –
Desconexión azigo portal –
Desvacularización –
Op. Romero-Torres
59. 1 punto 2 puntos 3 puntos
Ascitis Ausente Controlada No controlada
Bilirrubina < 2 2 -3 > 3
Encefalopatia Ausente Mínima Refractaria
T. Protrombina < 4 4-6 > 6
Albumina > 3.5 3.0 – 2.5 < 3
CHILD Puntos Mortalidad
A 5 - 7 2 %
B 8 – 10 10 %
C > 10 > 50 %
Clasificación
Child-Turcotte-Pugh
60. MANEJO ELECTIVO DE LAS VARICES ESOFAGICAS
El paciente no esta sangrando, el objetivo del tratamiento es prevenir el
resangrado
Clasificación de Child
Determinar y verificar la permeabilidad del sistema venosos portal
Arteriografía + fase venosa , de la arteria mesenté-rica superior y esplénica
Esplenoportografía, especifico para vena esplénica
Manejo quirúrgico
Shunt no selectivo Portocava - Mesocava
Shunt selectivo Esplenorenal distal
No shunt Desconexión – Desvascularización –
Trasplante
61. Shunt No selectivo:
Shunt Portocava terminolateral: resangrado < 5%.
Encefalopatía. Insuficiencia hepática
Shunt mesocava: se usa una protesis de 16-18 mmm de
diámetro. Alto índice de insuficiencia hepática
Shunt portocava laterolateral: técnicamente más difícil
Shunt selectivo: disminuyen el riesgo de sangrado al disminuir
la presión solo en las venas gastroesofágicas que drenan a la
circulación sistémica.
Ventaja: disminuye marcadamente la incidencia de
encefalopatía
Shunt esplenoreanal distal (Warren)
No shunt:
Desvascularización gastroesofágica
Procedimiento de Sugiura ( idem + transección esofágica)
Operación de Romero Torres
Trasplante hepático