Breve revisión sobre el manejo del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias.

1. ENFOQUE DEL PACIENTE CON ARRITMIA
CARDÍACA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

2. Aclaración
• En esta revisión no se habla del tratamiento
de la fibrilación auricular, del flutter auricular
ni de las TV hemodinámicamente estables (se
revisará posteriormente en el Blog)

3. ¿Cómo se presentan los pacientes?
• Se pueden clasificar en 2:
Estables e inestables
• Aparte se pueden presentar síntomas como:
• Palpitaciones.
• Debilidad.
• Dolor torácico.
• Síncope.

4. ¿Cómo clasifico las arritmias según su
etiología?
• Primarias (por daño intrínseco del corazón) o
secundarias.
• La importancia de esta clasificación es que el
tratamiento definitivo de las secundarias es
CORREGIR LA CAUSA DE BASE y el de las primarias
es el MANEJO ESPECÍFICO DE LA ARRITMIA.

6. Causas de arritmias secundarias en el
paciente crítico.

7. ¿Es importante la frecuencia
cardíaca?
• Sí, ya que es un determinante mayor de la
estabilidad del paciente que cursa con
taqui/bradiarritmia.
• Los pacientes con bradri o taquicardia extrema se
presentan con signos/síntomas de inestabilidad
los cuales incluyen: alteración del estado mental,
síncope, disnea, dolor torácico o colapso
cardiovascular.
• Los pacientes inestables requieren un
tratamiento URGENTE.

8. ¿Es importante la frecuencia
cardíaca?
• Los pacientes que cursan con taqui /
bradicardia leve a moderada no suelen estar
inestables y el manejo puede esperar un poco
mientras se establecen las medidas
terapéuticas adecuadas.
• ¡De allí la importancia de clasificar al
paciente en estable / inestable!

10. Manejo general en urgencias
• Sin importar si está estable o inestable todos los
pacientes sintomáticos deben ser admitidos al
servicio de urgencias.
• Medidas generales
1. ABCD inicial
2. Suplemento de O2 (si es necesario), toma
seriada de PA, monitoreo EKG continuo, pulso
oximetría continua.
3. Acceso IV

11. ENFOQUE DEL PACIENTE CON
BRADIARRITMIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Bradicardia es la FC < 60 lpm.
• Recordemos que pacientes deportistas son
bradicardicos fisiológicamente y toleran la
bradicardia por lo que aveces no requieren tto.
• Las bradicardias patológicas se pueden presentar
debido a una incapacidad para originar el impulso
eléctrico o a una incapacidad para conducir dicho
impulso.

12. Evaluación del paciente.
• Incapacidad para originar el impulso
eléctrico: en enfermedad del nodo sinusal que
se manifiesta como: bradicardia sinusal, pausa
sinusal o paro sinusal (común observar ritmos
de escape ventricular, de la unión o asistolia)
• Incapacidad para conducir el impulso
eléctrico: en retardo de la conducción
interventricular y bloqueos AV (1ro, 2do y 3er
grado)

15. OJO!
• En un paciente con bradiarritmia inestable
siempre sospechar SCA-IAM.
• Estudio de 131 pacientes con bradicardia y
bloqueo cardíaco:
• 34% presentó IAM.
• 9% presentó isquemia.

16. TRATAMIENTO
(bradiarritmia estable)
• El paciente estable y asintomático debe ser
observado en urgencias sin manejo específico
de la bradiarritmia.

17. • BRADIARRITMIAS INESTABLES:
1. Primera línea:
• Atropina IV: Dosis inicial de 0,5mg (en bolo
rápido, directo y sin diluir)
• Si no hay respuesta con el primer bolo se
pueden administrar bolos de 0,5mg cada 3 a 5
min.
• Administrar un máximo de 3mg de atropina.
TRATAMIENTO
(bradiarritmia inestable)

18. TRATAMIENTO
• BRADIARRITMIAS INESTABLES:
2. Segunda línea:
Marcapasos transcutáneo o infusión de
inotrópicos:
• Cuando no hay respuesta a la atropina o el
paciente requiere más de 3mg de la misma.
• No hay evidencia clara sobre cual de las 2
opciones es mejor, pero bajo esta recomendación
se puede usar cualquiera de las 2 (marcapasos o
inotrópicos)

19. TRATAMIENTO
• ¿Qué inotrópicos se usan?
• Dopamina 2 a 10 ugr/min o epinefrina 2 a 10ugr/min.
• OJO: recordar que el marcapasos transcutáneo
requiere sedación y analgesia mientras los inotrópicos
no.
• 3. Tercera línea: Marcapasos trans venoso
• Se debe considerar como opción cuando la primera y la
segunda línea no sirven
• Una vez el paciente esté estable se deben buscar la
etiología de la arritmia.

20. Algoritmo para el tto de bradiarritmia
con inestabilidad hemodinámica.

21. ENFOQUE DEL PACIENTE CON
TAQUIARRITMIA

22. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Se define como la FC >100 lpm.
• Cuando la FC es >150 hay más posibilidad de
que sea primaria.
• Se pueden clasificar según:
1) Paciente estable / inestable.
2) QRS ancho o estrecho (QRS > o < a 120ms)
3) R-R regular / irreglular.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON
TAQUIARRITMIA

24. TRATAMIENTO
(paciente INESTABLE + QRS < 120ms)
Deben ser inmediatamente cardiovertidos!!
• ¿Cuántos Joules?
1. Cardiodesfibrilador monofásico: 200J
2. Cardiodesfibrilador Bifásico: 50-100J
• ¿ Y si no sale a ritmo sinusal con la primera
descarga?
1. Se puede seguir cardiovertiendo de manera
escalonada.

25. • Según las guías de la AHA la cardioversión es
el tto de elección en este contexto.
• La adenosina puede considerarse en una TSV
regular donde el paciente este “levemente
inestable”
TRATAMIENTO
(paciente INESTABLE+ QRS < 120ms)

26. • Se pueden usar:
1. Maniobras vagales
2. Adenosina.
3. B-bloqueadores.
4. Calcio antagonistas.
• Las maniobras vagales y la adenosina son las
mejores opciones como terapia inicial.
TRATAMIENTO
(paciente ESTABLE + QRS < 120ms)
con reentrada intranodal (AV) o reentrada atrio ventricular (WPW/LGL)

27. • Se pueden usar las siguientes:
1. Maniobra de valsalva (efectiva en 15-20% de
los casos)
2. Masaje carotideo (efectivo en 15-20% de los
casos) / OJO: complicaciones neurológicas en
0,1% - 1% de los pacientes, cuidado con
pacientes > de 60 años)
Maniobras vagales

28. Adenosina
• Se usa como segunda línea cuando la TSV no
responde al masaje vagal.
• Se administran 6mg IV en bolo (rápido)
• Si no hay mejoría del ritmo se debe aumentar
la dosis a 12mg.
• Efectos adversos: flushing, disnea, discomfort
torácico. En asmáticos o EPOC se ha reportado
broncoespasmo.

29. Adenosina
• Efectos adversos: Luego de la administración se pueden ver
arritmias en el 13% de los pacientes tales como bloqueo AV, FA
paroxística, taquicardia no ventricular, complejos prematuros
ventriculares transitorios, TV de puntas torcidas o flutter atrial.
• La mayoría de estas arritmias son transitorias y desaparecen
espontáneamente.
• ¡¡¡¡¡Tener mucho cuidado con los pacientes en que sospechamos
un Sx de pre exitación ya que la adenosina podría inducir arritmias
auriculares que se compliquen en una arritmia ventricular!!!!!
Tener a la mano un cardiodesfibrilador!

30. B-bloqueadores y calcio antagonistas
• Cuando no sirve el masaje vagal, ni la adenosina
O estas medidas revelan una FA o un flutter atrial
se deben recurrir al uso de B-bloqueadores o
calcio antagonistas (verapamilo / diltiazem)
• Están contraindicadas en taquicardia con QRS
>120ms, o Sx de pre excitación más FA o flutter
atrial.
• En Colombia no contamos con calcio
antagonistas IV.

31. B-bloqueadores
• Disminuyen la conducción AV.
• Reducen el tono simpático.
• Menos efectivo que los calcio antagonistas en
este contexto.
• Efectos adversos: bradicardia, hipotensión,
bloqueos AV

32. • Recordemos que la TAM se manifiesta cuando
hay desordenes como hipoxemia, EPOC, falla
cardíaca congestiva o alteraciones
hidroelectrolíticas.
• Corregir la causa de base es el mejor tto para
la TAM.
• Si a pesar de corregir posibles las causas de
base sigue la arritmia se puede recurrir a tto
anti arrítmico (evaluar riesgo / beneficio)
TRATAMIENTO
(paciente ESTABLE + QRS < 120ms)
con taquicardia atrial o taquicardia atrial multifocal (TAM)

33. • La cardioversión eléctrica no es útil en la TAM
ya que se origina por desordenes de
automaticidad.
• Se pueden usar B – Bloqueadores (1ra línea
metoprolol), calcio antagonistas y
amiodarona.
• En pacientes con disminución de la función
ventricular la mejor elección es la
amiodarona.
TRATAMIENTO
(paciente ESTABLE + QRS < 120ms)
con taquicardia atrial o taquicardia atrial multifocal (TAM)

34. Algoritmo de Brugada para
diferenciar TV vs TSV

35. • Recordemos que la
mayoría son
taquicardias de
origen ventricular.
• La mayoría tienen
una causa de base
grave, tales como:
o Isquemia
o Canalopatías
o Alteraciones
hidroelectrolíticas
o Toxicidad por
fármacos.
TRATAMIENTO
(paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

36. • Si se trata de una taquicardia ventricular (TV)
monomorfica se debe cardiovertir.
o ¿Con cuántos Joules?
o 100 J con monofásico o bifásico.
• Si se trata de una TV sin pulso o una fibrilación
ventricular se debe desfibrilar
o ¿Con cuántos Joules?
o Bifásico: 120-200 J
o Monofásico: 360 J
TRATAMIENTO
(paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

37. • TV polimórfica:
o Sin QT prolongado: La mayoría son por SCA /
IAM, en éste caso cuando sea resuelta la arritmia
se deben usar B – bloqueadores o amiodarona
para prevenir la recurrencia de arritmias.
o Sin QT prolongado: otras causas son el síndrome
de Brugada (responde a isoproterenol) y la TV
catecolaminérgica (responde a B –
bloqueadores)
TRATAMIENTO
(paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

38. • TV polimórfica: Cuando se acompaña de un QT
(no se puede medir durante una TV) prolongado
se llama TV de puntas torcidas.
• TV de puntas torcidas: frecuentemente es
precedida por un periodo de bradicardia.
o Es frecuente verla en alteraciones electrolíticas,
en infusión de antiarrítmicos que prolonguen el
QT (procainamida, quinidina o sotalol) o en Sx de
QT largo congénito.
TRATAMIENTO
(paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

39. • TV de puntas torcidas:
o Se debe administrar infusión de sulfato de
magnesio (1-2 gr en 15 minutos)
o Isoproterenol: Útil en QT prolongado por
medicamentos ya que reduce el QT y aumenta
la FC, no debe usarse en isquemia (aumenta
VO2) ni en QT largo congénito.
TRATAMIENTO
(paciente INESTABLE + QRS > 120ms)

40. Algoritmo de tto del paciente con
taquiarritmia