Update about hepatocellular carcinoma, surgical issues comapring japanese consensus and barcelona clinic hospital classification, Milan and San Francisco Criteria, and debate of liver resection versus liver transplantation. Actualidades acerca de carcinoma hepatocelular, detalles quirurgicos, comparacion de consenso japones y clasificacion del Hospital Clinico de Barcelona, Criterios de Milan y San Francisco y debate acerca de resecar o trasplantar tumores pequeños

1. Actualidades en el Tratamiento de
Carcinoma Hepatocelular
Conferencia Regional de Hígado, Pancreas y Vías Biliares
6 de noviembre 2014, Monterrey, Nuevo León
Dr. Carlos Flórez Zorrilla.
Cirugía Hepatobiliar y Trasplante
CMN 20 de Noviembre ISSSTE

2. Generalidades
• 4 ta causa mortalidad por neoplasia en hombres
• 3 a causa de mortalidad por neoplasia en mujeres
• 5ta Neoplasia maligna más común
• 3a Causa de mortalidad por cáncer
• 5,451 muertes en México en el 2011
• Incidencia en USA 2.8 x 100,000
• Incidencia en Japón 30 x 100,000

3. Factores de Riesgo
• Geográficos
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Cirrosis-Alcohol
• Aflatoxinas
• Deficiencia α1 Antitripsina, Tirosinemia,
hemocromatosis, Wilson

4. Tumores de Hígado

5. Mortalidad por Tumores de Higado (2000-2010)
Fuente INEGI

7. Tomografía Dinámica

8. Tratamiento
• Resección hepática
• Trasplante Hepático
• Procedimientos Ablativos
• Quimio/embolización transarterial
• Quimioterapia sistémica (Sorafenib)
• Tratamientos mixtos, puente
• Microesferas (quimio, Ytrio 90)

10. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
CHC
Estadío D
PST >2, Child-Pugh C,
Okuda 3
Estadío A-C
PST 0-2, Child-Pugh A-B,
Okuda 1-2
Estadío 0
PST 0, Child-Pugh A,
Okuda 1
Etapa muy
Temprana (0)
Unico < 2cm
Carcinoma in situ
Etapa
Temprana (A)
Unico o 3
nódulos < 3cm,
PS (0)
Etapa
Intermedia(B)
Multinodular,
PS (0)
Etapa
Avanzada (C)
Invasión Portal
N1, M1, PS 1-2
Etapa
Terminal (D)
Tx Curativo 30% Sobrevida 5 años (40-70%) SM 60m 20% SM 20m (14-45)
Tx Paliativo
Resección Trasplante PEI/RFA
Quimio-embolización
Sorafenib
Unico 3 nódulos,<3 cm
Presión portal/bilirrubina
Enf. asociadas Incrementada
Normal No Si
40% SM 11m (6-14) 10% SM <3m

11. Consenso Japonés 2011

12. Vincenzo Mazzaferro
• Instituto de
Tumores de Milán
• Demostró en 1996
utilidad del TH en
Hepatocarcinoma

13. TH y Carcinoma Hepatocelular
Criterios de Milán
• Candidatos para
trasplante
– Tumor único < 5 cm
– 3 nódulos c/u < 3 cm
– Sin invasión vascular
mayor
– Sin diseminación
extrahepática
• Sobrevida libre de
recurrencia a 4 años fue
del 92%

14. TH y Carcinoma Hepatocelular
Criterios Expandidos
Criterios de la UCSF
1 lesión ≤ 6.5 cm 2 a 3 lesiones, no > 4.5 cm
Diámetro total ≤ 8 cm
Yao y cols. Hepatology 2001, 33: 1394-1403
+
Ausencia de invasión vascular macroscópica y
Ausencia de diseminación extrahepática

15. TH y Carcinoma Hepatocelular
Criterios Expandidos-UCSF
• 70 pacientes
• Sobrevida general a 1 y 5 años de 90 y
75.2%
• Estadificación pre-operatoria en 45
• Fuera de criterios de Milan 17
• En explante 46 pacientes dentro de
criterios de Milán y 18 en estadío T3 de
TNM

16. Controversias en TH
• Criterios de Milán vs expandidos
• Trasplante de Donante Vivo
• Downstaging
• Tratamientos “puente”
• Biopsia pre-TH
• Recurrencia y re-trasplante
• Hepatectomía vs Trasplante

17. Majno et al, Liver Transplantation 12:896-8, 2006

19. Milán vs Extendidos
Sawada T y cols. Dig Surg 2007; 24:126-30

20. Milán vs Extendidos
Mazzaferro y cols, Lancet Oncology 2009;10: 35-43

21. Invasión Vascular
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-2cm 2-2.9 3-3.9 4-4.9 5-5.9 6-6.9 7-7.9 Mayor 8
%Inv.Vasc

25. THDV en HCC
Hospital Clinic Barcelona Tasa de Sobrevida n=70
Fuster J en ILTS Valencia Junio 2011
Survival

26. THDV Hígado derecho

27. THDV-Donador

28. Annals of Surgery 2005, 242: 314-25

29. THDV vs. THDC
Estudio A2ALL vs ADDLT Japanese Liver Transplant Registry

30. “Downstaging”
• No existe una “política” universalmente
aceptada
• Se recomienda como criterio de inclusión
los de UCSF y llegar a alcanzar los
criterios de Milán
• Periodo de observación de 3 meses

31. “Downstaging”
• Se ha utilizado:
– Radiofrecuencia (RFA)
– Etanol (PEI)
– TACE y TAE
– Cirugía resectiva
– Microesferas de Ytrio 90
– Sorafenib
• Hay evidencia de buenos resultados

32. Tratamientos “puente”
• Evita progresión del tumor y la salida de
lista de espera
• Incrementa sobrevida libre de tumor post-
TH
• Permite cumplir Criterios para TH
• Evita o retrasa necesidad de TH
• Recomendado si tiempo en lista de
espera es >6 meses

33. RFA, PEI, Resección

34. Quimioembolización

35. Procedimientos Ablativos
• Inyección percutánea de etanol (PEI)
• Radiofrecuencia
• Láser
• Crioablación
• Microondas
• “Electroporación”

36. Procedimientos Ablativos
Indicaciones
• Pacientes no aptos para resección
• Tumores multicéntricos
• Idealmente tumores ≤ 4 cm
• “Puente” para trasplante o cirugía
• Sustituyen a la cirugía resectiva?

38. Lancet Oncology, published online November 1, 2011

39. Recomendaciones
• La Clasificación de Barcelona (BCLC) es
la mas apropiada con fines de trasplante
• Se debe aplicar el TNM (7ª ed) para la
evaluación del hígado explantado
• TC o RM dinámicas son los estudios
indicados para evaluación pre-op
• En lesiones <1cm ni la TC o RM tienen la
especificidad requerida

40. Recomendaciones
• Otros marcadores tumorales distintos de
la AFP no deben ser usados
• La invasión microvascular no puede ser
evaluada preoperatoriamente
• “Downstaging” se debe ofrecer cuando
pronóstico a 5 años es igual a los de CM

41. Recomendaciones
• El seguimiento en lista de espera se debe
realizar con TCd, RMd, o USc y AFP
• Pacientes quienes el “downstaging” fue
inefectivo o no factible deben ser dados
de baja de la lista de espera
• THDV debe de realizarse solo en centros
de excelencia en cirugía hepática y
trasplante

42. Recomendaciones
• Fallo del injerto en pacientes con THDV
por HCC fuera de criterios establecidos no
deben asignarse a re-trasplante de origen
cadavérico
• No es apropiado el re-trasplante para
recurrencia de HCC

43. El Problema
• Baja tasa de donación y trasplante
• Tiempo de espera en lista
• Progresión de la enfermedad
• Priorización en lista de espera?

44. Biopsia Pre-Trasplante
• Expresión genética
• Citoqueratina 7 y 19
• Indice-DNA
• Inmunotinción
derivada de GP3
• Siembra tumoral
• VPN 14-30%
• Precisión 70,88 y
95%

45. Estrategias para evitar recurrencia
1. Disminuir en receptor número de células
de HCC circulantes
2. Disminuir liberación de células de HCC
3. Disminuir lesión por isquemia/reperfusión
4. Uso de Inhibidores de mTOR
(Rapamune)
5. Tratamiento adyuvante (Nexavar?)

49. Cirugía en Hepatocarcinoma
• Primera línea de tratamiento en lesiones
únicas y función hepática conservada:
Bilirrubina normal con gradiente presión
venosa hepática ≤ 10 mmHg ó plaquetas ≥
100,000 (Evidencia 2A; recomendación 1B)
• Lesiones multifocales no candidatos a
Trasplante se deberá comparar con
tratamientos locoregionales
• Mayor recurrencia que Trasplante Hepático

52. Hepatectomía vs. Trasplante
• Sobrevida similar
• Intervalo libre de enfermedad mayor en
TH
• Resección limitada a 3 lesiones
• Valoración de reserva hepática por
retención de ICG-15
• Resección debe considerarse de 1ª
elección en casos seleccionados

58. “ Mi política es siempre intentar la cirugía
resectiva del hígado……siempre que sea
razonablemente posible”
Henri Bismuth

60. Gracias