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1. Epidemiologia de brotes IIH en
UCIN
Dr. Jorge L. Candela Herrera
Servicio Infectologia
Instituto Nacional de Salud del Niño
Miembro APUA Perú

4. Definición De Brote
Es el aumento inusual, por encima del nivel
esperado (tasas del período pre-epidémico)
de la incidencia de una determinada
enfermedad, en general en un corto período
de tiempo, en una sola población o grupo
de pacientes. Por principio, cualquier
acúmulo de infecciones en una localización
determinada producida por un mismo
agente etiológico debe ser estudiado a fin
de descartar un brote. ¿LA FUENTE?
Calderón R, et al. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA
INVESTIGACION DE BROTES DE INFECCIONES INTRA-
HOSPITALARIAS. INS 2002

5. CURVA EPIDEMICA DE 23 MUERTES. 8 DE DICIEMBRE AL 8 ENERO
2004. SERVICIO DE NEONATOLOGIA. HOSPITAL REGIONAL CUSCO
5
4
3
2
1
0
8
9
11
12
13
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18
19
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21
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1
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6
7
8
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14
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31
10
11
12
NO SEPSIS SEPSIS IIH SEPSIS NO IIH
Valdez William, Suárez L, Rosales R, Mamani C, Escudero J. SPEIT 2004

6. CURVA EPIDEMICA DE 12 CASOS DE IIH POR KLEBSIELLA DEL 18 DE
DICIEMBRE AL 4 ENERO 2004 EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA.
HOSPITAL REGIONAL CUSCO
3
2
1
0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8
Columnas 1
Valdez William, Suárez L, Rosales R, Mamani C, Escudero J. SPEIT 2004

7. RESULTADOS
• El caso primario aparecio el 18 de Diciembre y el
ultimo caso el 4 de Enero.
• Caso primario referido del CS Catcca, con Dx
BPN y Dificultad respiratoria
• La tasa de ataque es de 25%
• La tasa de mortalidad a la fecha es de 22.9%
• La tasa de letalidad a la fecha es de 91.7%
• El porcentaje de confirmación de casos de IIH es
de 66.6 %
Valdez William, Suárez L, Rosales R, Mamani C, Escudero J. SPEIT 2004

8. Tabla 01:Indicadores del brote de IIH
asociado a Klebsiella
Indicador Valor
Número casos 12
Número Fallecidos 11
Número expuestos 48
Tasa de Ataque 25.0 %
Tasa de Mortalidad 22.9 %
Tasa de letalidad 91.7 %
Valdez William, Suárez L, Rosales R, Mamani C, Escudero J. SPEIT 2004

9. CONCLUSION
• Se descarta al equipo de terapia ventilatoria como reservorio ambiental de
Klebsiella en este brote.
• El cateterismo intravascular estaria asociado a la trasmisión de la
infección por Klebsiella.
• Posibles mecanismos de contaminación de los catéteres intravasculares:
• Existe un incumplimiento en el lavado de manos previo y posterior a la
atención del paciente.
• Las preparaciones de medicamentos, liquidos, electrolitos se realizan con
un margen de tiempo amplio previo a su administración en el paciente.
• Circuitos de terapia endovenosa abiertos.
• El personal de salud no hace uso exclusivo de las barreras fisicas en el
servicio.

10. El mecanismo potencial de trasmisión de la
epidemia fue mano portador, lo cual se hace
evidente por las practicas inadecuadas de
lavado de manos, técnica aséptica en la
preparación, colocación y mantenimiento de
los catéteres intravasculares.

11. K. pneumoniae productor de Beta Lactamasas de
Espectro Extendido (Kp-BLEEx)
• En 1980 primeros brotes nosocomiales en Francia
• Klebsiella es el mas reportado en brotes nosocomiales
en UCIN (Pubmed)
• Reporte de Kp-BLEEx en aumento
• En San Bartolomé, brotes de Kp-BLEEx desde el 2,000
(Roger Calderón 2003)
• Del 1 al 15 de Diciembre del 2003, se aislaron Kp-
BLEEx en hemocultivos de cuatro pacientes de la
UCIN
Cortesia: DR Francisco Campos HMNSB

12. Tabla 1. Resultados de cultivos de neonatos de la UCIN-HSB durante
brote de Kp-BLEEx en Diciembre del 2003-Lima Perú
RN EDAD DIAG Sangre o CVC Rectal Kp-BLEEx
9-RM 27 D ??s, 1330 gm, S NEG NO
8-RQ 26 D 37s, 2460 gm, SOP, S$ POS (3-11/12) NEG SI
10-CT 16 D 41s, 3720 gm, SAM POS(17/12) NEG SI
6-PB 14 D 29s, 1120 gm, EMH, S POS (13/12) POS SI
3-MB 12 D 37s, 2330 gm, Neu NEG NEG NO
5-MT 10 D 30s, 1580 gm, EMH, S POS (13/12) NEG SI
7-TY 7D 32s, 1350 gm, EMH, S POS (19/12) POS SI
2-PF 6D 34s, 1760 gm, Iso OA POS SI
1-CC 2 D 42s, 3170 gm, Dep sev, Iso OA POS SI
4-HA 1D 36s, 2300 gm, Neu NEG POS SI
$ 8-RQ tuvo un absceso en hombro D, se aisló Kp-BLEEx el 6/12

13. OBJETIVO
Determinar la prevalencia de neonatos colonizados
por Kp-BLEEx en la UCI neonatal en un periodo
prolongado
RESULTADOS
Se aisló Kp-BLEEx en heces de diferentes neonatos de UCIN-HSB:
• 5 de 10 en Diciembre 2003
• 6 de 9 en Febrero y
• 6 de 9 (66%) en Julio 2004
En 7 meses se aisló Kp-BLEEx en 60% (17/28)
(95% CI 42%-78%)
También se aisló Kp-BLEEx de muestras de leche materna
colectadas en recipientes, en una muestra en Diciembre del
2003 y en dos muestras en Julio del 2004

14. Pasos Para La Investigación
De Un Brote Nosocomial
1. Preparar el trabajo para la investigación del brote
(Equipo con líder, protocolo, materiales y presupuesto,
expertos, contactos en INS y OGE)
2. Fuente de Información (Vigilancia Activa) para
confirmar el brote y verificar el DIAGNOSTICO
3. Epidemiología Descriptiva (Criterios, Categorías,
espacio, tiempo, persona, FUENTE)
4. Medidas de control transitorias.
5. Análisis, evaluar impacto, costo.
6. Difusión de la investigación para aplicar medidas de
control especificas.
Dr. Osvaldo Cabanillas. Curso pre-congreso SPEIT
2005

15. Infeccion UCIN: Factores de riesgo
80
Presencia Ausencia
60
% Infectado
40
20
0
Cateter Central Toallas Antisepticos
Mesquite M . Pediatria (Paraguay) 2003;30

16. Sepsis Hospitalaria : Factores de
riesgo ( PICU Brazil )

17. Infeccion: influencia del tipo
de cateter
Am J Inf Control 2010;38:149

18. Infeccion del CVC: Factores de Riesgo
• Tipo de paciente
• Duracion
• Tipo de Cateter
• Manipulaciones
excesivas
• Uso de sistema
abierto
• Falta de protocolos
para la insercion y
mantenimiento

19. Influencia del uso de protocolos de
insercion y de mantenimiento del CVC
en la incidencia de ICVC
Pediatrics 2010;125:206

20. Participacion del personal en
programas de prevencion
Rev Peru Med Exp Salud Public 2003;20:84
IIH del 25.7% al 15.2% (Reduccion = 41 %)

21. Incidencia de infecciones ,Hawaii
Periodos antes y despues de
implementar las intervenciones
5/05-12/05 1/06-10/06
5
Casos /1000 dias UCIN
3.9
4 3.5
3 2.7
2 1.5
1
0
Sepsis Clinica Hemocultivo Pos
(P=0.052) (p=0.013)

22. Hawaii UCIN : Cambios efectuados en el
cuidado del cateter central
Uso de sistema cerrado
Uso de protocolos
Cambio de el tubo del
cateter cada 24 hrs
Cateter umbilical : maxima
duracion una semana
PICC Inspeccion y
decision de cambio cada
24hrs
Educacion del Personal

23. Medidas de Control
Incidencia /1000 horas de CVC
Pais Pacientes Intervencion Antes Despues
Argentina Adultos Lavado de manos 45.9 11.1
Cuidado del CVC
Educacion
Mexico Adultos Lavado de manos 46.0 19.5
Educacion
Feedback
Argentina Neonato Lavado de manos 20 12.4
Cuidado del CVC
Tecnica aseptica
Am J Inf Control 2003;31:405
Crit Care Med 2005;33:2022
J Hosp Infect
1998;40:149 Neonatal Netw

24. Uso de antimicrobianos y perfil de
resistencia en UCIN

25. ¿La Reducción de la presión antibiótica puede
recudir la resistencia?
1960s UCIN Parkland Memorial hospital, Dallas Texas
Evaluación de susceptibilidad de E. coli a Kanamicina
1963-1968 resistencia a Kanamicina 6%
1968 a 1970 resistencia Kanamicina 30%, Gentamicina 2%
Cambio de régimen ATB para sepsis de Kanamicina a Gentamicina
1974 resistencia a Kanamicina 12%
Mc Cracken jr. Changing pattern of antimicrobial suscetibilities of
E. coli in neonatal infections. J Pediatr 78:942-947, 1971

26. Cefalosporinas 3er generación y resistencia
en UCIN
UCIN de 20 camas, 90% de RN recibieron antibioticos
1973 a 1984 régimen sepsis neonatal ampicilina+gentamicina
1984, brote (10 casos en 4 meses) de Klebsiella pneumoniae
resistente a gentamicina. Estudio de vigilancia detecto 6/14 RN
portadores de K. pneumoniae resistente a gentamicina en heces
Cambio de régimen a ampicilina+ cefotaxima. Durante los 4 meses
siguientes hubieron 8 casos de infección por Enterobacter cloacae
resistente a cefotaxima. Estudio de vigilancia detecto emergencia
de RN portadores de E. cloacae resistente a cefotaxima en heces
( 0/14 a 8/12) cuatro meses más tarde

27. Enterobacter spp resistente a cefalosporinas:
impacto sobre morbilidad y mortalidad
• Estudio casos y controles de 477 infecciones por Enterobacter spp.:
– 46 casos con S basal y posterior R a cefalosporinas 3ª generación
– 113 controles con no-R a cefalosporinas 3
Cosgrove et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190

28. Conceptos
• Diseminación de resistencia
– Clonal
– Mecanismos genéticos móviles
• Diseminación de un plásmido, integrón, etc entre
diferentes clones/especies
– Sin relación genética
• Factores favorecedores
– Características intrínsecas de los pacientes
– Procedimientos invasivos
– Uso de antibióticos
– Falta de personal
– Presión de colonización

29. Emergencia de Microorganismos Resistentes:
•Sobreuso y uso inapropiado de antimicrobianos
•Quiebre en el control de infecciones
•Factores bacterianos
•Factores dependiente del antimicrobiano
•Características del paciente

30. Impacto de los antimicrobianos en la
colonizacion intestinal

31. Resistencia a los antimicrobianos en la UCIN
Patogénesis
Ambiente
Piel
Manos
Infección

32. Dinámica de Resistencia a los Antimicrobianos

33. Pacientes colonizados como reservorio
ALTA IMPORTANCIA :
• SARM
• ERV
• A. baumannii
• K. pneumoniae BLEE
Trabajadores de Salud colonizados como reservorio
ALTA IMPORTANCIA :
• SARM

34. El Ambiente como Reservorio
• Reservorios “secos” (superficies, etc)
– SARM, ERV
– A. baumannii
• Reservorios “húmedos” (soluciones, lavatorios, etc)
– BGN, particularmente, P. aeruginosa, S. maltophilia

35. Contaminación Ambiental como una
fuente de Patógenos nosocomiales
Patógeno Sobrevida Fuerza Transmisión
Clostridium Meses 3+ Ambiente
difficile hospitalario
MRSA Días a 3+ Unidad de
semanas quemados
VRE Días a 3+ Áreas de alto
semanas riesgo
Acinetobacter 33 días 2/3+ Ambiente
húmedo o seco
Pseudomonas 7 horas + Ambiente
aeruginosa húmedo
Adaptado de Hota. Clin Infect Dis, 2004, 39:1182-1189

36. Uso de antibióticos y Multirresistencia
• SARM: quinolonas, cefalosporinas
• ERV: cefalosporinas, vancomicina
• K. pneumoniae BLEE: cefalosporinas 3ª
• A. baumannii: quinolonas, carbapenemas
• S. maltophilia: carbapenemas, cefalosporinas,
quinolonas

37. La Clonalidad implica...
• Transmisión entre pacientes (en general,
transmisión cruzada) y/ó
• Fuente/reservorio común (Trabajador de salud,
ambiental)
La ausencia de clonalidad implica...
• Múltiples reservorios
• Entrada frecuente de casos del exterior
• Selección por uso de antibióticos

38. Determinación de Clonalidad
• Relación témporo-espacial
– A veces difícil de demostrar
• Similitud de antibiotipos, etc
– Sólo orientativo (grandes limitaciones)
• Estudio molecular (Estandar)
– Electroforesis en campo pulsante
– Otras
Clonalidad importante:
• SARM, ERV, Klebsiella BLEE+
• Acinetobacter, Pseudomomas, E. coli

39. Medidas de control basadas en
la epidemiología
• Evidencia
– Fuerte base racional
– Múltiples estudios observacionales
• En general, una medida aislada no es
suficiente
– Fracaso de estudios aleatorizados que evalúan
una sola medida
• Es necesario aplicar un conjunto de medidas
aplicadas a la epidemiología concreta del
microorganismo en ese centro

41. Medidas de control basadas en la epidemiología
• Reservorio
– Pacientes  cultivos (Infección vs colonización)
– Ambiental  limpieza (cultivos ambientales en
estudio de brotes)
• Transmisión
– Clonal
 higiene de manos, precauciones de contacto
 reservorio ambiental??
– Policlonal
• Mismo mecanismo de R  transmisión de
plásmidos/integrones  precauciones de contacto?
• Distintos mecanismos  uso de antibióticos?

42.  Factores favorecedores
- Uso de antibióticos

43. Higiene de manos
• Antes y después de todo contacto
con pacientes y objetos relacionados
• Jabón antiséptico
• Solución alcohólica salvo si manos
sucias
• Uso correcto de guantes

44. Precauciones de contacto
• Habitación individual o cohorte
• Guantes y Mandilon
• Retirarlos antes de salir de la
habitación
• Objetos móviles  asignación
individual o desinfección tras su uso
• Medidas en servicios diagnósticos o
terapeúticos

45. Limpieza ambiental
• Limpieza diaria de la habitación
• Limpieza terminal al alta o traslado
• Limpieza-desinfección de objetos
móviles

46. LAVADO DE MANOS
Se considera al Lavado de Manos como
la medida básica más efectiva para
prevenir y controlar las Infecciones
Intrahospitalarias.