XV Congreso de Investigación en Salud Pública. Evidencia para la cobertura universal y efectiva. Evaluación externa del seguro popular: ¿Cuáles son los retos?, Cuernavaca, Mor., 6 de marzo de 2013

1. El Sistema de
Protección Social
en Salud y la
disminución de los
gastos catastróficos
en salud
Felicia Marie Knaul,
Héctor Arreola, et al.
15 Congreso de Investigación en Salud Pública
Evidencia para la cobertura universal y efectiva
Evaluación externa del seguro popular:
¿Cuáles son los retos?
Cuernavaca, Mor., marzo 6 de 2013

2. TODO EL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD PROVIENE
DE LOS HOGARES A TRAVÉS DE TRES FORMAS BÁSICAS DE PAGO:
IMPUESTOS GENERALES, CONTRIBUCIONES A LA SEGURIDAD SOCIAL
Y GASTO DE BOLSILLO. EL GASTO DEL BOLSILLO ES UN MECANISMO
INEQUITATIVO E INEFICIENTE PARA FINANCIAR LA SALUD.
! GBS CONDUCE A
FRAGMENTACIÓN
DE RIESGOS,
MAYORES COSTOS,
GASTOS
EMPOBRECEDORES
E INEQUIDAD.
! CON LOS PAGOS EN
EL PUNTO DE
SERVICIO, NO HAY
PREPAGO O
MANCOMUNACIÓN
DE RIESGOS, Y LA
CAPACIDAD DE
PAGO ES EL TECHO
SOBRE EL PRECIO.
20
40
60
80
France
Germany
Panama
Uruguay
Italy
Colombia
Spain
Bolivia Costa Rica
Argentina
Chile
VenezuelaPeru
Brazil Korea
Thailand
Malaysia
Paraguay
Ethiopia
El Salvador México
Congo
China
Vietnam
India
%PIB
ALyC
OCDE
PIB per capita vs. Gasto
de bolsillo como % del
gasto en salud
PIB per capita

3. 55 53
144
Desempeño global
Nivel de salud
Respuesta a las
demandas
de la población
Justicia financiera
EL MAL RESULTADO DE MÉXICO EN “JUSTICIA
FINANCIERA” EN LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO
DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE LA OMS DE 2000
Source: WHO, 2000.
61
PORQUÉ?: ANTES DE LA REFORMA DE 2003 EL
ACCESO ALASEGURAMIENTO Y LAATENCIÓN
DE LA SALUD ESTABAN SEVERAMENTE
FRAGMENTADOS ENTRE GRUPOS
POBLACIONALES

4. México: Antes de la reforma la “cobertura de
seguros públicos” se limitó a la seguridad social
- Inequitativa, ineficiente y empobrecedora
Fuente: Estimaciones propias usando datos del Censo de 2000; ENIGH, 2000; y Salud: México 2002, Ssa (2003).
51 a 70
35 a 50
18 a 49
% cobertura de la seguridad social Cobertura de la seguridad social por quintil
20
%
60
%
100
%
I II IV V TOTALIII
Uninsured Insured
55% No
asegurados

5. Seguridad Social
Público y Privado, Sector
formal, trabajadores y sus
familias:
~50% de la población
Secretaría de Salud
con financiamiento
residual
Pobres, sector informal,
no-asalariados, áreas
rurales:
~50% de la población
1943
! 2001/3: Piloto SPS
! 2003: Ley
! Enero 1, 2004: SPSS
! 2010: Cobertura
Universal del SPS
Sistema de
Protección
Social en Salud
Seguro
Popular
(SPS)
Frenk et al., 2004.
PROPÓSITO DE LA REFORMA DE 2003: ELIMINAR LA SEGMENTACIÓN
EN ELACCESO ALASEGURAMIENTO EN SALUD CON LA GENERACIÓN
DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD QUE INCLUYE AL
SEGURO POPULAR PARA LAS FAMILIAS EXCLUIDAS DE LA
SEGURIDAD SOCIAL

6. Principales elementos financieros
de la reforma
1. Acceso a todas las familia excluidas de la seguridad social a un
seguro de salud público –Seguro Popular- fuertemente subsidiado
y progresivo
2. Presupuesto independiente y un fondos para bienes públicos de
salud con cobertura universal
3. Reducir las desequilibrios financieros prevalecientes en el sistema
de salud
4. Paquete de servicios personales de salud (CAUSES), definido por
la carga de la enfermedad y su costo-efectividad, que se
expande a través del tiempo
5. Fundo de protección contra gastos catastróficos que cubre
intervenciones de enfermedades específicas (FPGC) y que se
expande a través del tiempo
Priorización
del paquete
de
beneficios

7. Bienes
públicos
Servicios
a la
persona
Bienes de la salud Fondos
Funciones de
rectoría
Servicios de salud
a la comunidad
Servicios
esenciales
Intervenciones de
alta especialidad
Estatal
Federal
Seguro
Popular
de Salud
La reforma de 2003 y el SPSS:
La nueva arquitectura financiera

8. Preguntas de investigación
1. ¿Cuál es el nivel de
protección financiera en
salud –Porcentaje de gastos
catastróficos y
empobrecedores en salud-
que ha logrado el sistema
de salud entre 2007 y 2012?
2. ¿Cómo han
evolucionado los seis
desequilibrios
financieros que dieron
origen al SPSS?
Preguntas de investigación

9. Indicadores
 Prevalencia de hogares con gastos catastróficos 2002-2010
 Prevalencia de hogares con gastos empobrecedores 2002-2010
 Prevalencia de hogares con gastos excesivos en salud (gastos catastróficos o empobrecedores)
2002-2010
• Evolución de los desequilibrios financieros 2000, 2002, 2004, 2006,2008 y 2010
a. Nivel
• Gasto en salud como % del PIB
b. Fuente
• Gasto de bolsillo en salud como % del gasto total en salud
c. Distribución
• Número de veces que el gasto público per capita en la población asegurada excede el gasto público
per capita en la población no asegurada y ahora con Seguro Popular.
• Relación entre el gasto federal per capita en el estado con la cifra más alta y el estado con la cifra más
baja
d. Contribución Estatal
• Variabilidad en la contribución de los estados al financiamiento de los servicios de salud (coeficiente
de variación)
e. Asignación de fondos
• Relación entre el gasto en nómina y la inversión en infraestructura
Determinar el nivel de protección financiera en salud –Porcentaje de gastos
catastróficos y empobrecedores en salud- que ha logrado el sistema de salud.
Objetivo

10. 1. Análisis descriptivo de datos y de tendencia central
3. Análisis retroactivo con cortes transversales apilados (CROSS-SECTION POOLED
DATA):
Variables
 Dicotómica: Si el gasto de bolsillo en el hogar >30 % del ingreso disponible
(logit)
 Dicotómica: Si el hogar sufre de empobrecimiento debido al gasto de bolsillo en
salud (logit)
 Continua: Gasto en salud del hogar como % del ingreso disponible (tobit)
 Proporción: Gasto en salud como % del PIB
 Proporción: Gasto de bolsillo en salud como % del gasto total en salud
 Continua: Número de veces que el gasto público per capita en la población
asegurada excede el gasto público per capita en la población no asegurada y ahora
con Seguro Popular
 Continua: Relación entre el gasto federal per capita en el estado con la cifra más
alta y el estado con la cifra más baja
 Continua: Variabilidad en la contribución de los estados al financiamiento de los
servicios de salud (coeficiente de variación)
 Continua: Relación entre el gasto en nómina y la inversión en infraestructura
Metodología

11. Fuentes de información
1. Encuestas de Ingresos y Gastos de los Hogares del
INEGI, 2002-2010
• Gasto de bolsillo de los hogares afiliados al SPSS
2. Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición 2006 y
2012
• Gasto de bolsillo de los hogares afiliados al SPSS
3. Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales en Salud
4. Registros administrativos e institucionales de la
Comisión Nacional de protección Social en Salud y
los Servicios Estatales de Salud.

12. Evolución de los desequilibrios
financieros en el sistema de salud,
2000-2010.
Desequilibrios Indicador 2000 2006 2010
Cambio porcentual
2000-2006 2006-2010
Nivel Gasto en salud como % PIB 5.1 5.7 6.3 11.8 10.5
Fuentes
Gasto de bolsillo en salud como
% del gasto total en salud
50.9 51.3 47.1 0.8 -8.2
Distribución
gasto p.c. público entre
organismos de seguridad social
y los que no tienen seguridad
social
2.1 1.5 1.2 -27.5 -23.7
Relación entre el gasto federal
en salud pc: estado más alta/
más baja
6.1 3.5 3.0 -43.0 -14.8
Contribución del
Estado
Variabilidad en la contribución
entre los estados al
financiamiento de la salud
1.0 0.7 0.7 -32.5 1.4
Asignación de
fondos
% del presupuesto de la
Secretaría de Salud dedicado a
la inversión
3.3 3.5 4.4 6.1 25.7

13. Los avances en el cierre de las brechas
en protección financiera entre grupos
poblacionales
Protección financiera
% de cambio 2006-2010
Seguridad
social
No
asegurados
y/o Seguro
Popular
20% más
pobre
20% más
rico
• Gasto de bolsillo en salud de los
hogares como proporción de su
ingreso total (%)
• Gasto de bolsillo en salud de los
hogares como proporción de su
ingreso disponible (%)
• % de hogares con gastos en salud
catastróficos
• % de hogares con gastos en salud
empobrecedores
-14.2
-10.8
-10.0
0.2-0.1
-27.6
-21.9
-20.6
2.1-1.6
-39.8
-34.8
-47.6
7.1-3.8
-22.5
-19.3
-20.7
0 - 0

14. Evolución de la pobreza y el gasto en
salud de los hogares en México, 2000-2010
Nota: Línea de pobreza de un dola en PPP
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010.

15. Impacto del gasto de bolsillo en salud
sobre la pobreza en México, 1992-2010
Nota: Línea de pobreza de un dola en PPP
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010.

16. Nota: Línea de pobreza de un dólar en PPP
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010.
Efectos del GBS sobre el empobrecimiento de
los hogares y la brecha de pobreza,
México 1992-2010

17. Indicadores de gasto catastrófico,
empobrecedor y excesivo,
1992-2010
Nota: Línea de pobreza de un dola en PPP
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010.
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Gasto
catastrófico
en
salud
3.1
2.7
2.7
3.5
2.4
2.0
Gasto
empobrecedor
en
salud
3.3
2.2
1.3
1.5
1.0
0.8
Gasto
catastrofico
y/o
empobrecedor
5.5
4.3
3.6
4.5
3.1
2.6
0
1
2
3
4
5
6
%
de
hogares
12.5%
17.6%
54.9%
43.4%
48.3%
43.5%

18. Indicadores de gasto catastrófico, empobrecedor y
excesivo por tipo de aseguramiento, 1992-2010
Nota: Línea de pobreza de un dola en PPP
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010.
49.3%
50.2%
50.8%
30.9%
46.6%
29.0%
29.1%
41.0%
28.8%
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Gasto
catastrófico
0.7
1.0
1.5
1.9
1.5
1.4
Gasto
empobrecedor
0.3
0.2
0.2
0.2
0.3
0.1
Gasto
catastrofico
y/o
empobrecedor
1.0
1.2
1.7
2.0
1.8
1.4
0
2
4
6
8
10
%
de
hogares
Hogares
con
seguridad
social
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Gasto
catastrófico
5.0
4.0
3.6
4.7
3.5
3.4
Gasto
empobrecedor
5.5
3.6
2.1
2.4
1.9
1.4
Gasto
catastrofico
y/o
empobrecedor
9.0
6.6
5.2
6.4
4.8
4.5
0
2
4
6
8
10
%
de
hogares
Hogares
no
asegurados
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Gasto
catastrófico
3.0
4.5
3.1
2.2
Gasto
empobrecedor
2.6
2.5
1.8
1.2
Gasto
catastrofico
y/o
empobrecedor
5.0
6.2
4.4
3.1
0
2
4
6
8
10
%
de
hogares
Hogares
con
Seguro
Popular

19. Evolución de la concentración del GBS
por quintiles de ingreso, 1992-2010
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010.

20. Evolución de la concentración del
GBS entre asegurados y no
asegurados, 1992-2010
Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010.

21. Conclusiones
 La revisión y el análisis de los datos disponibles señalan una
clara mejora en todos y cada uno de los desequilibrios
financieros señalados en 2004.
 La reducción en los desequilibrios financieros implicó una
creciente asignación de fondos públicos, federales y estatales,
que representaron una recomposición en la fuente de
financiamiento del sistema de salud. Los cuales representan el
0.7% del PIB, que en magnitud corresponde al 38% de los
recursos invertidos por toda la seguridad social en salud en
2010.
 La reconfiguración de las fuentes de financiamiento generaron
una reducción en el impacto que el gasto de bolsillo en salud
tiene sobre el número de hogares que se empobrecen o
profundizan su pobreza debido.

22.  El gasto de bolsillo en salud se ha reducido significativamente en
44%. La reducción más importante ha sido para los hogares del 20%
más pobre de la población.
 Aún eliminando el efecto pobreza, debido a la recurrencia de
crisis económicas, el efecto aún se mantiene es mayor para estos
hogares versus los pertenencientes al 20% de más ingresos.
 En términos globales en el periodo 2006 a 2010 la protección
financiera, tuvo una mejora porcentual mayor a la observada en el
periodo 2000 a 2006.
 Se observó una reducción en la concentración del gasto en salud
entre los hogares del 40% más pobres y entre no asegurados –hoy
afiliados al SPSS- los cuales ahora sólo concentran el 36%.
 En términos generales, y combinado con una mayor utilización de los
servicios de salud por parte de la población afiliada al SPSS, la
protección financiera entre 2006 y 2010 tuvo un efecto positivo y
progresivo mayor al observado en el periodo previo de pilotaje e
introducción del SPSS.
Conclusiones (Cont.)

23. El Sistema de
Protección Social
en Salud y la
disminución de los
gastos catastróficos
en salud
Felicia Marie Knaul,
Héctor Arreola, et al.
15 Congreso de Investigación en Salud Pública
Evidencia para la cobertura universal y efectiva
Evaluación externa del seguro popular:
¿Cuáles son los retos?
Cuernavaca, Mor., marzo 6 de 2013