2. Perspectiva historica
• La herniacion postraumatica del estomago fue descrita por
primera vez por sennertus
• Ambroise Paré detallo las consecuencias de las lesiones
diafragmaticas en los traumas penetrantes y contusos
• El primer caso descrito por Paré en 1579 fue de un capitan de
artilleria frances que recibio una herida por arma de fuego 8
meses atrás y desarrollo obstruccion colonica
• Descrito como “ un agujero solo lo suficientemente grande
para permitir el paso de la yema del dedo meñique”
3. • Tambien describio la rotura contusa del diafragma con
herniacion gastrica en un albañil que sufrio una lesion 3 dias
antes de su muerte
• Paré describio el curso clinico de la hernia diafragmatica:
• “cuando el midriffe es lesionado el paciente siente un gran
peso en este sitio, desvaria y habla vanamente, esta
preocupado por falta de aire, tos y un acceso de dolor gravoso,
retirando hacia arriba las entrañas. Por tanto, cuando
aparecen estos accidentes podemos pronunciar
indudablemente que la muerte esta a la mano”
4. • Petit hizo por primera vez la diferenciacion entre las hernias
diafragmaticas y las congenitas.
• En 1796 Morgagni publico una monografia acerca de la hernia
diafragmatica
• Bowditch en 1853 fue el primero en establecer el diagnostico
premortem de la hernia diafragmatica traumatica y reunio 88
casos comunicados en la literatura
• Su extensa revision permitio establecer 5 criterios para el
diagnostico de hernias diafragmaticas
5. • 1) prominencia e inmovilidad del hemitorax izquierdo
• 2) desplazamiento del area de matidez cardiaca a la derecha
• 3) auscencia de ruidos respiratorios sobre el hemitorax
izquierdo
• 4) prescencia de ruidos intestinales en el hemitorax izquierdo
• 5) timpanismo a la percusion del hemitorax izquierdo
• 1886 Riolfi reparo una laceracion diafragmatica con herniacion
epiploica
• 1888 Naumann reparacion de hernia traumatica de estomago
• 1899 Walker reparacion de laceracion en individuo que cayo
de un arbol
6. • Revision clasica de Hedblom quien en 1925 comunico un total
de 378 casos reunidos en la literatura con 19 casos incluidos
de la clinica Mayo
7. Anatomia
• Diafragma deriva del griego dia (entre) y fragma (cerca)
• Es una particion musculoaponeurotica con forma de cupula
situada entre el pericardio y las pleuras, por encima y la
cavidad peritoneal por debajo.
• La porcion mas anterior del diafragma se fija a la parte mas
inferior del esternon, en la parte posterior de la union
xifoesternal
8. • Sus inserciones laterales se extienden desde la sexta costilla
por delante hasta la 12 costilla por detras
9.
10. • Su riego sanguineo es abundante se origina por la parte
superior a partir de los vasos que acompañan al nervio frenico
y por debajo por ramas de la aorta abdominal como la arteria
frenica y ramas multiples de las arterias intercostales
11. • Inervado por los nervios frenicos derecho e izquierdo
inervando cada uno un lado del diafragma respectivamente
• Se originan a partir de la raices cervicales III a V
• Cada rama se divide en 4 ramas mayores (anterior,
anterolateral, posterolateral y crural) “esposas dobles”
12. Factores fisiologicos de la
lesion diafragmatica
• La generacion de un volumen ventilatorio normal produce una
trayectoria bidireccional de 3 a 5 cm del diafragma
• El hemidiafragma derecho se eleva anteriormente hasta el 4º
espacio intercostal y el izquierdo hasta el 5º
• Por la parte posterior ambos ascienden hasta el 8º espacio ic
13. • El principal factor fisiologico de la lesion diafragmatica es el
aumento subito del gradiente de presion pleuroperitoneal
• Marchand demostro que ay un patron de fluctuacion normal
en la presion intraperitoneal en la respiracion que varia de +2
a +10 cmH2O
• Las presiones intrapleurales correspondientes fluctuan de -5 a
-10 cmH2O
• Con el cuerpo en posicion supina el gradiente varia de +7 a
+20 cmH2O
• Se han observado aumentos instantaneos de presion
intrabdominal que alcanzan 150-200 cmH2O
14. • Se ha sugerido con base en estos datos que los incrementos
subitos de presion pleuropulmonar que puede producirse con
la transferencia aguda de energia cinetica a la cupula del
diafragma causaran su rotura
• En prescencia de una transgresion de la integridad anatomica
del diafragma el gradiente pleuroperitoneal estimulara la
migracion transdiafragmatica y la herniacion de visceras
intrabdominales
• La fisiopatologia de la rotura diafragmatica produce
desarreglos hemodinamicos y respiratorios inmediatos
• Las vias intestinales tambien pueden padecer una secuela
aguda y cronica por esta rotura
15. • Las migracion transdiafragmatica visceral puede restringir el
llenado ventricular y reducir la fraccion de expulsion del gasto
cardiaco
• La rotura puede actuar como un neumotorax a tension agudo
con incrementos subitos de las presiones intrapleurales
desplazamiento de las estructuras mediastinicas y torsion del
corazon en su eje
16. Incidencia
• La incidencia de lesiones diafragmaticas es dificil de estimar
con base en la literatura, la mayo parte de las series no citan
una cifra
• Con base en una revision echa de 7 series de la literatura
puede afirmarse que las lesiones diafragmaticas ocurren en
promedio en 3% de todas las lesiones abdominales
• Su incidencia varia de 0.8 a 5.8% de todas las lesiones
abdominales
17. Mecanismos de lesion
• En un total de 2254 casos de los cuales 1136 resultaron de una
herida penetrante y 1102 de trauma contuso con 16 causados
por varias otras causas
• Las heridas penetrantes continuan siendo el origen mas
frecuente de lesiones diafragmaticas con una relacion con
respecto a las contusas de 2:1
18. Localizacion anatomica
• Se ha afirmado de manera habitual que la lesion del
hemidiafragma izquierdo se produce con mas frecuencia que
en el derecho
• Hood, Gravier y Freeark comunicaron una cifra de lesiones de
izquierda a derecha de 25 a 1
• Hardy registra una incidencia casi igual de lesiones en cada
hemidiafragma con una uncidencia de 54% en el izquierdo
• Aronoff, Beal y McKennan, Holm, Voeller y Smithers tambien
informaron cifras mayores de lesiones de hemidiafragma
derecho
19. • La rareza de las lesiones contusas del lado derecho ha sido
explicado en la literatura por el efecto amortiguador del
higado
• Andrus y Morton creen que el hemidiafragma izquierdo es
congenitamente mas debil que el derecho
• La lesion del hemidiafragma izquierdo se produce con una
frecuencia 3 veces mayor que la del derecho
• La lesion de ambas hojas es relativamente poco habitual
20. Diagnostico
• “el diagnostico de esta entidad patologica requiere que se
piense en la gran probabilidad que se presente”
• El diagnostico de lesion diafragmatica pocas veces es obvio
• Las caidas de grandes alturas, o impactos directos sobre el
area toracoabdominal o la historia de una lesion por
aplastamiento
• El trauma contuso no produce signos externos que sean
patognomonicos de tal lesion
21. • En contraste el trauma penetrante en el area toracoabdominal
alerta de inmediato al cirujano acerca de la posibilidad de
lesion diafragmatica
• El area toracoabdominal puede dividirse de modo arbitrario
en componente anterior, lateral y posterior
• La region anterior limitada por los pezones arriba y el reborde costal por
debajo
• Lateral una linea trazada desde la linea media axilar a nivel de los pezonez
a la punta de la escapula y al reborde costal
• Posterior al nivel de las costillas mas inferiores
22.
23. • Las manifestaciones clinicas pueden variar desde estabilidad
hemodinamica con pocos hallazgos fisicos o ninguno
• Hasta inestabilidad intensa con destruccion masiva del area
toracoabdominal
• En la serie de Beal y McKennan 54% de los individuos se
presento en estado de choque intenso con presiones sistolicas
de 70 o menores
24. • Bowditch describio el criterio diagnostico de la hernia
diafragmatica traumatica, el cual incluyo:
• 1) prominencia e inmovilidad del hemitorax izquierdo
• 2) desplazamiento del area de matidez cardiaca a la derecha
• 3) auscencia de ruidos respiratorios sobre el hemitorax
izquierdo
• 4) prescencia de ruidos intestinales en el hemitorax izquierdo
• 5) timpanismo a la percusion del hemitorax izquierdo
25. • Gibson hizo hincapie en la importancia de los signos clinicos
cito los siguientes sintomas:
• 1) expansion disminuida del torax
• 2) interferencia de la resonancia
• 3) ruidos adventicios
• 4) desplazamiento cardiaco
• 5) colapso circulatorio
• 6) cianosis y disnea
• 7) asimetria de los hipocondrios
26. • La disnea, la ortopnea y el dolor toracico son los sintomas
primarios experimentados
• El dolor tal vez sea diafragmatico y referido al area escapular
• En el caso de dilatacion gastrica progresiva con obstruccion
eferente, la insuficiencia respiratoria quiza se torne extrema al
colapsarse el pulmon ipsolateral
• Los sintomas abdominales pueden variar desde dolor
abdmominal leve y localizado hasta difuso e intenso
27. • Carter y Giuseffi clasificaron las hernias diafragmaticas
traumaticas en tres fases con base en el tiempo de
presentacion
• 1) la fase inmediatamente posterior a un accidente que
incluye sintomas, signos y hallazgos radiologicos agudos
• 2) una fase de intervalo que incluye el periodo posterior a una
lesion durante el cual los sintomas de herniacion estan
ausentes o son de naturaleza cronica
• 3) fase de obstruccion o estrangulacion
28.
29. • El metodo inicial para el diagnostico de una lesion
diafragmatica incluye la radiografia toracica portatil
• La radiografia de torax inicial se interpreta como normal en
50% de los casos y los hallazgos radiograficos del 50%
restante suelen limitarse a neumo o hemotorax pequeños
• Tambien puede mostrar:
• Herniacion visceral, obstruccion de la sombra diafragmatica,
elevacion aparente del diafragma, irregularidad del contorno
aparente del diafragma y liquido pleural
30. • En las radiografias iniciales la rotura diafragmatica puede ser
simulada por
• Atelectasia
• Hemotorax
• Neumotorax
• Dilatacion gastrica
• Contusion pulmonar
• Liquido intrabdominal
• Neumatocele traumatico
• Eventracion congenita
• Presicion diagnostica del 50%
31. • La ultrasonografia puede revelar una rotura diafragmatica al
observar liquido por encima y por debajo del diafragma con
una interrupcion a nivel de su borde libre
• Tambien una superficie desnuda del higado herniado a travez
del defecto en el diafragma
• Somers y cols recomendaron el uso de usg para diagnostico de
roturas diafragmaticas derechas
32. • Hieberg fue el primero en comunicar el reconocimiento de
una rotura traumatica por tomografia
• La tomografia convencional reporta una sensibilidad de 14-
61% y una especificidad de 76-99%
• La tomografia helicoidal se reporta con una presicion
diagnostica del 80-100%
33. • La resonancia magnetica confirmo la lesion diafragmatica en
44% de los pacientes que fueron evaluados despues de
trauma contuso en una serie
34. • La tecnologia minimamente invasiva ha sido establecida como
una medida efectiva en la evaluacion de lesion diafragmatica
• Ivatury reporto su experiencia con laparoscopia en una serie
de 100 casos en pacientes hemodinamicamente estables con
trauma abdominal penetrante
• 60 de los cuales tenian lesion a nivel de la region
toracoabdominal e identifico 17 laceraciones diafragmaticas
• Concluyendo que la laparoscopia fue util para el diagnostico
de hemoperitoneo, lesion a organo solido y laceracion
diafragmatica
35. • La sensibilidad y especificidad de la laparoscopia es de 100 y
87.5% respectivamente
• Concluyendo que la laparoscopia por si sola es suficiente para
excluir lesion diafragmatica en pacientes estables con trauma
toracoabdominal penetrante
36. Estrategia quirurgica
• El manejo quirurgico y las estrategias usadas para el manejo
definitivo deben ser divididas en aquellas que requieran
manejo en la fase aguda y el manejo en fase cronica
• Las lesiones diafragmaticas deben ser clasificadas usando la
clasificacion de la AAST-OIS para estandarizacion de la
descripcion de las lesiones
37. Fase aguda
• Una vez que el paciente fue resucitado se inicia manejo
enfocado en las lesiones
• En pacientes con sospecha de hernia diafragmatica debe
ponerse especial cuidado a la insercion de sonda nasogastrica,
esta no debe ser forzada
• la herniacion del estomago puede distorcionar la union
esofagogastrica y producir lesion de estas etsructuras
• Si el tubo no pasa facilmente debe dejarse en el esofago distal
y aplicar succion para aspirar el aire deglutido
38. • Especial atencion a la introduccion de tubo de toracostomia si
se localiza una viscera herniada por exploracion digital
• O si en la radiografia de torax se observa una imagen
sospechosa
• Con el diagnostico o en caso de sospecha de lesion
diafragmatica ademas de las lesiones intrabdominales
asociadas se debe realizar laparotomia inmediata
• Realizandola siguiendo los principios basicos de cirugia de
trauma incluyendo las hemorragias exanguinantes y derrame
de liquido gastrico o intestinal
39. • Revision meticulosa de cavidad abdominal y retroperitoneo
para evitar pasar lesiones inadvertidas
• Despues de terminar esta revision se debe realizar la
inspeccion y visualizacion del diafragma
• El hemidiafragma derecho se inspecciona mejor despues de la
seccion del ligamento falciforme y traccion inferior del higado
• El hemidiafragma izquierdo se inspecciona aplicando traccion
gentil al bazo y la curvatura mayor del estomago
• El tendon central tambien debe examinarse asi como el hiato
esofagico
40. • Toda viscera herniada debe ser reducida y recolocada en su
posicion original en la cavidad abdominal
• Posteriormente reparar toda lesion diafragmatica
• Si es necesario realizar la cuidadosa debridacion de tejido
desvitalizado especialmente en lesiones por arma de fuego
• Se toman los extremos de la lesion con pinzas de allis y se
realiza inspeccion de cavidad toracica a traves de esta para
observar cualquier sangrado importante y observar si existe y
el grado de contaminacion enterica
41. • El manejo de la contaminacion cruzada entre la cavidad
peritoneal y pleural no ha sido estudiado
• Se recomienda acceso por toracotomia y laparotomia para
una mejor exposicion aunque esto es muy controversial
• Algunos autores consideran que la laparotomia y el lavado
transdiafragmatico de la cavidad pleural es efectivo para
remover la contaminacion y simplifica el manejo
42. • La reparacion de laceraciones diafragmaticas se realiza con
diferentes tecnicas de sutura y materiales
• Algunos cirujanos prefieren el uso de suturas 0 o 1 de
monofilamento y de material no reabsorbible (polipropileno)
pero el material absorvible se ha usado bien
• En casos de laceracion en el tendon central debe tenerse
especial cuidado en no lesionar el tejido cardiaco
• Al completar la reparacion debe comprobarse la linea de
sutura incrementando la presion toracica con volumenes
elevados e inundando el campo con solucion salina esteril
43. • Una lesion observada por laparoscopia que no requiera
laparotomia por otra lesion asociada debe intentar repararse
por este medio
• La evacuacion de aire y sangre del espacio pleural debe
completarse con la colocacion de un tubo de toracostomia
• Este debe ser insertado bajo vision directa por la lesion antes
de que la lesion sea reparada completamente
• En caso de destruccion diafragmatica masiva se puede realizar
la traslocacion diafragmatica suturandolo a los intercostales
superiores volviendo el defecto toracico abdominal
44.
45. • Tambien se puede usar la realizacion de colgajos miocutaneos
asi como uso de materiales protesicos pero en caso de
contaminacion tienen riesgo de infeccion
46. Fase cronica
• Pacientes que inicialmente tienen lesiones pequeñas
asintomaticos o con aumento progresivo de herniacion
visceral
• Algunas de estas lesiones son diagnosticadas años despues en
placas de torax de rutina o por evaluacion de otro incidente
• Algunas herniaciones cronicas pueden ocasionar signos y
sintomas de obstruccion y en algunos casos estrangulacion
• El retardo en la reparacion de una ruptura difragmatica
aumenta la mortalidad y morbilidad
47. • El diafragma es un musculo que tiende a retraerse y atrofiarse
rapidamente
• Como consecuencia un musculo que podia aproximarse el dia
de la lesion, una vez que se produce la retraccion y atrofia lo
vuelve imposible
• Se debe tener especial cuidado con las adherencias que se
vuelven fuertes en las reparaciones tardias
• El tejido diafragmatico en las zonas atrofiadas lo vuelve pobre
y sujeto a altas recurrencias de dehiscencia de sutura
posterior a la reparacion
48. • Se recomienda el uso de mallas protesicas no absorvibles para
reparacion o como substituto en caso de lesiones cronicas
• El abordaje quirurgico para lesiones diafragmaticas ha sido
objeto de debate
• Para las lesiones diafragmaticas de diagnostico retardado el
abordaje toracico parece aceptable ademas que elimina la
tediosa diseccion de adherencias de visceras intrabdominales
a organos intratoracicos
49. Mortalidad
• La mortalidad de lesiones diafragmaticas generalmente es
debido a las lesiones asociadas
• La NTDB reporta una mortalidad del 25%
• Los factores de riesgo para mortalidad son presion sistolica
menor a 70 mmhg, estado de shock de mas de 30 minutos y
perdida sanguinea de mas de 10 unidades y 4 o mas lesiones
asociadas
50. Morbilidad
• El rango de complicaciones en lesion diafragmatica va de 30-
68%
• Las atelectasias se ven en un 11-68%
• Derrame pleural 10-23%
• Sepsis, falla multiorganica absceso hepatico y empiema
ocurren en 2-10% de los pacientes
