1. ANTIAGREGANTES Y CIRUGIA.
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
Mª Herminia Menéndez Fernández
Centro de Salud El Coto
Enero-2012

2. INTRODUCCION
 El beneficio del Ttº antiagregante en la prevención secundaria de
la enfermedad cardiovascualar es incuestionable. Desde la
publicación en 1994 de la revisión Antiplaquetelet Trialists
´Collaborative que confirma la disminución de mortalidad en
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio; múltiples
estudios posteriores lo han corroborado .
 Este Ttº se ha generalizado y en España se ha multiplicado por
5 su utilización.
 Los eventos cardiovasculares agudos se deben a la formación de
un trombo sobre zonas dañadas de las placas y a la oclusión
brusca de la luz del vaso.

3. JUSTIFICACION TTº
ANTIAGREGANTE
 La agregación plaquetaria es fundamental para la formación del
trombo arterial, y los fármacos antiagregantes plaquetarios son
esenciales para su prevención.
 Los fármacos anticoagulante, van a enlentecer el proceso de
coagulación y dificultan la formación de fibrina, desempeñando un
papel secundario en la prevención de los trombos arteriales.
 La sustitución de un tratamiento antiagregante por anticoagulante,
¿protegerá de eventos cardiovasculares en
igual medida?

5. FARMACOS
ANTIAGREGANTES
 Se dispone de tres familias de fármacos:
1.- AAS y antiinflamatorios no esteroideos.
2.- Tienopiridinas: CLOPIDOGREL, TICLOPIDINA Y
PRASUGREL.
3.- Glucoproteinas antagonistas de los receptores
plaquetarios GP IIb / IIIa ( ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA y
TIROFIBAN), de uso hospitalario.
TIROFIBAN
 Los que se utilizan son AAS y el clopidogrel solos o asociados
cuando esta indicada una doble antiagregación.

6. ACIDO ACETILSALICILICO
 Inhibición irreversible de la enzima ciclooxigensa I (COX I).
 Con una sola dosis de 325 mg se inhibe el 90 % de la enzima
COXI , dosis inferiores de 81 mg pueden tardar hasta 6 días en
alcanzar el efecto antiagregante máximo.
 Cuando se inicia o se reintroduce un Ttº se debe utilizar una dosis
de carga de 200 mg-300 mg en las presentaciones españolas
para conseguir el efecto adecuado lo mas rápidamente posible.
Posteriormente dosis de 75-100 mg/día son suficientes para
mantener el efecto antiagregante conseguido,con menos efectos
secundarios (mejor relación riesgo/beneficio).

7.  Estudios realizados en voluntarios sanos demostraron que tras la
suspensión de AAS, la totalidad de las funciones plaquetarias se
recupera de 7-10 días, con una gran variabilidad interpersonal en la
respuesta.
 El AAS es el único AINE que inhibe la COX I de modo irreversible, el
resto lo hacen de manera reversible, por lo que el efecto
antiagregante sólo se mantiene mientras de administra el fármaco.
 Los principales efectos secundarios son el aumento de el riesgo de
sangrado y efectos adversos gastrointestinales. Efectos dosis
dependientes.
 Contraindicado: en pacientes con úlcera gastro-duodenal activa,
antecedentes de hemorragia o perforación gástrica,
hipersensibilidad a salicilatos, trastornos de la coagulación,
insuficiencia renal o hepática grave, asma inducido por AAS, niños
menores de 16 años y en el tercer trimestre del embarazo ( dosis
mayores de 100mg/día ).

8. GRUPO DE LAS TIENOPIRIDINAS
 TICLOPIDINA: utilizada inicialmente a
dosis de 500 mg/día (un comprimido cada
12 horas).
Sus importantes efectos secundarios
fundamentalmente la neutropenia y
trombopenia limitan en la actualidad su uso.
La incidencia de neutropenia es de 2,1% y se
recomiendan controles analíticos, cada 15
días los tres primeros meses del inicio del Ttº

9. GRUPO DE LAS TIENOPIRIDINAS
 CLOPIDOGREL: es 100 veces mas potente que la ticlopidina. Inicia
su efecto mas rápido y tiene una posología mas cómoda solo una vez al día.
- Efectos secundarios: la incidencia de neutropenia es menor
0,05%, similar al inducida por AAS. Produce con mayor frecuencia que el AAS
aparición de rash y diarrea. Otros efectos secundarios: sangrado, alteraciones
digestivas, dispepsia, diarrea y dolor abdominal.
- Contraindicaciones: insuficiencia renal y hepáticas moderadas,
Contraindicaciones
paciente con Ttº anticoagulante oral o con hemorragia activa.
- Dosis 75mg/día, tarda 5 días en alcanzar la máxima inhibición
plaquetar. Dosis de 300 consigue este efecto en 6 horas y en 2 horas con 600.
Por tanto para iniciar o reintroducir este tratamiento se recomienda
una sola dosis de 300 ( 4 comprimidos ) y continuar con la dosis de
75 para mantener el efecto antiagregante conseguido.

11. ¿PROTECCION GASTRICA?

12. ¿PROTECCION GASTRICA?
¿QUE PROTECTOR?
 Todos los IBP son igualmente efectivos cuando se
utilizan a dosis equipotentes: omeprazol 20mg,
lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg, rabeprazol
20mg y esomeprazol 20mg. El omeprazol es el
fármaco más eficiente y, por tanto, el IBP de
elección.
 La evidencia actual no indica diferencia claras entre
la interacción de los distintos IBP. No se aconseja
sustituir un IBP por otro, para evitar este riesgo
potencial.

13. ¿PROTECCION GASTRICA?
¿QUE PROTECTOR?
 El clopidogrel es un profármaco que se transforma en el
hígado en su metabolito activo mediante el citocromo
P450, principalmente por el isoenzima CYP2C19.Todos
los IBP se metabolizan por vía hepática inhiben
competitivamente el CYP219 en diferentes potencias.
 Esta interacción podría explicarse por la reducción de la
transformación del clopidogrel en su metabolito activo
mediante la inhibición del isoenzima CYP2C19. Además
se ha observado que el clopidogrel es menos efectivo en
algunos pacientes debido a polimorfismos genéticos
con baja expresividad del isoenzima CYPC19,
presente en el 30% de los pacientes de raza blanca. Esto
implica que 3 de cada 10 pacientes tratados con
clopidogrel no tendrán el efecto antiagregante
deseado. No existen pruebas que permitan detectar a
deseado
los portadores de estas variantes.

14. ¿PROTECCION GASTRICA?
¿QUE PROTECTOR?
 En noviembre de 2009 la FDA emite una nota en la que recomienda
evitar el uso concomitante de omeprazol y clopidogrel, y hace extensiva
la advertencia a esomeprazol y otros medicamentos que podría caudar
la misma inhibición enzimática ( cimetidina, fluconazol, ketoconazol,
fluoxetina, fluvoxamina, ticlopidina, ciprofloxacina, etc..). Respecto al
resto de IBP, no se hacen recomendaciones especificas por no existir
suficiente información.
 La última nota informativa de la Agencia Española del Medicamento
de abril de 2010 desaconseja el uso concomitante de clopidogrel
con omeprazol o esomeprazol (excepto que sea estrictamente
necesario) al considerar probada la interacción.
 Las evidencias existentes para las alternativas terapéuticas dela
gastroprotección: anti H2 a dosis dobles de las habituales
(famotidina 40mg /12 h o ranitidina 300 mg /12 h), nizatidina.

15. ¿PROTECCION GASTRICA?
¿QUE PROTECTOR?
 A día de hoy continúa la confusión sobre la relevancia clínica de
la interacción, así como si pudiera o no de tratarse, de un efecto
de clase.
 Importante :
- Utilizar AAS como antiagregante de elección. Utilizar
clopidogrel es la alternativa en casos de hipersensibilidad
al AAS ( broncospasmo, angioedema, rash) o en terapia de
doble antiagregación.
- En pacientes de alto riesgo de sangrado, es preferible
utilizar AAS + omeprazol que cambiar a clopidogrel.

16. INDICACIONES DE TTº
PREVENCION SECUNDARIA
 En la enfermedad cardiovascular por reducir la mortalidad en un 22%
del IAM y ACV no fatal.
 El beneficio del efecto antiagregante con Clopidogrel y AAS son similares.
Los efectos secundarios gastrointestinales y riesgo de sangrado también
so similares, aunque depende de la dosis de AAS que se utilice. El mayor
beneficio se obtuvo con AAS a dosis de 75-150 mg (100 en España).
 La amplia experiencia en el uso de AAS y su menor coste hacen que este
se considere el fármaco antiagregante de primera elección.
 Clopidogrel: tratamiento alternativo en casos de contraindicación o
intolerancia a la AAS. En el estudio CAPRIE en los pacientes con
enfermedad arterial periférica el ttº antiagregante con clopidogrel aportó un
beneficio superior al conseguido con AAS.

17. PREVENCION SECUNDARIA
 AAS y clopidogrel inhiben la agregación plaquetaria
actuando en receptores diferentes.
 El tratamiento en la “doble antiagregación” asociando los
dos consigue mayor efecto antiagregante, pero también
aumenta el riesgo de complicaciones y sangrado.
 Pacientes con alto riesgo cardiovascular, la doble
cardiovascular
antiagregación ha mostrado un balance riesgo-beneficio
favorable; no ocurre esto en pacientes con enfermedad
cardiovascular estable o antecedentes de ACV o AIT.

20. PREVENCION PRIMARIA
 Cuestionado, por no haber demostrado en la
mayoría de los estudios existentes que reduzca la
mortalidad cardiovascular.
 AAS a dosis de 100 según los resultados de
estudios existentes parece presentar una
relación riesgo –beneficio favorable, en
pacientes con alto rieso de mortalidad
cardiovascular (riesgo cardiovascular ≥ al 20%
en 10 años o mortalidad cardiovascular ≥ al 5%).

21. PREVENCION PRIMARIA EN
DIABETES
 Controvertido, variando las indicaciones en el
último año.
 Beneficio condicionado por el riego cardiovascular.
La ADA recomienda AAS a dosis bajas en los
diabéticos con riesgo cardiovascular > de 10%
a los 10 años.
años
 No existen evidencias para recomendarlo en
pacientes con riesgo bajo.

22. INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN
PACIENTES ANTIAGREGADOS
¿ Mantenemos o retiramos el Ttº antiagregante?
 En la practica habitual en estas situaciones los Ttº suelen
suspenderse de 7-10 días antes de la intervención, se sustituyen
por anticoagulantes HBPM reintroduciendose tardíamente a la
dosis de mantenimiento habitual.
 En algunos estudios se refleja que la retirada del Ttº
antiagregante se asoció a eventos cardiovasculares agudos.
 El metanálisis de Burger hace referencia al riesgo hemorrágico
en pacientes antiagregados según el tipo de cirugía, y en el
metanálisis de Biondi, al riesgo cardiovascular asociado a la
Biondi
supresión del Ttº antiagregante.

23. RIESGO DE SANGRADO
 El metanálisis de Burger revisa 41 estudios en los que se valora el efecto de la AAS
a dosis bajas en el sangrado quirúrgico.
 Se demostró que el Ttº con AAS aumenta de forma global el riesgo de sangrado
quirúrgico 1,5 veces sin aumento de la morbimortalidad quirúrgica.
 La frecuencia de complicaciones por sangrado variaba entre el 0% en las escisiones
de lesiones de piel o en la cirugía de cataratas y el 75% que se asocia a la biopsia
transuretral.
 En procedimientos dentales o en intervenciones dermatológicas NO es necesario
suspender Ttº. Medidas hemostásicas locales para el control de la hemorragía.
 En técnica endoscópicas digestivas diagnósticas, aunque incluyan la toma de
muestras para biopsia, según las últimas recomendaciones de la Americam Society
for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), se consideran procedimientos de bajo
riesgo de sangrado.

25. RIESGO DE TROMBOSIS
 Los estudios existentes indican que el tiempo que transcurre
entre la retirada del Ttº antiagregante y la aparición de una
posible complicación cardiovascular puede ser corto. Osciló
entre:
- 8,5 ± 3,6 días para la aparición de IAM.
- 14,3 ± 11,3 para la aparición de ACV trombótico agudo.
- 25,8 ± 18,1 para la aparición de de un episodio
isquémico vascular periférico.
 En el metaanálisis que realiza Biondi, el abandono o la retirada
del Ttº antiagregante aumentó de modo global, mas de 3 veces el
riesgo de presentar episodios cardiovasculares. El aumento del
cardiovasculares
riesgo es variable según el tipo de paciente; es menor en
paciente con enfermedad coronaria estable (OR 1,8) y muy
elevado en los portadores de stent (OR 89,8). La retirada del Ttº
antiagregante se asoció con un aumento de la mortalidad.

26. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Y
CIRUGIA
 1.- Ttº ANTIAGREGANTE AAS:
●● Prevención Primaria: no aumenta el riesgo
Primaria
de trombosis cuando se suspende el Ttº por una
intervención quirúrgica. Puede suspenderse 7 días antes.
●● Prevención Secundaria: procedimientos con bajo
Secundaria
riesgo de sangrado no suspender Ttº. El riesgo global de
trombosis al retirar los antiagregantes es el doble que
el riesgo de sangrado si se mantienen. El aumento de
mantienen
sangrado no conllevó aumento de la mortalidad y se
controló con medidas hemóstáticas locales.

27. RECOMENDACIONES
 2.- Ttº ANTIAGREGANTE CON CLOPIDOGREL en prevención
secundaria: no existen datos contrastados sobre si mantener o retirar el Ttº en
intervenciones de bajo riesgo. La recomendación se extrapola de los datos
obtenidos con AAS, dada la eficacia antiagregante similar y el riesgo de sangrado
de ambos fármacos. Se recomienda no suspender el Ttº en procedimientos de
bajo riesgo de sangrado y complicaciones.
complicaciones
 3.- Ttº CON DOBLE ANTIAGREGACION en prevención secundaria: al
tratarse de de pacientes con alto riesgo cardiovascular nunca debería
suspenderse el Ttº mientras tenga la indicación. Cualquier tipo de cirugía
debería demorarse si fuera posible.
En caso de cirugía mayor no demorable el consejo es mantenerla doble
antiagregación salvo que el riesgo de sangrado sea elevado.
Tener especial precaución en portadores de stent farmacoactivo, en los que la
principal causa de trombosis del stent es la discontinuación prematura del
Ttº con uno o ambos fármacos, acontecimento grave que se asocia a un
riesgo de muerte o infarto de 30-40%.
Los portadores de stent farmacoactivo aunque hayan finalizado la pauta
antiagregante doble, probablemente deban considerarse siempre de alto riesgo
cardio-vascular.

28. RECOMENDACIONES
 No existen pautas establecidas que determinen
cuanto tiempo se debe suspender el Ttº y cuando
puede reintroducirse, según los datos obtenidos
de la bibliografía existente se recomienda.
 1. TRATAMIENTO CON AAS:
- no suspender más de 5 días (3 – 5).
- reintroducir en las 12-24 horas.
- en dosis de carga 200- 300 mg.

29. RETIRADA DEL TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTE
 2. TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL
- suspender 5 dias antes.
- reintroducir en las 12-24 horas.
- en dosis de carga de 300 mg.
 3. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DOBLE : por tratarse de pacientes de
alto riesgo
- posponer la intervención si fuera posible.
- si no fuera posible mantener AAS y retirar el clopidegrel 5 días
antes.
- reintroducirlo en las 12-24 horas.
- en dosis de carga de 300 mg.
 4. SUSTITUCION POR HBPM: no han demostrado disminuir el riesgo de
trombosis arterial asociado a la retirada del Ttº antiagregante, no
recomendandose su utilización como sustituto de esteTtº.

30. PROFILAXIS
TROBOEMBOLISMO VENOSO

31. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
 La enfermedad tromboembólicavenosa (TEV) con sus dos vertientes intimamente relacionadas la
trombosisvenosa profunda (TVP), y el tromboembolismo pulmonar (TEP), constituye un importante
problema de salud pública por su elevada incidencia , morbimortalidad y consumo de recursos.
 La ETV es mas frecuente a partir de la sexta década de la vida (edad media 62 años), pero puede
afectar a cualquier edad y a ambos sexos por igual.
 En España, el TEP es la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular , después de la
cardiopatía isquémica y el ictus, y constituye la primera causa de muerte evitable hospitalaria.
 La TVP de MsIs , incidencia de 0,1% con tasas de recurrencia del 20% a los 5 años (variable
dependiendo de la existencia de factores de riesgo de recurrencia).
Puede desencadenar:
- Sindrome post-trombótico en un 17-50% al año, 23% a 2 años.
- TEP principal complicación: con una mortalidad del 10%.
- Hipertensión arterial pulmonar (1-5%).

33. JUSTIFICACION DE LA PROFILAXIS
ETV
 Elevada prevalencia. En pacientes hospitalizados sin profilasxis la incidencia es
aproximadamente 10 al 40% entre los pacientes médicos o de cirugía general y del
40-60% de los pacientes de cirugía ortopédica mayor.
mayor
 El riesgo de ETV pueden presentarlo pacientes en determinadas circunstancias
médicas y FR que no precisen ingreso hospitalario. Las recomendaciones actuales
se basan en la extrapolación de los resultados obtenidos en pacientes con
enfermedad médica hospitalizados a los no hospitalizados, donde el médico de AP
hospitalizados
juega un papel destacado para pautar profilaxis ambulatoria cuando el riesgo de ETV
sea moderada o alta.
 La duración del Ttº del no ha sido establecida de forma consensuada y no hay estudios
que valoren mas de 2 semanas. Debemos valorar los FR del paciente y su persistencia
antes de retirar la anticoagulación.

34.  Hay evidencias de que el riego ETV se incrementa proporcionalmente al nº de FR pre-disponentes.
 Hay una asociación clara con la edad, a partir de los 40 años el riesgo aumenta el doble por cada
década. La edad de presentación suele ser 60 años, .
 Haber padecido un episodio previo de ETV aumenta en más de 8 veces la posibilidad de recurrencia.
 Los pacientes con enfermedad médica presentan un riesgo tan importante o más que los quirúrgicos
para desarrollar ETV.

36. TABLA CALCULO DE RIESGO RIESGO

37.  Contracepción hormonal: la causa mas importante de ETV en mujeres jovenes. Mayor riesgo los ACOS de 3º generación,
hormonal
en los primeros meses, fumadoras , obesas, o que presenten una trombofilia hereditaria. La duración del riesgo tras
suprimir el Ttº persiste 3 meses.
 THS: especialmente durante el primer año de tratamiento, aumentando a mayor dosis de estrógeno.
 Cirugía: rodilla, cadera, abdominal, torácica ; cuando se requiere anestesia mayor de 30 minutos.
Cirugía
 Enfermedad médica :
- EPOC descompensado.
- Cáncer: causa importante de muerte o marcador de mal pronóstico. Una TVP idiopática puede ser el primer
Cáncer
signo de una neoplasia oculta en el 10-20% de los casos.
 Trombofilia hereditaria se deberá sospechar:
- TVP en menores de 40 años.
- Episodios recurrentes.
- En territorios poco frecuentes.
- Hª familiar.
- TVP en el embarazo.
- TVP a pesar de Ttº anticoagulante.
- Abortos de repetición.
- Necrosis cutánea al iniciar tratamiento con cumarínicos.
Ante una ETV inexplicable : descartar trombofilia y cribado de neoplasia

38. MEDIDAS DE TROMBOPROFILAXIS
 1.- MEDIDAS FISICAS: evitar el estasis venoso
consecuencia de la pérdida de la contracción
muscular periférica:
- Movilización precoz.
- Posición deTrendelemburg::
deTrendelemburg
elevacion patas caudales de al cama mínimo
10-15 cm.
- Compresión elástica externa: medias,
externa
vendajes. Dudosa eficacia. Medias deben
utilizarse para prevenir el síndrome post-
trombótico .
Contraindicadas en: isquemia arterial,
edema secundario a insuficiencia cardiaca
y gangrena en MsIs.
- Presoterapia con dispositivos de
compresión neumática (bomba pedia
venosa)

40.  2.- MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
- Heparinas no fraccionadas.
- HBPM.
- Inhibidores indirectos del factor Xa ( fondaparinux).
- Fármacos con acción antivitamiana K: acecumarol,warfarina.

42. HEPARINAS
 Mecanismo de actuación: fundamentalmente por su capacidad de inactivación de la trombina y el factor Xa.
 Son de elección en la profilaxis y Ttº de la ETE en pacientes quirúrgicos y médicos con FR.
 HEPARINAS NO FRACCIONADAS:
- Heparina sódica: endovenosa, perfusión continua, controles analíticos regulares con el tiempo de
sódica
tromboplastina parcial activado TTPa (1,5-2,5, respuesta anticoagulante muy variable en un mismo
paciente).
Antídoto: Sulfato de protamina.
- Heparina cálcica: subcutánea. No se utiliza en la actualidad.
cálcica
 Principales indicaciones: ámbito hospitalario
- TVP, TEP.
- Síndromes coronarios agudos.
- Procesos intervencionistas coronarios.
- Oclusiones vasculares periféricas.
- Mantenimiento de circuitos extracorpóreos para cirugía cardiaca o para hemodiálisis.

43. HBPM
 Elevada biodisponibilidad por vía SC (85-95%), escasa variabilidad individual. No es necesaria
la monitorización estricta para el ajuste de dosis
 Vida media mayor, se puede administrar cada 12-24 h por via subcutánea.
 Menor interacción con las plaquetas, reduce la incidencia de trombocitopenia. También
reduce la incidencia de osteoporosis.
 En España están comercializados 5 tipos que son terapéuticamente equivalentes .
 Mas seguras, eficaces y coste-efectivas que las HNF; siendo el fármaco de elección en la
prevención del ETV. La tromboprofilaxis con HBPM reduce el riesgo de TEV y la
mortalidad TEP
 Han demostrado la misma seguridad que los anticoagulantes orales antivitamina K en la
prevención de recurrencias de TEV, pudiendo utilizarse como alternativa en el Ttº a largo
plazo de pacientes que no toleran los anticoagulantes.
 De elección en el embarazo, por no atravesar la barrera placentaria y también en la
lactancia.
 En caso de hemorragia se dispone de un antídoto específico : Sulfato de Protamina.

46. REACCIONES ADVERSAS Y
CONTRAINDICACIONES DE LAS
HEPARINAS
 Hemorragias: mas frecuentes en ancianos e insuficiencia renal. Relacionado con la dosis, idiosincrasia
Hemorragias
y condición clínica del paciente, así como la toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o
fibrinolíticos.
El Sulfato de protaminana se puede utilizar para reducir y limitar el sangrado en estos casos.
 Plaquetopenia: precóz (antes del 6º día de su utilización) suele ser moderada y reversible no siendo
necesario suspender el Ttº, incidencia 10% en HNF y de 1-3% HBPM. La tardía ( a partir de 7º día),
mas graves, origen autoinmune y condicionan sustituir el Ttº por otros anticoagulantes, incidencia
excepcional con las HBPM.
 Lesiones cutáneas: en el lugar de aplicación (eccema, placas eritematosas, urticaria, equimosis,
cutáneas
necrosis )
 Asma, rinitis, fiebre, reacción anfilactoide , reacción vasoespástica, alérgica.
 Osteoporosis en tratamientos prologados superiores a tres meses y a altas dosis, especialmente con
HNF.

48. OTROS FARMACOS ANTI-TROMBÓTICOS
 Fármacos alternativos a las heparinas que son
consideradas el Ttº de elección.
 FODAPARINUX: antitrombótico sintético relacionado con la heparina. Inhibidor directo del factor
Xa que se administra por vía parenteral (SC) a dosis de 2,5 mg una vez al día administrada 6
horas después de finalizada la intervención quirúrgica durante 5-9 días. No se ha establecido
seguridad del Ttº durante períodos superiores. Contraindicado en la insuficiencia renal severa,
embarazo y lactancia. Indicaciones:
- cirugía ortopédica de Ms Is.
- cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo (oncológicos).
- pacientes médicos de alto riesgo inmovilizados.
 DESIRUDINA: a dosis de 15 mg. Vía (SC) preferentemente en la región abdominal dos veces al día
de 9 a 12 días o bien hasta que el paciente se considere totalmente ambulante. Puede causar
reacciones alérgicas incluso shock anafiláctico. Contraindicada en pacientes con insuficiencia
renal o hepática.
- probada la indicación en profilaxis de la ETE en cirugía ortopédica de cadera y
rodilla.

49. NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
 DABIGATRAN (Pradaxa®): inhibidor directo de la trombina. No se metaboliza por el
®)
citocroma P450, evitando las interacciones medicamentosas. Menor variabilidad, los
alimentos no alteran la biodisponibiliadad por lo tanto, no precisa monitorización analítica,
pero carece de estudios de seguridad a largo plazo. No tiene antídoto específico. En la
actualidad las indicaciónes aprobadas son la prevención del TEV en pacientes que van a ser
sometidos a cirugía programada de reemplazo total de cadera o rodilla como alternativa de
las HBPM, y en la prevención del ictus trombo-embólico en pacientes con FA no valvular.
Limitaciones: elevada dispepsia que conduce a un abandono del Ttº superior a warfarina, ligero
incremento de hemorragia digestiva y de infarto de miocardio, así como una potencial acumulación en
pacientes con insuficiencia renal, lo que supone un riesgo incrementado de hemorragias graves
 RIVAROXABAN (Xarelto®): inhibidor indirecto del factor Xa. Toma única diaria, vía oral
sin monitorización, no tiene antídoto. Poca experiencia de uso sin aportar mejores resultados
que las HBPM, por lo que su uso estaría justificado en el caso de trombocitopenia inducida
por heparina o cuando no haya garantías de cumplimiento terapéutico. Tiene indicación
autorizada en la prevención del TEV en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo
de cadera o rodilla, y se esta evaluando su eficacia en la prevención del ictus
tromboembólico en pacientes con FA.
 APIXABAN : inhibidor directo y competitivo del factor Xa, no comercializado en la
actualidad.

51. OTROS ANTICOAGULANTES
INYECTABLES
 FONDAPARINUX: subcutánea, una vez al día, igual efectividad que la
HNF intravenosa en el Ttº TEP agudo sintomático, pero no ha sido
comparado con la HBPM, ni con la HNF subcutánea. Contraindicado en
la insuficiencia renal severa, embarazo y lactancia.
 HIRUDINA (anticoagulante natural de la sanguijuela) y sus análogos
sintéticos LEPIRUDINA, BIVALIRUDINA, DESIRUDINA) se
DESIRUDINA
administran por vía subcutánea, actúan inhibiendo la trombina, no tiene
ventajas sobre la heparina, poca experiencia de uso. No tiene antídoto
conocido y el precio es alto. Limitado su uso en cardiología y
traumatología en pacientes con trombopenia inducida por heparina.
 ANTITROMBINA III, obtenida de plasma humano.
III
 PROTEINA C HUMANA PURIFICADA y su análogo sintético
DROTRECOGINA ALFA.

52. INDICACIONES DE
TROMBOPROFILAXIS
 Insuficiencia cardiaca en estadio III y IV cuando
coexiste con otros factores de riesgo.
 IAM: la tasa de ETV se sitúa entre 58 y el 80,4%.
IAM
 Traumatismos de MsIs sin fractura, esguince de
fractura
tobillo, si coexisten factores de riesgo y la necesidad
de inmovilización o reposo.
 Traumatismos con fractura o cirugía.

53. INDICACIONES DE
TROMBOPROFILAXIS
 En pacientes encamados con infección aguda grave.
 Pacientes EPOC descompensados encamados, cuando se
asocien con otros factores de riesgo.
 Pacientes encamados, si coexisten factores de riesgo,
encamados
considerandose razonable en pacientes con problemas médicos
mayores de 40 años, con movilidad limitada mas de 3 días y
al menos un factor de riesgo añadido.
 Neoplasias: si realizan Ttº con QMT, cirugía.

54. INDICACIONES DE
TROMBOPROFILAXIS
 Según la guía PRETEMED: en brotes de enfermedad
inflamatoria intestinal, salvo que este contraindicada, por
intestinal
presentar una hemorragia digestiva activa.
 Trombofilia: tendencia hereditaria a la trombosis. No se
recomienda tromboprofilaxis en sujetos con trombofilia sin
antecedentes de ETV ni otros factores de riesgo intercurrentes.
 Varices: no se considera indicación cuando este sea el único
factor de riesgo

58. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 1.- ANTICOAGULANTES ORALES : los mas utilizados.
Inhiben los factores de la coagulación dependientes de la
vitamina K, los mas utilizados:
- Warfarina ( en paises anglosajones).
- Acecumarol ( en Europa)
 2.- HBPM : igual seguridad que los anteriores en prevención
de recurrencia de tromboembolismo, siendo una alternativa
terapéutica cuando los ACO están contraindicados (embarazo) o
cuando resulte imposible su administración y/o un adecuado
INR.

59. ANTICOAGULANTES ORALES
 Suelen ser el tratamiento a largo plazo, después del Ttº inicial
asociados con heparinas.
 Son fármacos antagonistas de la vitamina K, inhiben las formas
activas de los factores de coagulación II, VII, IX, X y de los
anticoagulantes naturales como las proteínas C y S.
 No son fármacos para la prevención inmediata por dos razones:
- efecto anticoagulante máximo a las 32-76 horas
(cuando se han eliminado los factores de la coagulación
circulantes).
- estado de hipercoagulablidad transitoria en las
primeras horas “paradoja bioquímica de los antagonistas de
la vitamina K” condicionado por reducir los niveles de
proteínas C y S que actúan como anticoagulantes naturales.

61. ANTICOAGULANTES ORALES
 Hay comercializados dos derivados de la 4-hidroxicumarina:
4-hidroxicumarina
- ACECUMAROL ( Sintrom ) el de mayor uso en nuestro medio.
Dosis de inicio 4 mg/día. Posteriormente dosis individualizada según resultados INR.
- WARFARINA (Aldocumar, Tedicumar ) mas utilizada en países anglosajones, continua
siendo el mas estudiado y el que ha demostrado claramente su eficacia en la reducción de
recurrencias de TEP y TVP. Dosis : 5 mg/día los dos primeros días.
- Durante los primeros 4-5 días la heparina y la warfarina o el acecumarol se solapan (hasta los
factores de coagulación II, IX, X sean suficientemente aclarado de la circulación) posteriormente se
suspenderá la heparina después que el INR se haya mantenido en el rango terapéutico INR 2,0-3,0 ,
durante dos días consecutivos.
 Otros antagonistas de la vitamina K no comercializados en nuestro país :
- TECARFARNA: en fase estudio en ensayos clínicos: no se metaboliza a través del enzima
P450 le otorga el atractivo de no interaccionar con otros fármacos, ni con alimentos, ni se verá influida por el
polimorfismos genéticos de las isoenzimas del citocroma P450.
- FENPROCOUMON y la FLUINDIONA.
FLUINDIONA

62. MONITORIZACION DEL
TRATAMIENTO
 Es imprescindible, y esta condicionada por dos aspectos
fundamentales:
- La gran variabilidad individual en la respuesta a los
anticoagulantes, debidas a diferencias en la absorción , aclaramiento
metabólico, polimorfismo genético en la isoenzima del
citocromo P-450 (CYPC9) encargada de su metabolización.
- Inestabilidad de la respuesta de un mismo individuo a lo
largo del tiempo, debido a factores farmacocinética y
fármacodinámicos relacionados con variables como la dieta( mas
o menos rica en vitamina K), ingesta de alcohol, posible
malabsorción intestinal, diarrea ,hipertiroidismo, fiebre, fármacos
(que pueden actuar modificando la flora intestinal o provocando
inducción o inhibición enzimática a nivel hepático, etc).

63. MONITORIZACION DEL
TRATAMIENTO
 El control se hace mediante el tiempo de
protrombina, expresando los resultados en forma
protrombina
de INR.
INR
 El objetivo del Ttº para prevenir eventos
tromboembólicos es mantener un INR entre 2-3,
2-3
rango con poco riesgo de sangrado.
 Los controles serán diarios al principio del
tratamiento, hasta 48 horas después de lograr el
rango terapéutico. Posteriormente pasaran a ser
mensuales, en los tratamientos a largo plazo.
mensuales

64. EFECTOS SECUNDARIOS
 Hemorragias, el mas frecuente y dependerán de la intensidad del Ttº, la edad
del paciente y de la naturaleza de la enfermedad de base.
- Las hemorragias mayores ( intracraneal , retroperitoneal, o que precisen de ingreso o
transfusión) se presentan en menos del 3%, llegando a ser mortales en el 13%.
- Son infrecuentes con INR en rango terapéutico, incluso con INR inferiores a 5, por lo
que en estas circunstancias habría que descartar causas locales de la hemorragia.
- Ante una hemorragia ha de suspenderse la anticoagulación para intentar conseguir
un INR por debajo de 1,5 y administrar:
# Vitamina K : administrada IV tarda unas 8 horas en empezar a actuar,
que aumenta hasta 24-48 si se administra por via oral.
# Plasma fresco congelado.
congelado
# Concentrado de complejo protrombinico.
 Necrosis cutánea: en pacientes con déficit de proteínas C o proteína S, suele
cutánea S
aparecer al 3º-5º día de Ttº. Se debe a una trombosis de la microvasculatura
cutánea y suele afectar zonas con abundante tejido celular subcutáneo ( pecho,
muslos, nalgas). En estos casos conviene iniciar la anticoagulación oral de
manera gradual y con la pauta de heparinas correcta.

65. EFECTOS SECUNDARIOS
 Síndrome del dedo púrpura, suele afectar a varones con arteriopatía grave y
se manifiesta con una decoloración dolorosa de las caras laterales y plantar de
los dedos de los pies.
 Gangrena venosa de las extremidades.
 Urticaria, prurito.
 Alopecia.
 Impotencia.
 Hipersensibilidad ( leucopenia, agranulocitosis, necrosis tubular…)
 Intolerancia gastrointestinal.
 Uricosuria.

66. CONTRAINDICACIONES

67. INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS

68. FARMACOS DE ELECCION EN PACIENTES
ANTICOAGULADOS

69. INTERACCIONES DIETETICAS
 Los alimentos ricos en vitamina K pueden alterar el nivel de INR
si se producen cambios bruscos en la ingesta. Pe: iniciar una
dieta vegetariana aumenta los niveles de vitamina K,
disminuyendo la acción anticoagulante, ocurre lo contrario si se
suprime bruscamente una dieta vegetariana con riesgo de
aumento efecto anticoagulante ( sangrado).
 El consumo crónico de cantidades importantes de alcohol inhibe
el efecto de anticoagulación. Cantidades moderadas de alcohol
no altera el INR salvo, que exista una hepatopatía de base
pequeñas cantidades de alcohol pueden actuar potenciando el
efecto anticoagulante.

70. RECOMENDACIONES GENERALES

71. MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE
RECIBEN ANTICOAGULANTES
• ¿Cuánto tiempo antes se • Acecumarol: 2-3 días.
Acecumarol
debe interrumpir?
• ¿Si al interrumpirlo el INR • Vitamina K 1-2 mg: mg
permanece elevado >1,5?. administrarlo por vía oral,
el día de la intervención o el
día anterior
• ¿Cuando reanudar el • A las 12 o 24 horas después
tratamiento anticoagulante? de la cirugía ( por la noche
o a la mañana siguiente).

74. DURACION MINIMA DEL
TRATAMIENTO

75. Muchas gracias

76. BIBLIOGRAFIA
 1.- Revista FMC volumen 18, número 7 ( 2011 ). Tratamiento
antiagregante y cirugía.
 2.- Revista FMC volumen 18, número 2 ( 2011 ) . Interacción
entre el clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones.
 3.- Revista FMC volumen 18, número 5 (2011). Profilaxis del
tromboembolismo e indicaciones de las heparinas de bajo peso
molecular en atención primaria.
 4.- Revista FMC volumen 18, número 6 (2011 ). Tratamiento y
prevención secundaria del tromboembolismo.
 5.- Revista FMC volumen 19, número 1 ( 2012 ). Nuevos
antitrombóticos.
 6.- Infac
volumen 17, Nº 8 – 2009. Anticoagulantes y antiagregantes en cirugí
 7.- Actualizaciones EL MEDICO. Enfermedad tromboembólica
venosa. Eduardo Carrasco.