1. Servicio de Hematología
Dra. Susana Cerana

2. Mieloides
 Neoplasias Mieloproliferativas
 Mielodisplasias
 Leucemia Mieloblástica
Linfoides
 Neoplasias de estirpe B
 Neoplasias de estirpe T/NK

3. Inmunidad Nativa
LB LT
CPAg
LT-NK
1ª línea de defensa
Barrera cutáneo-mucosa
Respuesta inmune
inespecífica Especificidad y memoria
Receptores específicos
de Ag
Presentación de Ag a LT
a través del MHC
Inmunidad Adaptativa

7. LLC

8.  Biopsia ganglionar
 Nunca punción
 Biopsiar un ganglio completo
 Examen anátomo-patológico a cargo de un
hemopatólogo
 Morfología
 Inmunotipificación
 Estudios genéticos

10. Es una neoplasia linfoide que se caracteriza por
presentar escasas células neoplasicas grandes
multinucleadas, la célula de Reed Stemberg,
que es una célula de estirpe B que ha perdido
sus marcadores de linaje, que está rodeada de
linfocitos T no clonales

11.  Adultos jóvenes. Edad media 30 años
 2° pico más pequeño a los 50-55 años
 Presentación nodal, generalmente cervical
 Pueden presentar síntomas generales: fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso, prurito
 Clasificación:
Hodgkin clásico CD30 y CD15 (+)
Predominio linfocítico nodular CD30 y CD15 (-) CD20 (+)

12.  Examen Físico
 T.A.C. de tórax abdomen y pelvis
 Biopsia de médula ósea
 Laboratorio

13. Estadio Compromiso
I 1 solo grupo ganglionar
II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma
III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma
IV compromiso extranodal
A sin síntomas generales
B
con síntomas generales fiebre
sudoración nocturna
pérdida de peso

14.  Estadío IV
 Albúmina < 4g/dl
 Hemoglobina < 10g/dl
 Sexo masculino
 Leucocitos > 15000/mm3
 Linfocitos < 600/mm3
 Eritrosedimentación aumentada
 Edad >50 años

15.  Estadíos tempranos
Radioterapia
Quimioterapia 2-4 ciclos (AVBD)
 Estadíos avanzados
Quimioterapia (AVBD)
Radioterapia en sitios con enfermedad voluminosa
 Se debe evaluar respuesta con PET
 Pacientes refractarios o recaídos
Quimioterapia de rescate y si responden consolidación
con TAMO

17.  Clasificación de Rappaport (1956)
 Clasificación de Kiel (1974)
 Working Formulation (1982)
 Clasificación Real (1994)
 Clasificación de la OMS (2001 – 2008)

18.  Neoplasias de precursores linfoides
Leucemia - Linfoma Linfoblástico B
Leucemia - Linfoma Linfoblástico T
 Neoplasias de Células B Maduras
 Neoplasias de Células T Maduras

20. LLC / SLL
Leucemia prolinfocítica B
Leucemia de células vellosas
Linfoma linfoplasmocítico
Linfoma del Manto
Linfoma Folicular
Linfoma de la zona marginal MALT
Nodal
Esplénico
Linfoma difuso de células grandes
Linfoma de Burkitt
Neoplasias de células plasmáticas Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario

22. Leucemia prolinfocítica T
Leucemia de linfocitos T grandes granulares
Leucemia NK agresiva
Linfoma extranodal NK/T tipo nasal
Linfoma T periférico no especificado
Linfoma T angioinmunoblástico
Leucemia/linfoma de células T del adulto (HTLV I)
Linfoma anaplásico de células grandes
Linfomas T cutáneos
Linfoma T intestinal tipo enteropatía
Linfoma T hepato-esplénico

24.  Adenopatías
 Hepatoesplenomegalia
 Síntomas B pérdida de peso
sudoración profusa
fiebre
 Compromiso extranodal

25.  Las punciones ganglionares no son de utilidad
 Se debe realizar siempre biopsia ganglionar
 Se debe resecar en lo posible un ganglio entero
 Morfología
 Inmunotipificación IHQ o C.F.
 Alteraciones genéticas
Marcadores
B
Marcadores
T
CD 20
CD19
CD22
Igs/c
CD7
CD2
CD3
CD4
CD8

26.  Examen Físico
 T.A.C. de tórax abdomen y pelvis
 Biopsia de médula ósea
 Laboratorio

27. Estadio Compromiso
I 1 solo grupo ganglionar
II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma
III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma
IV compromiso extranodal
A sin síntomas generales
B
con síntomas generales fiebre
sudoración nocturna
pérdida de peso

28.  Dependientes del linfoma
Estirpe T de peor pronóstico que B
Tipo histológico linfomas agresivos / linfomas indolentes
Indice proliferativo
Masa voluminosa (bulky disease)
Síntomas B
Estadio
Alteraciones genéticas
 Dependientes del paciente
Edad
Performance status
Comorbilidades
 Dependientes del tratamiento
Relación eficacia/toxicidad

29. Tipo Histológico
Indice
Pronóstico
Parámetros
LDCG-B I.P.I.
Edad >60 Est. III - IV
P.S.> 2 LDH alta
N° Sitios Extranodales > 2
Linfoma Folicular F..L.I.P.I
Edad >60 Est. III - IV
Hb <12g/dl LDH alta
N° sitios nodales > 4
Linfoma del Manto M.I.P.I.
Edad P.S.
LDH Cifra de G.B.

30. Grupo de
riesgo
Score
Bajo 0 - 1
Bajo –
Intermedio
2
Intermedio
– Alto
3
Alto 4 - 5

31. Solal-Celigny P, et al. Blood 2004
1.0
0.0
0
0.4
0.2
0.8
0.6
12 24 36 8448 60 72
p < 0.0001
Probabilidaddesobrevida
Bueno
Intermedio
Pobre
Meses
Grupo de
riesgo
Factores
Bajo 0 – 1
Intermedio 2
Alto 3 - 5

32.  Quimioterapia con agentes únicos o combinados
 Quimio-inmunoterapia: combinación de QT con Ac
Monoclonales
 Radioterapia
 Transplante de progenitores hematopoyéticos
 Cirugía es de utilidad para obtención de biopsias para
diagnóstico

34.  Neoplasia linfoide B madura
 Leucemia más común en adultos
 Edad media 70 años
 50% de los pacientes asintomáticos al diagnóstico

35.  Síntomas generales
 Adenopatías
 Hepatoesplenomegalia
 Citopenias inmunes
 Predisposición a infecciones

36.  5000/mm3 linfocitos clonales en S.P
 Inmunofenotipo: CD 5
CD19 CD20 CD23
Igs sup baja intensidad
 Biopsia de Médula Osea >30% de linfocitos
(no es requisito para diagnóstico)

37. Grupo de
riesgo
Estadio Hallazgos clínicos
Sobrevida
media (años)
Bajo 0 Linfocitosis en S.P. y M.O. 10
Intermedio
I
II
Linfocitosis + adenopatías
Linfocitosis + hepato y/o
esplenomegalia
7
7
Alto
III
IV
Linfocitosis + anemia
Linfocitosis + trombocitopenia
1.5 a 4
1.5 a 4

38. Estadio Hallazgos clínicos
Sobrevida media
(años)
A
Linfocitosis en S.P. y M.O.
Compromiso <3 áreas nodales
>10
B
Linfocitosis S.P. y M.O.
Compromiso de >3 áreas nodales
7
C
Linfocitosis en S.P. y M.O.
Anemia y/o trombocitopenia
2 - 4

39.  Sexo (masculino peor pronóstico)
 Estadio
 Tiempo de duplicación de linfocitos
 B2microglobulina
 LDH
 Expresión ZAP70
 Estado mutacional de Igs
 Alteraciones genéticas (deleción 17p y 11p)
 Comorbilidades

40.  La LLC es una enfermedad indolente, crónica e
incurable
 Hay un grupo de pacientes que no progresa y tiene
una expectativa de vida igual a la de la población
sana de la misma edad
 No se puede predecir qué pacientes tendrán
progresión de enfermedad y cuáles no

41. ¿Qué pacientes requieren tratamiento?
 Estadios avanzados
 Síntomas B
 Enfermedad voluminosa sintomática
 Citopenias inmunes que no responden a corticoides
 Tiempo de duplicación de linfocitos <6 meses

42. *FCR(fludarabina-ciclofosfamida-rituximab)
*R Cl (rituximab-clorambucil)
*R Fl (rituximab-fludarabina)
*R B (rituximab-bendamustine)
Paso rápido (go-go) Paso lento (slow go) Reposo (no go)
Independiente
Sin comorbilidades
Expectativa de vida
normal
Función orgánica
alterada
P.S. >2
Expectativa de vida >6
meses
Comorbilidades
importantes
Expectativa de vida <6
meses
Tratamiento intensivo
FCR*
Tratamiento moderado
R Cl* – R Fl* – R B*
Cuidados paliativos

44. Neoplasias que se originan a partir de la
expansión clonal de células plasmáticas
que van a producir una Ig monoclonal
denominada componente M o paraproteína

46.  Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto
 Mieloma Múltiple: Smoldering
Sintomático
No Secretor
Leucemia de Células Plasmáticas
 Plasmocitoma Solitario: Oseo o Extraóseo
 Amiloidosis
 Mieloma Osteoesclerótico: Síndrome POEMS
 Macroglobulinemia de Waldeström
 Enfermedad de Cadenas Pesadas

47.  Proliferación multifocal en MO de células plasmáticas
 Producción de paraproteína monoclonal
 10% de las neoplasias hematológicas
 Edad media 66 años

48.  Dolor por alteraciones óseas
 Anemia
 Hipercalcemia
 Alteraciones renales
 Predisposición a las infecciones
 Aumento de la VES
 Gammapatía monoclonal

49.  Proteinograma por Electroforesis
 Inmunofijación para caracterizar CM (Ig G, IgA, IgM, cadenas
livianas κ y λ)
 Cuantificación de Ig G, IgA, IgM
 Proteína de Bence Jones e Inmunofijación en orina de 24hs
 Cadenas livianas libres

50.  Proteinograma por Electroforesis
Normal
Reacción
Inflamatoria

51.  Proteinograma por Electroforesis
Gammapatía
monoclonal
IgA : 20 mg % VR: 70-400 mg %
IgM: 33 mg % VR: 40-230 mg %
IgG: 4620 mg % VR:700-1600 mg %
K: 3250 mg % VR: 598-1329 mg %
L: 180 mg % VR: 280- 665 mg %

52. Proteinograma por Electroforesis
Componente
Monoclonal en
zona β
IgA 11 mg % VR: 70- 400 mg %
IgM 48 mg % VR: 40- 230 mg %
IgG 1133 mg % VR: 700-1600 mg %

53. Inmunofijación
PG A G M K L PGO K L

54. Inmunofijación
PG A G M K L PGO K L

55. Una vez identificado el CM se lo debe cuantificar y también al
resto de la Igs ya que las Igs normales pueden estar disminuidas
Valores Normales (mg/dl)
Ig G 700 - 1600
Ig A 70 - 400
Ig M 40 - 230
Kappa 598 – 1329
Lambda 280 - 665

56.  Infiltración por células plasmáticas
V.N. < 5%
 Inmunotipificación por citometría de
flujo

57.  Anemia Hemograma con plaquetas
 Alteración Renal Uremia
Creatininemia
Clearence de creatinina
Proteinuria de 24hs – Proteína de Bence
Jones
 Trastornos óseos Calcemia
Radiología: Cráneo
Columna
Pelvis
Huesos largos

58. Criterios diagnósticos de la GMSI
 Pico monoclonal < 3 g/dl proteína monoclonal en orina < 50 mg/día
 < 10% células plasmáticas en biopsia de médula ósea• •
 Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados
Criterios diagnósticos del MM Smoldering
 Pico monoclonal en sangre ≥ 3g/dl y/o
 ≥ 10% de células plasmáticas en médula ósea
 Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados
Criterios diagnósticos del MM sintomático
 Pico monoclonal en sangre y/u orina
 Infiltración de la médula ósea por células plasmáticas o plasmocitoma
 Afectación de órganos o tejidos: lesiones óseas, anemia, hipercalcemia,
lesiones óseas líticas, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis o
infecciones recurrentes

59. Estadío Criterios
Sobrevida
Media
I
B2microglobulina <3.5mg/dl
Albúmina >3.5g/dl
62 meses
II
Ni EI ni EIII
44 meses
III
B2microglobulina >5.5mg/dl
29 meses

60.  Variante clínica
 Estadio
 Función renal
 LDH
 Morfología plasmoblástica
 Citogenética : deleción 17p
t(4;14)

61.  GMSI control clínico
 Plasmocitoma Solitario radioterapia localizada
 MM Smoldering control clínico
 MM Sintomático tratamiento sistémico
 Leucemia de Cél.Plasmáticas tratamiento sistémico

62. Paciente elegibles
para TMO
Talidomida/lenalidomida
Dexametasona
Bortezomib
Consolidación con TMO
Paciente no elegibles
para TMO
Talidomida/lenalidomida
Prednisona
Melfalan
Bortezomib

63.  Hipercalcemia: hidratación
corticoides
bifosfonatos
 Lesiones óseas: bifosfonatos
vertebroplastia
tto. quirúrgico de las fracturas patológicas
radioterapia local
 Alt. Renal: hidratación adecuada
evitar AINE, contraste
plasmaféresis
 Prevención de infecciones
 Prevención de TEV