3. Hipoglucemia?
< 70 mg/dl (glucemia plasmática)
< 60 mg/dl (en sangre entera)
Otros: < 50 mg/dl (confirmatorio)
Valor muy discutido en la literatura
Davis N, Clinical diabetes 2006.
11. Hgenpacientescondiabetes
La hipoglucemia (hg) iatrogénica es la
principal barrera para alcanzar un
control metabólico adecuado
2-4% de las muertes en pacientes con
DM1 son atribuibles a hg
A < valor de HbA1c > riesgo de
hipoglucemias (DCCT y UKPDS)
Davis N, Clinical diabetes 2006.
12. Hgenpacientescondiabetes
3 veces más hg en pacientes con
tratamiento intensificado vs.
convencional (DCCT)
El 90% de los pacientes que reciben
insulina experimentan episodios de
hg
70-80% de los pacientes con DM2
tratados con insulina presentan hg
Davis N, Clinical diabetes 2006.
13. Tratamiento intensificado
Es posible mantener HbA1c < 7% sin aumentar
la frecuencia de hipoglucemias?
HbA1c 1%
DCCT 3 veces riesgo hipoglucemia
40% 20%
Riesgo de complicaciones
microangiopáticas
Riesgo de hipoglucemias
14. Convencional 0.7%
Clorpropamida 1%
Glibenclamida 1.4%
Insulina 1.8%
Tasas de los eventos hipoglucémicos más importantes por año
Insulina: al menos un episodio hipoglucémico 76%
hipoglucemia severa 11%
Sulfonilureas: al menos un episodio hipoglucémico 45%
hipoglucemia severa 3%
Metformina, incrementó levemente la incidencia de hipoglucemia
UKPDS El control intensivo se asoció con una tasa
incrementada de hipoglucemia (p < 0.0001)
15. Factoresderiesgoparahg
Saltear comidas
Cantidad/calidad de la porción
Ejercicio
en la dosis de antidiabéticos
Alcohol
Ingesta de medicamentos hipoglucemiantes
(IECA, AINES,etc)
en la sensibilidad insulínica ( de peso,
insulinoterapia intensificada efectiva)
Hipoglucemia severa previa
Insuficiencia renal o hepática
Davis N, Clinical diabetes 2006.
17. ContrarregulaciónenDM1
Epinefrina (no glucagón) es la defensa más
importante contra la hg en DM1 de más de 5
años de evolución
La respuesta de la célula está abolida
A > número de hg > falla
contrarregulatoria
< respuesta tisular a la adrenalina ( de
la sensibilidad β adrenérgica)
Davis N, Clinical diabetes 2006.
18. ContrarregulaciónenDM2
Pacientes con DM2 avanzada en
tratamiento con insulina responden
de igual manera que DM1
En el resto de los pacientes la
secreción de glucagón estaría
conservada
Davis N, Clinical diabetes 2006.
20. Hg-asociadaconfallaautonómica
2 episodios de hg moderada (50 mg/dl)
resultan en una reducción significativa
de los niveles de epinefrina, glucagón
y cortisol durante una hg subsiguiente
Los síntomas también se reducen si
existe el antecedente de hg los días
previos
Como consecuencia se produce la
denominada “hipoglucemia no percibida”
Davis N, Clinical diabetes 2006.
21. Hipoglucemianopercibidaoinadvertida
Definición: neuroglucopenia sin síntomas autonómicos
previos
1/3 de las hg no son percibidas por los pacientes (DCCT)
Causas:
Antecedente de hg severa
Ejercicio
Sueño (también de día)
Etanol
Glucemias cercanas a la normalidad
Tratamiento:
Educación
Impedir hg por al menos 3 semanas
Automonitoreo frecuente
Smits P,The journal of Medicine 2006.
22. Hipoglucemiayejercicio
La hg puede ocurrir entre 1 a 17 hs post
ejercicio
La sensibilidad a la insulina aumenta a las 2
hs de realizar ejercicio moderado
Es importante reducir la ds de insulina basal
en las 24 hs siguientes a la realización del
ejercicio
Y suplementar con 10-20 g de HdC cada 30-60
min de ejercicio
Davis N, Clinical diabetes 2006.
23. ConsecuenciasdeHG
Secuelas neurológicas: hg intensas
(<20 mg/dl) y de larga duración (2-3
hs) (> en niños)
Agravamiento de RTP proliferativa no
tratada con láser
Morbilidad psicológica
24. Tratamientohgnosevera
15 g de HdC la glucemia 50 mg/dl en 15 min
Glu < 70 mg/dl
15 g HdC
Retestear a los 15 min
< 70 mg/dl > 70 mg/dl
15 g + Colación con proteína + almidón
Davis N, Clinical diabetes 2006.
25. 15gdeHdC
2 cditas de azúcar o
miel
½-1 vaso de gaseosa
común
5-6 caramelos
Glucosa en gel o
tabletas
1 vaso de leche
1 cepita o ades
Galletitas con queso
Pan con queso
Medio sándwich
Galletitas
1 yogurt descremado
con cereales o
frutas
Proteína + HdC
Davis N, Clinical diabetes 2006.
26. Tratamientohgsevera
Glucagón → la glucemia vía glucogenolisis
hepática
Dosis: 1 mg en adultos IM o SC.
Duración del efecto: 1 - 1,5 h.
Recuperación de la conciencia:1-15 min.
(ingerir HC o repetir)
Es menos efectivo en estados de depleción
de glucógeno (alcohol)
Glucosa parenteral:
bolo de 25 g (solución de Glucosa al 50 %,
50 ml EV)
luego infusión continua con Dextrosa al 10%
(importante en hg por SU)
Davis N, Clinical diabetes 2006.
30. Fármacos
Etanol: bloquea la gluconeogénesis. Como
no afecta la glucogenolisis es de
aparición tardía (días de consumo de OH
sin comer bien)
Pentamidina: degranulación de cél β al
inicio del tratamiento. Luego apoptosis y
DM.
Otros: AAS, IECA, propanolol, quinina
(rara vez)
D-propoxifeno,
hipoglucemiantes
Harrison. Medicina Interna 2005.
31. Enfermedadescríticas
IH: el hígado es la principal fuente de glucosa
endógena (> en hepatitis rápidas y severas)
IR: depuración de insulina, gluconeogénesis
Sepsis: gluconeo por hipoperfusión hepática,
captación en tejidos como bazo, músculo, etc.
ICC: congestión hepática
Shock: aumento del consumo
Harrison. Medicina Interna 2005.
32. Deficienciasendócrinas
ISR (Addison): cortisol + ayuno
prolongado
Hipopituitarismo: GH + ayuno prolongado
o alcohol o embarazo
Otras
Desnutrición: déficit del sustrato
Embarazo : tercer trimestre: déficit del
sustrato
Harrison. Medicina Interna 2005.
33. Tumores“nocélulasβ”
Mesenquimáticos: 45% (1/3 retroperitoneo,
1/3 intratorácico, 1/3 intraabdominal)
Origen epitelial: 25%
Hepatomas: 20%
Corticosuprarrenales: 10%
Sobreproducción de factor IGF-II símil que
activa el Rc de insulina o de IGF-I
IGF-II libre se encuentra elevada.
Harrison. Medicina Interna 2005.
37. Hgfacticia
Más frecuente en:
Personal de salud
Pacientes con diabetes o sus
familiares
Antecedentes de otras enfermedades
ficticias
Diagnóstico mediante péptido C o
dosaje de SU
39. Hipoglucemiapostprandial
Ocurre después de comidas ricas en hidratos de carbono
(3-4 hs)
Causas:
Déficit enzimáticos: en niños (ej. Galactosemia)
Cirugía gástrica (por paso rápido de alimentos)
Intolerancia a los HdC o DM2 de reciente diagnóstico
Idiopática
Diagnóstico:
Triada de Wipple después de comida mixta típica
Rápido de la glucemia liberación de incretinas
intestinales secreción de insulina
40. Conclusiones
Tener en cuenta que las Hg a repetición
disminuyen el umbral de respuesta
contrarreguladora
Dejar siempre “tratamiento de sostén”
luego de la recuperación de la
hipoglucemia (almidón y proteínas, o Dx
10% en las hipoglucemias severas)
Recordar que las Hg por SU son más
severas en general y que el paciente debe
internarse.
41. Conclusiones
La hg iatrogénica es la principal barrera para alcanzar
un control metabólico adecuado
Las hg frecuentes deterioran la calidad de vida de los
pacientes con DM y disminuyen la adherencia al
tratamiento
A < valor de HbA1c > riesgo de hipoglucemias
La educación de los pacientes con DM es la herramienta
más importante para prevenir las hg