Revisión breve acerca de la enfermedad de Kawasaki

1. ENFERMEDAD DE KAWASAKI
(EK)

2. INTRODUCCIÓN

3. Otros Nombres
 Síndrome linfático mucocutáneo.
 Poliarteritis nudosa infantil.
La EK es la primera causa de
cardiopatía adquirida en los niños en
Estados Unidos y Japón
de los pacientes no tratados presentan alteraciones coronarias
incluidos los aneurismas, con la posibilidad de que los pacientes
muy afectados puedan presentar trombosis o estenosis arterial
coronaria, infarto de miocardio, ruptura del aneurisma y muerte
súbita
Definición
Es una vasculitis febril aguda de la infancia que describió por primera vez en
Japón el Dr. Tomisaku Kawasaki en 1967.
Producida en todo el mundo, asiáticos tienen un mayor riesgo.

5. La causa de la enfermedad SIGUE SIN CONOCERSE, pero las
características epidemiológicas y clínicas indican con fuerza una
CAUSA INFECCIOSA.
La aparición infrecuente en
lactantes <3 meses puede
ser el resultado de
anticuerpos maternos
pasivos, y su ausencia casi
total en los adultos a una
inmunidad generalizada.
Hay una hipótesis de una
puerta de entrada respiratoria
del microorganismo de la EK
por medio de las células
epiteliales ciliadas
bronquiales, asociadas a un
antígeno de la EK
compatibles con agregados
de proteínas víricas.
La variación génica de CCR5,
que codifica el receptor de
afinidad alta para las
quimiocinas CCL3 y CCL3L1,
indica la influencia de las
interacciones entre los genes
en la proclividad a la
enfermedad de Kawasaki.
Microorganismo infeccioso infantil ubicuo produce la
enfermedad y la manifestación sintomática se produce
sólo en personas con predisposición génica.

7. Inusual que haya múltiples
casos al mismo tiempo
Diagnóstico al año de unos
3.000 casos en Estados
Unidos.
Alta incidencia de niños
asiáticos, pero afecta a
todos los grupos raciales.
En Japón, más de
200.000 casos desde la
década de 1960.
El trastorno comparte
similitudes clínicas con el
sarampión y antes de la
vacuna, era de difícil
identificación clínica.
Predomina en niños
pequeños; el 80% de los
pacientes son <5 años
Los adolescentes o adultos
rara vez se ven afectados y
pueden cumplir los criterios
del síndrome del shock
tóxico.
CARACTERÍSTICAS
• Grupo afectado tiene edad joven.
• Naturaleza autolimitada de la enfermedad febril aguda.
• Combinación de las manifestaciones clínicas consistente en fiebre, exantema,
inyección conjuntival y adenopatía cervical.

8. PATOGENIA

9. Edema de las
células
endoteliales y
musculares lisas
con intensa
infiltración
inflamatoria de la
pared vascular por
PMN, macrófagos,
linfocitos y células
plasmáticas.
En los vasos más
afectados la
inflamación
involucra a las tres
capas de la pared
vascular y se
destruye la lámina
elástica interna.
El vaso pierde su
integridad
estructural y se
debilita, lo que
provoca
dilataciones, o
aneurismas
fusiformes o
saculares.
Se pueden formar
trombos en la luz y
obstruir el vaso
sanguíneo.
La pared vascular
se hace cada vez
más fibrótica, con
proliferación de la
íntima, lo que
puede provocar
una estenosis
oclusiva del vaso
con el tiempo.
La EK produce una vaculitis intensa
en todos los vasos sanguíneos, en
especial en las arterias de calibre
medio, con una predilección por las
arterias coronarias

11. En la EK aguda, en ciertos tejidos extravasculares, como el
miocardio, la vía respiratoria superior, el páncreas, el riñón y la
vía biliar, hay un infiltrado inflamatorio, incluidas las células
plasmáticas IgA, lo que indica que un microorganismo
infeccioso podría provocar una respuesta inmunitaria en el
huésped en diferentes tejidos extravasculares.
En estos tejidos no parece producirse ninguna secuela
importante tras la resolución de la enfermedad aguda.
Se producen concentraciones séricas elevadas de todas las
inmunoglobulinas durante la fase subaguda de la
enfermedad, lo que indica que se produce una respuesta de
anticuerpos intensa.
No está claro si el agente etiológico, la respuesta inmunitaria
del huésped o ambos son los principales factores que
provocan la enfermedad coronaria.

13. Fiebre
persistente
de al menos
5 días
Cambios en
extremidades
eritema de las
palmas y las plantas;
edema de las manos
y los pies; pelado
periungueal en los
dedos de las manos y
de los pies.
Exantema
polimorfo.
Inyección
conjuntival
bulbar
bilateral sin
exudado.
Cambios en los
labios y la cavidad
oral: eritema,
fisuración labial,
lengua fresa,
inyección difusa de
mucosas oral y
faríngea.
Linfadenopatía
cervical
>1,5 cm de
diámetro,
habitualmente
unilateral.
Miocarditi
s con
taquicardi
a
despropo
rcionada
respecto
a la
fiebre.
50% de los
pacientes
sufren
reducción
de la
función
ventricular.
La pericarditis
con pequeño
derrame
pericárdico es
común la fase
aguda de la
enfermedad.
Los aneurismas
arteriales
coronarios
aparecen hasta en
el 25% de los
pacientes no
tratados durante la
Aneurismas
gigantes de
las A.
coronarias (8
mm de
diámetro
interno) >
riesgo de
ruptura,
trombosis o
estenosis e
infarto de
miocardio.
Aparición
infrecuente de
insuficiencia
valvular y
aneurismas
de A.
sistémicas.
Las A. axilar,
poplítea u otro tipo
también pueden
estar afectadas y
manifestarse en
forma de masa
pulsátil localizada.

14. 1, 2,
3,
4,
5,
6,
1, Labios secos y fisturados, eritema y edema facial.
2, Lengua en fresa y labios secos, eritematosos y fisturados.
3, Erupción cutanea generalizada.
4, Edema de la mano y de los dedos.
5, Exfoliación en los dedos de manos y pies.
6, Ecocardiograma, sup. Dilatación coronaria derecha; inf. Dilatación cardíaca en diástole por miocarditis e
insuficiencia cardiaca.

15.  Fase Febril Aguda: Suele durar 1-2 semanas, se caracteriza
por fiebre y otros signos de enfermedad aguda. La manifestación
cardíaca dominante es la miocarditis.
 Fase Subaguda: Comienza cuando se han reducido la fiebre
y los otros signos de enfermedad aguda, pero pueden persistir
la irritabilidad, la anorexia y la inyección conjuntival. La fase
subaguda se asocia con pelado, trombocitosis, formación de
aneurismas coronarios y mayor riesgo de muerte súbita en
aquellos con aneurismas desarrollados.
Esta fase suele durar hasta la cuarta semana.
 Fase de Convalecencia: Comienza cuando todos los signos clínicos
de la enfermedad han desparecido y continúa hasta que la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) se normalizan,
aproximadamente 6-8 semanas después del comienzo de la enfermedad.
Fases Clínicas
Fase
Febril
Aguda

16. Otras Manifestaciones
Asociadas
 Sistema nervioso Central: 90%
 Irritabilidad
 Letargo
 Semicoma
 Meningitis aséptica
 Uretritis: 60 %
 Trastornos de la Función Cardíaca : 60 %
 Ritmo de galope
 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Pericarditis
 Disfunción Hepática: 40 %
 Artritis: 30 %
 Complejo dolor abdominal - diarrea: 25 %
 Anomalías de las Arterias Coronarias: 20 %
 Hidropesía de la vesícula Biliar: 10 %
 Ictericia : 10 %

17. DIAGNÓSTICO

18. Para la enfermedad de
Kawasaki clásica, los
criterios diagnósticos
exigen la presencia de
fiebre durante al menos 5
días y por lo menos cuatro
de cinco de las otras
manifestaciones
características de la
enfermedad.
Los casos incompletos
son más frecuentes en
los lactantes, que
lamentablemente
tienen además la
mayor probabilidad de
sufrir una enfermedad
arterial coronaria.
En la enfermedad de
Kawasaki atípica o
incompleta el paciente
tiene fiebre persistente
pero menos de cuatro
de las otras
características de la
enfermedad.
El diagnóstico de la EK
se basa en la presencia
de los signos clínicos
característicos.

19.  El reconocimiento de una EK atípica
depende de un elevado índice de
sospecha y del conocimiento de las
manifestaciones clínicas características
de la enfermedad.
 Por desgracia, si no se establece el
diagnóstico y se instituye el tratamiento,
algunos pacientes raros pueden sufrir
una muerte súbita secundaria a un
infarto de miocardio o ruptura de un
aneurisma, o pueden presentar una
enfermedad coronaria asintomática
grave que no se detecte hasta que
aparezca.

22. El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki
comprende
Escarlatina
Síndrome del
shock tóxico
Sarampión
Infección por
adenovirus
Hipersensibil
idad a
medicament
os (Stevens-
Johnson)
Artritis
reumatoide
juvenil
Algunas manifestaciones del sarampión que
ayudan a distinguirlo de la enfermedad de
Kawasaki son la conjuntivitis exudativa, las
manchas de Koplik, el exantema que comienza
en la cara, la leucopenia y una VSG y PCR
normales.
Manchas de Koplik

23. El síndrome del shock tóxico
se distingue por la presencia
de hipotensión, afectación
hepática y renal, elevación
de la creatina-fosfocinasa y
una infección focal por
Staphylococcus aureus.
La infección por
adenovirus se
asocia a
faringitis
exudativa y
conjuntivitis
exudativa, al
contrario que la
EK.
Reacciones a
medicamentos, como
la presencia de
edema periorbitario,
úlceras orales y VSG
normal o
mínimamente
elevada, pueden
ayudar a distinguir
estas reacciones de la
EK.
Debido a que los
pacientes con escarlatina
responden rápidamente
al tto antibiótico
adecuado, este tto con
una nueva evaluación a
las 24-48 horas suele
aclarar el diagnóstico.
La presencia de
adenopatía,
hepatoesplenomegalia y
exantema evanescente
de color salmón hace
pensar en el diagnóstico
de artritis reumatoide
juvenil.

24. El diagnóstico preciso de la EK
incompleta sigue siendo un desafío
para los médicos.
Los casos inusuales deben remitirse
a un centro con experiencia en el
diagnóstico de la enfermedad de
Kawasaki

25. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

26. No existe prueba diagnóstica específica para la EK, pero ciertos
datos del laboratorio son característicos.
 Recuento de leucocitos es normal o alto, con predominio de
neutrófilos y formas inmaduras.
 VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda están presentes
de manera casi universal y pueden persistir 4-6 semanas.
 Anemia normocítica normocrómica.
 Recuento de plaquetas suele ser normal en la 1ª semana y
aumenta rápidamente en la 2ª-3ª semanas, a veces por encima
de 1millon/mm3.
 ( - ) Detección de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide.
 Puede haber piuria estéril, elevaciones ligeras de las
transaminasas hepáticas y pleocitosis del líquido
cefalorraquídeo.

27. Ecocardiografía
bidimensional, prueba más
útil para monitorizar la
posible aparición de
alteraciones en las arterias
coronarias.
La ecocardiografía debe
realizarse en el momento del
diagnóstico y de nuevo a las
2-3 semanas.
Si los resultados de ambas
son normales, se repite el
estudio a las 6-8 semanas
del inicio de la enfermedad.
Si transcurrido este tiempo
no se ha detectado ninguna
alteración coronaria, y
después de que la VSG se
ha normalizado, los estudios
de seguimiento son
opcionales.
No hay pruebas convincentes de que puedan aparecer secuelas cardiovasculares
después de que el niño no haya presentado anomalías coronarias en los 2 meses
siguientes al comienzo de la enfermedad.
En los pacientes que presentan anomalías coronarias puede estar indicada la
realización de más estudios ecocardiográficos y quizá de una angiografía.

28. TRATAMIENTO

29. Tratamiento
normaliza la PCR
con más rapidez que
la VSG, que a
menudo aumentará
inmediatamente
después del
tratamiento con IGIV.
Las IGIV reducen la
prevalencia de
enfermedad
coronaria un 20-25%
en los niños tratados
con aspirina sola, a
un 2-4% en los
tratados con IGIV y
aspirina en los
primeros 10 días de
la enfermedad.
Considerado en ptes
diagnosticados
después de los
primeros 10 días de
enfermedad si la
fiebre persiste,
porque el efecto
antiinflamatorio
puede ser útil.
La dosis de aspirina
se reduce de valores
antiinflamatorios a
antitrombóticos (3-5
mg/kg/día en una
sola dosis) el 14º día
de enfermedad o
cuando han pasado
al menos 3-4 días
sin fiebre.
La aspirina se
continúa por su
efecto antitrombótico
durante al menos 6-8
semanas, momento
en que se normaliza
la VSG, en los
pacientes que no
han presentado
anomalías en la
ecocardiografía.
Inmunoglobulinas
intravenosas (IGIV) y
dosis altas de aspirina
tan pronto se
diagnostique y, de
forma ideal, en los 10
días siguientes al
comienzo de la
enfermedad.

30. Algunos pacientes tienen una EK refractaria que no responde a la
infusión inicial de IGIV o muestra sólo una respuesta parcial o
transitoria.
 Se debe considerar la posibilidad de repetir el tratamiento de estos
pacientes con IGIV (2 g/kg).
 El tratamiento óptimo para los pacientes que no responden a dos
infusiones de IGIV es incierto.
 Si hay una mala respuesta a la segunda dosis de IGIV, algunos
pacientes han respondido a una dosis de 30 mg/kg/día durante 3
días de metilprednisolona por vía i.v.
 El valor del infliximab (que se une a TNF-alfa), otros
inmunomoduladores (ciclofosfamida, metotrexato) y el recambio
plasmático en la EK todavía no se ha determinado.

31. Tratamiento EK
FASE AGUDA
Inmunoglobulinas intravenosas, 2 g/kg, en 10–12 horas con 80–100 mg/kg/día de
aspirina repartida cada 6 horas por vía oral hasta el 14.º día de enfermedad.
FASE DE CONVALECENCIA
Aspirina, 3–5 mg/kg, una vez al día por vía oral hasta 6–8 semanas después de inicio
de la enfermedad.
TRATAMIENTO PROLONGADO PARA LOS QUE PADECEN ALTERACIONES
CORONARIAS
Aspirina, 3–5 mg/kg, una vez al día por vía oral ± 1 mg/kg/día de clopidogrel
(máx. 75 mg/día) (la mayoría de los expertos añade warfarina en los pacientes con un
riesgo particularmente alto de trombosis)
TROMBOSIS CORONARIA AGUDA
Tratamiento fibrinolítico rápido con activador del plasminógeno tisular, estreptocinasa o
urocinasa bajo supervisión de un cardiólogo pediátrico

32. En una arteria coronaria aneurismática o estenótica puede producirse
a veces una trombosis aguda.
 En este caso, el tratamiento trombolítico puede salvar la vida .
 Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, se ha usado en aneurismas
coronarios gigantes con una posible trombosis.
 Los pacientes con un pequeño neurisma solitario deben seguir con
aspirina indefinidamente.
 Aneurismas más grandes o numerosos necesitan adición de tto con
clopidogrel, warfarina o heparina de masa molecular baja.
 El seguimiento a largo plazo debe incluir ecocardiografías
periódicas, pruebas de esfuerzo, y angiografía en los que tienen
aneurismas grandes.
 En la estenosis causada por EK se ha utilizado la hemodinámica
intervencionista con eliminación rotacional coronaria transluminal
percutánea, aterectomía coronaria direccional y colocación de
endoprótesis, y algunos pacientes precisan un injerto de derivación
de arteria coronaria.

34. Los pacientes que reciben
tratamientos prolongados con
aspirina son candidatos a la
vacuna anual de la gripe con el
fin de reducir el riesgo de
síndrome de Reye.
La vacuna de la varicela debe
considerarse seriamente, ya
que el riesgo de padecer este
síndrome en los niños que
toman salicilatos y reciben la
vacuna de la varicela es
probablemente menor que el de
los que están expuestos a la
varicela natural.
En los pacientes tratados con 2
g/kg de IGIV se deben retrasar
II meses las vacunas del
sarampión-parotiditis-rubéola y
de la varicela porque la
presencia de anticuerpos
antivíricos específicos en la
IGIV puede interferir con la
respuesta inmunitaria frente a
las vacunas parenterales con
virus vivos. No es necesario
evitar otras vacunas

36.  La recuperación es completa y sin secuelas aparentes en los
pacientes que no presentan afectación coronaria.
 La enfermedad aguda recidivante se produce sólo en el 1-3%
de los casos.
 El pronóstico de los pacientes con alteraciones coronarias
depende de la gravedad del trastorno vascular.
 El 50% de los aneurismas coronarios se resuelven según
manifiesta la ecocardiografía 1-2 años después de la
enfermedad.
 Ecografía intravascular ha demostrado que la resolución de
los aneurismas se acompaña de un engrosamiento acentuado
de la íntima y de un comportamiento funcional anormal de la
pared del vaso.
 Es improbable que los aneurismas gigantes se resuelvan; lo
más probable es que provoquen trombosis o estenosis.

37. Puede ser necesario un injerto con derivación en la arteria
coronaria si la perfusión miocárdica está reducida de manera
significativa.
En algunos casos raros ha sido necesario un trasplante cardíaco
debido a que la revascularización no fue posible por estenosis o
aneurismas coronarios distales o una disfunción miocárdica
grave.
Se desconoce si la presencia de anomalías arteriales coronarias
debidas a la enfermedad de Kawasaki predisponen a la
aparición de una cardiopatía aterosclerótica en los adultos
jóvenes.