SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO
MEDICO RESIDENTE DE GINECO-OSB...
OBJETIVOS
• Dar a conocer el contexto histórico de la sepsis
como problema de salud.
• Explicar la fisiopatología del shoc...
SUMARIO
• BREVE RESEÑA HISTORICA
• DEFINICIONES
• FISIOPATOLOGÍA
• RECOMENDACIONES
• REANIMACION INICIAL
• DETECCION SISTE...
RESEÑA HISTORICA
DEFINICIONES
• SRIS
• BACTEREMIA
• SEPTICEMIA
• SEPSIS
• SEPSIS GRAVE
• CHOQUE SEPTICO
• CHOQUE REFRACTARIO
T°, FC, FR, PC...
DEFINICIONES
Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March, 2012, NEJM No 10307
DEFINICIONES
• Hipotensión secundaria a sepsis,
persistente al reto inicial del fluidos o
concentración de lactato en sang...
DEFINICIONES
• Hipotensión inducida por sepsis a pesar de
una adecuada reanimación hídrica con la
presencia de alteracione...
FISIOPATOLOGÍA
• La información específica de las pacientes
embarazadas es limitada debido a que
esta población de pacient...
FISIOPATOLOGÍA
• Razones:
a) Es una condición poco frecuente en el
embarazo
b) Existe preocupación por el feto en
desarrol...
FISIOPATOLOGÍA
Parámetros hemodinámicos de
importancia en el shock septico
Adulto normal sano 70 Kg Paciente embarazada en...
• Concentraciones bajas de estradiol
estimulan la respuesta
inmunológica celular mediada por
CD4 Th1.
• Concentraciones al...
• Los progestágenos suprimen la
respuesta inmunológica materna y
alteran el balance entre los
linfocitos Th1 y Th2.
FISIOP...
FISIOPATOLOGÍA
TLR (Toll-Like Receptors)
• TLR2- activado por peptidoglicanos
(G+)
• TLR4-LPS(G-)
• TLR5-flagelinas
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Mediadores celulares
LTCD4:
• Citocinas inflamatorias:
TNFalfa IL2, IFN gamma
• Antinflamatorias : LB a cél plasmática
IL4...
Mediadores humorales
Fosfolipasa A2 – ácido araquidónico
Ciclooxigenasa y acetiltransferasas : PGs y leucotrienos
Factor a...
FISIOPATOLOGÍA
Paciente febril
Piel enrojecida, puede haber petequias
Paciente taquicardico y taquipneico
PAS normal PAD d...
Tº inferior
Respiraciones rápidas, superficiales
Paciente taquicardico e hipotenso
Oliguria acidosis lactica
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INFECCIÓN
Reconocimiento de señales microbianas
Activ. complemento Migración
Monocitos
Macrófagos
PMNs
Daño epitelial
NO
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BOMBA
CARDIACA
VOLUMEN
CIRCULANTE
SISTEMA
CIRCULATORIO
FALLA DE
MICROCIRCULACION
•MEZCLA O CRUCE
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CAPILARE...
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
REANIMACION INICIAL
• Objetivos en las primeras 6 horas de resucitación:
a) Presión venosa cen...
• Se recomienda orientar la
reanimación para normalizar el
lactato en pacientes con niveles
elevados de lactato como un
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LA DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS
• Se recomienda la evaluación
rutinaria de pacientes
potencialmente infectados con
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DIAGNOSTICO
• Se recomienda obtener cultivos
apropiados antes del inicio de la
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EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• DIAGNOSTICO
• Al menos dos conjuntos de hemocultivos
(en frascos aerobios y anaerobios) ant...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro d...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Tratamiento empírico combinado para pacientes
neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y p...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
SHOCK SEPTICO POR ENDOMETRITIS –
ENDOMIOMETRITIS
• Clindamicina 600 – 900 mg IV cada 8 horas ...
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CONTROL DE LA FUENTE
• El diagnóstico anatómico específico de
infección o se excluya tan pron...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Cuando se requiere control de fuente
en un paciente septicémico severo, se
debe utilizar la...
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
El gluconato de clorhexidina oral
(chlorhexidine gluconate, CHG) sea
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EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO CON FLUIDOS PARA
SEPSIS GRAVE
Cristaloides como la opción inicial de
fluidos en l...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
VASOPRESORES
• Norepinefrina como vasopresor de
primera elección.
Grado 1A
• Se pueden añadir...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS
• Se debe administrar perfusión de
dobutamina de hasta 20 μg/kg/m...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
CORTICOSTEROIDES
No utilizar hidrocortisona IV en pacientes con
choque septicémico si la rean...
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
CONTROL DE GLUCOSA
Comenzar con la dosis de insulina cuando 2
niveles consecutivos de glucemia...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
PREVENIR TVP
• Los pacientes con sepsis grave deben
prevención con fármacos para la
tromboemb...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Si la depuración de creatinina es < 30
ml/min, recomendamos el uso de
dalteparina o alguna ...
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
VENTILACIÓN MECÁNICA DE SÍNDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
INDUCIDO POR SEPSIS
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PRONOSTICO
TABLA DE CALCULO DE RIESGO RELATIVO DE LA MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A SEPSIS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS AD...
PRONOSTICO
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ESTANDARES DE CALIDAD MINSA N-109
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GRACIAS…
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amenazada, y es en la rama de la obstetricia donde est...
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Shock séptico en Obstetricia, Evidencias y recomendaciones, Marzo 2015

  1. 1. SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO MEDICO RESIDENTE DE GINECO-OSBTETRICIA MARZO 2015 Gabriel Metsu – La madre enferma (Ámsterdam 1658-1659)
  2. 2. OBJETIVOS • Dar a conocer el contexto histórico de la sepsis como problema de salud. • Explicar la fisiopatología del shock séptico en obstetricia. • Presentar evidencia y recomendaciones actualizadas sobre el diagnostico, pronóstico y tratamiento. • Mencionar los estándares de calidad de la atención para shock séptico según normativa N-109.
  3. 3. SUMARIO • BREVE RESEÑA HISTORICA • DEFINICIONES • FISIOPATOLOGÍA • RECOMENDACIONES • REANIMACION INICIAL • DETECCION SISTEMICA DE LA SEPSIS • DIAGNOSTICO • TRATAMIENTO ANTIBIOTICO • CONTROL DE LA FUENTE • PREVENCION DE LA INFECCIÓN • ASISTENCIA HEMODINÁMICA Y TRATAMIENTO AUXILIAR • PRONOSTICO • ESTANDARES MINSA N-109
  4. 4. RESEÑA HISTORICA
  5. 5. DEFINICIONES • SRIS • BACTEREMIA • SEPTICEMIA • SEPSIS • SEPSIS GRAVE • CHOQUE SEPTICO • CHOQUE REFRACTARIO T°, FC, FR, PCO2, LEUCO HEMOCULTIVO POSITIVO NO USAR ESTE TERMINO SRIS + INFECCION SEPSIS + HIPOPERFUSION HIPOPERFUSION + NCD DE AMINAS NO MEJORA PESE A USO DE AMINAS International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving Sepsis Campaign February 2013 third edition issues of Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine.
  6. 6. DEFINICIONES Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March, 2012, NEJM No 10307
  7. 7. DEFINICIONES • Hipotensión secundaria a sepsis, persistente al reto inicial del fluidos o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS Internacional Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2013; 31: 1250-6.
  8. 8. DEFINICIONES • Hipotensión inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimación hídrica con la presencia de alteraciones en la perfusión, como: • Oliguria • Alteraciones en el estado mental • Acidosis láctica • Requieren de la administración de agentes vasopresores. Angus D, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2015; 368: 840-51.
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA • La información específica de las pacientes embarazadas es limitada debido a que esta población de pacientes no está incluida normalmente en la mayoría de los estudios. Fernandez-Perez ER, Salman S, Pendem S, Farmer JC. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S286-93.
  10. 10. FISIOPATOLOGÍA • Razones: a) Es una condición poco frecuente en el embarazo b) Existe preocupación por el feto en desarrollo c) Por la confusión de los cambios fisiológicos asociados con el embarazo. Guinn D, Abel D, Tomlinson M. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:459-479.
  11. 11. FISIOPATOLOGÍA Parámetros hemodinámicos de importancia en el shock septico Adulto normal sano 70 Kg Paciente embarazada en el 2do y tercer trimestre Frecuencia Cardiaca 83 +/- 10/min. 10-30% aumento Presión Art. Media 90+/- 6 mmHg No Cambia Presión venosa Central 10 +/- 2.5 cm H2O No Cambia Presión capilar en cuña 7.5 +/- 2 mmHg No Cambia Gasto cardiaco 6.2 +/- 1.0 L/min 30-50% aumento Resistencia vascular sistémica 1200 +/- 200 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye Resistencia vascular pulmonar 75 +/- 22 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye
  12. 12. • Concentraciones bajas de estradiol estimulan la respuesta inmunológica celular mediada por CD4 Th1. • Concentraciones altas promueven el aumento de la respuesta celular por linfocitos CD4 Th2 y la inmunidad humoral FISIOPATOLOGÍA Straub RH. The complex role of estrogens in inflammation. Endocr Rev 2014; 28:521-74.
  13. 13. • Los progestágenos suprimen la respuesta inmunológica materna y alteran el balance entre los linfocitos Th1 y Th2. FISIOPATOLOGÍA Szekeres-Bartho J, Wegmann TG. A progesterone-dependent immunomodu- latory protein alters the Th1/Th2 balance. J Reprod Immunol 2012;31:81-95.
  14. 14. FISIOPATOLOGÍA TLR (Toll-Like Receptors) • TLR2- activado por peptidoglicanos (G+) • TLR4-LPS(G-) • TLR5-flagelinas Activación celular Señales microbianas Foco primario de infección Endotoxinas lípido A del LPS (G-) Exotoxina A (pseudomona) Toxina A eritrogénica (S. b hemolítico) Constituyentes de la pared celular de las G+ Fragmentos de ADN
  15. 15. Mediadores celulares LTCD4: • Citocinas inflamatorias: TNFalfa IL2, IFN gamma • Antinflamatorias : LB a cél plasmática IL4, IL5, IL6, IL10, IL13 Fagocitosis Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1 Expresan integrinas Diapedesis Infiltración tisular
  16. 16. Mediadores humorales Fosfolipasa A2 – ácido araquidónico Ciclooxigenasa y acetiltransferasas : PGs y leucotrienos Factor activador plaquetario Citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IFN gamma Agregación plaquetaria Degranulación de neutrófilos
  17. 17. FISIOPATOLOGÍA Paciente febril Piel enrojecida, puede haber petequias Paciente taquicardico y taquipneico PAS normal PAD disminuida Nivel de conciencia: agitación, ansiedad o malestar general FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE): GC aumentado y RVS disminuida
  18. 18. Tº inferior Respiraciones rápidas, superficiales Paciente taquicardico e hipotenso Oliguria acidosis lactica Nivel de conciencia: somnolencia y coma FASE HIPODINAMICA (SHOCK TARDIO O FRIO): GC bajo y RVS aumentada Piel fria y palida FISIOPATOLOGÍA
  19. 19. INFECCIÓN Reconocimiento de señales microbianas Activ. complemento Migración Monocitos Macrófagos PMNs Daño epitelial NO TNF PGs IL1 Activ cascada coag Vasodilatación periférica Hipotensión Citocinas pro inflamatorias COMPENSANCIÓN Nad Ad Cortisol Citocinas anti inflamatorias TNF alfa IL1 IL2 IFN IL4 IL5 IL6 IL10 IL13 Taquicardia Fiebre
  20. 20. BOMBA CARDIACA VOLUMEN CIRCULANTE SISTEMA CIRCULATORIO FALLA DE MICROCIRCULACION •MEZCLA O CRUCE ARTERIOVENOSO DE CAPILARES O bypass de capilares •SECUESTRO VENOSO HIPOVOLEMIA DISMINUCION RELATIVA DEPRESION MIOCARDICA O  TONO INCREMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR UTILIZACION ANORMAL SUSTANCIAS METABOLICAS BAJA RESISTENCIA PERIFERICA HIPOTENSION SEVERA RESISTENCIA PERIFERICA No AUMENTADA Shock SEPTICO
  21. 21. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES REANIMACION INICIAL • Objetivos en las primeras 6 horas de resucitación: a) Presión venosa central de 8-12 mm Hg b) Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg c) Producción de orina ≥ 0,5 ml / kg / hr d)Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mixta de oxígeno del 70% o 65% respectivamente. Grado 1C Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;
  22. 22. • Se recomienda orientar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de perfusión tisular (grado 2C). Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol 2012;120:689-706. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
  23. 23. LA DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS • Se recomienda la evaluación rutinaria de pacientes potencialmente infectados con enfermedades graves para permitir la identificación temprana de la sepsis y con ello iniciar los principios de la terapia. Grado 1C Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374 EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
  24. 24. DIAGNOSTICO • Se recomienda obtener cultivos apropiados antes del inicio de la terapia antimicrobianos si no existe demora significativa (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano (s) Grado 1C. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev Infect Dis 2013; 5:35–53 EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
  25. 25. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES • DIAGNOSTICO • Al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibiótico, con al menos uno recogido por vía percutánea y otro recogido a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (menos de 48 horas). Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev Infect Dis 2013; 5:35–53
  26. 26. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES • TRATAMIENTO ANTIBIOTICO • La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora después del reconocimiento de choque septicémico. Grado 1B Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
  27. 27. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES • Tratamiento empírico combinado para pacientes neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con patógenos bacterianos difíciles de tratar (grado 2B). • En infecciones severas, la politerapia con un espectro extendido de betalactámicos y un aminoglucósido o fluoroquinolona es sugerida (P. aeruginosa) (grado 2B). Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al: The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med 2012; 244:379–386
  28. 28. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES SHOCK SEPTICO POR ENDOMETRITIS – ENDOMIOMETRITIS • Clindamicina 600 – 900 mg IV cada 8 horas mas gentamicina 160 mg IV ID. • Cefotetan 2g IV cada 12 horas • Ertapenem 1 g IV ID • Al tener 48 horas afebril clindamicina 450 mg cada 6 horas o metronidazol 500 mg cada 12 horas completar 14 días de tratamiento. Grado 1 B The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program , Antibiotic Guidelines , Gynecologic, obstetric and sexually transmitted infections p53, Maryland, 2015
  29. 29. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES CONTROL DE LA FUENTE • El diagnóstico anatómico específico de infección o se excluya tan pronto como sea posible. • Que se realice una intervención para el control de fuente dentro de las primeras 12 horas desde el diagnóstico, de ser posible. Grado 1C. Aitken LM, Williams G, Harvey M, et al: Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care Med 2013; 39:1800–1818
  30. 30. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES • Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico severo, se debe utilizar la intervención efectiva asociada con el menor traumatismo fisiológico (por ej., drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico para un absceso). Grado 1 A Jimenez MF, Marshall JC; International Sepsis Forum: Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med 2011; 27 Suppl 1:S49–S62
  31. 31. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES PREVENCIÓN DE INFECCIÓN El gluconato de clorhexidina oral (chlorhexidine gluconate, CHG) sea utilizado como forma de descontaminación orofaríngea para reducir el riesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis severa. Grado 2B Smet AM, Kluytmans JA, Blok HE, et al: Selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal decontamination and antibiotic resistance in patients in intensive-care units: An open-label, clustered group- randomised, crossover study. Lancet Infect Dis 2014; 11:372–380
  32. 32. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES TRATAMIENTO CON FLUIDOS PARA SEPSIS GRAVE Cristaloides como la opción inicial de fluidos en la reanimación de sepsis severa y choque septicémico. Grado 1B Evitar el uso de hidroxietilalmidón para la reanimación con fluidos de sepsis severa y choque septicémico. Grado 1B Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care 2013; 1:1
  33. 33. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES VASOPRESORES • Norepinefrina como vasopresor de primera elección. Grado 1A • Se pueden añadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE. Grado 1B De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis. Crit Care Med 2014; 40:725–730
  34. 34. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS • Se debe administrar perfusión de dobutamina de hasta 20 μg/kg/min al vasopresor en presencia de: • Disfunción miocárdica, como lo indican las presiones cardíacas de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco. • Signos continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada. Grado 1B De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis. Crit Care Med 2014; 40:725–730
  35. 35. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES CORTICOSTEROIDES No utilizar hidrocortisona IV en pacientes con choque septicémico si la reanimación con fluidos y vasopresores es capaz de restaurar la estabilidad hemodinámica. De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por día. Grado 2C Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–871
  36. 36. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES CONTROL DE GLUCOSA Comenzar con la dosis de insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucemia son >180mg/dl. Este enfoque protocolarizado debe tener un objetivo de glucemia superior ≤180mg/dl. Grado 1A The NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360:1283–1297
  37. 37. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES PREVENIR TVP • Los pacientes con sepsis grave deben prevención con fármacos para la tromboembolia venosa. Grado 1B • Debe lograrse con heparina subcutánea de bajo peso molecular (LMWH), en comparación con heparina no fraccionada [UFH] dos veces al. Grado 1B Samama MM, et al: A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 2009; 341:793–800
  38. 38. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES • Si la depuración de creatinina es < 30 ml/min, recomendamos el uso de dalteparina o alguna otra forma de LMWH que posea un grado bajo de metabolismo renal o UFH. Grado 1A Douketis J, Cook D, Meade M, et al; Canadian Critical Care Trials Group: Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: An assessment of safety and pharmacodynamics: The DIRECT study. Arch Intern Med 2012; 168:1805–1812
  39. 39. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES VENTILACIÓN MECÁNICA DE SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA INDUCIDO POR SEPSIS Se recomienda un objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el peso corporal predicho en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por sepsis (ARDS) Grado 1A Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al: Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA 2014; 307:25226–25233
  40. 40. PRONOSTICO TABLA DE CALCULO DE RIESGO RELATIVO DE LA MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A SEPSIS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS. INPER. FALLA ORGÁNICA MANIFESTACION R R DE MM CARDIACA HIPOTENSION/IAM 11.2% NEUROLOGICA COMA/ENCEFALOPATIA 11.2% RESPIRATORIA SDRA 8.7% HEMATOLOGICA HEMOLISIS, CID, LEUCOCITOS 8.6% RENAL CREATININA ≥1.2 4.2% HEPATICA BT ≥2, TGO, TGP ≥ 70 1.8% MAS DE 12 HORAS DE SHOCK SIN TX LACTATO ≥4 10.1% Estrada-Altamirano Ariel, Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo, Medigraphix, INPerIER, Mexico, DF, Septiembre 2013.
  41. 41. PRONOSTICO A sepsis scoring system designed specifically for obstetric patients. S.O.S., Sepsis in Obstetrics Score; Albright. The Sepsis in Obstetrics Score. Am J Obstet Gynecol 2014. Sensibilidad 17% Especificidad 99% • Puntuación ≤ 6 puntos, necesita atención en cuidados intermedios. • Puntuación ≥ 6 puntos necesita admisión a UCI • Puntuación mayor a 8 mortalidad ≥ 50 %
  42. 42. ESTANDARES DE CALIDAD MINSA N-109 MINSA, Estándares de calidad de la atención, N-109, Atención del Shock Séptico, p 273, Managua, Abril 2013.
  43. 43. GRACIAS… "El deber más alto de la medicina es salvar la vida humana amenazada, y es en la rama de la obstetricia donde este deber es más obvio.” I.F. Semmelweis, 1818-1865

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