1. Fracaso Terapéutico,
cambio de Terapia
Antirretroviral
Dr. MSc. Juan Pablo Rodríguez Auad
Pediatra Infectólogo
Hospital del Niño
La Paz-Bolivia
2. Carga viral
Células CD4+
Tiempo después de la infección
Curso clínico de la infección por el VIH
Terapia
Antirretroviral
Falla terapéutica
3. Cambio de TARV en Niños: Fracaso
terapéutico
• Para establecer fracaso es necesario que el paciente haya recibido
tratamiento de por lo menos 24 semanas (6 meses) habiendo
demostrado una adherencia óptima.
• Cuando se confirma el fracaso terapéutico es necesario cambiar el
esquema a uno de segunda línea
4.
5.
6.
7. Cambio de esquema de 1ª línea a 2ª línea
• FRACASO CLÍNICO:
• Reaparición de un evento de estadio clínico 3 o 4 de la OMS después de 24
semanas en un niño adherente.
• FRACASO INMUNOLÓGICO:
• Recuento de CD4+ <200 cel/mm3 o CD4+<10% para niños entre 2-5 años
• Recuento de CD4+ <100 cel/mm3 para un niño de 5 años de edad o mayor
• FRACASO VIROLÓGICO:
• Carga viral persistente > 1000 copias/mL después de 24 semanas de
tratamiento en un niño adherente
8. Eventos clínicos (OMS) para decidir cambiar el TARV de segunda línea por
fracaso terapéutico
9.
10. Virus Drogas
Pacientes
Médicos
Adherencia
Acceso médico
Acceso a medicamentos
Situación familiar
Estado de la enfermedad/Comorbilidades
Retos para el éxito del tratamiento del VIH
Grado de Replicación
Grado de Mutaciones
Reservorios latentes del
VIH
Potencia
Farmacocinética
Tolerabilidad
Toxicidad
Conveniencia
Resistencia
Experiencia clínica
11. Farmacorresistencia
• Reducción/pérdida de la susceptibilidad a la acción de uno o más medicamentos
antirretrovirales.
• El VIH puede desarrollar resistencia rápidamente por:
La transcriptasa reversa tiene un elevado rango de error
Ciclos de replicación rápidos
Elevado número de mutaciones
En un paciente infectado no tratado, una posible mutación ocurre por lo menos
una vez cada 24 horas, algunas de éstas pueden causar farmacorresistencia
Actividad antiviral Emergencia de resistencia Falla terapéutica
Falla virológica
12. Por qué ocurre la resistencia?
• Causa#1: Falta de adherencia al regimen terapéutico
• Aparición al azar
• Problemas en la absorción de los medicamentos
13. Resistencia genotípica del VIH
• Resistencia genotípica del VIH a los anti-retrovirales se
refiere a mutaciones en la secuencia del gen blanco
(proteasa y transcriptasa reversa), que se asocia a un
aumento de la replicación viral y a pérdida de
susceptibilidad a un medicamento.
14. Farmacorresistencia y mutaciones
Una sola mutación puede dar al VIH resistencia a
algunos medicamentos
Para la mayoría de medicamentos, varias
mutaciones son necesarias antes que el VIH se
vuelva resistente
15. Como identificamos una mutación
Cómo identificamos una mutación de resistencia?
“M” es el
aminoácido de
“tipo silvestre”
“184” es la
posición del codón
M 184 M
16. Como identificamos una mutación
Cómo identificamos una mutación de resistencia?
“M” es el
aminoácido de
“tipo silvestre”
“184” es la
posición del codón
“V” es el
aminoácido mutante
M 184 V
18. Datos perinatales
Fecha de Dx de VIH en la madre 2008/DX al fallecimiento(05-03-2008) /TB/ emaciada
TARV durante el embarazo No
Tipo de TARV en el embarazo -
Tipo de parto Vaginal/Sta. Cruz
Lactancia materna/Tiempo Si
Profilaxis ARV en el RN No
Inicio de la profilaxis -
Tipo de profilaxis -
Tiempo de profilaxis -
19. Diagnóstico
Fecha de Dx de VIH/Prueba 11-03-2008/ELISA WB+
Edad al Dx 2ª11m
Diagnósticos asociados al Dx Desnutrición severa marasmática/Diarrea
persistente/Anemia leve
20. Tratamiento
Fecha de inicio de TARV Marzo-2008
TARV de inicio AZT-3TC-NVP
Reacciones adversas
Fecha de cambio de
esquema/Esquema
08-11-2010/AZT-3TC-NFV
Fecha de cambio de
esquema/Esquema
03-04-2012/AZT-3TC-KALETRA
Esquema actual AZT-3TC-KALETRA
22. Dx de Internación Tiempo de internación Fecha Condición al Egreso
VIH
Desnutrición severa
Anemia leve
Diarrea crónica
Marzo-2008 Profilaxis para TB con
INH
Rinofaringitis/Tos crónica
NAC
ITU por E. coli
Anemia moderada
10 días 12-07-2013 al 22-07-2013 Favorables
TB pulmonar/Dx clínico
SIDA Estadio C3
Sinusitis maxilar
Adenomegalias
Anemia moderada
12 días 31-12-2013 al 10-01-2014 Estacionaria
Baciloscopia negativa
Mala adherencia
TTO TB: 2RHZE Y 6RH
TB pulmonar en TTO, Candidiasis bucal,
neumopatía crónica, NAC
SIDA
Desnutrición
1 mes 08-04-2014 al 09-05-2014 Estacionaria
TARV, 2ª fase tto de TB,
Profilaxis con TMP/SMX
L-M-V
PVVS con estadio C3 en tratamiento
Gastroenteritis aguda sin deshidratación
Tuberculosis pulmonar en tratamiento
Desnutrición grave secundaria
Candidiasis oral en tratamiento
27. Vigilancia y seguimiento del tratamiento
antirretroviral
• Carga viral (CV)
• Mutaciones de farmacorresistencia
• Esta vigilancia no se realiza regularmente en países de bajos recursos,
principalmente por problemas de infraestructura laboratorial como
por el costo elevado de estas pruebas.
28. Muestras en papel filtro
son una alternativa para ampliar el acceso a pruebas de carga viral y genotipos
de farmacorresistencia para el VIH en países de bajos recursos.
30. • Más del 90% de los nuevos casos de VIH se
presentan en países de mediano y bajo ingreso,
por lo que se necesitan reducir costos y
simplificar los métodos de recolección de
muestra, el almacenamiento y el transporte
Antiviral Therapy 2009; 14:619-629.
38. Caso 2
• Femenino 10 meses
• Diagnóstico de VIH agosto/2014
• CV: 10.000.000 al diagnóstico
• TARV de inicio: AZT-3TC-NVP
• Estudio de genotipo de farmacorresistencia (sin exposición de ARVs) =
resistencia primaria….