3. CIRROSIS HEPÁTICA
Del griego, kirr- κιρρóς, amarillo anaranjado, y -ō-sis,
patología.
Distorsión irreversible de la arquitectura hepática normal.
Lesión Hepática
Fibrosis
Regeneración Nodular
4. CIRROSIS HEPÁTICA
De Curso Crónico.
Suele manifestarse a partir de la 4ª o 5ª década de la vida con
predominio del sexo masculino
Es la undécima causa de muerte en E.E.U.U.
Genero 25, 000 muertes en E:E.U.U. y 373,000 egresos
hospitalarios.
The National Center for Health Satitics.E.E.U.U..
5. DEFINICION
Según la OMS es una entidad anatomoclínica que se
caracteriza histológicamente por la existencia de necrosis
hepatocelular, regeneración nodular y fibrosis difusa que
conlleva una alteración del patrón lobulillar y vascular
intrahepáticos.
6. PATRONES DE
FIBROSIS
PATRON NORMAL
NECROSIS
PATRONES DE
7. Las características patológicas consisten en la
aparición de fibrosis, de un grado tal que produce:
Distorsión estructural (formando nódulos de
regeneración).
Disminución en la masa hepatocelular y por tanto en la
función, lo mismo alteraciones en el flujo sanguíneo.
La estimulación de la fibrosis ocurre cuando se activan
las células estrelladas hepáticas.
8. Representan el entre 5-8% las
células hepáticas.
Un 13% del total de las células
sinusoidales.
Localizadas en el espacio
subendotelial, son el sitio
primario de depósito de
retinoides y su citoplasma
posee prolongaciones que se
localizan a lo largo y
alrededor de los sinusoides
regulando el flujo sanguíneo.
10. En situación normal En situación de lesión tisular
Regulación del recambio de la matriz Producción incontrolada de colágeno de
extracelular tipo I con una escasa degradación.
Secreción de una variedad de citoquinas
y factores de crecimiento
Control del diámetro de los sinusoides
Almacenamiento de vitamina A.
11. PATOGÉNESIS
Incrementos o modificaciones en la síntesis de colágeno
y otros componentes del tejido conjuntivo o de la
membrana basal.
Se produce la Fibrosis que tiene lugar en tres situaciones
Respuesta Inmunitaria
Cicatrización de los Tejidos
Respuesta a los Agentes inductores de Fibrogenesis
Primaria
Activación de las Células Hepáticas Estrelladas
12.
13. ANATOMIA DE LA MICROVASCULATURA
HEPATICA NORMAL VRS CIRROSIS
14.
15. CRIPTOGÉNICA
HEPATITIS B,C,D.
ESQUISTOSOMIASIS
INFECCIOSA
ALCOHOL.
ACETAMINOFEN.
DROGAS ISONIAZIDA.
METOTREXATE
TOXICA
CIRROSIS BILIAR P
CIRROSIS BILIAR S
COLESTÁSICA
HEMOCROMATOSIS
DÉF.α1-ANTITRIPSINA
ENFERMEDAD DE
METABÓLICA WILSON
ETIOLOGÍA
ESTEATOHEPATITIS
NO ALCOHÓLICA
CONGESTIÓN ICC
HEPÁTICA PERICARDITIS
INSUF TRICSPIDEA
TROMB VENA HEP-CAVA
AUTOINMUNE •HEPATITIS AUTOINMUNE
ENFERMEDADES •AMILOIDOSIS
INFILTATIVAS
NUTRICIONAL •BYPASS YEYUNOILEAL
Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.
16. CLASIFICACION MORFOLOGICA
CIRROSIS MICRONODULAR < 3 mm
Pequeños nódulos de regeneración con
desestructuración de todos los lobulillos y
gruesos tabiques fibrosos.
> 3 mm
CIRROSIS MACRONODULAR
Septos y nódulos de tamaños variables.
CIRROSIS MIXTA: > y < 3 mm
Cirrosis micronodulares que con el tiempo
la regeneración
hepatocelular da una apariencia macronodular.
19. ESTADIO I: AUSENCIA DE VARICES Y ASCITIS
•Mortalidad 1% al año
•11,4% pacientes al año progresan a II o III (7% x varices – 4,4% Ascitis con o
sin varices)
ESTADIO II: VARICES ESOFAGICAS SIN ASCITIS Y SIN HEMORRAGIA
•Mortalidad 3,4% al año
•10,6 % pacientes al año progresan a III o IV (6,6% por ascitis – 4 % x
sangrado)
LOS ESTADIOS IIY II CORRESPONDEN A
LOS ESTADIOS Y II CORRESPONDEN A
CIRROSIS COMPENSADA
CIRROSIS COMPENSADA
G. D’Amico conferencia de consenso Baveno IV
20. ESTADIO III: ASCITIS CON O SIN VARICES ESOFAGICAS QUE NUNCA
SANGRARON
•Mortalidad 20% al año
•7,6 % de los pacientes al año progresan a estadio IV.
ESTADIO IV: SANGRADO VARICEAL CON O SIN ASCITIS
•Mortalidad 57% al año (de estos el 50% dentro de las 6 semanas del episodio
inicial)
LOS ESTADIOS III Y IV CORRESPONDEN A
CIRROSIS DESCOMPENSADA
G. D’Amico conferencia de consenso Baveno IV
24. CIRROSIS ALCOHOLICA (Laennec)
Un mínimo de 2 ½ onzas de licor o 2 ½ cervezas o 2 ½ vasos de
vino al día, pueden causar cirrosis en las mujeres, y casi el doble de esa
cantidad causa cirrosis en los hombres.
25. PATOGENIA DE LA HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA
FACTORES:
Sexo: mujeres más sensibles al efecto del
alcohol.
Deficiencias nutricionales.
Alteraciones inmunológicas.
Virus de la hepatitis.
La confirmación diagnóstica solo se obtiene
mediante biopsia hepática.
Solo 10-15% de los individuos que consumen
alcohol en exceso desarrollan cirrosis.
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26. PATOGENIA DE LA HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA.
TOXICIDAD DIRECTA DEL ALCOHOL.
1.- EFECTO TÓXICO EN EL HEPATOCITO:
Depósito de vacuolas de grasa en forma de triglicéridos.
Acción del aldehído acético sobre los microtúbulos, disminuyendo la capacidad
secretora de albúmina .
Alteraciones estructurales y funcionales que producen una reación inflamatoria y
llevan a la necrosis celular.
2.- ALTERACIÓN DEL METABOLISMO NORMAL DEL COLÁGENO CON
DEPÓSITO INTERSTICIAL DE FIBRAS DE COLÁGENO.
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28. CIRROSIS POST-HEPATITIS
La hepatitis aguda por virus B y C pueden determinar el desarrollo de
una cirrosis hepática. (en especial si a la hepatitis B se agrega una
sobreinfección por virus D).
Una hepatitis aguda puede evolucionar a cirrosis por dos mecanismos:
Hepatitis aguda hepatitis crónica cirrosis
Hepatitis aguda cirrosis hepática.
10% HEPATITIS B VAN A CRONICIDAD.
30% HEPATITIS CRÓNICAS POR VIRUS C DESARROLLAN
CIRROSIS HEPÁTICA.
29. CIRROSIS BILIAR
La Cirrosis Biliar Primaria (CBP) se caracteriza por la
inflamación crónica y obliteración fibrosa de los conductos
biliares intrahepáticos.
La Cirrosis Biliar Secundaria (CBS) es la consecuencia de la
obstrucción prolongada de los conductos biliares extrahepáticos.
• Prevalencia 5/100.000
• Incidencia 6/1000.000
• Sexo femenino 90%
• Presentación típica 40-60 años
30. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
La causa de la enfermedad es desconocida, es un trastorno
de tipo autoinmune.
Esta enfermedad se conoce también como colangitis
crónica no supurativa.
La enfermedad se caracteriza por producir colestasis.
Se cree que existen factores genéticos y ambientales que
inducen a células del sistema inmune (linfocitos T) a atacar
los conductos biliares intrahepáticos, llevando a su
destrucción progresiva.
Agentes implicados figuran la Chlamydophila pneumoniae,
el Propionibacterium acnes y algunos retrovirus.
31. Fatiga
Prurito
Ictericia
Dolores articulares
Síndrome de Sjögren: Caracterizado por falta de producción de
lágrimas o saliva, generando boca seca e irritación conjuntival.
Síndrome CREST: Es una forma de esclerodermia caracterizada
por fenómenos de motilidad esofagica y fenomeno de Raynaud.
Hipertensión Portal
Melanodermia
Malabsorción
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32. Czaja A, Freese D; Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002 Aug;36(2):479-97
33. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
• Fosfatasa alcalina elevada PRIMERA LINEA
• Anticuerpos •Acido Ursodeoxicólico
antimitocondriales (13 a 15 mg/kg /d)
• Ultrasonografia SEGUNDA LINEA
abdominal •Colchicina y el
• Biopsia Hepatica Metrotrexato
TRASPLANTE
HEPATICO
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34. CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA.
La cirrosis biliar secundaria (CBS) se origina como
consecuencia de la obstrucción prolongada, parcial o completa,
del colédoco o de sus ramas principales.
En los adultos, las causas más frecuentes de esta obstrucción
son:
Las estenosis postoperatorias
Los cálculos biliares.
35. CIRROSIS CARDÍACA
La insuficiencia cardíaca derecha congestiva de naturaleza
prolongada puede originar una lesión crónica del hígado.
Los rasgos anatomopatológicos característicos de fibrosis y
nódulos de regeneración permiten diferenciar la cirrosis
cardíaca de la congestión pasiva y reversible del hígado
debida a insuficiencia cardíaca aguda.
36. FISIOPATOGENIA
FISIOPATOGENIA
En la insuficiencia cardíaca derecha, la transmisión retrógrada
de la presión venosa elevada a través de la cava inferior y de
las venas hepáticas origina congestión hepática.
Los sinusoides hepáticos se dilatan e ingurgitan de sangre y el
hígado se distiende a tensión.
40. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Anemia.
Plaquetopenia.
PT prolongado.
Aumento de enzimas hepáticas.
Hiperbilirrubinemia predominio no conjugada
BIOPSIA HEPÁTICA:
Diagnóstico de certeza, grado de evolución, etiología.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Tamaño, contorno y compromiso, ascitis, tumor.
TAC Y RMN: MEJOR RESOLUCIÓN.
41. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Endoscopia digestiva alta, estudio y control de:
Várices gastroesofágicas.
Gastropatía hipertensiva.
Valoración de la HTP:
Determinación de presiones.
Normal de 5-10 mm de Hg.
10-12 MM DE HG, DESARROLLO DE VÁRICES
49. ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURÉTICOS
ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURÉTICOS
• Espironolactona es el diurético de elección
• Furosemida debe usarse asociada a espironolactona
• Uso en dosis escalonadas o en combinación
• Dosis máximas: espironolactona 400 mg/d
furosemida 160 mg/d
Monitoreo de respuesta:
• Control de peso: no > 0,5 kg /d en pacientes sin edemas
no > 1 kg/d en pacientes con edemas
respuesta insuficiente < 1 kg en 1º sem
< 2 kg en siguientes sem
medir Na urinario
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50. ASCITIS TENSA
ASCITIS TENSA
ALTAS DOSIS DE DIURÉTICOS VS PARACENTESIS
Paracentesis es más efectiva
Menor estadía hospitalaria con paracentesis
Paracentesis tiene menor incidencia de complicaciones
No hay diferencia en mortalidad a largo plazo
Diuréticos para evitar recidiva
Ginés P, Gastroenterology 2001, Fernández-Esparrach G, J Hepatol 1997
51. ASCITIS REFRACTARIA
ASCITIS REFRACTARIA
Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia
precoz no puede ser prevenida con tratamiento médico
adecuado
ASCITIS RESISTENTE A DIURÉTICOS
Falta de respuesta a restricción de Na y dosis máxima de
diuréticos (400 mg/d espironolactona y 160 mg/d
furosemida) durante al menos 1 semana
ASCITIS INTRATABLE CON DIURÉTICOS
Imposibilidad de utilizar dosis efectiva de diuréticos por
desarrollo de complicaciones
Ginés P, Baveno 2005
52. ASCITIS REFRACTARIA
ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta: pérdida media de peso < 800 g/4 días
Recurrencia precoz: reaparición de ascitis dentro de 4 semanas de respuesta inicial
Complicaciones inducidas por diuréticos:
- encefalopatía
- disfunción renal: duplicación de creatinina o > 2 mg/dl
- hiponatremia: reducción > 10 meq/l ó < 125 meq/l
- hipo – hiperkalemia: < 3meq/l , > 6 meq/l
Paracentesis asociada a infusión de albúmina es tratamiento
de elección
Ginés P, Baveno 2005
53. ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURÉTICOS
ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURÉTICOS
• Espironolactona es el diurético de elección
• Furosemida debe usarse asociada a espironolactona
• Uso en dosis escalonadas o en combinación
• Dosis máximas: espironolactona 400 mg/d
furosemida 160 mg/d
Monitoreo de respuesta:
• Control de peso: no > 0,5 kg /d en pacientes sin edemas
no > 1 kg/d en pacientes con edemas
respuesta insuficiente < 1 kg en 1º sem
< 2 kg en siguientes sem
medir Na urinario
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54. ASCITIS TENSA
ASCITIS TENSA
ALTAS DOSIS DE DIURÉTICOS VS PARACENTESIS
Paracentesis es más efectiva
Menor estadía hospitalaria con paracentesis
Paracentesis tiene menor incidencia de complicaciones
No hay diferencia en mortalidad a largo plazo
Diuréticos para evitar recidiva
Ginés P, Gastroenterology 2001, Fernández-Esparrach G, J Hepatol 1997
55. ASCITIS REFRACTARIA
ASCITIS REFRACTARIA
Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia
precoz no puede ser prevenida con tratamiento médico
adecuado
ASCITIS RESISTENTE A DIURÉTICOS
Falta de respuesta a restricción de Na y dosis máxima de
diuréticos (400 mg/d espironolactona y 160 mg/d
furosemida) durante al menos 1 semana
ASCITIS INTRATABLE CON DIURÉTICOS
Imposibilidad de utilizar dosis efectiva de diuréticos por
desarrollo de complicaciones
Ginés P, Baveno 2005
56. ASCITIS REFRACTARIA
ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta: pérdida media de peso < 800 g/4 días
Recurrencia precoz: reaparición de ascitis dentro de 4 semanas de respuesta inicial
Complicaciones inducidas por diuréticos:
- encefalopatía
- disfunción renal: duplicación de creatinina o > 2 mg/dl
- hiponatremia: reducción > 10 meq/l ó < 125 meq/l
- hipo – hiperkalemia: < 3meq/l , > 6 meq/l
Paracentesis asociada a infusión de albúmina es tratamiento
de elección
Ginés P, Baveno 2005
57. • Infección del líquido ascítico en ausencia de foco séptico
intraabdominal, generalmente por gérmenes de origen
entérico.
• Criterio diagnóstico analítico: >250 neutrófilos/mm3 en
líquido ascítico.
• Bacilos gram negativos 75% (Escherichia coli).
• Cocos gram positivos 25% (Streptococcus pneumoniae).
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58. GÉRMENES CAUSALES EN LA PBE
GÉRMENES CAUSALES EN LA PBE
Microorganismo %
Escherichia coli 43
Klebsiella pneumoniae 11
Streptococcus pneumoniae 9
Otros streptococcus 19
Otras enterobacterias 4
Staphylococcus 3
Pseudomonas 1
Otros 10
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59. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
PATOGÉNESIS
Sobrecrecimiento bacteriano - Alt motilidad y permeabilidad
Traslocación bacteriana
Bacteriemia
Inf respiratoria, Endotoxemia Hemorragia
urinaria, otras GI
Infección
Falla de mecanismos de defensa antibacterianos
(SRE,Descenso de proteína c actividad
macrófagos)
60. Clínica:
• Sistémica: fiebre, hipotensión, hipotermia
• Local: dolor abdominal, íleo paralítico, diarrea
• Laboratorio: Leucocitosis, acidosis metabólica
• Atípica:
• Encefalopatía hepática
• Deterioro de la función renal
• Descompensación de una ascitis previamente controlada o
aparición de ascitis de nuovo
• Concurrencia de otra infección: empiema pleural espontáneo,
infección urinaria, celulitis
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61. Mortalidad 20 a 30% (asociada a insuficiencia renal)
Recurrencia al año: 70%
Mal pronóstico : probabilidad de sobrevida 1 año 40%
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64. 90% DE LOS CIRRÓTICOS DESARROLLAN VÁRICES EN 10 AÑOS
Varice
Primera Hemorragia Variceal Resangrado Variceal
Incidencia: 19-40% a 2 años Incidencia: ± 60% al año
Mortalidad: ± 30% Mortalidad: > 50%
66. PROFILAXIS PRIMARIA: CONCLUSIÓN
Los beta bloqueantes no selectivos son tratamiento de
elección en profilaxis primaria
La ligadura endoscópica es una alternativa efectiva,
particularmente aplicable a pacientes con intolerancia o
contraindicación o ausencia de respuesta a beta
bloqueantes.
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67. PROFILAXIS SECUNDARIA
FÁRMACOS MAS ENDOSCOPIA EN LA
PREVENCIÓN DEL RESANGRADO
VARICEAL
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68. PACIENTE QUE SOBREVIVE A
HEMORRAGIA VARICEAL
Ligadura endoscópica
Beta Bloqueantes (Beta Bloqueantes)
Fracaso
Fracaso No resangrado
No resangrado
Mantener tratamiento Mantener tratamiento
y control endoscopico
Alto riesgo quirúrgico Bajo riesgo quirúrgico
TIPS TIPS
Evaluar trasplante hepático Shunt ERD o PC H-graft
de Franchis. DDW 2007
70. CIRROSIS HEPATICA
HIPERTENSIÓN PORTAL
VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA
LEVE MODERADA SEVERA
RETENCION DE SODIO
RETENCION DE AGUA
VASOCONSTRICCION RENAL
NO ASCITIS ASCITIS ASCITIS
↓ filtrado glom
CIRROSIS CIRROSIS INSUFICIENCIA
COMPENSADA DESCOMPENSADA RENAL (SHR)
71. INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS
INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS
• Es una complicación frecuente en cirrosis avanzada
• Asociación con otras complicaciones de cirrosis:
- hemorragia gastrointestinal: 11% (29% en Child C)
- peritonitis bacteriana espontánea: 30%
- sepsis (no PBE): 25%
• Impacto negativo en evolución / mortalidad
DROGAS OTRAS INFECCIÓN
BACTERIANA
3% 7%
SHR 38%
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL EN 12%
CIRROSIS 13%
ENF INTRÍNSECA
RENAL
27%
HIPOVOLEMIA
Ginés P, Baveno 2005
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72. SINDROME HEPATORENAL
SINDROME HEPATORENAL
NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SHR
(Club Internacional de Ascitis - Gut 2007)
• Cirrosis con ascitis
• Creatinina > 1.5 mg/dl
• Sin mejoría de creatinina (a ≤ 1.5 mg/dl) después de 2 días de suspensión de
diuréticos y expansión con albúmina (1 g/kg/d hasta 100 g/d)
• Ausencia de shock
• Ausencia de tratamiento actual o reciente con drogas nefrotóxicas
• Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (microhematuria > 50 GR/c,
proteinuria > 500 mg/día, ecografía renal anormal)
73. SÍNDROME HEPATORRENAL
Tipo I
Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Aumento superior o igual al
100% de la creatinina sérica inicial hasta alcanzar un nivel superior a 2,5
mg/dl, o una disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min, en
menos de 2 semanas.
Tipo II
Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no
cumple los criterios del tipo I.
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74. PATOGENIA DEL SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1
Paciente con Deterioro agudo de la
SHR tipo 1 función circulatoria
(PBE, hemorragia)
Acentuación de la
hipoperfusión renal
Isquemia renal
Vasodilatador Vasoconstrictores
es renales renales
SHR tipo 1
75. PATOGENIA DEL SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2
Hepatopatía avanzada e
hipertensión portal marcada
Vasodilatación arterial
esplácnica intensa
Activación marcada
del SNS, SRA y HAD
Vasoconstricción renal
SHR tipo 2
76. DIFERENCIAS ENTRE
EL SHR TIPO 1 TIPO 2
INICIO Precipitado Espontáneo
Cirrosis no
SHR tipo 2
ESCENARIO azotémica
FALLO RENAL Grave & Moderado &
Progresivo Estable
EVOLUCIÓN Fallo
Ascitis
hepatorrenal
refractaria
terminal
SUPERVIVENCIA Días Meses
77. SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1
TRATAMIENTO
1. Evaluar trasplante hepático.
2. En candidatos a trasplante: prioridad alta.
3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.
4. Considerar DPPI si no hay respuesta a
vasoconstrictores.
5. Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación.
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78. SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2
TRATAMIENTO
1. Evaluar trasplante hepático.
2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si
aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas
con albúmina ev.
4. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia
dilucional.
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79. SÍNDROME HEPATORRENAL
PREVENCIÓN
Peritonitis bacteriana espontánea
Albúmina i.v 1,5g/kg inicio
1g/kg día 3
Paracentesis total superior a 5 L
Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída
Hepatitis alcohólica grave
Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días
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85. CIRROSIS HEPÁTICA
PREDICTORES DE MORTALIDAD
Insuficiencia hepatocelular: Clasificación de Child-Pugh
100 1 2 3
80 Bi (mg/dl) < 1.5 1.5-3 >3
60
Supervivencia (%)
AP(%) >50 30-50 <30
40
Alb (mg/dl) >3.5 2.8-3 < 2.8
20 Ascitis No Leve Grave
0 Encp No 1-2 3-4
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Sobrevida Sobrevida
Meses Clase Puntaje
1 año 2 años
A (5-6) B (7-9) C (10-15) A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
86. MELD
MELD (Model for End Stage Liver Disease)
Es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona
con enfermedad hepática
El cálculo está basado en la siguiente fórmula:
MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (Bili) + 11,2 Ln (INR) + 6,43
Consideraciones:
•El rango de valores va de 6 a 40.
•El valor mínimo es 1 para cada una de las variables.
•Se usa para pacientes mayores de 12 años.
•El valor se redondea al entero más cercano.
•Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la
semana anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL.
87. GPVH = PRESION DE ENCLAVAMIENTO SUPRAHEPATICO – PRESION LIBRE
VENOSA SUPRAHEPATICA
MEDIDA PRECISA DE PRESION PORTAL EN CIRROSIS
•GPVH>= 10 mmHg RIESGO DE VARICES O ASCITIS
•GPVH>= 12 mmHg UMBRAL PARA LA RUPTURA VARICEAL
ES EL INDICADOR MAS IMPORTANTE PRONOSTICO DE
LA CIRROSIS HEPATICA