Exposición del Dr. Moisés Sihuincha, M. infectólogo del Hospital Iquitos, en el curso quincenal del Cuerpo Médico. Marzo 2012

1. HEPATITIS B MOISES SIHUINCHA MALDONADO Medico-Infectòlogo HOSPITAL IQUITOS

2. HEPATITIS B MOISES SIHUINCHA MALDONADO Medico-Infectòlogo HOSPITAL IQUITOS

3. "Investigar para proteger la salud"

4. "Investigar para proteger la salud" Antígeno de superficie ( HBsAg ) Anti - HBsAg Antígeno Core ( HBcAg ) Anti-HBc IgM Anti-HBc-IgG Antígeno “ e” ( HBeAg ) Anti HBeAg DNA polimerasa DNA de doble cadena Virus de la Hepatitis B

5. Estructura "Investigar para proteger la salud" HBcAg HBsAg ~41 nm (virus de ADN más pequeño conocido) ADN parcialmente doble cadena ADN polimerasa HBeAg 8 genotipos de HBV (A-H) basados en ≥8% de divergencia en la secuencia Adaptado de Ganem et al. N Engl J Med. 2004;350:1118-1129. Adaptado de Liang et al. N Engl J Med . 2002;347:208-210. Fung, et al. Hepatology . 2004;40:790-792.

6. "Investigar para proteger la salud" Ganem D, Prince AM. The New Engl J of Med 2004;350:1118-1129

8. Genotipos de HBV "Investigar para proteger la salud" Fung SK & Lok ASF. Hepatology. 2004;40:790–792. Chu C-J, et al. Gastroenterology. 2003;125:444–451. Kidd-Ljunggren K, et al. J Gen Virol. 2002;83:1267-1280. F C D E A D D D C Ba F A,B,C,D Bj A,B,C,D F A D

9. "Investigar para proteger la salud" Resultado de la infección por el virus de Hepatitis B según edad de infección Infección sintomática Infección crónica Edad a la que ocurre la infección Infección crónica (%) Infecciónsintomática (%) Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 Niños mayores y adultos UNMSM

10. "Investigar para proteger la salud" HBsAg RNA  antigen Virus Hepatitis D (Delta)

11. II.- Evolución de la infección por HBV "Investigar para proteger la salud"

12. "Investigar para proteger la salud"

13. "Investigar para proteger la salud" UNMSM

15. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Riesgo de Cirrosis Iloeje, et al. Gastroenterology 2006 Riesgo de cirrosis & HCC despues de 11 años de seguimiento versus niveles de carga viral HBV-DNA 11 años antes (copias/ml) <300 300 to 10.000 >1.000.000 10.000 to 100.000 100.000 to 1.000.000 Riesgo de HCC Chen, et al. JAMA 2006 <300 300 to 10.000 >1.000.000 10.000 to 100.000 100.000 to 1.000.000

16. III.- Aspectos relevantes en la Epidemiología de la HBV en el en el Perú &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

17. Nivel de endemicidad, según la prevalencia de marcadores para HVB &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Fuente: Rev Med Exp. INS, 1997

18. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Distribución Geográfica de la infección crónica por HVB Prevalencia de HBsAg  8% - Alta 2-7% - Intermedia <2% - Baja

19. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; LA HEPATITIS B EN EL PERU Hepatitis Delta

21. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; HBV EN LA AMAZONÍA Mecanismos de transmisión propuestos Escarificaciones rituales o terapeúticas Transmisión sexual Bebidas preparadas por masticación (masato) Transmisión por vectores pasivos ( Simulidos sp, Desmodus rotundus ) ? ?

22. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Rutas de migración que contribuyen a la diseminación de las hepatitis virales B y Delta Areas endémicas Rutas de migración Fuente: Epidemiología de las HVB en el Perú. C. Cabezas,, 1999

23. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Prevalencia de HBV en poblaciones amazónicas Región Etnia Prevalencia anti-HBC (%) Prevalencia HBsAg (%) Pará Brasil Parakaná 84,7 17,7 14,4 0 Perijá Venezuela Barí Yukpa 64,4 62,1 71,2 11,1 5,6 9,6 Chaparé Bolivia Trinitarios Yuki Yurakare 73,0 74,8 83,8 3,5 0 2,6 Amazonica Perú Huambisa Candoshi Quichua 68,5 73,7 72,8 12,1 3,9 10,8

24. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Hepatitis B Hepatitis D Leptospirosis Fiebre amarilla Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis Delta Fiebre amarilla Hepatitis B Hepatitis D Leptospirosis Fiebre amarilla Hepatitis A Hepatitis B Leptospirosis Fiebre amarilla PERFIL ETIOLÓGICO DEL SÍNDROME FEBRIL ICTEROHEMORRÁGICO EN LOS VALLES DE SELVA ALTA PERÚ, 1999-2000. CUSCO HUANUCO AYACUCHO JUNIN

25. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Estimado den número de casos y muertes debidas a cáncer de hígado en países pobres y desarrollados Países en vias de desarrollo Países desarrollados

26. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Mortalidad por cirrosis hepática en el Perú, 1995 - 2006 Fuente: Oficina de Estadistica e Informatica , MINSA Tasa de mortalidad x 100,000

27. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; Fuente: Ofic de Estadistica MINSA Tasa de mortalidad por 100,000 Mortalidad causada por Cáncer de Hígado en el Perú, 1995 - 2006

28. IV.- La Vacuna contra HBV &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

32. Protección* por la vacuna contra HBV por grupos de edad y dosis &quot;Investigar para proteger la salud&quot; *Anticuerpos Anti-HBs = 10 mIU/mL o > **Infantes pretermino < 2 kg muestran menor respuesta a la vacuna ***Factores que pueden reducir la tasa de respuesta: edad >40 años, varones, fumadores, obes@s, hemodializados e inmunodeficientes Dosis Infantes** Adolecentes y Adultos*** 1 16%-40% 20%-30% 2 80%-95% 75%-80% 3 98%- 100 % 90%-95%

33. Efecto de la vacunación contra Hepatitis B en la incidencia de Hepatitis B Alaska, EEUU &quot;Investigar para proteger la salud&quot; 0 50 100 150 200 250 300 Casos / 100,000 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 Proyecto demostrativo 1988 Immunization de rutina

36. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

37. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

38. &quot;Investigar para proteger la salud&quot; En pacientes HBeAg (+) TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA (MINSA-PERU) ADN-VHB < 20,000 IU/ml (<10 4 copias /ml) TGP normal No tratar Monitorizar ADN-VHB, TGP y HBeAg cada 3-6 meses ADN-VHB < 20,000 IU/ml (<10 4 copias /ml) TGP persistentemente elevada Investigar otras causas de elevación de TGP Monitorizar ADN-VHB, TGP y HBeAg cada 3-6 meses Considerar biopsia hepática y tratar si inflamación moderada/ severa o fibrosis ADN VHB > 20,000 IU/ml ( > 10 4 copias /ml) TGP normal No tratar Monitorizar ADN-VHB, TGP y HBeAg cada 3-6 meses Considerar biopsia hepática en mayores de 40 años y tratar si inflamación moderada/ severa o fibrosis. TGP 1-2 por encima del limite superior normal No tratar Monitorizar ADN-VHB, TGP y HBeAg cada 3-6 meses Considerar biopsia hepática en mayores de 40 años y tratar si inflamación moderada/ severa o fibrosis. ADN VHB > 20,000 IU/ml ( > 10 4 copias /ml) TGP mayor de 2 veces por encima del limite superior normal Tratar

40. En pacientes HBeAg (-) ADN-VHB < 2,000 IU/ml (<10 4 copias /ml) TGP normal No tratar Monitorizar ADN-VHB, TGP cada 3-6 meses ADN VHB > 2000 IU/ml ( > 10 4 copias/ml) TGP normal No tratar Monitorizar ADN-VHB, TGP cada 3-6 meses Considerar biopsia hepática y tratar si inflamación moderada/ severa o fibrosis. TGP 1-2 x encima del limite superior normal No tratar Monitorizar ADN-VHB, TGP cada 3-6 meses Considerar biopsia hepática y tratar si inflamación moderada/ severa o fibrosis. ADN VHB > 2000 IU/ml ( > 10 4 copias/ml) TGP mas de 2 veces por encima del limite superior normal Tratar

41. PACIENTE CON HEPATITIS B CRONICA HbeAg (-): A En paciente joven, no tratado anteriormente, sin comorbilidades, con criterios de buena respuesta (TGP elevada y ADN-VHB bajo). B Contraindicado en pacientes con: Enfermedad psiquiatrica activa, Enfermedad autoinmune, Cirrosis descompensada, Leucopenia, Trombocitopenia severa A En paciente joven, no tratado anteriormente, sin comorbilidades, con criterios de buena respuesta (TGP elevada y ADN-VHB bajo). B Contraindicado en pacientes con: Enfermedad psiquiatrica activa, Enfermedad autoinmune, Cirrosis descompensada, Leucopenia, Trombocitopenia severa Tratamiento de elección Fármaco Duración del tratamiento Tenofovir o Entecavir Indefinido Interferón Pegilado alfa 2a a,b 12 meses

42. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

43. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

44. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

45. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

46. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

47. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

48. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;

49. &quot;Investigar para proteger la salud&quot;