revisión sobre tratamiento de hepatitis viral B, indicaciones de tratamiento y opciones terapéuticas

1. O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M R 1 I N F E C T O L O G Í A U P C H
H N G A I
2 0 D E O C T U B R E 2 0 1 4
Tratamiento HBV crónica

2. Virología
 Hepadnaviridae: DNA ds
 8 genotipos (A-H)8% variabilidad secuencia
genotípica (variación geográfica, curso clínico y
respuesta a IFN)

5. Fases de Hepatitis B crónica

7. ¿Por qué tratar?
 Objetivos:
 Reducir progresión de enfermedad hepática crónica
 Interrumpir cadena de transmisión
 Evitar complicaciones a largo plazo (CHC, cirrosis)

8. Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

9. Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

10. Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

11. Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

12. ¿A quiénes tratar?
 Todo paciente con hepatitis B crónica debe ser
considerado para tratamiento…
 Deben ser tratados:
 Cirróticos compensados y HBV-DNA>2000 UI/lt
 Cirróticos descompensados con HBV-DNA(+)

13. Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, et al. National Institutes of Health Consensus
Development Conference Statement: management of hepatitis B. Ann Intern Med
2009; 150:104.

14. ¿A quiénes tratar?
Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, et al. National Institutes of Health Consensus
Development Conference Statement: management of hepatitis B. Ann Intern Med
2009; 150:104.
 NIH 2008
Indicada Puede estar indicada No se indica de
rutina
Falla hepática aguda Fase inmuno-activa sin
fibrosis
avanzada/cirrosis
Fase inmunotolerante
(DNA alto, TGP normal)
Cirrosis descompensada Portador inactivo (DNA
bajo/nulo, TGP normal)
Cirrosis/fibrosis
avanzada con DNA alto
Infección latente
(HBsAg- , DNA+)

15. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

16. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

17. HBeAg+ HBeAg-
 Posibilidad de
respuesta depende del
nivel de elevación de
transaminasas
 Si < 2 VLN : respuesta
es igual a no
tratamiento
 Más difícil de saber
 Terapia indicada en
aquellos con elevaciones
sostenidas o
intermitentes de ALT y/o
alteración histológica
sustancial (inflamación
moderada- severa
/fibrosis en
puente/cirrosis)
Predicción de respuesta al tto

18. Perrillo RP, Lai CL, Liaw YF, et al. Predictors of HBeAg loss after lamivudine
treatment for chronic hepatitis B. Hepatology 2002; 36:186.

19. Chien RN, Liaw YF, Atkins M. Pretherapy alanine
transaminase level as a determinant for hepatitis B e
antigen seroconversion during lamivudine therapy in
patients with chronic hepatitis B. Asian Hepatitis
Lamivudine Trial Group. Hepatology 1999; 30:770.

21. Hbe Ag+
 Sin cirrosis :DNA >20 000 y TGP>2xULN
 Cirrosis: DNA >2000
 Cirrosis descompensada: DNA +
 En pacientes con HBV-HBeAg+ esperar 3-6 meses
(posibilidad de clearance espontáneo)
 Objetivo: seroconversión

22. HBeAg-
 Iniciar tratamiento inmediato en caso de HBV
crónica HBeAg- (DNA >2000 y TGP>2xULN)
 Porque remisión sostenida es rara sin tto.
 En aquellos con TGP normal/poco elevada
considerar Biopsia hepática
 Objetivo: no definido

23. Opciones terapéuticas
 (familias/tipos)
 Interferón pegilado 1990
 Lamivudina (3TC) 1998
 Entecavir (ETV) 2005
 Tenofovir (TDF) 2008
 Adefovir
 Telbivudina

24. Respuestas a terapia antiviral en naive HBeAg +
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

25. Respuestas a terapia antiviral en naive HBeAg -
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

26. Interferon alfa
 Ventaja
 Respuesta sostenida
 Finito
 No selecciona resisten.
 Desventajas
 Efectos adversos (algunos
severos)
-Paciente joven sin enfermedad hepática
descompensada que no desea estar en
tratamiento a largo plazo o planea
embarazarse en 2 ó 3 años
-Genotipo A?

27. Buster EH, Flink HJ, Cakaloglu Y, et al. Sustained
HBeAg and HBsAg loss after long-term follow-up of
HBeAg-positive patients treated with peginterferon
alpha-2b. Gastroenterology 2008; 135:459.

28. Ventajas Desventajas
 Costo
 Experiencia/seguridad
 Inferior a ETV, TDF
 Alto grado de
resistencia (baja
barrera genética)
Lamivudina 3TC
-Uso en coinfectados HBV-HIV

29. Ventajas Desventajas
 Potente supresión virológica
 Alta barrera genética (1%-
5años)
 Bien tolerado en enfermedad
hepática descompensada
 Menos efectivo que
TDF en pacientes
resistentes a 3TC
(50%-5 años)
Entecavir
- Terapia primaria pacientes naive

30. Ventajas Desventajas
 Potente actividad
antiviral
 ETV>TDF>3TC (wild-
type)
 TDF>ETV (resistencia
3TC)
 Nefrotoxicidad ?( a
largo plazo)
Tenofovir
- Terapia primaria en naive o
resistentes a lamivudina

31. Escenarios especiales

32. Insuficiencia renal
 Entecavir mejor opción que TDF en insuficiencia
renal, (dosis corregida)
 No se ha reportado nefrotoxicidad por ETV

33. Falla previa a Interferon
 Pueden usar 3TC, TDF, o ETV.
 Respuesta similar a pacientes naive

34. Rebote viral (breakthrough)
 Aumento de DNA > 10 veces luego de haber obtenido
respuesta virológica
 Aquellos con resistencia viraldeben ser tratados con
terapia de rescate
 Confirmar con nueva carga viral
 Debe ser iniciada de manera precoz (antes del rebote
bioquímico)
 Especialmente en aquellos con enfermedad hepática
progresiva, cirrosis descompensada e infección
recurrente post-transplante o en inmunosuprimidos

35. Rebote viral (breakthrough)
Manejo
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;
50:661.

36. Cirrosis
 Cirrosis compensada— Interferon se puede usar
con precaución pero nucs son más seguros . Terapia
prolongadaETV/TDF
 Cirrosis descompensada — terapia
prolongadaETV, TDF ó 3TC+TDF. Interferon.
Monitorización creatinina 1-3 meses.

37. Dosis
 Interferon alfa pegilado 2 a
 Adultos 180 mG 1/semana

38. Dosis
 Lamivudina
 Adultos: 100mg/día VO
 Adultos Coinfección HBV-HIV: 150mg BID VO
 Niños: 3mg/kg/día VO

39. Dosis
 Entecavir
 Adolescentes >16 años y adultos : 0.5mg /día
(1mg/kg/día en aquellos resistentes a lamivudina)
 Enf. hepática descompensada: 1mg/kg/día

40. Dosis
 Tenofovir
 Adultos: 300 mg/día
 Adultos HBV-HIV: 300 mg /día

41. Duración de tratamiento
 HBV crónica HBeAg+
 Objetivo: seroconversión HBeAg+
1 )En pacientes con DNA indetectable y
seroconversión HBeAg
2)Confirmar seroconversión (2 ocasiones/2 meses
diferencia)
3)Deben ser tratados por lo menos 12 meses
después
*En el resto se continúa +-5 años o indefinido

42. Duración de tratamiento
 HBV crónica HBeAg-
 Objetivo: no definido
1 )En pacientes con DNA indetectable y seroconversión
HBsAg
2)Confirmar seroconversión (2 ocasiones/2 meses
diferencia)
*En el resto se continúa +-5 años o indefinido

43. Duración de tratamiento
 Cirrosis compensada/descompensada
 de por vida

44.  Gracias…