Infecciones del laberinto
Gaudencio Antonio Díaz Pavón
R1 de ORL y CCC
 Los agentes infecciosos juegan un importante rol en
las enfermedades de oído interno.
 Es difícil probar que es así.
 Causa mas común de perdida de audición neonatal
 2600 a 4000 casos de SNHL/año
 0.3-1/1000 RNV
 -5% Cytomegalic inclu...
 95% silente
 SNHL 1-1.1/1000 RNV
 7.2% con SNHL
 Progresiva
 Bilateral
 Leve a moderada
 Puede llegar a ser profun...
 90% son asintomáticos
 15% algún grado de déficit neurológico a largo plazo
 10% de los RN son sintomáticos
 Restricc...
 Aislamiento de CMV
 Orina en 1° a 2° semana de vida
 Liquido amniótico
 PCR
 DNA en orina, sangre, LCR o tejidos.
 ...
 Patología de hueso temporal
 Células de inclusión han sido detectadas en cóclea y
vestíbulo.
 Vuelta basal de cóclea
...
 Cóclea
 Colapso de membrana de Reissner
 Atrofia de la estría
 Perdida de CC
 Calcificaciones
 EMB con CMV primario.
 Gamaglobulina de CMV hiperinmune
 Valaciclovir a 8g/dia
 Ganciclovir o Valaciclovir
 Éxito en...
 Implante coclear
 Infección por rubeola en EMB
 Rubeola congénita con SNHL
 Malformaciones cardiacas
 Ceguera
 Retraso mental
 HL
 1...
 Perdida auditiva
 Bilateral
 Simétrica
 Profunda o Severa
 Audiogramas planos
 500 a 2000 Hz
 Involucro vestibular mínimo
 Reflejos disminuidos en pruebas calóricas
 Aislamiento o detección de RNA especifico
 Orina
 Cultivos de secreción faríngea
 Identificación de IgM anti-rubéola
...
 Patología temporal
 Cambios característicos en hueso temporal
 No son exclusivos de Rubéola
 Degeneración cocleosacul...
 Multifactorial
 Triada
 30dB
 3 frecuencias contiguas
 3 días o menos
 10/100,000
Hipoacusia súbita
 90% unilateral
 Vértigo o inestabilidad
 Recuperación en 45-60%
 Mayo % en jóvenes (<40 años)
 Patología de hueso temporal
 No esta claro
 Teoría
 Infección viral de las estructuras endolinfáticas de la cóclea
o ...
 Corticoesteroides
 Vía oral.
 Prednisona 60mg/día x 10 a 20 días con dosis reducción
 Intratimpanica
 Metilprednisol...
 5 de cada 10000 Px con parotiditis
 HL
 HL asociado a parotiditis
 Niños al final del cuadro
 Infección subclínica
P...
 20% y el 30% de los casos son asintomáticos.
 Manifestaciones:
 Cefalea
 Malestar general
 Fiebre
 Aumento de volum...
 Perdida auditivas
 Rápida
 Unilateral
 Plenitud otica y tinnitus
 Frecuencias altas
 Profunda
 Permanente
 Vértigo
 Aislamiento
 Saliva
 LCR
 Detección
 RNA
 Anticuerpos en suero (entre fase aguda y convaleciente)
 PCR de saliva
D...
 Patología de hueso temporal
 Atrofia de la estría
 Membrana de Reissner colapsada
 Membrana tectoria
 Engrosada
 Do...
 No existen drogas especificas
 Corticoesteroides no han reportado mejoría en la
audición
 Administración de la vacuna ...
 1 por cada 1000 casos de rubeola
 Países no desarrollados sin programas de vacunación
 Durante el desarrollo del rash
...
 Otosclerosis
 Infección de platina estapedial
 RNA en PCR de hueso estapedial y microscopia
electrónica.
 Adenopatías
 Fiebre
 Rash
 Cara, tronco y extremidades.
 Signo de Forchheimer
 Cuadro gripal
 Artralgias
 Cefalea...
 Aislamiento
 Cultivos de faringe
 Detección de RNA
 Inmunofluorecencia de antígenos
 Anticuerpos en suero (entre fas...
 Patología de hueso temporal
 Degeneración en vuelta basal de la cóclea
 Membrana tectoria engrosada y fuera de lugar
...
 Perdida auditiva después de varicela
 OM secundaria por bacterias o virus, CHL
 Sx Ramsay Hunt
 Ganglio geniculado
 ...
 Parálisis facial
 Síntomas vestibulares y cocleares por diseminación a
oído interno
 Presencia de vesículas en pabelló...
 La parálisis mejora con las semanas
 Permanente en algunos casos
 SNHL solo 6% de los casos
 Clínico
 RMI contrastada con gadolinio
 Hiperintensidad en ganglio geniculado y nervio facial
 Hiperintensidad de sis...
 Aciclovir
 800mg en 5 dosis/día por 7 a 10 días
 Famciclovir
 500mg 3 dosis/días por 7 días
 Gancliclovir
 1g 3 dos...
 Prednisona por 6 días
 1mg/kg por día en una dosis.
 Vacuna en desarrollo para adultos
 Zostavax
 Reducir numero de ...
 Patología de hueso temporal
 Inflamación envuelve a VII par y se extiende a VIII y
laberinto
 Edema
 Hemorragias
 De...
 Daño vestibular u auditivo periférico
 Laberintitis toxica
 Laberintitis supurativa
 Toxinas o citosinas inflamatoria...
 Patología de hueso temporal
 Respuesta neutrofilica
 Destrucción del laberinto membranosos
 HL permanente y vértigo q...
 Antibióticos
 Miringotomia
 Cultivo
 Antifúngicos
Manejo
 Después del manejo antibiótico
 Macrófagos – Granulomas
 Fibroblastos – Cicatrización de estructuras
endolinfáticas
 ...
 Un tercio de los déficits auditivos posteriores al
nacimiento.
 Complicaciones de meningitis.
 Agentes mas comunes
 S...
 La incidencia después de la introducción de la vacuna
H. influenzae (1985)
 Descendió un 90.5%
 S. pneumoniae emergió ...
 Steptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis
 67% de casos de meningitis no fatal
 83% de cas...
 Factores de riesgos asociados a hipoacusia en niños con meningitis
 Glucosa baja en LCR
 Hipertensión intracraneal
 E...
 La perdida auditiva
 Daño a la cóclea y ganglio espiral por exudado purulento
 Escala timpánica de vuelta basal
 Infl...
 HL etapa aguda
 El manejo no previene la HL
 Puede ser uní o bilateral
 Todas las frecuencias
 Profunda
 Puede mejo...
 En el seno de otitis media aguda
 Hiperemia de MT
 Nivel hidroaereo
 Drenaje mucopurulento
 Colesteatoma
 Antibióticos de amplio espectro
 Realizar audiograma
 Miringotomia
 Realizar cultivo y antibiograma y cambiar a ATB e...
 Se debe de realizar seguimiento audiometrico en
todos los pacientes.
 Audiogramas
 Timpanometria
 OEAs o ABR
 Implante coclear
 Pruebas durante 1 año
 Poca mejoría al inicio
 Cryptococus neoformans, Aspergilus, candida, Coccidioides
immitis.
 1.3% de meningitis
 Paciente inmunocomprometidos
...
 Infecciones virales potenciales causas de HL
 La meningitis viral difícil de ligar con estas
 Nadol 306 pacientes con ...
 Adquirida o congénita
 Treponema Pallidum
 51% Hipoacusia
 Sífilis congénita
 Síntomas se presentan temprano a los 3...
 HL
 Progresiva
 Fluctuante
 Asimétrica
 Sensorial
 Discriminación de lenguaje disminuida
 Tinnitus
 Vértigo (Simi...
 HL sifilica adquirida
 Se presenta durante sífilis secundaria
 Súbita
 Bilateral y progresiva
 Síntomas vestibulares...
 Cefaleas
 Rigidez cervical
 Parálisis de pares craneales
 Neuronitis óptica
 Rash
 Linfadenopatias
 Vértigo (simil...
 VDRL
 Anticuerpos treponemicos
 Pruebas reaginicas
 FTA-ABS
Diagnostico
 Penicilina. 2.4 Millones U. de Penicilina benzatinica G IM
 1.8 Millones U de procainica, diaria por 3 semanas, con pro...
 Patología de hueso temporal
 Laberintitis con infiltración linfocítica
 Destrucción de VIII
 Hidrops endolinfático
 Vértigo epidémico o Neuropatía vestibular
 Incidencia desconocida
 35/100000
 Edad promedio de 30-60 años
 Un solo a...
 No debe haber tinitus ni HL
 No debe haber otras alteraciones neurologicas
 Sensación de plenitud otica en algunos Px
...
 Clínico
 Historia de infección viral o de vías aéreas reciente
 Contacto con otras personas con vértigo
 VZV, parotid...
 Tratamiento temprano con esteroides han mostrado
mejoría.
 La adición de Aciclovir o Valaciclovir no presento
mejoría.
...
 Los síntomas duran de algunas horas hasta 1 a 2 semanas
 Recuperación espontanea en semanas o meses
 La administración...
 James W. Hall HI Patrick J. Antonelli. Cap. 146 Vestibular infections, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngol...
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Infecciones del laberinto
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Infecciones del laberinto

232 visualizaciones

Publicado el

Infecciones del laberinto

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
232
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
6
Acciones
Compartido
0
Descargas
4
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • 7.
  • Infecciones del laberinto

    1. 1. Infecciones del laberinto Gaudencio Antonio Díaz Pavón R1 de ORL y CCC
    2. 2.  Los agentes infecciosos juegan un importante rol en las enfermedades de oído interno.  Es difícil probar que es así.
    3. 3.  Causa mas común de perdida de audición neonatal  2600 a 4000 casos de SNHL/año  0.3-1/1000 RNV  -5% Cytomegalic inclusion desease  SNHL en 50%  Bilateral  Simétrica  Severa  Altas frecuencias CMV
    4. 4.  95% silente  SNHL 1-1.1/1000 RNV  7.2% con SNHL  Progresiva  Bilateral  Leve a moderada  Puede llegar a ser profunda.
    5. 5.  90% son asintomáticos  15% algún grado de déficit neurológico a largo plazo  10% de los RN son sintomáticos  Restricción del crecimiento fetal, microcefalia, ictericia, trombocitopenia y hepato-esplenomegalia. Clínica
    6. 6.  Aislamiento de CMV  Orina en 1° a 2° semana de vida  Liquido amniótico  PCR  DNA en orina, sangre, LCR o tejidos.  60-70% IgM contra CMV en  Cordón umbilical  Suero Diagnostico
    7. 7.  Patología de hueso temporal  Células de inclusión han sido detectadas en cóclea y vestíbulo.  Vuelta basal de cóclea  Utrículo  PCR perilinfa
    8. 8.  Cóclea  Colapso de membrana de Reissner  Atrofia de la estría  Perdida de CC  Calcificaciones
    9. 9.  EMB con CMV primario.  Gamaglobulina de CMV hiperinmune  Valaciclovir a 8g/dia  Ganciclovir o Valaciclovir  Éxito en px con Cytomegalic inclusion desease  Prevención de SNHL en 6 meses y deterioror a 1 año. Prevención y manejo
    10. 10.  Implante coclear
    11. 11.  Infección por rubeola en EMB  Rubeola congénita con SNHL  Malformaciones cardiacas  Ceguera  Retraso mental  HL  100,000 niños por año  50% HL Rubeola congénita
    12. 12.  Perdida auditiva  Bilateral  Simétrica  Profunda o Severa  Audiogramas planos  500 a 2000 Hz
    13. 13.  Involucro vestibular mínimo  Reflejos disminuidos en pruebas calóricas
    14. 14.  Aislamiento o detección de RNA especifico  Orina  Cultivos de secreción faríngea  Identificación de IgM anti-rubéola  Primeras semanas de vida  Historia de rash materna durante el EMB Diagnostico
    15. 15.  Patología temporal  Cambios característicos en hueso temporal  No son exclusivos de Rubéola  Degeneración cocleosacular  Atrofia de la estría  Membrana de Reissner y pared del sáculo pueden colapsar  Placa tectoria desplazada
    16. 16.  Multifactorial  Triada  30dB  3 frecuencias contiguas  3 días o menos  10/100,000 Hipoacusia súbita
    17. 17.  90% unilateral  Vértigo o inestabilidad  Recuperación en 45-60%  Mayo % en jóvenes (<40 años)
    18. 18.  Patología de hueso temporal  No esta claro  Teoría  Infección viral de las estructuras endolinfáticas de la cóclea o ganglio espiral  Perdida de CC, Células de soporte del órgano de Corti  VHS  Parotiditis, Rubeola
    19. 19.  Corticoesteroides  Vía oral.  Prednisona 60mg/día x 10 a 20 días con dosis reducción  Intratimpanica  Metilprednisolona 20mg en diferentes esquemas  Aciclovir  VHS  800mg 5 veces al día por 7 a 10 días  No ha mostrado ser mejor que corticoesteroide. Manejo
    20. 20.  5 de cada 10000 Px con parotiditis  HL  HL asociado a parotiditis  Niños al final del cuadro  Infección subclínica Parotiditis
    21. 21.  20% y el 30% de los casos son asintomáticos.  Manifestaciones:  Cefalea  Malestar general  Fiebre  Aumento de volumen de glándulas salivales
    22. 22.  Perdida auditivas  Rápida  Unilateral  Plenitud otica y tinnitus  Frecuencias altas  Profunda  Permanente  Vértigo
    23. 23.  Aislamiento  Saliva  LCR  Detección  RNA  Anticuerpos en suero (entre fase aguda y convaleciente)  PCR de saliva Diagnostico
    24. 24.  Patología de hueso temporal  Atrofia de la estría  Membrana de Reissner colapsada  Membrana tectoria  Engrosada  Doblada  Fuera del órgano de Corti
    25. 25.  No existen drogas especificas  Corticoesteroides no han reportado mejoría en la audición  Administración de la vacuna en la infancia  Única medida Manejo
    26. 26.  1 por cada 1000 casos de rubeola  Países no desarrollados sin programas de vacunación  Durante el desarrollo del rash  Súbito  Bilateral  Asimétrico  Moderado (55%) a severo (45%)  Frecuencias altas Rubeola
    27. 27.  Otosclerosis  Infección de platina estapedial  RNA en PCR de hueso estapedial y microscopia electrónica.
    28. 28.  Adenopatías  Fiebre  Rash  Cara, tronco y extremidades.  Signo de Forchheimer  Cuadro gripal  Artralgias  Cefaleas  Sobre infección bacteriana  OMA
    29. 29.  Aislamiento  Cultivos de faringe  Detección de RNA  Inmunofluorecencia de antígenos  Anticuerpos en suero (entre fase aguda y convaleciente) Diagnostico
    30. 30.  Patología de hueso temporal  Degeneración en vuelta basal de la cóclea  Membrana tectoria engrosada y fuera de lugar  Atrofia de estría vascular  Colapso del sáculo  Células gigantes multinucleadas
    31. 31.  Perdida auditiva después de varicela  OM secundaria por bacterias o virus, CHL  Sx Ramsay Hunt  Ganglio geniculado  Décadas Varicela Zoster
    32. 32.  Parálisis facial  Síntomas vestibulares y cocleares por diseminación a oído interno  Presencia de vesículas en pabellón y sitios adyacentes  Dolorosas  Dos días anteriores a la parálisis y dolor profundo
    33. 33.  La parálisis mejora con las semanas  Permanente en algunos casos  SNHL solo 6% de los casos
    34. 34.  Clínico  RMI contrastada con gadolinio  Hiperintensidad en ganglio geniculado y nervio facial  Hiperintensidad de sistema cocleovestibular*  Aislamiento de VZV  Fluido de vesículas  DNA por PCR  Fluido de vesículas Diagnostico
    35. 35.  Aciclovir  800mg en 5 dosis/día por 7 a 10 días  Famciclovir  500mg 3 dosis/días por 7 días  Gancliclovir  1g 3 dosis/días por 7 días Manejo
    36. 36.  Prednisona por 6 días  1mg/kg por día en una dosis.  Vacuna en desarrollo para adultos  Zostavax  Reducir numero de HZ otico.
    37. 37.  Patología de hueso temporal  Inflamación envuelve a VII par y se extiende a VIII y laberinto  Edema  Hemorragias  Degeneración axonal  Células inflamatorias en maculas de utrículo y sáculo  Perdida de CC
    38. 38.  Daño vestibular u auditivo periférico  Laberintitis toxica  Laberintitis supurativa  Toxinas o citosinas inflamatorias a través de la ventana redonda o modiolo.  Sangre  Espacio subaracnoideo (meningitis)  Hueso temporal (osteomielitis) Laberintitis fúngica y bacteriana
    39. 39.  Patología de hueso temporal  Respuesta neutrofilica  Destrucción del laberinto membranosos  HL permanente y vértigo que resuelve en meses.
    40. 40.  Antibióticos  Miringotomia  Cultivo  Antifúngicos Manejo
    41. 41.  Después del manejo antibiótico  Macrófagos – Granulomas  Fibroblastos – Cicatrización de estructuras endolinfáticas  Osteoblastos – Osificación de estructuras
    42. 42.  Un tercio de los déficits auditivos posteriores al nacimiento.  Complicaciones de meningitis.  Agentes mas comunes  Steptococo pneumoniae  Haemophilus influenzae  Neisseria meningitidis  71% de pacientes mayores de 2.5 años. Meningitis bacteriana
    43. 43.  La incidencia después de la introducción de la vacuna H. influenzae (1985)  Descendió un 90.5%  S. pneumoniae emergió como el mas común  S. beta, E. coli, Especies citrobacter, Enterococos, M. Tuberculosis, K. Pneumoniae, Pausterella, S. aureus, Listeria monocitogenes.
    44. 44.  Steptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis  67% de casos de meningitis no fatal  83% de casos de HL
    45. 45.  Factores de riesgos asociados a hipoacusia en niños con meningitis  Glucosa baja en LCR  Hipertensión intracraneal  Estreptococo Pneumoniae  Sexo masculino  Rigidez de Cuello  Inicio adecuado de antibiótico
    46. 46.  La perdida auditiva  Daño a la cóclea y ganglio espiral por exudado purulento  Escala timpánica de vuelta basal  Inflamación- fibrosis - osificación  RMI con Gadolinio  Hiperintensidad anormal en vuelta basal, haces distales de VIII y estructuras vestibulares
    47. 47.  HL etapa aguda  El manejo no previene la HL  Puede ser uní o bilateral  Todas las frecuencias  Profunda  Puede mejorar  Síntomas vestibulares Clínica
    48. 48.  En el seno de otitis media aguda  Hiperemia de MT  Nivel hidroaereo  Drenaje mucopurulento  Colesteatoma
    49. 49.  Antibióticos de amplio espectro  Realizar audiograma  Miringotomia  Realizar cultivo y antibiograma y cambiar a ATB especifica.  Hay evidencia de que el uso de corticoesteroides reduce la incidencia de perdida auditiva  Cuadro agudo Manejo
    50. 50.  Se debe de realizar seguimiento audiometrico en todos los pacientes.  Audiogramas  Timpanometria  OEAs o ABR
    51. 51.  Implante coclear  Pruebas durante 1 año  Poca mejoría al inicio
    52. 52.  Cryptococus neoformans, Aspergilus, candida, Coccidioides immitis.  1.3% de meningitis  Paciente inmunocomprometidos  Granulomas en el CAI  Lesión retrococlear  Reversible en meningitis criptococica  Poca información.  Mismo manejo que la bacteriana Meningitis Fúngica
    53. 53.  Infecciones virales potenciales causas de HL  La meningitis viral difícil de ligar con estas  Nadol 306 pacientes con meningitis aséptica – HL  Meningitis por VZV  Respondido a Tx con Aciclovir Meningitis Viral
    54. 54.  Adquirida o congénita  Treponema Pallidum  51% Hipoacusia  Sífilis congénita  Síntomas se presentan temprano a los 3 años o tardío entre los 8 a 21 años Sífilis
    55. 55.  HL  Progresiva  Fluctuante  Asimétrica  Sensorial  Discriminación de lenguaje disminuida  Tinnitus  Vértigo (Similar a Ménière)  Signo de Hennebert  Respuesta calorica disminuida
    56. 56.  HL sifilica adquirida  Se presenta durante sífilis secundaria  Súbita  Bilateral y progresiva  Síntomas vestibulares mínimos  Perdida de discriminación del lenguaje
    57. 57.  Cefaleas  Rigidez cervical  Parálisis de pares craneales  Neuronitis óptica  Rash  Linfadenopatias  Vértigo (similar a Ménière)
    58. 58.  VDRL  Anticuerpos treponemicos  Pruebas reaginicas  FTA-ABS Diagnostico
    59. 59.  Penicilina. 2.4 Millones U. de Penicilina benzatinica G IM  1.8 Millones U de procainica, diaria por 3 semanas, con probenecid oral cada 6 hrs.  Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hrs por 1 días o Eritromicina 500 mg VO cada 12 hrs por 14 días  Prednisona 1mg/kg por día. Dividida en dosis. Maximo 80 mg por día Manejo
    60. 60.  Patología de hueso temporal  Laberintitis con infiltración linfocítica  Destrucción de VIII  Hidrops endolinfático
    61. 61.  Vértigo epidémico o Neuropatía vestibular  Incidencia desconocida  35/100000  Edad promedio de 30-60 años  Un solo ataque de vértigo  Súbito  Severo  prolongado Neuronitis vestibular
    62. 62.  No debe haber tinitus ni HL  No debe haber otras alteraciones neurologicas  Sensación de plenitud otica en algunos Px  Nistagmo hacia el lado sano  Horizontal  Horizonto-rotatorio  Respuesta calorica disminuida
    63. 63.  Clínico  Historia de infección viral o de vías aéreas reciente  Contacto con otras personas con vértigo  VZV, parotiditis, influenza, enterovirus, mononucleosis, HSV.  Borrelia burgdorferi (Lyme) y T. pallidum  La disminución de respuesta calorica puede orientar Diagnostico
    64. 64.  Tratamiento temprano con esteroides han mostrado mejoría.  La adición de Aciclovir o Valaciclovir no presento mejoría.  Nauseas y vomito  Requerir fluidos IV Manejo
    65. 65.  Los síntomas duran de algunas horas hasta 1 a 2 semanas  Recuperación espontanea en semanas o meses  La administración de antivertignosos puede retardar la recuperación  Audiometría  ENG  Solo nistagmo espontaneo  Disminución de respuesta calórica
    66. 66.  James W. Hall HI Patrick J. Antonelli. Cap. 146 Vestibular infections, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.  Cummings W Jr., HaugheyBH, Thomas JR, et. al. Cumming’s Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4thedition. St. Louis: Mosby, 2005.  Rodríguez G Marcelo, Juárez de León Guido, Astudillo D Julio, Hasbún H Jorge, Parra C Mauro. INFECCIÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS: NUEVOS ASPECTOS TERAPÉUTICOS. Rev. chil. obstet. ginecol. 2008 [citado 2015 Jun 15] ; 73( 6 ): 402-405.  Morgenstern, I. A., Bach, F. A., Martínez, S., Martín-Nalda, A., Vázquez, M. E., Pumarola, S. F., & Soler-Palacín, P. (2014, October). [Recurrent meningitis due to anatomical defects: The bacteria indicates its origin.]. In Anales de pediatria (Barcelona, Spain: 2003).  Rodríguez-Cerdeira, C., & Silami-Lopes, V. G. (2012). Sífilis congénita en el siglo xxi. Actas Dermo-Sifiliográficas, 103(8), 679-693.  Parra-Moronatti Paulina, Rivera-Rodríguez Leonardo, Yamazaki-Nakashimada Marco Antonio, Nava-García Fausto, Rodríguez- Álvarez Jacobo, Bolaños-Reyes Rodolfo. Enfermedad de Kawasaki refractaria, incompleta y atípica: Informe de un caso y revisión de la bibliografía. Arch. Cardiol. Méx. 2011 Sep [citado 2015 Jun 15] ; 81( 3 ): 221-227. Bibliografía

    ×