Psorinum y sus usos en la homeopatía y la dermatología
Hipertension vasculo renal
1. ECOGRAFIA DOPPLER EN EL ESTUDIO
DE LA HIPERTENSION RENO-VASCULAR
GUIA TECNICA
ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
2. INTRODUCCIÓN
• La ecografía Doppler es la prueba de elección de
screening en el algoritmo diagnóstico de sospecha de la
Hipertensión reno-vascular.
• TEMAS
•
¿Cuándo utilizar la ecografía Doppler?
•
¿En qué condiciones?
•
¿Qué información nos da?:
• Diagnóstico
• Tratamiento
3. ¿CUÁNDO?
• No debe hacerse de forma indiscriminada:
• Debe realizarse SÓLO en pacientes con sospecha clínica alta:
• Comienzo agudo o acelerado de hipertensión arterial en cualquier edad.
• Hipertensión severa en niños o adultos jóvenes.
• Hipertensión refractaria a tres o más drogas anti-hipertensivas.
• Comienzo de la hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 años.
•
Deterioro de la función renal inducido por IECA.
• Ηipertensión asociada con deterioro de la función renal sin causa conocida.
• Asimetría del tamaño renal en pruebas de imagen.
• Soplos vasculares o signos de arterioesclerosis en cualquier localización.
4. ¿EN QUÉ CONDICIONES?
• Equipamiento necesario:
• Casi lo más importante => Buen ecógrafo.
• Sondas convex multifrecuencia.
• Frecuencias bajas.
•
Años de experiencia del ecografista / Colaboración del paciente.
•
Estudio portátil
•
Cirugía reciente.
•
Preparación y posición del paciente.
•
Tiempo.
•
Sistemática del estudio.
Hedayati N. 35% estudios incompletos
5. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Ayuno desde la media noche anterior.
Puede beber agua.
Ingerir medicamentos con agua.
Cierta consideración con los diabéticos.
Cena ligera la noche anterior.
Realizar la exploración preferiblemente AM.
No fumar y no comer chicle.
Posición confortable para el paciente con la cabeza levantada.
Tiempo suficiente (turno 30-40 min).
9. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
¿Qué debe incluir un estudio para
valoración de HTRV?
• ESTUDIO MORFOLÓGICO.
• ESCALA DE GRISES
• ESTUDIO HEMODINÁMICO.
• DOPPLER COLOR
10. ESTUDIO MORFOLÓGICO.
• A. Riñones.
•
•
•
•
1. Valoración del tamaño (asimetrías…).
2. Grosor cortical.
3. Presencia de dilatación vía excretora.
4. Otros hallazgos.
• B. Arterias renales.
• 5. Valoración de la permeabilidad y
posibles estenosis / aneurismas.
• C. Arteria aorta.
• 6. Valoración de la permeabilidad y
posibles estenosis / aneurismas.
• Tamaño renal disminuido se considera un
signo de sospecha de oclusión arterial.
11. ESTUDIO HEMODINÁMICO
• DOPPLER COLOR
• El estudio debe incluir:
• La valoración directa de la aorta y las
arterias renales.
• La valoración indirecta o repercusión
hemodinámica intraparenquimatosa.
12. EVALUACIÓN DIRECTA DE LA
ARTERIA RENAL
PRINCIPIO DOPPLER ESTENOSIS ARTERIA.
FLUJO =
VELOCIDAD
X
ÁREA
23. EVALUACIÓN INDIRECTA
DE LA REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
REGISTRO DOPPLER:
En arterias interlobares: superiores, medias e inferiores.
En arterias segmentarias superiores, medias e inferiores.
FLUJO POST- ESTENOSIS:
CAIDA DE LAS RESISTENCIAS DISTALES
DIFICULTAD EN LA LLEGADA DEL FLUJO
ISQUEMIA PERIFÉRICA
VASODILATACIÓN: IA / TA / IR
27. REGISTRO DOPPLER EN TERCIO SUPERIOR –MEDIO – INFERIOR
ARTERIAS INTERLOBARES – SEGMENTARIAS.
28.
29.
30. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS
¿Qué índices hay que valorar?
V. DIRECTA:
VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA (VSM) EN LA POSIBLE
ESTENOSIS DE LA AR.
RATIO VSM AR / VSM AORTA (O ILIACA EN TXR).
V. INDIRECTA:
TIEMPO DE ACELERACIÓN
INDICE ACELERACIÓN
!
RA
U
C
O
Lreferencia?
• ¿Cuáles son los valores de
NA
U
ES
!
INDICE DE RESISTENCIA
31. ¡NO EXISTE CONSENSO EN LA LITERATURA!
50%?
60%?
70%?
Arteria renal?
Valores intraparenquimatosos?
32. 1. VALORACIÓN DIRECTA (ARTERIA RENAL).
• PSV 180 cm/s y RAR > 3.5: S 50% E 91.3%
• PSV > 200 cm/s
S 92% E 81 %
• RAR > 2.5 S 92% E 79%
• RATIO entre arteria renal y aorta es más sensible que la
determinación de la Velocidad máxima sistólica.
33. 1. VALORACION DIRECTA (ARTERIA RENAL)
> 60%
PSV 198 cm/s
RAR 3.5
S 87.3% E 91.5
S 91.5% E 92.4%
34. LIMITACIONES
No visualización arteria renal en todo su trayecto:
• Pacientes obesos.
• Meteorismo intestinal.
• Importante ateromatosis.
• Mala colaboración del paciente.
• Oscila entre el 4 y el 40% según series
No siempre se consigue un ángulo de insonación
adecuado.
No detección de arterias polares.
36. LIMITACIONES VALORACIÓN INTRA-RENAL.
SÓLO SE AFECTA EN ESTENOSIS SEVERAS (70-80%).
LA NEFROPATÍA PARENQUIMATOSA ASÍ COMO LA
AFECTACIÓN DE PEQUEÑO VASO CURSAN CON
PÉRDIDA DE LA DISTENSIBILIDAD DE LAS ARTERIAS
INTRARRENALES.
DIFICULTAD PARA DELIMITAR CORRECTAMENTE EL PICO
SISTÓLICO MÁXIMO
37. VAROLARCION DE ARTERIAS RENALES E INTRA-RENALES
Combinación de ambos.
226 pacientes.
Estenosis > 50%:
PSV > 180 cm/s
Tiempo aceleración > 70 msec.
Tiempo de estudio: 17 minutos.
S 96.7% y E 98.0%.
38. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS
¿Qué índices hay que valorar?
V. DIRECTA:
VELOCIDAD SISTÓLICA
MÁXIMA (VSM) EN LA POSIBLE
ESTENOSIS DE LA AR.
RATIO VSM AR / VSM AORTA
(O ILIACA EN TXR).
V. INDIRECTA:
TIEMPO DE ACELERACIÓN
INDICE ACELERACIÓN
INDICE DE RESISTENCIA
DIFERENCIA DE IR ENTRE
AMBOS RIÑONES
¿Cuáles son los valores de referencia?
150-200 cm/s
2.5-3.5
> 60-80 ms
< 1-3 s
< 0.55
41. CASOS ESPECIALES
Riñones con STENTS
-Son difíciles de identificar
- Velocidades basales más altas
- Es útil un estudio basal posttratamiento.
42. • CADA CENTRO DEBE TENER SUS PROPIOS VALORES DE
REFERENCIA
• DEBE INTENTARSE DAR UN VALOR PRONÓSTICO DEL
TRATAMIENTO.
• ÍNDICE DE RESISTENCIA
• CURVAS DE PERFUSIÓN?? (CONTRASTE).
• RENOGRAMA ISOTÓPICO...
43. VALOR PRONÓSTICO
TERAPÉUTICO
DESCENSO DE LA TENSIÓN ARTERIAL POST-TRATAMIENTO
SI NO OCURRE:
Tratamiento no efectivo.
Coexistencia estenosis AR- HTA esencial.
Coexistencia afectación renal parenquimatosa.
¡Los métodos ANATÓMICOS no permiten predecir si el paciente
mejorará de su HTA y / o de su insuficiencia renal!
44. ECO-DOPPLER: VALOR PREDICTIVO TRATAMIENTO
Engrosamiento fibroíntimal
Pérdida de la distensibilidad arterial:
Aumento del índice de resistencia (IR).
45. Conclusión: Un IR>0.8 identifica a pacientes con estenosis de la
arteria renal que no conseguirán una mejoría de la función renal ni
de la tensión arterial a pesar de que se haga tratamiento.
131 pacientes.
INDICE DE RESISTENCIA > 0.8
> 0.8 3% mejoró HTA y 20% función renal.
< 0.8 94%
“
97%
“
46. CONCLUSIÓN / INFORME
• Debe incluir la valoración en escala de grises y mediante Doppler.
• Debe incluir la impresión diagnóstica del radiólogo:
• 1. Positivo (Sospecha de estenosis de arteria renal).
• 2. Sospechoso (cuando los parámetros intrarrenales están alterados y no se ha
conseguido valorar la arteria renal).
• 3. Negativo (Ausencia de estenosis de la arteria renal).
• 4. Indeterminado, incompleto o inadecuado, especificando si la causa es porque
el estudio no haya sido concluyente (obesos, EPOC, multioperados, etc) o
porque los hallazgos no son concluyentes (velocidad entre 180 y 200cm/s,
asimetrías de tamaño con flujos normales, etc).
• También debe constar la técnica recomendada para completar el estudio, según
la disponibilidad del centro (angio-TAC helicoidal, y en alérgicos o insuficiencia
renal severa angio-RM).
