Aspectos físcos y técnicos en laparoscopia e histeroscopia.
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Aspectos físcos y técnicos en laparoscopia e histeroscopia. Aspectos físcos y técnicos en laparoscopia e histeroscopia. Presentation Transcript

  • ASPECTO FÍSICOS Y TÉCNICOS ENLAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA
  • HISTORIA
  • Historia  Referencias hace más de 200 años en la historia médica.  Solo en los últimos años se ha incorporado su uso al ejercicio rutinario y se han obtenido resultados ostensibles.  La Ginecología fue pionera en esta clase de procedimientos y de forma paradójica son otras las especialidades que la aplican de forma masiva en la actualidad.
  • Historia Abul Qasim Khalaf ibn al-Abbas al –Zahravi Abulcasis (936-1013)  Enciclopedia Al-Tasrif.  Inventa instrumentos para examinar el oído, la uretra, para extraer cuerpos extraños de la garganta.  Es el primero que introduce un tubo en la vagina, la ilumina y visualiza el cuello uterino.
  • Historia 1805, Bozzini (Alemania)  Espejo de refracción, una vela y un catéter ureteral de doble lumen para visualizar la vejiga urinaria por litiasis y neoplasia.  Stein (Frankfurt Alemania).  Fotoendoscopio: espejo, fuente de luz y cánula ureteral.
  • Historia 1938 Boesch (Suecia). Primera esterilización tubárica. 1960 Kurt Semm. Diseño de numerosos instrumentos de corte y disección. Desarrollo técnicas de salpingostomía, biopsias, disección de tumores, apendicectomías. 1971 Jordan M. Phillis. Funda la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas. 1981 Sistema de formación de especialistas en ginecología y obstetricia americano adapta sus programas para que el residente se forme en Cirugía laparoscópica.
  • INDICACIONES
  • Indicaciones  Infertilidad primaria.  Síndrome de congestión venosa pélvico.  Infertilidad secundaria.  Hemorragia del cuerpo lúteo.  Sospecha embarazo ectópico.  Amenorrea patológica.  Sospecha endometriosis.  Second look en cáncer de  Dolor pélvico (adherencias, ovario. neuralgias pélvicas crónicas).  Malformaciones genitales.  Anexitis crónicas.  DIU en cavidad pélvica o peritoneal.
  • Indicaciones  Sospecha de perforación  Biopsia de ovario. uterina.  Aspiración de líquidos del  Hemorragia aguda espacio de Douglas. (postraumatismo).  Salpingolisis de adherencias  Control del tratamiento del postcirugía tubárica. cáncer de ovario y endometriosis.  Cirugía oncológica.  Punción y aspiración de quistes ováricos, tamaño 2-10 cm.
  • EFECTOS
  • Efectos CARDIOVASCULARES TROMBÓTICOS  Favorece arritmias (edad,  Aumento de la presión insuflación brusca). intraabdominal.  Disminución retorno venoso (si  Disminución sangrado. se trabaja con presiones > 10 mm Hg, territorio de vena cava  Disminución de flujo y velocidad inferior y vena porta). sanguínea.  Aumento embolias gaseosas.  Favorece estasis y trombogénesis.
  • RECOMENDACIONES
  • Recomendaciones  Reducir presión intraabdominal.  Reducir tiempo quirúrgico.
  • Recomendaciones POSICIÓN DE LA PACIENTE
  • Recomendaciones PASO AGUJA DE VERESS
  • Recomendaciones PASO DE TROCAR PRINCIPAL
  • COMPLICACIONES
  • Complicaciones  Necrosis por decúbito.  Enfisema extraperitoneal.  Lesiones nerviosas.  Lesiones intestinales vasculares y viscerales.  Quemaduras.  Lesión de vasos de la pared  Lesión con aguja de verres. abdominal.  Lesiones al paso del trocar.  Hernias de pared abdominal.  Insuflación preperitoneal.  Lesiones vasculares.  Embolia por CO2.
  • Complicaciones LESIÓN VASCULAR
  • Complicaciones
  • INSTRUMENTAL
  • Instrumental FUENTE DE LUZ FRIA  Control manual o automático intensidad.  Conexión a unidad de video.  Debe ser lo último en activarse y lo primero en apagarse.  Periodo refractario de refrigeración.  Fusible 250W (250 horas).
  • Instrumental FIBRA ÓPTICA  Conductor de luz de fibra de vidrio.  Transmisión luz homogénea para todas las longitudes de onda luz visible.  No permiten paso luz UV.  Trasmiten calor / Protección externa.  Desinfección líquido.
  • Instrumental CÁMARA DE VIDEO  Video sensor: - Receptores fotocelulares. - Alta resolución. - Distancia focal 25-38mm.  Acoplador cabeza: - Pequeña y liviana. - Fácil esterilizar. - Cuidados del cable.
  • Instrumental INSUFLADOR  Insuflación de gas para crear neumoperitoneo.  Fuente CO2 (35kg).  Conexión tubo siliconado.  Monitor con información dinámica y constante PIA, Flujo CO2 entregado, volumen total gas utilizado.
  • Instrumental SISTEMA IRRIGACIÓN/ ASPIRACÓN  80mm Hg presión.  Limpieza cavidad, disección, extracción .
  • Instrumental TROCAR  Desechables / Metálicos.  Acceso cavidad abdominal.  Canales de trabajo.  Sistema válvulas.  Punta cónica / piramidal.  5, 10, 12, 22, 33mm.
  • Instrumental TROCAR II GENERACIÓN  Desarrollado para proteger errores en la entrada cavidad abdominal.  Reducción de las laceraciones de la entrada.  Puede ser utilizado en el puerto primario o accesorio.  Puede ser aplicado durante laparoscopia cerrada o abierta.  Posee un anillo de fijación plástico (tapón), que mantiene el foco durante la inserción.
  • Instrumental TROCAR II GENERACIÓN
  • Instrumental DISECTORES  Pinzas sin dientes.  Ramas finas y frágiles.  Funciones: - Tracción. - Exposición adherencias. - Disección.
  • Instrumental MANIPULADOR UTERINO  Utilizados en histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia, histerectomías laparoscópicas totales o subtotales.
  • Instrumental MANIPULADOR UTERINO  Movilizar el útero: ante versión y retroversión, lateral y elevación.  Identificar y distender los fórnices vaginales.  Elevar y definir la unión cervicovaginal para permitir una disección más segura de la fascia vesicouterina.  Permite la elevación del útero para obtener una buena visualización de la arteria uterina y de su rechazo del uréter.  Mantiene un neumoperitoneo estable.  No conduce la electricidad.
  • Instrumental MORCELADORES Set de instrumental:  Perforador de 10mm.  Pinza de agarre (2 x 3 dientes) de 10mm.  Trocar de 14mm con válvula automática.  Punzón cónico de 12.7mm.  Reductor de 5mm.  Reductor de 10mm.  Pedal.
  • Instrumental BASES FÍSICAS SE CONVIERTE DENTRO DEL TEJIDO EN ENERGÍA TÉRMICA: ENERGÍA TRABAJO PRODUCIDO  Tiempo de exposición. EN UNIDAD DE TIEMPO  Forma del electrodo.  Tamaño del electrodo. MEDIDA: JOULE EFECTOS FÍSICOS:  Corte.  Coagulación .
  • ELECTROCIRUGÍA
  • Electrocirugía CORRIENTE [I]  Medida del paso de electrones en un punto dado, en un momento dado.  Medida: Amperio.  Flujo electrones/seg. I=V/R
  • Electrocirugía VOLTAJE [V]  Fuerza requerida para empujar electrones a través de un tejido.  = Presión eléctrica.  Medida: Voltio.
  • Electrocirugía RESISTENCIA [R]  Obstáculo al paso de la corriente de energía.  = Impedancia.  Medida: Ohmnios.  Voltios / Amperios.
  • Electrocirugía CLASES CORRIENTE ELÉCTRICA CORRIENTE DIRECTA:  Característica: fluye en una dirección. CORRIENTE ALTERNA:  Característica: Frecuencia.  # Oscilaciones / Unidad tiempo.  Medida: Hertz (ciclos(seg).
  • Electrocirugía GENERADORES ELECTROQUIRÚRGICOS  Conversión energía corriente (60 ciclos /seg) a corriente de alta frecuencia.  Al incrementar la frecuencia el flujo de corriente se mueve cada vez más hacia la superficie conductora.  Pueden producir diferente onda de corriente con el fin de obtener diferente efecto térmico.  Corriente Alterna: Onda forma sinusoidal típica.
  • Electrocirugía TIPOS DE ONDAS ONDAS SINUSOIDALES CONTINUAS:  Onda verdadera.  Corriente alta frecuencia.  Onda de corte. MEZCLA DE ONDAS:  Varios ciclos encendido – apagado.
  • Electrocirugía EFECTOS CELULARES  Corriente cruza la célula.  Oscilaciones rápidas de aniones y cationes en el citoplasma.  Aumento de temperatura.
  • Electrocirugía ELECTRODOS TEJIDOS CALOR  500° Quemadura.  >300° Vaporización (Explosión cel).  >150° Carbonización.  > 100° Ebullición H2O, destrucción membrana celular.  90 - 100°: Deshidratación.  45 – 60 ° Desnaturalización proteínas: Coagulación.  > 50° ↓ Actividad enzimática.  43-45° Retracción.  37-43° Calentamiento.
  • Electrocirugía SISTEMA MONOPOLAR ELECTRODO ACTIVO PACIENTE GENERADOR ELECTRODO PASIVO
  • Electrocirugía SISTEMA MONOPOLAR  Voltaje bajo: 1000-2000 Voltios.  Electrodo fino.  Técnica de no contacto.  Condensación energía.  Aumento temperatura intracelular.  Vaporización tisular.  Daño térmico pequeño.
  • Electrocirugía ENERGÍA MONOPOLAR
  • Electrocirugía SISTEMA BIPOLAR  Menor área expuesta.  > Temperatura (300°C).  Bajo poder.  Coagulación precisa.  Daño tisular periférico menor.
  • Electrocirugía ENERGÍA BIPOLAR
  • COMPLICACIONES ELECTROCIRUGÍA
  • Complicaciones  Quemaduras en sitios cercanos (energía en busca de salida).  Quemaduras en sitio de placa: - Disminución superficie de contacto. - Aumento densidad eléctrica.  Activación involuntaria de electrodo.  Quemadura por descarga electrostática.
  • RIESGOS ELECTROCIRUGÍA
  • Riesgos
  • BISTURÍ ARMÓNICO
  • Bisturí armónico CARACTERÍSTICAS  Usa vibración 55.500Hz.  Desnaturalización proteínas.  Formación coágulos: Taponamiento vascular.  Usa bajas temperaturas: 50°C - 100°C.
  • Bisturí armónico CARACTERÍSTICAS  Generador controlado por microprocesador.  Sistema integrado de autodiagnóstico.  Pedal y cable.  Carro generador.  Pieza de mano.  Adaptador para control manual.
  • LÁSER
  • Láser CARACTERÍSTICAS  Fotones emitidos coherentes en tiempo y en espacio = todos en la misma longitud de onda.  Radiación monocromática = una sola longitud de onda, un solo color puro.  Haz unidireccional = no se dispersa.“Light amplification by stimulated emission of radiation”
  • Láser CARACTERÍSTICAS
  • CIRUGÍA HISTEROSCOPICA
  • Historia 1869 Pantaleoni, primera histeroscopia. 1895 Morris/Bunn, pobre visualización por hemorragia 1927 Mikulicz/Radecki/Freund: “Curetoscopio” 1950 Luz fría, Fourestier. 1970 Distensión con CO2, Lindemann. 1970 Polivinipirrolidona como agente para distensión.
  • En qué consiste  Procedimientos mecánicos.  Procedimientos con láser.  Procedimientos electroquirúrgicos: - Sonda monopolar. - Sonda bipolar. - Resectoscopio.
  • En qué consiste
  • En qué consiste  Soluciones para irrigación.  Al usar monopolar se debe elegir un líquido libre de electrolitos.  Los medios electrolíticos ocasionan una propagación difusa de corriente.  Pérdida en el efecto de corte.  Usar soluciones con manitol/sorbitol o con soluciones de glicina al 1,5%.  El dextran solo tiene valor histórico.
  • Instrumental básico Dx Minihisteroscopio ÓPTICAS RECTAS:  Histeroscopio rígido. ÓPTICAS DE FIBRA DE VIDRIO:  Histeroscopio semi-rígido.  Histeroscopios flexibles.
  • Medios de distensión MEDIO LÍQUIDO  Solución glucosada al 5%. <  Lactato de Ringer. Viscosidad  Sorbitol/Manitol (Purisole).  Solución de Glicina al 1,5% (Glicolol).  Dextrán al 32% (Hyskon). >
  • Medios de distensión MEDIO LÍQUIDO  Las soluciones alteran los resultados ópticos.  Las hidrosolubles empañan mas rápidamente la óptica.  Para Hx Dx usar: SSN 0,9 % o L. Ringer.  Ventajas de solución hidrosoluble: - Facilidad de uso. - Visualización directa de lesiones. - Ausencia de fase ciega. - No irritación peritoneal.
  • Medios de distensión MEDIO GASEOSO  Dióxido de carbono.  Calidad óptica buena.  Lindemann: estudio multicéntrico con 185.000 histeroscopias sin complicaciones graves.  Limitar el flujo a menos de 100 mL por minuto.  Casos raros de embolia.  Se debe utilizar insuflador uterino.
  • Tipos histeroscopia HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA  Perforación.  Embolias por CO2.  Hykson puede producir CID, edema pulmonar y hemorragias pulmonares.  Propagación de bacterias, células endometriales o tumorales.  Dolor.
  • Tipos histeroscopia HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA  Perforación.  Hiperhidratación hipotónica.  Hemorragia.  Quemaduras por monopolar.  Embolia gaseosa.  Infecciones, sinequias.  Hematometra.
  • Complicaciones
  • Conclusiones  Tendencia al uso de técnicas mínimamente invasivas.  Ayudas diagnósticas y quirúrgicas.  Uso racional de recursos e indicaciones.  Disminuir tiempo operatorio.  Recuperación mas rápida.  Curva de aprendizaje.  Considerar opciones alternas si está indicado.
  • Hoy son muchaslas parejas que han logrado la felicidad de ser FAMILIA con nuestra ayuda