Una revisión de APP Y TPP.

1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP) Irene Angel Maria Margarita Badel Blas Lopez Claudia Yeneris

2. DEFINICIONES Parto Pretermino (PTT):El que se presenta después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 días de gestacion). Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello. Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas

3. COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ Largo Plazo Corto Plazo Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) Hemorragia intraventricular (HIV) Leucomalaciaperiventricular Enterocolitis necrotizante (ECN) Displasia broncopulmonar (DBP) Sepsis Persistencia del ductus arterioso. Parálisis cerebral El retardo mental Retinopatía del prematuro.

5. 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.

6. América Latina y el Caribe, 0,9 millones.

7. Constituye 70% de mortalidad perinatal.

10. Abortos recurrentes.

11. Paridad ≥3

12. Malformaciones Uterinas

13. Miomas Submucosos

14. Conizacion

15. Desgarros cervicales

16. Peso Previo al embarazo <45 Kg

18. Bajo nivel socioeconomico y cultural

19. Madre soltera

20. Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor)

22. Drogadicción

23. Alcoholismo

25. DBT

26. Enfermedades renales

27. Anemia

28. DNT

30. FISIOPATOGENIA

31. DIAGNOSTICO

32. DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS(suelen ser inespecíficos) contracciones frecuentes(más de 4 por hora), calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo, molestias en hipogastrio (dolor menstrual), excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta. El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de gestación si lascc uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y estánacompañadas de: RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados en exámenes seriados.

33. FIBRONECTINA FETAL La presencia de fibronectina (>50 ng/ml)en la secreción cérvicovaginal representaun riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un períodode 15 días por lo que es clínicamente útilpara descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas. La fibronectina fetal es una glucoproteína presente enel líquido amniótico, la placenta y la membrana decidua,quenormalmente aparece en las secreciones cérvicovaginaleshasta la semana20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranasfetales desde la decidua. En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30 semanas de gestación en pac sintomáticas se obtuvo una alta especificidad (84%) ybaja sensibilidad (61%) para unpunto de corte de 50 ng/ml British Journal of Obstetrics & Gynecology104(4):436-444. The CochraneLibrary (4):1. La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosaspara predecir parto pretérmino peroresultaron sumamente útiles para identificara aquellas pacientes que no presentaronriesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias

34. ESTRIOL EN SALIVA El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante3 o 4 semanas antes delnacimiento tanto en partos de término como enpretérminos. Los niveles de estriol en saliva secorrelacionan con los niveles de estriolséricos . McGregor JA y col. encontraron que valores de E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95% 1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001). PrimCareUpdateObGyns; 5(4):179.

35. CITOQUINAS CERVICOVAGINALES El trabajo de parto pretérmino ha sido Asociadocon concentraciones elevadas en líquido amnióticode interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT. Los niveles de interleukina-6 cervicalson más altos en las mujeres que tienen su partodentro de las 4 semanas siguientes de efectuado eltest, con valores que disminuyen a medida queaumenta el intervalo al nacimiento.

36. TEST RAPIDO (phIGFBP) En un estudio prospectivo de 36 pacientes con contraccionesregulares, 18 tuvieron un test (+) y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo 2 tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+) finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%, 94,4% y 88,9% respectivamente. La presencia de phIGFBP-1 espredictiva de parto pretérmino (<37 sem degestación). Los resultados son prometedores, dado que es un test rápido y de fácil aplicación. Acta ObstetGynecolScand2002; 81:706-712. Se basa en la detección de factor de crecimientotipo insulina fosforilada unida a proteína 1(phIGFBP), por inmunocromato- grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 essegregada por las células deciduales y se filtra en lasecreción cervical cuandolas membranas fetales sedespegan de la decidua.

37. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginalespara la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta hemolítico y gérmenescomunes. Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis gonocócicasy vaginosis bacterianas estánasoc conamenaza de parto pretérmino. Ecografía obstétrica y transvaginal para la medición de la longitud cervical,dilatación del orificio interno y presencia delsigno del embudo en gestaciones menores de 28sem. (A). Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indiqueaumentar su frecuencia.

38. PREVENCION Detección y tratamiento de la infección asintomática. Control prenatal adecuado con detección precoz de FR. VDRL, hemograma, no fumar, suplemento nutricional (calcio, selenio, magnesio, hierro) manejo adecuado del estress, ansiedad, depresión, tamización para trombofilias. Administración de progesterona: óvulos de 100 mg/dia de la sem 24-34. Intervenciones preconcepcionales: aumento del periodo intergenesico, planificación familiar, mejorar la nutrición, condiciones físico-emocionales y laborales adecuadas.

39. MANEJO

40. APP Puede ser ambulatorio reposo en cama hidratación oral tocolitico como Nifedipina 10 mg por VO cada 6 horas o 30 mg de Nifedipina de liberación lenta cada 12 hora Paraclinicos (HLG con sedimentación, estudio del exudado vaginal para VB o tricomonas, VDRL, glicemia pre y posprandial y PCR )

41. TPPT MEDIDAS GENERALES Reposo en cama Hidratación y sedación (fenobarbital)

42. MANEJO FARMACOLOGICO Nifedipino: bloqueador de los canales de calcio Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas. Efectos adversos: Vértigo, cefalea, náuseas, hipotensión transitoria Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Debe darse con precaución en pacientes con Enfermedad coronaria y cerebrovascular

45. Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina.efectos adversos : dolor torácico, disnea,taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia

46. Indometacina Es un antiinflamatorio y analgésico, potente inhibidor de prostaglandinas, perteneciente a la familia de los AINES. controversial debido a la asociación de riesgo neonatal de leucomalasiaperiventriculary enterocolitis necrotizante en prematuros uso en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimético. cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y oligohidramnios Dosis: Dosis: 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs

48. 4-6 gramos inicial

49. Mantenimiento 2g/h x 24 hrasmezclar 5 ampolla de sulfato de magnesio en 450 cc de hartman y pasar

50. PROGESTERONA EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO. disminución del riesgo PP y en pacientes con cuello corto Progesterona MicronizadaDosis 200 mg vía oral o intravagial día

51. Terapia de maduración pulmonar se realiza entre semana 24 a 34. Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias.

52. Contraindicaciones absolutas para detener el PPT RPMO con sospecha de infección Feto muerto o con malformaciones congénitas graves Dilatación 6 cm Nefropatía en evolución arritmia cardiaca o cardiopatía compensada Diabetes descompensada DPP, PP con sangrado importante Hipertermia sin causa aparente

54. paraclinicos

55. Manejo Tocolitico

56. maduración pulmonar

58. vigilar trabajo de parto y bienestar fetal entre semana 24 a 34. Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias Nifedipino: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas. Crevicomtria mayor de 25 mm Crevicomtria menor de 25 mm Terbutalina: Dosis 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h (2.5 mg/h) Manejo ambulatorio con Nifedipino. ( 30 mg día) Manejo hospitalario con ProgeteronaMicronizada 200 mic vía oral cada 12horas. Control de actiidad uterina y modificaciones cervicales