Este documento describe 7 estrategias intraoperatorias para evitar lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica. La técnica de Visión Crítica de Seguridad es la más recomendada, ya que involucra la disección completa del triángulo de Calot para identificar correctamente el conducto cístico y la arteria cística. La colangiografía intraoperatoria también ayuda a reducir las lesiones, aunque aumenta los costos y el tiempo quirúrgico. Pese al uso de estas técnicas,

1. ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS
PARA EVITAR LA LESIÓN DE VÍA
BILIAR DURANTE LA REALIZACIÓN
DE UNA COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
ServiciodeCirugía,HospitalObreroN°1deLaPaz,Bolivia.2011
ALUMNA: JANINA CUEVA LUDEÑA
DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA
MODULO: VII PARALELO: B3

2. INTRODUCCIÓN
La colecistectomía laparoscópica (CL) desde su introducción en
1988 se ha constituido en la forma habitual de realizar la
ectomía de la vesícula, al menos para la litiasis vesicular
sintomática.
Las ventajas que este tipo de cirugía ofrece a los pacientes no
son discutidas, pero una, la mas grande desventaja, es al menos
el doble de frecuencia de la lesión de vía biliar (LVB) cuando se
compara con series abiertas, por lo tanto el establecer
estrategias para disminuir o preferentemente abolir dichas
lesiones, no parece salir de contexto.

3. La incidencia de LVB por vía laparoscópica oscila entre 0,36 a
0,8%, pero consideramos que estas frecuencias son
subestimadas. Las LVB tiene implicancias clínicas, medicolegales
y financieras muy altas; sin considerar el significativo efecto
negativo en la calidad de vida a 10 años después del evento De
hecho dentro los procesos judiciales por cirugía gastrointestinal
la LVB ocupa la primera causa de litigios y deben siempre ser
considerados daños sin intensionalidad.

4. Una LVB ocasiona situaciones clínicas complejas que se asocian
a morbimortalidad relativamente frecuentes en pacientes
previamente sanos. Un grado alto de sospecha transoperatorio
o postoperatorio inmediato parece ser el mejor escenario para
enfrentar esta catástrofe quirúrgica.
El tratamiento óptimo de una LVB depende de lo precoz de su
reconocimiento, de la extensión del daño biliar, la condición del
paciente y la experiencia del cirujano.

5. Una vez ya acontecida la LVB requiere un enfoque
multidisciplinario entre cirujano, endoscopistas, imagenólogos e
intensivistas para ofrecer al paciente la solución definitiva y que
además debería ser realizada en un centro de alta complejidad.
Los factores de riesgo dependientes del paciente son obesidad,
edad avanzada y adherencias quirúrgicas. Los factores locales
son inflamación, infección, anatomía aberrante y hemorragia.

6. Finalmente la experiencia del cirujano y la disponibilidad de
equipo quirúrgico son factores determinantes en el mecanismo
de producción de una LVB8,13. Pero el 80% de los pacientes con
LVB no tienen un factor de riesgo demostrable5.
El objetivo de la presente RSL es determinar cuales son las
mejores estrategias intraoperatorias para disminuir la
probabilidad de lesión de vía biliar durante la realización de la
colecistectomía laparoscópica.

7. Objetivo
Identificar las estrategias intraoperatorias para evitar las
lesiones de la vía biliar en el curso de una colecistectomía
laparoscópica.

8. Material y Métodos
Se ha realizado una búsqueda en bases de datos electrónica (PubMed)
accesado el 6 de agosto del 2011 usando términos Mesh y Multi
(laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury e intraoperative
cholangiography) identificándose 7 técnicas usadas para evitar lesiones
intraoperatorias de vía biliar. Se ha realizado además búsqueda de
literatura cruzada a través de las referencias bibliográficas.

9. SistemasdeClasificacióndeLVB:
Existen pilares para que la LVB pueda ser considerada como no
negligente o casual, y deben ser tomados como buena practica como
las consultas y cuidados preoperatorios. Muchos sistemas de
clasificación han sido propuestos, pero ninguno es aceptado cono
estándar universal.
Todos los sistemas ha trabajado sobre la base del sistema de
clasificación de las estenosis biliares de Bismuth.

10. Sistemade clasificaciónde Bismuth
Esta clasificación fue originalmente descrita para las estenosis
neoplásicas y en cirugía biliar abierta, pero dadas las similares
características, fue adaptada a las estenosis vistas en cirugía
laparoscópica de vía biliar y tiene su fundamento en el nivel
distal en el que la mucosa de la vía biliar principal (VBP) en el
sitio de la lesión está sana y por ende disponible para la
reparación.

11. Estrategias para evitar LVB:
El mecanismo de acción de la LVB es la identificación errónea de la vía
biliar principal (VBP) o un conducto aberrante de esta (generalmente
hepático derecho aberrante) como si fuera el conducto cístico (CC), ya
sea por inflamación inexperiencia o variante anatómica. En otras
palabras es un error de percepción visual. Para que el sistema de
prevención sea óptimo debería ser seguro para el paciente y para el
personal, de uso simple y de fácil interpretación como para ser usado
por un amplio rango de cirujanos y residentes que realicen CL y que no
aumente los costos debido a que la CL es una cirugía muy
frecuentemente practicada

12. Por lo tanto se han descrito algunos sistemas o métodos
como para disminuir la posibilidad de LVB, que son
adaptación de la técnica quirúrgica en cirugía abierta o
nuevos advenimientos:

13. Recomendaciones Generales
Algunas de las propuestas por estos autores son el uso de óptica
de 30°, evitar la disección diatérmica cerca del ducto biliar
principal, disección cercana a la unión de la vesícula con el CC y
evitar la disección próxima al CC y el ducto hepático. Uno de los
grandes problemas de este tipo de abordajes es que se requiere
de la interpretación de la anatomía y ninguno es capaz por sí
solo de asegurar dicho acto.

14. • Método de Fisher: Es la aplicación de la colecistectomía directa, es decir separar la
vesícula de fondo a cuello, quedando las dos estructuras, la arteria cística (AC) y el
conducto cístico para se clipadas al final.
• Técnica Infundibular: Consiste en la identificación del CC a su ingreso a la vesícula
biliar (VB) o mas propiamente al infundíbulo vesicular. Tiene la virtud de haber sido
la primera técnica usada en el mundo para evitar LVB. Esta técnica tiene mucha
probabilidad de error o falla, ya que la estructura infundibular puede contener
varios elementos anatómicos como el CC, el ducto biliar principal o el conducto
hepático derecho8.

15. Técnicade visióncríticade seguridad(VCS)
Esta técnica propuesta por el Dr. Strasberg no es una modalidad
de imagen per se y consiste en la creación de una ventana
infundibular, es decir la disección del lecho de la vesícula por
detrás de la AC y CC, con lo que se garantiza que no existe otra
estructura. Este modelo ha sido aceptado por la mayoría de las
guías clínicas ultimas y comités de expertos. La base de esta
teórica de esta técnica es que identificación errónea del CC y de
la AC es la disección incompleta del triángulo de Calot, que se
conoce como "daño clásico».

16. La racionalidad del uso de este sistema tiene 3 requerimientos,
primero la disección completa del triángulo de Calot, la segunda
que la vesícula deba ser liberada de su lecho (prolongación
cística de la placa hiliar, dependencia de la cápsula de Glisson) y
la tercera que dos estrictos y solo dos (CC y AC) deben ingresar a
la vesícula biliar.

17. Colangiografía intraoperatorias (CIO)
La realización de CIO disminuye la probabilidad de LVB en 25 a 39%, no solo
porque previene al cirujano sobre anormalidades del árbol biliar y cuando ya
ocurrió la LVB ayuda al diagnóstico correcto y su corrección. Las razones para
su uso son sospecha de LVB, alteraciones anatómicas y sospecha de
coledocolitiasis. Dentro las desventajas asociadas a la CIO se describen la
dificultad de canulación en algunos pacientes con CC fino, el tiempo que
requiere para su realización que oscila entre 10 a 30 minutos. También debe
considerarse la radiación emitida por los equipos podría incrementar el
riesgo de desarrollar cáncer, sin que este llegue a ser un argumento para su
no realización23

18. Ecografíalaparoscópicaintraoperatorias(ELI)
Este sistema recién está siendo testado y en este multicéntrico
los autores concluyen que la ecografía intraoperatoria permite la
visualización segura y clara de la anatomía biliar y la disminución
de la probabilidad de LVB. Obviamente esto encarece mucho los
costos de la cirugía y no puede ser usado en forma sistemática.
Su uso se reporta en 2,1% de los cirujanos.

19. Discusión
Uno de los problemas que la cirugía laparoscópica no ha podido
vencer es el doble de porcentaje de LVB durante la realización
de la colecistectomía laparoscópica, por lo que desarrollar
estrategias para abolirla o al menos disminuirla es lo mas
sensato que un cirujano autocrítico podría hacer. En ese sentido
este artículo intenta revisar las forma mas comunes en las
estrategias para evitar LVB.
Sin duda las consecuencias producto de la LVB tanto clínicas,
sociales, como jurídicas son la razón para su aplicación y su
desarrollo.

20. Seguramente el hecho de no poder realizar una buena
disección, incapacidad de poder asir la vesícula y traccionarla,
ambigüedad anatómica, pobre visualización de campo por
sangrado o adherencias, debería sugerir al cirujano no proseguir
con el procedimiento laparoscópico y considerar algún otro
método alternativo.

21. Las variantes anatómicas normales de la vía biliar no pueden ser
precisadas con exactitud en el preoperatorio, ni tampoco puede
investigarse en forma sistemática y su existencia incrementa la
posibilidad de LVB; aún mas en los cuadros en los que se debe
resolver episodios agudos o las vesículas escleratróficas que
determina mucha mas alteración anatómica sobreagregando un
riesgo mayor de LVB.

22. El reconocimiento de la LVB puede darse en varios escenarios,
puede ser durante el acto operatorio (25 a 32,4% y pueden
llegar hasta el 73,1%) que se considera el mejor tiempo para
realizar la reparación y se asocia a mejor pronóstico o en el
periodo postoperatorio donde se conjunciona con datos de
sepsis y desnutrición que son acompañantes de una LVB.

23. Una actitud crítica debería ser consultar con un cirujano de
mucha experiencia en cirugía de hígado y vías biliares para
poder ofrecer la mejor alternativa de reparación y de esta
manera minimizar la morbilidad. Inmediatamente sospechada la
LVB debe evitarse mayores maniobras por laparoscopía ya que
estos se asocian a mayor daño del sistema ductal y lesiones
vasculares que empeoran el pronóstico, convertir la cirugía
laparoscópica a cirugía abierta y realizar la CIO para definir si
existe LVB y definir la naturaleza de la lesión.

24. Resultados
Se han identificado 7 técnicas intraoperatorias para evitar la
lesión del ducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica.
La Visión Crítica de Seguridad (VCS) no solo es la mas usada, sino
es parte de todas las guías clínicas y aceptada en la mayor parte
de los cirujanos. La Colangiografía intraoperatoria (CIO) se
asocia a menor lesión de vía biliar, pero su uso sistemático es
bajo, aumenta el tiempo quirúrgico y los costos y requiere
entrenamiento para su interpretación. La Ecografía
laparoscópica intraoperatoria (ELI) aun es poco disponible y
tienen una curva de aprendizaje muy larga. Otros sistemas de
imágenes son poco prácticos y aún en periodo de prueba.

25. CONCLUSIONES
• Las variantes anatómicas normales de la vía biliar no pueden
ser precisadas con exactitud en el preoperatorio motivo por el
que su existencia incrementa la posibilidad de LVB.
• •Pese a que aún se busca el método ideal para la evaluación de
la anatomía intraoperatorias del ducto biliar, la VCS debe ser
asumida como estándar de oro en toda colecistectomía
laparoscópica.
• •Las LVB continúan ocurriendo pese al incremento de
experiencia en colecistectomía laparoscópica. El
reconocimiento precoz, la buena técnica quirúrgica y el
abordaje multidisciplinario en un centro terciario o de
referencia son pilares para disminuir la morbi mortalidad.

26. •GRACIAS…!!