El documento describe el fenómeno del reemplazo de serotipo neumocócico tras la introducción de vacunas antineumocócicas. Explica que es el incremento de serotipos no incluidos en la vacuna a expensas de la disminución de los serotipos cubiertos. Se ha observado este fenómeno tras la vacunación con Hib y neumococo. Pasar por alto el reemplazo de serotipo puede sobreestimar la efectividad de la vacuna y llevar a decisiones apresuradas. El
Reemplazo de serotipos tras la vacunación antineumocócica
1. El reemplazo de serotipo en la
enfermedad neumocócica.
Javier Padilla Bernáldez
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública.
Hospital Virgen de Valme. Sevilla.
Correo-e: javithink@gmail.com
http://medicocritico.blogspot.com
@javierpadillab
2. Antes de entrar en materia…
• Microorganismo: Streptococcus pneumoniae.
• Serotipos conocidos: 92.
• Transmisión: secreciones (gotas) respiratorias.
• Contagio: a partir de portadores nasofaríngeos
(hasta 24h tras comienzo de tratamiento)
• Responsable patogenicidad: cápsula.
4. ¿Qué es el reemplazo de serotipo y por
qué tiene relevancia?
¿Qué es?1
• El incremento en la detección de unos serotipos de un microorganismo junto con la
disminución de otros serotipos.
• En el ámbito de las vacunas es el incremento de serotipos no vacunales tras la
disminución –o eliminación- de los serotipos cubiertos por la vacuna.
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73
2. García JA, Fresnadillo MJ. Dynamics of nasopharyngeal colonization by potential respiratory pathogens. J Antimicrobial Chemotherapy
2002;50suppl(S2):59-73
3. Watanabe S et al. Structural comparisons of ten serotypes of Staphylocoagulases in Staph. aureus. J Bacteriol 2011;187(11):3698-3707
¿En qué microorganismos se ha observado este fenómeno?2.3
• El Haemophilus influenzae tipo b como caso paradigmático de reemplazo de serotipo.
• Vacunación frente a Hib disminuyó enfermedad invasiva por ese serotipo pero
incrementó los aislamientos de serotipos no vacunales.
5. ¿Qué es el reemplazo de serotipo y por
qué tiene relevancia?
¿Qué consecuencias
puede tener pasar por
alto el reemplazo de
serotipo?
• Sobreestimación de la
efectividad de la vacuna.
Favorecido por corta duración de
estudios al respecto4.
• Toma de decisiones apresuradas
en materia de salud pública.
• Pérdida de oportunidades de
mejorar la elección de los
serotipos incluidos en las
vacunas ya existentes.
4. World Health Organization. Review of serotype replacement in the setting of PCV7 use and implications for the PCV10/PCO13 era. 2011.
Disponible en: http://www.who.int/immunization/sage/SAGEReplacementReport2011FINAL_nov11.pdf
6. ¿Qué es el
reemplazo de
serotipo y por
qué tiene
relevancia?
La vacunación
antineumocócica.
Epidemiología de
la enfermedad
neumocócica
11. Epidemiologíadela
enfermedadneumocócica
5. Mehr S, Wood N. Streptococcus pneumoniae – a review of carriage , infection , serotype replacement and
vaccination. Paediatric Respiratory Reviews 2012;13(4):258–264. doi:10.1016/j.prrv.2011.12.001
12. 6. Whitney CG, Grijalva CG. US Hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Eng J
Med 2013;369(2):155-63. doi:10.1056/NEJMoa1209165
Epidemiologíadela
enfermedadneumocócica
13. Población pediátrica Población adulta
6. Whitney CG, Grijalva CG. US Hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Eng J
Med 2013;369(2):155-63. doi:10.1056/NEJMoa1209165
Epidemiologíadela
enfermedadneumocócica
14. Epidemiologíadela
enfermedadneumocócica
7. Mehr S, Wood N. Streptococcus pneumoniae – a review of carriage , infection , serotype replacement and
vaccination. Paediatric Respiratory Reviews 2012;13(4):258–264. doi:10.1016/j.prrv.2011.12.001
17. Epidemiologíadela
enfermedadneumocócica
Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad Neumocócica
Invasiva en Andalucía.
• Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO) desde el año
2009.
• Se considera EDO urgente.
• Recomienda serotipado de las cepas “siempre que sea
posible”.
• Establece las medidas de salud pública que se deben
tomar con el caso y los contactos.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of invasive pneumococcal disease in Europe
2010.
9. Protocolo de declaración de la Enfermedad Neumocócica Invasiva. Servicio de Vigilancia Epidemiológica de
Andalucía. Actualización 2011.
Vigilancia epidemiológica de la ENI en España. Año 2010.
- Total casos: 2212.
- Serotipos.
19A: 321 (15%) 7F: 244 (11%)
3: 238 (11%) 1: 169 (8%)
14: 119 (5%) 22F: 82 (4%)
…
18. Epidemiologíadela
enfermedadneumocócica
Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad Neumocócica
Invasiva en Andalucía.
• Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO) desde el año
2009.
• Se considera EDO urgente.
• Recomienda serotipado de las cepas “siempre que sea
posible”.
• Establece las medidas de salud pública que se deben
tomar con el caso y los contactos.
10. Harboe ZB, Thomsen RW, Riis A, et al. Pneumococcal serotypes and mortality following invasive
pneumococcal disease: a population-based cohort study. PLoS Med 2009;6:e1000081.
Vigilancia epidemiológica de la ENI en España. Año 2010.
- Total casos: 2212.
- Serotipos.
19A: 321 (15%) 7F: 244 (11%)
3: 238 (11%) 1: 169 (8%)
14: 119 (5%) 22F: 82 (4%)
…
Se han asociado a
mortalidad elevada
respecto al resto de
serotipos.
19. ¿Qué es el
reemplazo de
serotipo y por
qué tiene
relevancia?
Evolución de los
serotipos antes y
después de las
vacunas
La vacunación
antineumocócica.
Epidemiología de
la enfermedad
neumocócica
21. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
11. Chiu, C., & Mcintyre, P. (2013). Pneumococcal vaccines : past , present and future, Australian Prescriber 2013,36(3): 88–94.
22. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
Portadores nasofaríngeos.
La mayoría de los estudios muestran la existencia de reemplazo de
serotipo en los portadores nasofaríngeos sin que se haya producido
disminución en la prevalencia total de portadores.
12. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel,
378(9807), 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
13. Obaro S, Adegbola R, Banya W, Greenwood B. Carriage of pneumococci after pneumococcal vaccination. Lancet 1996; 348: 271–72.
14. Dagan R, Rimma M, Marie M, et al. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci during the second year of life by a heptavalent
conjugate pneumococcal vaccine. J Infect Dis 1996; 174: 1271–78.
Invasividad
¿Qué es? La capacidad de un microorganismo de producir
enfermedad en un paciente portador.
En el caso del neumococo, el reemplazo de serotipo se ha hecho a
expensas del incremento de serotipos con una menor invasividad.
23. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
Enfermedad Neumocócica Invasiva = Prevalencia de portadores * Factor invasividad
Factor invasividad (mayormente) Constante
para cada serotipo.
Si prevalencia de portadores no ha variado
(porque reemplazo de serotipo de portadores =
100%)…
+ ENI nuevos serotipos MÁS invasivos.
- ENI nuevos serotipos MENOS invasivos.
1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel,
378(9807), 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
24. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
25. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
• Incremento relativo y absoluto de
serotipos no vacunales en todos los
grupos de edad.
• Disminución de incidencia más
acusada en niños pequeños (<5 años).
• Reemplazo de serotipo más
importante en > 65 años.
26. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
27. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
Serotipo más frecuentemente observado
en el reemplazo de serotipo.
Elevada agresividad.
Aparición de resistencias en relación con
uso de antibióticos en la región (Noruega
vs España)
28. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
Serotipo sujeto a fluctuaciones de ciclo
largo.
Prevalencia no influida de forma
importante por la vacunación.
31. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
16. Gray BM. Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition, carriage, and infection during the first 24 months of life.
J Infect Dis 1980;142:923-33
1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807),
1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
Posibles sesgos que
tener en cuenta antes
de sacar conclusiones.
1.
La posible existencia del
fenómeno de
“desenmascaramiento”.
32. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807),
1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
Posibles sesgos que
tener en cuenta antes
de sacar conclusiones.
1.
La posible existencia del
fenómeno de
“desenmascaramiento”.
2.
Limitaciones de los estudios y los
sesgos de observación
(microbiológicos, diagnósticos,…)
33. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807),
1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
Posibles sesgos que
tener en cuenta antes
de sacar conclusiones.
1.
La posible existencia del
fenómeno de
“desenmascaramiento”.
2.
Limitaciones de los estudios y los
sesgos de observación
(microbiológicos, diagnósticos,…)
3.
La importancia de fijar
adecuadamente el “año de
referencia”.
34. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
¿Es la vacunación el responsable etiológico del reemplazo de serotipo?
Fuerza de la asociación Secuencia temporal Efecto dosis-respuesta
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
17. Ardanuy C., et al. Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease among Adult Patients in Barcelona Before and After Pediatric 7-Valent
Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2009;48:57-64, 57–64. doi:10.1086/594125
35. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
¿Es la vacunación el responsable etiológico del reemplazo de serotipo?
Consistencia Plausabilidad biológica
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
17. Ardanuy C., et al. Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease among Adult Patients in Barcelona Before and After Pediatric 7-Valent
Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2009;48:57-64, 57–64. doi:10.1086/594125
36. Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
¿Es la vacunación el responsable etiológico del reemplazo de serotipo?
Especificidad y
analogía
Evidencia experimental
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
17. Ardanuy C., et al. Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease among Adult Patients in Barcelona Before and After Pediatric 7-Valent
Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2009;48:57-64, 57–64. doi:10.1086/594125
37. ¿Qué es el
reemplazo de
serotipo y por
qué tiene
relevancia?
Evolución de los
serotipos antes y
después de las
vacunas
¿Puede hacer el
reemplazo de
serotipos que la
13vPCV sea
desaconsejable?
La vacunación
antineumocócica.
Epidemiología de
la enfermedad
neumocócica
38. ¿Puedehacerelreemplazode
serotiposquela13vPCVsea
desaconsejable? El impacto del reemplazo de serotipo, mientras se produzca de la misma
manera que hasta ahora, no parece tener el impacto negativo en salud
suficiente para desaconsejar la vacunación –individual o poblacional-,
por si mismo.
Su monitorización es imprescindible, especialmente ante la introducción
de vacunas con nuevos serotipos incluidos.
39. ¿Puedehacerelreemplazode
serotiposquela13vPCVsea
desaconsejable?
La decisión de no incluir la vacunación en el calendario fijado por el
MSSSI se basa, básicamente, en los datos de los estudios de evaluación
económica, que no aconsejan de forma clara su financiación.
Según datos del NICE, siendo
optimistas, hay un 53% de
probabilidades de que la
vacunación poblacional sea
costo-efectiva… sin tener en
cuenta el reemplazo de
serotipo.
18. Jan A, et al. The cost-effectiveness of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccination for infants in England.
Vaccine 2012;30(50), 7205–7213. doi:10.1016/j.vaccine.2012.10.017
19. Rozenmbaum MH, et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination among Dutch infants: economic analysis of
the seven valent pneumococcal conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BMJ
2010;340:c2509.
40. Concluyendo…
• No disminución en la tasa de portadores nasofaríngeos, pero disminución
importante en ENI reemplazo de serotipo por gérmenes menos invasivos.
• Disminución de la invasividad, que no tiene por qué ir ligado a disminución
de agresividad.
• Mantenerse expectantes ante evolución tras generalización de vacunación
13-valente.
• Existen datos como para afirmar que una de las causas (más importantes)
del reemplazo de serotipo del neumococo es la vacunación
antineumocócica.
41. Javier Padilla Bernáldez
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública.
Hospital Virgen de Valme. Sevilla.
Correo-e: javithink@gmail.com
http://medicocritico.blogspot.com
@javierpadillab
