Lupus Eritematoso Sistémico. Clínica. Tratamiento

1. Lupus Eritematoso Sistémico
Universidad de Antofagasta
Unidad de Medicina Interna
2014

2. Introducción
• Enfermedad Autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica.
• Curso clínico con remisiones y recaídas.
• Mujeres : hombres = 10 : 1 (30-50 años)
• Supervivencia en Chile:
-92% a 5 años.
-77% a 10 años.
-66% a 15 años.

3. • Etiología:
-desconocida
-multifactorial:
-genéticos (27% de hijos madre
con LES tienen ANA+)
-hormonales
-ambientales
-inmunológicos
Introducción

4. • Piel
• Articulaciones
• Riñones
• Endotelio
• S.N
• Serosas
• Entre otros…

5. Manifestaciones clínicas
• Generales
• .Musculoesqueléticas
• .Mucocutáneas
• .Hematológicas
• .Pulmonares
• .Cardiovasculares
• .Gastrointestinales
• .Renales
• .Neurológicas
• .Oftalmológicas

6. Síntomas generales
• síntomas constitucionales están presentes en 50-100% de los
pacientes con LES.
• Fatigabilidad 80-100%
• Fiebre 50%, descartar infección o reacción a drogas.
• Variaciones de peso:
-Disminución de peso por disminución del apetito, por el
tratamiento (diuréticos, antimaláricos), enfermedad GI.
-Aumento de peso por retención (hipoalbuminemia) o
aumento apetito (glucocorticoides)

7. Compromiso músculo-esquelético
• Artritis: migratoria, simétrica, afecta unas pocas
articulaciones, (manos), pérdida tejido de soporte,
moderadamente dolorosa, no erosiva, rara vez
deformante. RX: edema pericapsular con osteopenia
periarticular, sin erosiones ni quistes.
• Fibromialgia: es frecuente en los pacientes con LES,
contribuye a la fatiga.
• Miositis es poco frecuente.

8. • Artropatía de
Jaccoud

9. Compromiso mucocutáneo
• Rash malar
• Lupus discoide
• Lupus subagudo
• Ulceras orales/nasales

10. • Lívedo reticularis
• Alopecía
• Fenómeno de Raynaud
Compromiso mucocutáneo

11. • Vasculitis:
-púrpura palpable; ulceraciones lecho ungueal o digitales;
hemorragias en astilla.
Compromiso mucocutáneo

12. Manifestaciones hematológicas
• Citopenias:
• -Leucopenia es común, <4500, sintomática < 2000.
• -Anemia leve frecuente, secundaria a enfermedad crónica. Anemia
hemolítica es rara, puede ser muy severa.
• -Trombocitopenia también es frecuente, sangramiento con
plaquetas <25000.
• —
• Trombofilia en pacientes con síndrome antifosfolípidos y síndrome
nefrótico severo.
• —
• Linfadenopatía y esplenomegalia

13. Compromiso Pulmonar
• Derrame pleural: normalmente bilaterales.
• Neumonitis aguda (fiebre, tos, disnea) o crónica (enfermedad pulmonar
intersticial difusa).
• Hipertensión pulmonar disnea con RX tórax normal y patrón restrictivo en
Espirometría. Fenómeno de Raynaud es frecuente, Ecocardio y
cateterización pulmonar confirman HTP.
• Hemorragia alveolar (tos y hemoptisis o infiltrado pulmonar), poco
frecuente, pero grave, debido a vasculitis.
• TEP
• Debilidad músculos respiratorios.

14. Compromiso cardiovascular
• Pericarditis es la manifestación más común (20-
30%), dolor precordial, frotes; puede ser silente.
• —
• Endocarditis verrucosa de Libman-Sacks,
clínicamente silente, produce insuficiencia
valvular; fuente embolígena.
• —Aumento de riesgo coronario
• —Lupus neonatal, variados grados de bloqueo
cardiaco (diagnóstico in útero)

15. Compromiso G.I
• Efecto adverso de medicamentos: gastritis,
úlcera secundaria a AINES y/o GC.
• .Vasculitis: pancreatitis, peritonitis y colitis.
• .Dolor abdominal no específico
• .RGE
• .Compromiso de hígado inespecífico, pensar en
hepatitis crónica activa (hepatitis lupoide)

16. Compromiso Renal
• Clínicamente evidente 50%.
• Generalmente se desarrolla los primeros años de la enfermedad.
• Detección por examen de orina, cuantificación de proteínas,
creatininemia.
• Biopsia para definir tipo y extensión del compromiso renal
(fundamentalmente a los pacientes que presenten alteraciones
significativas, sugerentes de actividad, refractariedad o recaídas no
explicadas por otra causa)

17. Clasificación OMS nefropatía Lúpica

18. Compromiso Neurológico
• Defectos cognitivos
• Delirium
• Psicosis
• Convulsiones
• Cefalea
• Neuropatías periféricas
• Menos frecuentes: corea, neuropatías craneales, mielitis,
meningitis
• Neuropsiquiátricas: depresión, ansiedad y manía.

19. Compromiso oftalmólógico
• Infiltrados algodonosos debidos a
vasculitis retinal.
• Epiescleritis o escleritis
• Uveitis anterior: Ciclitis, iridociclitis

20. Factores precipitantes
• Exposición al sol
• .Infecciones
• .Stress
• .Cirugía
• .Embarazo, tratamientos coadyuvantes para
inducir embarazo, abortos terapéuticos.

21. Laboratorio general
• Hemograma (en búsqueda de citopenias)
• VHS
• PCR
• Creatininemia
• Estudio función hepática
• Orina Completa
• Proteinuria 24 hrs.
• LDH, Test de Coombs, CPKtotal, Albúmina, Perfil lipídico, VDRL,
TTPK.

22. Laboratorio Inmunológico
• C3, C4.
• Anticuerpos Antinucleares (ANA) :95% por IFI.
• Anti-ENAs: anti-Sm (30%), anti-la , anti-Ro , anti-RNP
• Anti-DNA (40%)
• Anticardiolipinas
• Anticoagulante lúpico
• Anti-B2 glicoproteína I

23. Estudios imagenológicos
• Radiografía articulaciones
• Eco renal
• Radiografía de tórax
• Ecocardiografía
• TAC
• RNM
• Angiografía

24. 1. Eritema facial
2. Rash discoide: áreas de eritema solevantado, con descamación
queratótica adherente, puede dejar cicatriz.
3. Fotosensibilidad: rash en piel resultante de reacción inusual de la luz
solar
4. Ulceras orales: generalmente indoloras
5. Artritis: no erosiva, involucra 2 ó más articulaciones periféricas,
caracterizada por dolor, aumento de volumen
6. Serositis :
-Pleuritis – historia convincente de dolor pleurítico o frote en
examen físico, o evidencia de derrame pleural.
-Pericarditis – documentada por ECG, frote o evidencia de derrame
pericárdico
Criterios diagnósticos de la American
Rheumatism Association (ARA) para clasificación
de Lupus (1997) *Reunir al menos 4
criterios para clasificar

25. 7. Enfermedad renal: proteinuria persistente > 0.5gr x día ó > 3+ O
cilindros celulares (pueden ser de GR, Hb, granulosos o mixtos
8. Compromiso neurológico: convulsiones o psicosis(en ausencia de drogas
o desórdenes metabólicos(uremia, cetoacidosis o desbalance
electrolítico.
9. Alteraciones hematológicas: Anemia hemolítica con reticulocitosis O
Leucopenia <4000/mm3 en 2 ó + ocasiones , Linfopenia 1500/mm3 en 2
ó + ocasiones, O Trombocitopenia <100,000/mm3 en la ausencia de
efecto de drogas.
10. Desórdenes Inmunológicos: aFL, anti-DNA+, o anti-Sm+, o VDRL falso+
por al menos 6 meses
11. Anticuerpos antinucleares +
Criterios diagnósticos de la American
Rheumatism Association (ARA) para clasificación
de Lupus (1997) *Reunir al menos 4
criterios para clasificar

26. Lupus Inducido por fármacos
Síntomas y serología LES
aparecen con
medicamento y
desaparecen al
suspenderlo

27. LES con AC anti fosfolípídicos
• Coexistencia de anticuerpos antifosfolípidico (30%-40% de los
pacientes) y las siguientes manifestaciones clínicas:
-Trombosis venosas y arteriales múltiples
-Abortos y muertes fetales de repetición
-Trombocitopenia.

28. Lupus y embarazo
• Fertilidad normal.
• Mayor incidencia de aborto, parto prematuro
y muerte intrauterina.
• Actividad de la enfermedad debe controlarse
antes de la concepción.

29. Lupus Neonatal
• Exantema con placas eritematosas: se
correlacionan con la transmisión placentaria de
anticuerpos maternos IgG anti-Ro (SS-A),
autolimitada.
• Bloqueo cardiaco congénito: monitoriazar, tto.
con GC, gammaglobulina o plasmaféresis
• Trombopenia x paso placentario de anticuerpos
antiplaquetarios maternos, autolimitada.

30. Tratamiento NO farmacológico
 Educación del paciente
 Intervenciones psicosociales.
 Evitar exposición solar, bloqueadores solares, ropa apropiada.
 Vida saludable, suspensión tabaquismo
 Aconsejar consulta precoz en caso de fiebre (> infección). Inmunizar
contra Influenza y Neumococo.
 Control de natalidad.
 Manejo kinésico y ocupacional de secuelas

31. Tratamiento Farmacológico
• Antiinflamatorios no esteroidales.
• Corticoides
• Antimaláricos
• Metotrexato
• Ciclofosfamida
• Azatioprina
• Cyclosporina A
• Micofenolato mofetilo
• Belimimab
• Rituximab

34. LES “Leve-Moderado”
1. Enfermedad clínicamente estable.
2. Ausencia de compromiso vital.
3. Función normal o estable en los sistemas u órganos que son
blancos probables del LES
(riñón, piel, articulaciones, sistema hematológico, pulmón,
corazón, sistema gastrointestinal, sistema nervioso central)
4. Ausencia de toxicidad de la terapia.
*Fiebre, compromiso mucoso y cutáneo (alopecia, fotosensibilidad,
eritema agudo, subagudo y crónico) compromiso articular, serositis, fenómeno de
Raynaud, anemia no hemolítica, leucopenia y trombocitopenia leve (>50.000 plaquetas)

35. LES “Grave”
• Renal: Glomerulonefritis rápidamente progresiva, nefritis persistente, síndrome nefrótico.
• Neuropsiquiátrico: Convulsiones, accidente vascular encefálico, mielitis transversa, síndrome
desmielinizante, mono y polineuritis, neuritis óptica, coma, psicosis, estado confusional
agudo.
• Hematológico: Anemia hemolítica, leucopenia severa (leucocitos <1.000/mm3),
trombocitopenia severa (<50.000/mm3) púrpura trombocitopénico trombótico.
• Cardiovascular: Enfermedad coronaria, endocarditis de Libman-Sacks, miocarditis,
pericarditis con taponamiento cardíaco, hipertensión arterial maligna.
• Pulmonar: Hipertensión pulmonar, hemorragia pulmonar, TEP, pulmón encogido (shrinking
lung) neumonitis, fibrosis insterticial.
• Gastrointestinal: Vasculitis mesentérica, pancreatitis.
• Piel: Compromiso dérmico generalizado con ulceraciones o ampollas.
• Sd. AF: Trombosis arterial o venosa, infartos, SAF catastrófico (SAFC)
• Misceláneas: Vasculitis localizada o sistémica, miositis.

36. Factores de Mal Pronóstico
• Enfermedad renal (GN proliferativa)
• Hipertensión
• Sexo masculino
• Edad joven
• Estrato socioeconómico bajo
• Raza negra
• Presencia de anticuerpos antifosfolípidos
• Elevada actividad de la enfermedad

37. Pasos hacia el diagnóstico del LES

38. Rol del médico NO especialista en el enfrentamiento de un
paciente con Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

39. Plan Terapéutico

40. • Es conveniente evaluar periódicamente el grado de actividad
o de recaídas en el LES y el daño residual o persistente de la
función de órganos.
• El paciente con LES tiene mayor riesgo de algunas patologías
asociadas:
-enfermedad cardiovascular, dislipidemia, síndrome
metabólico, osteoporosis, infecciones y neoplasias, entre
otras.
Recomendaciones

41. El tratamiento de la nefropatía lúpica proliferativa (clases III y IV):
1) fase de inducción con corticoides en dosis altas combinados con
inmunosupresores como ciclofosfamida en pulsos por vía endovenosa
mensual.
2) una fase de mantención, con corticoides en dosis decrecientes e
inmunosupresores como azatioprina, micofenolato mofetil o ciclofosfamida.
*La ciclofosfamida parece tener mayor efectividad pero mayor frecuencia de efectos
adversos que micofenolato de mofetil.
*Los pacientes con falla renal terminal pueden ser sometidos a trasplante renal con
mejores expectativas de vida que con la diálisis
Recomendaciones

42. El embarazo en el LES:
• No contraindicado si enfermedad está inactiva por
más de 6 meses y no hay compromiso renal severo.
• Puede haber mayor riesgo para la madre y el feto como
pre-eclampsia y abortos.
• El uso de hidroxicloroquina, prednisona y aspirinas en
dosis bajas es aceptable en la embarazada lúpica.
• El uso de inmunosupresores como azatioprina y
ciclofosfamida debe evitarse.
Recomendaciones

43. Bibliografía
• Guía Clínica Auge: Lupus Eritematoso Sistémico.
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. 2013.
• G. Espinosa Garriga, R. Cervera Segura y J. Font
Franco. Lupus Eritematoso Sistémico. Servicio de
Enfermedades Autoinmunes sistémicas. Hospital
Clínic. Barcelona. Actualización 2007.

44. Lupus Eritematoso Sistémico
Universidad de Antofagasta
Unidad de Medicina Interna
2014