Imágenes en infección pulmonar: signos clásicos y patrones

Imágenes en infección pulmonar:
Signos clásicos y patrones
Cortesía:
Dr Camilo Aristizábal García
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
Blog: jrminterna.blogspot.com

Generalidades
• Es la Neumonía una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el
mundo.
• USA:
- La neumonía es la 6ta causa más común de muerte
- La primera causa de mortalidad del grupo las infecciosas.
• A pesar de ello, su importancia es subestimada.
- 80% Terapia ambulatoria / Mortalidad 1%
- 20% Terapia intrahospitalaria / Mortalidad 20%

Generalidades
• En el contexto de una neumonía, las imágenes del tórax
tiene utilidad en:
- Definir la extensión y la localización del proceso neumónico.
- Identificar la presencia de complicaciones: Derrame pleural o abscesos.
- Seguimiento a la respuesta de la terapia.
• TAC tiene su papel en:
- Neumonías complicadas.
- Inmunocomprometidos.
- Inapropiada evolución clínica luego de instaurado el manejo.

Generalidades
• Las anormalidades radiológicas suelen aparecer en las
primeras 12 horas del inicio de los síntomas en una
neumonía bacteriana. Conducta:
- TAC: Alta sospecha clínica con CXR (-)
- Control radiológico a las 48 horas.
* Deshidratación.
* Neutropenia.

Consolidación y signo del bronco-grama
aéreo
• La característica radiológica esencial de la neumonía es la
consolidación, que a la vez es su manifestación más común.
• Proceso ocupante del lumen alveolar que reemplaza el aire por
exudado inflamatorio.
- Incrementa la atenuación pulmonar.
- Oscurece los márgenes de las vías aéreas y los vasos sanguíneos.
- Vidrio esmerilado alrededor: Llenado alveolar parcial por el exudado.

aéreo
• El compromiso consolidativo inicio sub-pleural y se extiende de
forma centrípeta.
• Oscila desde pequeñas sombras radio-opacas hasta compromiso
lobar total ---˃ Multilobar.
• Sus características varían dependiendo de: El tipo
microorganismo infectante y el estado inmunológico del
paciente.

aéreo
• De acuerdo a las características radiológicas:

aéreo
• Diferenciales en
consolidación:
- Neumonías infecciosas
(Especialmente
bacteriana).
- Neumonía organizada.
- Obstrucción bronquial.
- Edema pulmonar.
- Hemorragia pulmonar.
- Atelectasias.
- Neumonía por radiación.
- Carcinoma
bronquioloalveolar.
- Proteinosis alveolar.
- Linfoma.
- Neumonía intersticial
aguda.
- Neumonía lipoidea.
- S hiper-eosinofílico

aéreo
• Bronco-grama
aéreo:
- Bronquios visibles
inmersos en el
parénquima pulmonar
consolidado.

aéreo
Signo de Bronco-grama aéreo
• Puede observarse en:
- Neumonías (Especialmente bacterianas)
* Siempre, contexto clínico !!!
- Atelectasias no obstructivas (Pérdida del volumen)
- Aspiración
- Neoplasias

Signo de la silueta / Signo de Felson.
• Describe la pérdida de la interface normal: Pulmón – Tejidos
blandos; en el mismo plano anatómico.
• Etiología: Cualquier patología que reemplaza o desplaza el aire
dentro del parénquima pulmonar. Ejemplo: Una consolidación de
la língula o el lóbulo medio.
• Se aplica a la interface entre los pulmones y el corazón /
Mediastino / Pared torácica / Diafragma.

Signo de la silueta
- Neumonía (Siempre, contexto clínico)
- Atelectasias
- Aspiración
- Derrame pleural
- Neoplasias

Árbol en gemación
• Los bronquiolos terminales son invisible en la TAC, debido a su
pequeño tamaño (< 2 mm) y sus delgadas paredes (< 0.1mm).
• Se hacen visible cuando se llenan de moco, líquido, pus o
células: Patrón en ramificación, con opacidades nodulares, en
forma de V o Y.
• Se forman en el centro del lóbulo pulmonar secundario.
- Respeta el parénquima subpleural y el adyacente a las fisuras interlobares.

Árbol en gemación
• Puede encontrarse en:
- Bronquiolitis infecciosa (No es específico de Micobacterias)
- Aspiración.
- Inflamación no infecciosa de vías aéreas (Ej: Fibrosis quística)
- Panbronquiolitis difusa
- Adenocarcinoma pulmonar
- Lesiones vasculares: Embolización tumoral o de cuerpos extraños.

Árbol en gemación
• Otros signos TAC de bronquiolitis infecciosa:
- Edema de la pared bronquial
- Nódulos centrilobulares

Patrón en vidrio esmerilado
• Hallazgo tomográfico
• Radiointensidad mayor (“opacidad en nebulosa”) con
preservación de los márgenes bronquiales y vasculares.
• Explicado por ocupación alveolar parcial: Sangre, exudado
inflamatorio, células o agua.

Patrón en vidrio esmerilado
- Infección (Piógenos, P. jirovecii, CMV o Mycoplasma spp).
- Toxicidad medicamentosa pulmonar.
- Hemorragia alveolar.
- Edema pulmonar.
- Neumonía organizada.
- Neumonitis por hipersensibilidad.

Bulging fissure sign / “Signo de la fisura
abombada”
• Representa una consolidación lobar expansiva; el abundante
exudado inflamatorio lleva a distender (“Abombar”) su
delimitación anatómica (Cisura/Fisura).
• Clásicamente asociada con consolidación de lóbulo superior
derecho por Klebsiella pneumoniae.

Bulging fissure sign / “Signo de la fisura
abombada”
• Puede observarse:
- Neumonía (No es específico de K pneumoniae).
- Absceso pulmonar.
- Neoplasias.

Feeding Vessel Sign / “Signo del vaso
aferente”
• Es un signo tomográfico que evidencia un vaso pulmonar que se
dirige hacia un nódulo o masa pulmonar de localización distal.
- Embolias sépticas (Especialmente cuando hay cavitaciones)
- Metástasis.
- Fístulas arterio-venosas.
- Vasculitis pulmonares.

Inhomogeneous Enhancement Sign / “Signo de
capatación heterogénea”
• Indican la presencia de una enfermedad necrotizante.
• Necrosis pulmonar: Áreas geográficas hipodensas, de baja
atenuación pulmonar (Difícil de diferenciar de líquido pleural);
antes del absceso.
- Predice un curso hospitalario prolongado.

Cavitación
• Lucidez anormal dentro de un área de consolidación, con o sin
niveles hidro-aéreos.
• Secundaria a necrosis supurativa o por licuefacción / Infarto
pulmonar.
- Absceso o infección.
- Malignidad.
- Infarto pulmonar.
- Radioterapia local.

Signo del nivel hidro-aéreo
• Sugiere la presencia de:
- Absceso pulmonar
- Empiema con fístula bronco-pleural
• Absceso pulmonar:
- Más frecuentemente relacionado con neumonía aspirativa o embolia séptica.
- Microorganismos comunes: S. aureus, K. pneumoniae y anaerobios.
- Alta morbi-mortalidad.

• Diferenciar empiema con fistula bronco-pleural de absceso
pulmonar:
- Absceso pulmonar:
° Esférico. Iguales longitudes en PA vs. Lateral.
° Intersecta la pleura en un ángulo agudo.
° Pared gruesa e irregular.
- Empiema:
° Lenticular. Con disparidad en la longitud PA vs. Lateral.
° Ángulo obtuso.
° Pared delgada y lisa.

- Absceso pulmonar.
- Empiema.
- Hemorragia dentro de una cavidad (Ej: Aneurisma de Rasmussen)
- Cáncer pulmonar.
- Metástasis pulmonares.

Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural
• Sugiere la presencia de un derrame exudativo y posible
empiema.
• En la presencia de un derrame pleural exudativo, con loculación
e inflamación: Engrosamiento de la pleura visceral y parietal,
rodeando la colección.
• Puede acompañarse de nivel hidro-aéreo: Fístula bronco-pleural.

Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural
- Exudado pleural: Paraneumónico o malignidad.
- Empiema (No es específico).
- Hemotórax.
- Secuelas de: Pleuredesis, lobectomía o neumonectomía.

Halo sign / Signo del halo
• Hallazgos tomográfico: Anillo periférico de opacidad en vidrio esmerilado
rodeando un nódulo o masa en el parénquima pulmonar.
• En un paciente neutropénico y febril: Altamente sugestivo de infección por
Aspergillus angio-invasivo.
• Fisiopatología: Zona hemorrágica rodeando parénquima infartado por la
invasión vascular del hongo.
• Hallazgo temprano durante la infección.

Halo sign / Signo del halo
• También puede observarse en:
- Otras infecciones micóticas: Ej: Candida y Mucormicosis.
- Pseudomonas aeruginosa.
- Herpes simplex virus.
- Citomegalovirus.
- Sarcoma de Kaposi.
- Granulomatosis de Wegener.
- Metástasis hemorrágicas.

Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo inverso
y Signo de pico de pajaro”
• Consolidación periférica rodeando una zona de parénquima en
vidrio esmerilado.
• Puede o no asociarse a bandas o líneas irregulares en la zona de
VE tomando la forma de pico de ave.
• Hallazgos relacionados con infecciones micóticas invasivas Ej:
Aspergilosis angio-invasiva o Mucormicosis.

Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo
inverso y Signo de pico de pajaro”.
- Neumonía criptogénica organizada.
- Neumonía bacteriana.
- Paracoccidioidomicosis.
- Tuberculosis.
- Sarcoidosis.
- Enfermedad de Wegener.
- Infarto pulmonar.

Air Crescent Sign of Angioinvasive Aspergillus Infection / Aire en
media luna
• Hallazgo tomográfico.
• Colección aérea en semiluna que separa un nódulo o una masa
de la pared que rodea la cavidad asociada.
• Se observa en dos subtipos de infección por Aspergillus: Angio-
invasiva y micetoma.
• Nódulo intracavitario: Pulmón necrótico, retraído separado del
pulmón viable aunque hemorrágico de la periferia.

Air Crescent Sign of Micetoma / “Aire en
media luna”
• En inmuno-competente con secuelas quística o cavitarias, de una TBC o
sarcoidosis previa.
• La bola de hongos o el micetoma: Hifas, moco y detritos celulares. Se
desarrolla dentro de estas cavidades pre-existentes.
• No es específico de Aspergillus.
• También en: Wegener, neoplasia cavitada o coágulo intracavitario.

Finger-in-Glove Sign / “Signo del dedo en
guante”
• Opacidades tubulares y ramificadas que aparentan emergir del
hilio.
• Representan bronquio dilatado secundario a moco impactado.
• Clásicamente asociada con Aspergilosis alérgica bronco-
pulmonar, en pacientes con Asma o FQ.
• También en: Tumores endobronquiales, atresia bronquial, FQ y
bronquiectasias pos-inflamatorias.

Crazy paving
• Signo tomográfico
• Combinación de opacidades en vidrio esmerilado y engrosamientos “lisos” de
los septos interlobulares.
• Inicialmente descrito, como propio de las proteinosis alveolares.
• También presente en:
- Infección (EJ: Pneumocystis jiroveci e Influenza).
- Edema pulmonar.
- Proteinosis alveolar
- AdenoCa pulmonar
- Neumonía lipoidea

Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”
• Lesión cavitaria muy delgada que se desarrolla en parénquima
pulmonar previamente afectado por consolidación o granulomas,
que presentaron necrosis caseosa central.
• Con el tiempo puede perder su volumen o romperse a pleural y
generar un neumotórax.
• Clásicamente asociada a infección pulmonar crónica por
Coccidioidomicosis.

Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”
• Como diagnósticos diferenciales:
- Reactivación de TB
- Neumatocele
- Neoplasias
- Infecciones micóticas

Patrón miliar
• Múltiples nódulos pulmonares < 3 mm de tamaño similar de distribución aleatoria en
ambos pulmones.
• Implica infección por diseminación hematógena, clásicamente asociada con TBC.
- Histoplasmosis.
- Coccidioidomicosis.
- Candidiasis.
- Virus (CMV, Herpes, Varicela)
- Enfermedad metastásica.
- Sarcoidosis (Raro).
- Inyección IV de cuerpos o materiales extraños.

Sospechando la etiología
bacteriana

Sospecha etiológica
• Consolidación de todo o la mayoría de un lóbulo usualmente el
origen es bacteriano y el microorganismo usual es el neumococo.
• Consolidación con cavitación.
- Etiología bacteriana o micótica.
- Bacteria: S. aureus, BGN (Especialmente Klebsiella, Proteus y
PAE), anaerobios y TBC.
- Neumatocele: S. aureus y P. jirovecii

Gangrena pulmonar
• Forma de cavitación rara.
• Secundario a la deposición de parénquima pulmonar necrótico desprendido
dentro de la caverna.
• Producido por la trombosis de los vasos pulmonares que pasan a través de la
consolidación.
• Bacterias más frecuentemente asociadas: S. aureus y K pneumoniae.
- También en: PAE, TBC y Aspergilosis.

• Al igual que el neumococo, los atípicos (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci o
Legionella pneumophila); pueden producir consolidación.
• De igual forma, el neumococo también puede dar un patrón
intersticial.
• De los BGN, es la Klebsiella pneumoniae la única relacionada con
NAC; el resto su contexto es principalmente nosocomial
(Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Escherichia
coli).

• NAC: El S. aureus que sobreinfecta una infección por virus de la
Influenza, es principalmente MSSA.
• En inmunocomprometidos siempre considerar TBC o P. Jirovecii.
Pueden asumir cualquier apariencia radiológica, especialmente
en inmunocomprometidos.
• Neumonía esférica: Usualmente: Neumococo, L pneumophila,
infecciones micóticas o S. aureus.

• El compromiso parcheado de lóbulos superiores altamente
sugestivo de: TBC o infección micótica (Blastomicosis,
Criptococosis y Coccidioidomicosis).
• Grandes derrames paraneumónicos más frecuentemente se
asocian a: Anaerobios, BGN, S. aureus o S. pyogenes.
- Empiema vs. paraneumónico no complicado.
° Rx iguales
° Aparición tardía, loculado o de gran tamaño.

Sospecha etiológica: Neumococo

Sospecha etiológica: S. aureus.

Sospecha etiológica: Bacilos gram negativos
• Los más importantes son:
- Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens, Escherichia
coli y Proteus mirabilis).
- Pseudomonas aeruginosa.
- Acinetobacter.
- Haemophilus influenzae.
- L. pneumophila.
• Generalmente sus patrones radiográficos son inespecíficos.
• Cavitación común.

Sospecha etiológica: Pseudomonas
aeruginosa.
• Patrón de bronconeumonía con compromiso lobular, segmentario
o lobar.
• No hay distribución zonal característica.
• Cavitación ˂ 20%.
• Árbol en gemación o nodulación centrilobullar, 50%.

Sospecha etiológica: Klebsiella pneumoniae.
• Apariencia radiográfica similar al neumococo: Enfermedad
confinada a un lóbulo.
• Puede ocurrir compromiso multilobar y bilateral.
• Cavitación, 30-50%; distinción vs. Neumococo.
- Múltiples y alcanzan gran tamaño.
• Derrame pleural y empiema, raros.

Sospecha etiológica: Legionella pneumophila.
• Inicialmente presenta consolidaciones parcheadas de distribución
periférica.
• Luego se expandre rápidamente produciendo un compromiso
multilobar y bilateral (50%), con predilección por lóbulos
inferiores.
• Puede asumir una consolidación esférica y progresar a una lobar.
• Cavitación y empiema: Raro. Derrame pleural: Escaso. 10%
masivos.
• Manifestaciones inusuales: Adenopatías hilaires y neumotórax.

Sospecha etiológica: Bordetella pertussis.
• Neumonía por Bordetella pertussis, ocurre 4 veces más en
mayores de 30 años que en menores.
• El hallazgos característico es el de una consolidación
peribronquial extensa en uno o más lóbulos.
- Consolidación máxima en el mediastino “Shaggy heart sign”.
- Distribución relacionada con las bronquiectasias pos-pertussis.
• Con tendencia a comprometer más el pulmón derecho en
particular su lóbulo medio e inferior.

Sospecha etiológica: Anaerobios
• Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus.
• 50%, aerobio + anaerobio.
• Predominio por lobulos inferiores y pulmón derecho / Compromiso multilobar
común.
• Apariencia radiológica:
- Consolidación (40%) (+/-, Empiema).
- Absceso pulmonar (+/-, Empiema).
• Si se demuestra un derrame pleural con un infección anaerobia, con certeza es
un empiema.

Sospecha etiológica: Chlamydia spp.
• Psittacosis
- Consolidación en parches.
- Infiltrados reticulares de predominio en lóbulos inferiores.
Radiología ˃ Clínica.
- Derrame pleural pequeño, 50%.
• Chlamydia pneumoniae.
- Consolidación.
- Infiltrado intersticial disfuso (Expuestos).
- Derrame pleural.

Sospecha etiológica: Embolia séptica

Conclusión
• Una imagen NO vale más que mil palabras (Interrogatorio y
clínica).
• En un paciente inmunocompetente la radiografía de tórax es
suficiente si no hay sospecha de complicación supurativa.
• La radiografía no establece el diagnóstico microbiológico, pero
ayuda.
• La imagen no hace el diagnóstico, lo hace el contexto clínico.

Bibliografía recomendada
• Hansell, DM. Et al. Imaging of diseases of the chest.
Chapter 5. Elsevier, 2010.
• Waite, S. Et al. Radiol Clin N Am 44 (2006) 295–315
• Walker, CM. Et al. AJR 2014; 202:479–492

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