Valoracion preoperatoria pulmonar abril 2013
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Este documento describe la evaluación pulmonar preoperatoria. Explica que las complicaciones pulmonares perioperatorias son comunes y que no existe una definición estándar para ellas. Detalla los efectos de la anestesia en el sistema respiratorio y las pruebas de diagnóstico como la espirometría. También identifica factores de riesgo para complicaciones pulmonares posteriores a la cirugía estrategias para reducir el riesgo como el cese del tabaquismo y la terapia de expansión pulmonar posoperatoria. Concluye enfatiz
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- 1. Valoración Preoperatoria: Pulmonar Dr. Rafael Herrera Elizalde R1A Coord.: Dr. Arturo Acevedo Corona Evaluación pulmonar preoperatoria.
- 2. Objetivos: •Definición •Efectos de la anestesia en el sistema respiratorio •Estratificación del riesgo •Evaluación Pulmonar preoperatoria •Pruebas dx •Estrategias para disminuir el riesgo Evaluación pulmonar preoperatoria.
- 3. Mientras las complicaciones cardiacas perioperatorias son fáciles de definir, no existe una definición estandarizada para las pulmonares Evaluación pulmonar preoperatoria.
- 4. Complicaciones pulmonares Definición: Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria. Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas. No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria Prevalencia variable: 6.2 – 36%. Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14. Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63
- 5. Complicaciones pulmonares Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537
- 6. Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio. Disminución Inhibe depuración mucociliar Aumento Inhibe número y actividad macrófagos. permeabilidad alvéolo-capilar. liberación Surfactante. Aumento actividad Oxido nítrico sintetasa. Alteración la hipoxia. de la respuesta vasoconstrictora a
- 7. Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio. Alteración función muscular Falta coordinación Alteración función muscular:: Falta coordinación músculos resp. y alteración en su activación músculos resp. y alteración en su activación Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares Anestésicos inhalados alteran respuesta a: Anestésicos inhalados alteran respuesta a: Hipoxemia Hipoxemia Hipercapnia Hipercapnia Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 77– 91
- 8. Evaluación Preoperatoria Historia clínica: Examen físico: ◦ Dificultad para respirar ◦ Tos productiva crónica ◦ Intolerancia al ejercicio ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Disminución de sonidos respiratorios Hallazgos anormales a la percusión Roncus o sibilancias Espiración prolongada Uso de músculos accesorios Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14
- 9. Pruebas Diagnosticas RADIOGRAFIA DE TORAX: La mayoría de anormalidades en RX se predicen con la historia y el EF Rara vez influencia el manejo anestésico y quirúrgico Indicaciones: ◦ Enfermedad cardiopulmonar ◦ > 50 años para cx Abdomen superior Torácica. Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580
- 10. Pruebas Diagnosticas No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar riesgo perioperatorio. perioperatorio
- 11. Pruebas Diagnosticas PFP ◦ Mecánica de la Ventilación (Espirometria, Pletismografia) ◦ Intercambio Gaseoso (Difusión de Monóxido de Carbono) ◦ Pruebas de ejercicio
- 12. Algo Adicional…
- 13. Pruebas Diagnosticas Espirometria ◦ Accesible y Reproducible ◦ Cantidad de Aire que es capaz de desplazar de manera forzada en función de tiempo ◦ CVF, FEV1, Cociente FEV1/CVF.
- 18. Pruebas Diagnosticas ESPIROMETRIA ◦ Cirugía de resección pulmonar y reducción de volumen ◦ Candidatos para revascularización coronaria ◦ Otros: Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx
- 21. MANEJO PREOPERATORIO 1. 2. 3. 4. 5. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado. Tratamiento del broncoespasmo. En asma considerar esteroides 48 horas antes de la cirugía. Tratar falla cardiaca derecha. Profilaxis para TEP. Ann Intern Med. 2006;144:596. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
- 22. MANEJO INTRAOPERATORIO Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acción Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola Analgesia epidural con AL disminuye CPP Procedimientos laparoscópicos VS abiertos Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal Duración de cx <de 3 horas Ann Intern Med. 2006;144:596. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
- 23. MANEJO POSOPERATORIO MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax ( drenaje postural, percusión y vibración, succión) Ninguna modalidad parece superior. Combinaciones no proveen beneficio adicional. CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
- 24. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO Ann Intern Med. 2006;144:596.
- 25. Complicaciones pulmonares postoperatorias Evidencia 1980-2005 15.736 publicaciones en ingles (titulo o abstract) 943 artículos 145 artículos: n >25, países desarrollados, ECAS, revisiones sistemáticas, estudios con análisis uni y multivariado Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
- 26. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
- 27. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
- 28. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.
- 29. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.
- 30. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.
- 31. Factores de Riesgo Anesthesiology 2006, 104; 356-67
- 32. Factores de Riesgo Cigarrillo 48h: Carboxihemoglobina Nicotina Mejoría Función ciliar 1-2 sem: Volumen de esputo 4-6 sem: Mejoría función pulmonar 8 sem: CPP Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132
- 33. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias n: 81.719 1991-1993 n:99.390 validación 1994-1995 Falla Resp: 2746pctes (3.4%) fase I (2.8%) fase II Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
- 34. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
- 35. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
- 36. Conclusiones Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria. Identificar y modificar los factores de riesgo
- 37. Conclusiones Test de función pulmonar en pacientes seleccionados Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas para la reducción del riesgo Realizar una adecuada historia clínica y examen físico
Notas del editor
- Limitaciones estudios para evaluar riesgo
- Limitaciones estudios para evaluar riesgo
- GA decreases the number and activity of alveolar macrophages, inhibits mucociliarycl clarance, increases alveolar-capillary permeability, inhibits surfactant release, increases the activity of pulmonary nitric oxide synthetase, and enhances the sensitivity of the pulmonary vasculature to neurohumoral mediators
- Falta de coordinacion de los musculos respiratorios y alteracion en su activacion, menor eficiencia: hipoventilacion Cambios en la forma de la caja troracica uqe afectan la forma del pulmon y su funcion
- Alteraciones diametroa anatomicas no mencionan
- Valores predictivos variables Los hallazgos clínicos son mejores predictores de las complicaciones No hay estudios aleatorizados que comparen estos dos predictores Resultados contradictorios en múltiples estudiosUso por indicacion CX (plan de Cx de reseccion pulmonar) o medica (mejorar funcion perioperatoria)Reduction in the forced vital capacity in 1 second (FEV1), or other spirometric indices of abnormal lung function and abnormalities in arterial blood gases such as hypercapnia or hypoxemia suggest that the patient is at increased risk for developing PPCs, but their presence does not improve the ability to stratify risk if the patient is judged to have lung disease on clinical grounds. Espirometría: Los estudios no han mostrado que sea superior a historia clínica y EF Se utiliza para guiar manejo, no para tomar decisión quirúrgica No existe un umbral para contraindicar una intervención
- Implicacion del VEF1,
- of hypoxemia. In patients undergoing laparotomy, FRC decreases to approximately Because it is ‘‘minimally invasive,’’ laparoscopic surgery might have advantages in patients with underlying lung disease. There is improved FEV1 and FVC, better arterial oxygenation, and improved ventilation after laparoscopic, as compared with open, procedures [38]. But, upper abdominal laparoscopic surgery is associated with dysfunction of the diaphragm [39]. The site of surgery rather than the surgical technique is critical in determining whether there will be diaphragmatic dysfunction. Importantly, no studies have demonstrated a reduction in clinical respiratory complications such as pneumonia, bronchitis, or respiratory failure after laparoscopic surgery. Laparoscopic, compared with open, abdominal operations reduce pain and pulmonary compromise as measured by spirometry and oxygenation. However, the evidence is insufficient to determine whether laparoscopic operations prevent clinically important pulmonary complications.
- Importancia de terapeuta respiratorio, saber del paciente, adecuada comunicación y conocimiento del paciente,
- Excluyeron reportes de casos, cartas, revisiones narrativas…n menor 25, estudios de fisiologia en vez de resultados clinicos, de cx ambulatoria. 626 exluidos luego de leerlos full
- El or delpaciente experimenta una CPP aumenta sistematica etne con la edad, es un factor independiente de CPP aun despues de ajustarlo a condiciones comorbidas Dependencia fnal: Parcial necesida dispositivos para asistencia en actividades de la vida diaria, total: incapaz de realizar act de la vida diaria por si mismo EPOC es el factor de riesgo de CPP mas frecuentemente identificado Hallazgos físicos anormales son predictor mas fuerte Para patologías pulmonares restrictivas no existe evidencia de la magnitud del riesgo. Enfermedad pulmonar crónica: Fatiga crónica de músculos respiratorios Inadecuado aporte de O2 Estado nutricional Alteración electrolítica Uso crónico de esteroides
- Cx Ao mayor riesgo
- Obesidad: la disminucion de volumenes pulmonares es la ppal causa de CPP, la obesidad disminuye mas dichos volumenes por una alteracion restrictiva, xro diferentes estudios no encuentran un riesgo aumentado de CPPEnfermedad pulmonar crónica: .
- Debe medirse en todos los pacientes en quienes se sospecha clínicamente la presencia de hipoalbuminemia. Debe considerarse en pacientes con al menos 1 factor de riesgo para CPP
- Hipersecreción mucosa Alteración de volumen y composición de moco Disminución de depuración ciliar Disfunción de vías aéreas pequeñas (&gt; reactividad, mslo liso y fibrosis) Incremento en niveles de carboxihemoglobina
- Intervenir en grupo multidisciplinario para hacer conciencia en el paciente y asuma su responsabilidad y conozca el riesgo
- Fr es la complicacion mas seria de CPP es definida como Postoperative respiratory failure (VM &lt;48h o intubacion no planeada) (181 109 patients) or postoperative pneumonia (316 071 patients) in non-thoracic CX COPD was a major predictor of complications in both studies [respiratory failure: relative risk (95% con.dence interval) 1.81 (1.66–1.98); pneumonia 1.72 (1.55–1.91)], but was outweighed by far by the type of surgery [upper abdominal: respiratory failure 4.21 (3.8–4.67); pneumonia 4.29 (3.34–5.5)]. Unfortunately, no risk adjustment had been calculated for COPD, and no spirometry data had been evaluated.
- The respiratory failure risk index provides a useful guide to evaluating preoperative risk for developing PRF. One major advantage of this study is that patient characteristics and outcomes were obtained prospectively with a level of clinical detail not found in administrative databases.
- complications. The 30-day death rate for patients with PRF was 27% versus 1% for patients without PRF. In