3. urgencia potencialmente grave y emergencia médica frecuente
Una causa frecuente de hospitalización en patologia digestiva
frecuencia y gravedad son mayores en los pacientes ancianos o
con otros padecimientos
Tiene una relación hombre mujer de 2:1
Mas frecuente que STDB
5. hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por
hematoquezia (5%),
6. AGUDA: manifestaciones inmediatas según la cantidad de sangre perdida y
pone en peligro la vida del paciente
Crónica es lenta, paulatina, lesión que sangra una pequeña cantidad de
sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida. anemia a largo
plazo; el paciente acude frecuentemente por debilidad y palidez,
7.
8. tacto rectal
palidez de piel y mucosas
Dolor a la palpación abdominal
Presión arterial y frecuencia cardiaca
masas abdominales
10. BH
Hemoglobina y hematocrito disminuida hasta 72 hrs
Anemia microcitica hipocromica por perdida de hierro en caso
de las crónicas
Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh
PRUEBA CRUZADAS SANGUINEAS
Pruebas de función hepática y de coagulación
QS
BUN elevado en STDA mas que STDB
11. No utilizar bario
Abdomen agudo. RX de torax o abdomen- aire libre
subdiafragmatico si hay perforación
angiografía es necesario que exista hemorragia
activa de al menos 1/2 cc por minuto.
gammagrafía tiene el principio de la angiografía,
pero es más sensible; detecta hemorragias de
menor cuantía que en la angiografía, y se utilizan
eritrocitos marcados con tecnecio 99.
Capsula endoscópica
12. Endoscopia
90-95 % localiza el sangrado
Realizarla en las primeras 24 horas
Clasificación de Forrest-Laine para la úlcera
péptica hemorragica
Grado Hallazgos endoscopia Tx endoscópico Recidiva %
I Úlcera con hemorragia activa
IA Hemorragia en chorro Indispensable 67-95
IB Hemorragia rezumante Indispensable 67-95
II Úlcera sin hemorragia activa,
IIA Vaso visible (sangrado reciente) Indispensable 22-55
IIB Coágulo adherido (sangrado reciente) Conveniente 15-30
IIC Mancha pigmentada (estigmas) Dudoso 4-7
III Úlcera base limpia (sangrado ausente) No es necesario 3
13. Los pasos a seguir en un paciente con
hemorragia digestiva son:
Evaluación inicial del paciente y poner en
marcha la reanimación hemodinámica.
Establecer el origen del sangrado
Detener la hemorragia activa si es posible
Tratar el trastorno causal
Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
14. Mantener vía aérea permeable (aspiración de secreciones).
Saturacion de O2> 80%
Colocar catéter para medir presión venosa central, y una segunda
vía periférica con calibre >16 para el Rápido paso de sangre y
liquidos
Puntas de oxígeno de 3 a 5 litros por minuto o mascarilla
Reposición de volumen con soluciones cristaloides (grave y
masiva)
Si el estado de choque es severo, se debe colocar sonda Foley
para cuantificar diuresis horaria.
monitoreo de la función cardiaca y respiratoria
hemorragia grave e inestables
hemodinamicamente deben ser
tratados en una Unidad de Terapia
Intensiva
15. Toma de muestras sanguíneas
Transfusión de globulos rojos Hb es inferior a 7 g/dl
(no se recomienda cuando Hb >10 g/dl)
Al ingreso administrar un antagonista H2 (ranitidina
150 mg/día IV) o IBP (omeprazol 40 a 80 mg/dia IV)
16. Buena perfusión periférica
PVC entre 5-12 ml de agua,
diuresis > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h),
presión arterial sistólica > 100 mmHg
Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto
17. Objetivo : Detener la hemorragia y evitar la recidiva .
Efectividad 90 %
Primera elección
1.Inyección de sustancias vasoconstrictoras (adrenalina), fijadoras (alcohol
absoluto) y esclerosantes (polidodecanol).
2. Sustancias de contacto, como el formaldehído fórmico.
3. Métodos térmicos de contacto (sonda caliente).
4. Métodos térmicos de no contacto, como argón plasma y NYD láser.
5. Métodos mecánicos (grapas, ligadura).
18. Profilaxis primaria:
nunca han padecido un episodio de hemorragia, pero que tienen varices
grandes y manchas hematoquísticas
Betabloqueadores
Manejo de hemorragia aguda: ligadura es el de elección controla
hasta el 90 % de los sangrados , escleroterapia
19.
20. Si el sangramiento es masivo (560 mL sangre en 8 horas y
no resuelve)
Si después de transfundir 1 500-2 000 mL de sangre en un
período de 2-24 horas y no se establece la TA = en 100
mmHg, Hto 0,28 F/V, Hb 8 g/L
Si la hemorragia va asociada a perforación
Si la cantidad de sangre del grupo del paciente disponible
en el banco de sangre es escasa
Si a pesar de ceder inicialmente reaparece estando el
paciente recibiendo un tratamiento adecuado
21. 80% de las HDA cede de forma espontanea
20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica.
50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando
La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad
Factores mal pronostico: edad avanzada (>60 años), enfermedades concomitantes,
estado de choque severo, múltiples transfusiones sanguíneas y hemorragia recurrente
24. 20 a 30 casos por cada 100 000 habitantes.
Mortalidad oscila entre 0 y 25%, con un promedio de 2.4
80% cesan espontáneamente,
25% presenta recurrencia
adultos mayores de 65 años.
incidencia anual de hospitalización 1 por cada 100 000 personas en
3ª década de vida y 200 por cada 100 000 en la 9ª década de vida.
recurrencia a largo plazo: enfermedad diverticular de colon y
angiodisplasia intestinal
25. hipotensión, taquicardia, síncope, abdomen sin dolor a la
exploración, hemorragia activa por cuatro horas o más, uso de
ácido acetilsalicílico y más de dos comorbilidades.
3 factores tienen 84% de sufrir hemorragia grave;
1- 3 factores 43% de riesgo hemorragia grave
ningún factor sólo tienen 9% de riesgo de hemorragia grave
26. Niños y paciente jóvenes.
- Pólipos Juveniles
- Divertículo de Meckel
- Fisuras anales
- Hemorroides
- Parasitosis e infecciones (amebiasis,
ballantidiasis, tricocefalosis, shigellosis, etc.)
- Traumatismo.
- Poliposis hereditarias (poliposis familiar).
Adultos y ancianos
- Enfermedad hemorroidal
- Cáncer de colon y recto
- Enfermedad diverticular
- Angiodisplasias.
- Pólipos
27.
28. • Hematoquecia o rectorragia
• Melena llega a ocurrir cuando
la sangre proviene del intestino
delgado
29. Historia clínica
Exploración física :
La presencia de datos sugerentes de irritación peritoneal: colitis
inflamatoria, isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal
Ausencia de dolor : enfermedad diverticular o angiodisplasia
Valorar el estado hemodinámico del paciente
Grave : verificar la ausencia de hemorragia digestiva alta. colocación de
sonda nasogástrica. Estandar de oro : endoscopia
Determinar la causa de la hemorragia estudio de elección : colonoscopia
30. COLONOSCOPIA
Determinar la causa de la hemorragia estudio de elección :
colonoscopia
Se recomienda dentro de las primeras 24 hrs
Dx en 88 % de los casos
Gammagrafía con Tc 99: hemorragia activa en un rango de
0.05 a 0.1 ml/min .
angiografía selectiva (arterias mesentéricas y tronco celiaco):
requiere hemorragia activa mayor o igual a 0.5 ml/min. 20 y
70% detección
El estudio de colon por enema está contraindicado
31. Cápsula endoscópica En pacientes con HDB y
negatividad de la gastroscopia y colonoscopia. eficacia
diagnóstica (55-76%)
En algunos casos se puede realizar la anoscopia con
rectosigmoidoscopia flexible : utilidad diagnóstica entre
10- 60% de los casos.
32. reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica
Tratamiento endoscópico es el de primera elección cuando haya hemorragia activa
(visualizada por endoscopia)
embolización mesentérica es una alternativa terapéutica cuando la arteriografia
demuestra hemorragia activa.
El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en general en pacientes con
hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con
otras técnicas
33. Gastroenterología, Villalobos, Méndez editores, 5ta edición, 2006
Gastroenterología, Pérez torres, Mc Graw Hill, 1era edición, 2012
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de
Harrison. 16a ed. 2 vols. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2005.
Hemorragia digestiva baja F. Feu Caballé y E. Saperas Franch
GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, Revista
de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos, 2006.
GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE GASTROENTEROLOGÍA HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL Hospital general de Mexico
Notas del editor
hematemesis es el vomito de sangre roja o “en posos de cafe”. La melena se caracteriza por heces malolientes y de color negruzco, de aspecto
similar al alquitran. La hematoquezia es la evacuacion de sangre de color rojo brillante o granate por el recto.
La hemorragia no variceal es la mas frecuente siendo la ulcera péptica la más frecuente, estas ulceras pepeticas están relacionadas en casi un 95 % con toma de AINES Y H.pylori
Aguda: manifestaciones clínicas del paciente dependen de la pérdida sanguínea
Cronica: , y en sus exámenes se encuentra sangre oculta en heces. si el ritmo de la perdida de sangre es menor al ritmo de la reposición sanguínea, en esas condiciones el paciente referirá cansancio fácil, palidez, disnea de medianos esfuerzos, taquicardia, edema de miembros inferiores
Si el paciente pierde 500 ml de sangre, prácticamente no hay manifestaciones; si la pérdida está en un rango de 1000 ml a 1500 ml, el paciente manifi esta síntomas de choque (palidez, taquicardia, hipotensión, diaforesis, hipotermia), y cuando es de 2000 ml o más se presenta un cuadro de choque severo.
Clasificacion de la American College of Surgeons
Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la administración de 500 ml. de solución salina isotónica..
Grado II o moderada- La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumenta 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática
Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar es lento.
Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil establecer la diastólica. La oliguria es franca
No debe emplearse nunca medio de contraste con bario, ya que al mezclarse con la sangre forma concreciones muy duras que pueden condicionar oclusiones intestinales
si al explorar al paciente se advierte que tiene abdomen agudo, las placas simples de abdomen y tórax ayudarán a descartar que esté perforado, pues podrá observarse aire libre subdiafragmático (signo de Jouvert).
angiografía permite efectuar estudios selectivos de determinadas arterias; sin embargo, es necesario que al realizar el estudio exista hemorragia activa de al menos 1/2 cc por minuto
Cuando se ha estudiado a un paciente tanto con endoscopia digestiva alta y baja y no se encuentra causa de la hemorragia, esto indica que debe utilizarse la cápsula endoscópica, la cual es deglutida por el paciente; dicha cápsula tiene un sistema alimentado por una pila, y posee la capacidad de tomar aproximadamente
50000 fotografías en un lapso de 8 horas, captadas por transductores previamente fi jados en el abdomen del paciente y enviados a una computadora portátil, la cual capta todas las imágenes, mismas que se revisan mediante otra computadora. Este estudio es práctico, pero no puede realizarse ningún procedimiento terapéutico.
Este estudio es el que aporta mayores datos y porcentaje de diagnósticos (sobre todo si se realiza en las primeras 24 horas de
iniciada la hemorragia), y proporciona la ubicación de la lesión, la intensidad de la hemorragia, y el estado de la mucosa.
Y una vez estabilizado el paciente se realiza este estudio
Las que tienen una elevada recurrencia se tiene que hacer una revisión a las 48 y 72 horas después de hacer tratamiento endoscópico.
pacientes con hemorragia grave o masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados intensivos.
dos vías venosas permeables: una periférica y una central, preferentemente de calibre número 16 o mayor,
para que el paso de líquidos y sangre sea rápido sonda de Levin aestómago no con la fi nalidad de verifi car hemorragia, sino para vaciar el contenido del estómago, con lo que disminuye el riesgo de broncoaspiración
IBP. Porque el acido desprende el coagulo con rpaidez . disminuir el sangramiento y protege la mucosa
Debe administrarse 1 ámpula de 1gramo de Gluconato de calcio por cada 1 000 mL de sangre transfundida
El control evolutivo de todas estas variables son las que permiten saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la hemorragia continua y las medidas de sostén hemodinámica son insuficientes resulta mas perentorio encarar concomitantemente el tratamiento de la lesión sangrante.
Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscopico son: a) clinicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock hipovolemico, y b) endoscopicos: causa del sangrado (la ulcera peptica presenta un peor pronostico que las erosiones gastroduodenales o el sindrome de Mallory-Weiss), ulceras de tamano superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulsatil y la localizacion en la cara posterior de bulbo o porcion alta de la curvatura menor gastrica.
Los factores de mal pronóstico mejor documentados son: edad avanzada, tiempo de estancia hospitalaria prolongado y presencia de comorbilidad
La mayor parte proviene de colon y recto
La angiodisplasia y la enfermedad diverticular son las causas mas frecuentes de hemorragia masiva 80% de los casos se manifiestan como hematoquezia
Rectorragia causas mas frecuentes hemoroides y fisura anal pero en pacientes jóvenes (<20 años) los pólipos juveniles son causas frecuentes
Las hemorragias graves que se observan en lactantes, las más frecuentes, se deben a invaginación intestinal acompañada de obstrucción intestinal, las diarreas infecciosas acompañadas de fiebre y leucocitosis y el divertículo de Meckel.
En la segunda infancia se debe pensar en pólipos juveniles, y en las angiodisplasias del intestino delgado.
En adolescentes tenemos las enfermedades inflamatorias del intestino, los pólipos y el divertículo de Meckel.
En los ancianos la causa más frecuente de hemorragia grave son los divertículos, colitis isquémica y angiodisplasia
precisar el color y las características de las evacuaciones en el contexto de cualquier evento de hemorragia gastrointestinal
Color, cantidad y duración de hemorragia
importante interrogar al paciente acerca de antecedentes de estreñimiento (enfermedad hemorroidal, enfermedad diverticular)
o diarrea crónicos (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn); de tipo patológico, como el diagnóstico previo de diverticulosis (hemorragia diverticular); la historia de radioterapia por carcinoma cérvico-uterino o prostático (enteritis por radiación); la presencia de enfermedad cardiovascular, capaz de provocar
hipovolemia (colitis isquémica); o la historia reciente de colonoscopia con o sin polipectomía. Los antecedentes familiares de
carcinoma de colon
En aquellos que presenten evacuaciones vinosas, escasas y esporádicas es poco probable que sufran hemorragia grave; los pacientes
con evacuaciones frecuentes y voluminosas de heces rojas o marrones sufren hemorragia digestiva baja grave La exploración física es muy importante para calcular la cantidad de sangre perdida, además de detectar el origen de la hemorragia y las enfermedades coexistentes
tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y evaluar la presencia de patología anorrectal benigna o masas rectales.
Debido al elevado riesgo de perforación y porque disminuye mucho su sensibilidad diagnóstica, este estudio está formalmente contraindicado sin preparación intestinal previa. En la actualidad se prefi ere la preparación intestinal con polietilenglicol por vía oral o por sonda nasogástrica. este estudio requiere sedación profunda, un área especial y un equipo de endoscopistas expertos. La colonoscopia nos permiete dar un pronostico y un tx . Se neceita una buena limpieza de colon
La angiografía se utiliza de manera tradicional para dirigir la resección quirúrgica del segmento intestinal afectado
Embolizacion mesentérica ; indicado hemorragia masiva o persistente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades asociadas en los que está indicado el tratamiento quirúrgico pero el riesgo quirúrgico es inaceptable.
Notas para mi
Iprimir stdb exploracioin física del articulo de elsevier