MARIANA TÉLLEZ HERNÁNDEZ
pérdida hemática faringe hasta el ángulo
duodeno-yeyunal (Treitz)
urgencia potencialmente grave y emergencia médica frecuente
Una causa frecuente de hospitalización en patologia digestiva
...
HEMORRAGIA NO VARICEAL 80-90 %
- Ulcera péptica (gástrica o duodenal) 40-50%
- Esofagitis hasta 13 %
- Gastritis erosiva
-...
hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por
hematoquezia (5%),
AGUDA: manifestaciones inmediatas según la cantidad de sangre perdida y
pone en peligro la vida del paciente
Crónica es le...
tacto rectal
palidez de piel y mucosas
Dolor a la palpación abdominal
Presión arterial y frecuencia cardiaca
masas abdomin...
Historia clínica completa
Aspirado a través de una sonda
nasogástrica (sangre fresca o en pozos
de café) 15 % falsos negat...
BH
Hemoglobina y hematocrito disminuida hasta 72 hrs
Anemia microcitica hipocromica por perdida de hierro en caso
de las c...
No utilizar bario
Abdomen agudo. RX de torax o abdomen- aire libre
subdiafragmatico si hay perforación
angiografía es nece...
Endoscopia
90-95 % localiza el sangrado
Realizarla en las primeras 24 horas
Clasificación de Forrest-Laine para la úlcera
...
Los pasos a seguir en un paciente con
hemorragia digestiva son:
Evaluación inicial del paciente y poner en
marcha la reani...
Mantener vía aérea permeable (aspiración de secreciones).
Saturacion de O2> 80%
Colocar catéter para medir presión venosa ...
Toma de muestras sanguíneas
Transfusión de globulos rojos Hb es inferior a 7 g/dl
(no se recomienda cuando Hb >10 g/dl)
Al...
Buena perfusión periférica
PVC entre 5-12 ml de agua,
diuresis > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h),
presión arterial sistólica > 100 m...
Objetivo : Detener la hemorragia y evitar la recidiva .
Efectividad 90 %
Primera elección
1.Inyección de sustancias vasoco...
Profilaxis primaria:
nunca han padecido un episodio de hemorragia, pero que tienen varices
grandes y manchas hematoquístic...
Si el sangramiento es masivo (560 mL sangre en 8 horas y
no resuelve)
Si después de transfundir 1 500-2 000 mL de sangre e...
80% de las HDA cede de forma espontanea
20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica.
50% responden a un nuevo...
hemorragia que sucede entre el ano y la válvula ileo cecal
 20 a 30 casos por cada 100 000 habitantes.
 Mortalidad oscila entre 0 y 25%, con un promedio de 2.4
 80% cesan espontá...
hipotensión, taquicardia, síncope, abdomen sin dolor a la
exploración, hemorragia activa por cuatro horas o más, uso de
ác...
Niños y paciente jóvenes.
- Pólipos Juveniles
- Divertículo de Meckel
- Fisuras anales
- Hemorroides
- Parasitosis e infec...
• Hematoquecia o rectorragia
• Melena llega a ocurrir cuando
la sangre proviene del intestino
delgado
 Historia clínica
 Exploración física :
 La presencia de datos sugerentes de irritación peritoneal: colitis
inflamatori...
COLONOSCOPIA
Determinar la causa de la hemorragia estudio de elección :
colonoscopia
Se recomienda dentro de las primeras ...
Cápsula endoscópica En pacientes con HDB y
negatividad de la gastroscopia y colonoscopia. eficacia
diagnóstica (55-76%)
En...
reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica
Tratamiento endoscópico es el de primera elección cuando hay...
Gastroenterología, Villalobos, Méndez editores, 5ta edición, 2006
Gastroenterología, Pérez torres, Mc Graw Hill, 1era edic...
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  • hematemesis es el vomito de sangre roja o “en posos de cafe”. La melena se caracteriza por heces malolientes y de color negruzco, de aspecto
    similar al alquitran. La hematoquezia es la evacuacion de sangre de color rojo brillante o granate por el recto.
  • La hemorragia no variceal es la mas frecuente siendo la ulcera péptica la más frecuente, estas ulceras pepeticas están relacionadas en casi un 95 % con toma de AINES Y H.pylori
  • Aguda: manifestaciones clínicas del paciente dependen de la pérdida sanguínea

    Cronica: , y en sus exámenes se encuentra sangre oculta en heces. si el ritmo de la perdida de sangre es menor al ritmo de la reposición sanguínea, en esas condiciones el paciente referirá cansancio fácil, palidez, disnea de medianos esfuerzos, taquicardia, edema de miembros inferiores

  • Si el paciente pierde 500 ml de sangre, prácticamente no hay manifestaciones; si la pérdida está en un rango de 1000 ml a 1500 ml, el paciente manifi esta síntomas de choque (palidez, taquicardia, hipotensión, diaforesis, hipotermia), y cuando es de 2000 ml o más se presenta un cuadro de choque severo.

    Clasificacion de la American College of Surgeons

    Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la administración de 500 ml. de solución salina isotónica..
    Grado II o moderada- La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumenta 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática
    Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar es lento.
    Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil establecer la diastólica. La oliguria es franca
  • No debe emplearse nunca medio de contraste con bario, ya que al mezclarse con la sangre forma concreciones muy duras que pueden condicionar oclusiones intestinales
    si al explorar al paciente se advierte que tiene abdomen agudo, las placas simples de abdomen y tórax ayudarán a descartar que esté perforado, pues podrá observarse aire libre subdiafragmático (signo de Jouvert).

    angiografía permite efectuar estudios selectivos de determinadas arterias; sin embargo, es necesario que al realizar el estudio exista hemorragia activa de al menos 1/2 cc por minuto

    Cuando se ha estudiado a un paciente tanto con endoscopia digestiva alta y baja y no se encuentra causa de la hemorragia, esto indica que debe utilizarse la cápsula endoscópica, la cual es deglutida por el paciente; dicha cápsula tiene un sistema alimentado por una pila, y posee la capacidad de tomar aproximadamente
    50000 fotografías en un lapso de 8 horas, captadas por transductores previamente fi jados en el abdomen del paciente y enviados a una computadora portátil, la cual capta todas las imágenes, mismas que se revisan mediante otra computadora. Este estudio es práctico, pero no puede realizarse ningún procedimiento terapéutico.
  • Este estudio es el que aporta mayores datos y porcentaje de diagnósticos (sobre todo si se realiza en las primeras 24 horas de
    iniciada la hemorragia), y proporciona la ubicación de la lesión, la intensidad de la hemorragia, y el estado de la mucosa.
    Y una vez estabilizado el paciente se realiza este estudio
    Las que tienen una elevada recurrencia se tiene que hacer una revisión a las 48 y 72 horas después de hacer tratamiento endoscópico.
  • pacientes con hemorragia grave o masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados intensivos.
    dos vías venosas permeables: una periférica y una central, preferentemente de calibre número 16 o mayor,
    para que el paso de líquidos y sangre sea rápido sonda de Levin aestómago no con la fi nalidad de verifi car hemorragia, sino para vaciar el contenido del estómago, con lo que disminuye el riesgo de broncoaspiración

    IBP. Porque el acido desprende el coagulo con rpaidez . disminuir el sangramiento y protege la mucosa
    Debe administrarse 1 ámpula de 1gramo de Gluconato de calcio por cada 1 000 mL de sangre transfundida
  • El control evolutivo de todas estas variables son las que permiten saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la hemorragia continua y las medidas de sostén hemodinámica son insuficientes resulta mas perentorio encarar concomitantemente el tratamiento de la lesión sangrante.
  • Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscopico son: a) clinicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock hipovolemico, y b) endoscopicos: causa del sangrado (la ulcera peptica presenta un peor pronostico que las erosiones gastroduodenales o el sindrome de Mallory-Weiss), ulceras de tamano superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulsatil y la localizacion en la cara posterior de bulbo o porcion alta de la curvatura menor gastrica.
  • Los factores de mal pronóstico mejor documentados son: edad avanzada, tiempo de estancia hospitalaria prolongado y presencia de comorbilidad
  • La mayor parte proviene de colon y recto
    La angiodisplasia y la enfermedad diverticular son las causas mas frecuentes de hemorragia masiva 80% de los casos se manifiestan como hematoquezia
    Rectorragia causas mas frecuentes hemoroides y fisura anal pero en pacientes jóvenes (<20 años) los pólipos juveniles son causas frecuentes
  • Las hemorragias graves que se observan en lactantes, las más frecuentes, se deben a invaginación intestinal acompañada de obstrucción intestinal, las diarreas infecciosas acompañadas de fiebre y leucocitosis y el divertículo de Meckel.
    En la segunda infancia se debe pensar en pólipos juveniles, y en las angiodisplasias del intestino delgado.
    En adolescentes tenemos las enfermedades inflamatorias del intestino, los pólipos y el divertículo de Meckel.
    En los ancianos la causa más frecuente de hemorragia grave son los divertículos, colitis isquémica y angiodisplasia
  • precisar el color y las características de las evacuaciones en el contexto de cualquier evento de hemorragia gastrointestinal
    Color, cantidad y duración de hemorragia
  • importante interrogar al paciente acerca de antecedentes de estreñimiento (enfermedad hemorroidal, enfermedad diverticular)
    o diarrea crónicos (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn); de tipo patológico, como el diagnóstico previo de diverticulosis (hemorragia diverticular); la historia de radioterapia por carcinoma cérvico-uterino o prostático (enteritis por radiación); la presencia de enfermedad cardiovascular, capaz de provocar
    hipovolemia (colitis isquémica); o la historia reciente de colonoscopia con o sin polipectomía. Los antecedentes familiares de
    carcinoma de colon
    En aquellos que presenten evacuaciones vinosas, escasas y esporádicas es poco probable que sufran hemorragia grave; los pacientes
    con evacuaciones frecuentes y voluminosas de heces rojas o marrones sufren hemorragia digestiva baja grave La exploración física es muy importante para calcular la cantidad de sangre perdida, además de detectar el origen de la hemorragia y las enfermedades coexistentes
    tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y evaluar la presencia de patología anorrectal benigna o masas rectales.
  • Debido al elevado riesgo de perforación y porque disminuye mucho su sensibilidad diagnóstica, este estudio está formalmente contraindicado sin preparación intestinal previa. En la actualidad se prefi ere la preparación intestinal con polietilenglicol por vía oral o por sonda nasogástrica. este estudio requiere sedación profunda, un área especial y un equipo de endoscopistas expertos. La colonoscopia nos permiete dar un pronostico y un tx . Se neceita una buena limpieza de colon
    La angiografía se utiliza de manera tradicional para dirigir la resección quirúrgica del segmento intestinal afectado
  • Embolizacion mesentérica ; indicado hemorragia masiva o persistente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades asociadas en los que está indicado el tratamiento quirúrgico pero el riesgo quirúrgico es inaceptable.

  • Notas para mi
    Iprimir stdb exploracioin física del articulo de elsevier
  • Sangrado de tubo digestivo alto y bajo

    1. 1. MARIANA TÉLLEZ HERNÁNDEZ
    2. 2. pérdida hemática faringe hasta el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz)
    3. 3. urgencia potencialmente grave y emergencia médica frecuente Una causa frecuente de hospitalización en patologia digestiva frecuencia y gravedad son mayores en los pacientes ancianos o con otros padecimientos Tiene una relación hombre mujer de 2:1 Mas frecuente que STDB
    4. 4. HEMORRAGIA NO VARICEAL 80-90 % - Ulcera péptica (gástrica o duodenal) 40-50% - Esofagitis hasta 13 % - Gastritis erosiva - Desgarros de Mallory-Weiss 5-10 % - Cáncer (gástrico, esofágico o duodenal) 2-8 % - Tumores benignos (Leiomioma, pólipos. Etc.) - Anomalías vasculares ( telangiectasias, angiomas, aneurismas, etc.) - Cuerpos extraños. - Parasitosis duodenales (Uncinariasis). - Sangre proveniente del hígado y vías biliares (Hemofilia) - Ulceras postescleroterpia de lesiones. B.- HEMORRAGIA VARICEAL - Varices esofágicas - Varices gástricas - Gastropatia hipertensiva portal
    5. 5. hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por hematoquezia (5%),
    6. 6. AGUDA: manifestaciones inmediatas según la cantidad de sangre perdida y pone en peligro la vida del paciente Crónica es lenta, paulatina, lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida. anemia a largo plazo; el paciente acude frecuentemente por debilidad y palidez,
    7. 7. tacto rectal palidez de piel y mucosas Dolor a la palpación abdominal Presión arterial y frecuencia cardiaca masas abdominales
    8. 8. Historia clínica completa Aspirado a través de una sonda nasogástrica (sangre fresca o en pozos de café) 15 % falsos negativos
    9. 9. BH Hemoglobina y hematocrito disminuida hasta 72 hrs Anemia microcitica hipocromica por perdida de hierro en caso de las crónicas Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh PRUEBA CRUZADAS SANGUINEAS Pruebas de función hepática y de coagulación QS BUN elevado en STDA mas que STDB
    10. 10. No utilizar bario Abdomen agudo. RX de torax o abdomen- aire libre subdiafragmatico si hay perforación angiografía es necesario que exista hemorragia activa de al menos 1/2 cc por minuto. gammagrafía tiene el principio de la angiografía, pero es más sensible; detecta hemorragias de menor cuantía que en la angiografía, y se utilizan eritrocitos marcados con tecnecio 99. Capsula endoscópica
    11. 11. Endoscopia 90-95 % localiza el sangrado Realizarla en las primeras 24 horas Clasificación de Forrest-Laine para la úlcera péptica hemorragica Grado Hallazgos endoscopia Tx endoscópico Recidiva % I Úlcera con hemorragia activa IA Hemorragia en chorro Indispensable 67-95 IB Hemorragia rezumante Indispensable 67-95 II Úlcera sin hemorragia activa, IIA Vaso visible (sangrado reciente) Indispensable 22-55 IIB Coágulo adherido (sangrado reciente) Conveniente 15-30 IIC Mancha pigmentada (estigmas) Dudoso 4-7 III Úlcera base limpia (sangrado ausente) No es necesario 3
    12. 12. Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son: Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación hemodinámica. Establecer el origen del sangrado Detener la hemorragia activa si es posible Tratar el trastorno causal Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
    13. 13. Mantener vía aérea permeable (aspiración de secreciones). Saturacion de O2> 80% Colocar catéter para medir presión venosa central, y una segunda vía periférica con calibre >16 para el Rápido paso de sangre y liquidos Puntas de oxígeno de 3 a 5 litros por minuto o mascarilla Reposición de volumen con soluciones cristaloides (grave y masiva) Si el estado de choque es severo, se debe colocar sonda Foley para cuantificar diuresis horaria. monitoreo de la función cardiaca y respiratoria hemorragia grave e inestables hemodinamicamente deben ser tratados en una Unidad de Terapia Intensiva
    14. 14. Toma de muestras sanguíneas Transfusión de globulos rojos Hb es inferior a 7 g/dl (no se recomienda cuando Hb >10 g/dl) Al ingreso administrar un antagonista H2 (ranitidina 150 mg/día IV) o IBP (omeprazol 40 a 80 mg/dia IV)
    15. 15. Buena perfusión periférica PVC entre 5-12 ml de agua, diuresis > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h), presión arterial sistólica > 100 mmHg Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto
    16. 16. Objetivo : Detener la hemorragia y evitar la recidiva . Efectividad 90 % Primera elección 1.Inyección de sustancias vasoconstrictoras (adrenalina), fijadoras (alcohol absoluto) y esclerosantes (polidodecanol). 2. Sustancias de contacto, como el formaldehído fórmico. 3. Métodos térmicos de contacto (sonda caliente). 4. Métodos térmicos de no contacto, como argón plasma y NYD láser. 5. Métodos mecánicos (grapas, ligadura).
    17. 17. Profilaxis primaria: nunca han padecido un episodio de hemorragia, pero que tienen varices grandes y manchas hematoquísticas Betabloqueadores Manejo de hemorragia aguda: ligadura es el de elección controla hasta el 90 % de los sangrados , escleroterapia
    18. 18. Si el sangramiento es masivo (560 mL sangre en 8 horas y no resuelve) Si después de transfundir 1 500-2 000 mL de sangre en un período de 2-24 horas y no se establece la TA = en 100 mmHg, Hto 0,28 F/V, Hb 8 g/L Si la hemorragia va asociada a perforación Si la cantidad de sangre del grupo del paciente disponible en el banco de sangre es escasa Si a pesar de ceder inicialmente reaparece estando el paciente recibiendo un tratamiento adecuado
    19. 19. 80% de las HDA cede de forma espontanea 20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica. 50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad Factores mal pronostico: edad avanzada (>60 años), enfermedades concomitantes, estado de choque severo, múltiples transfusiones sanguíneas y hemorragia recurrente
    20. 20. hemorragia que sucede entre el ano y la válvula ileo cecal
    21. 21.  20 a 30 casos por cada 100 000 habitantes.  Mortalidad oscila entre 0 y 25%, con un promedio de 2.4  80% cesan espontáneamente,  25% presenta recurrencia  adultos mayores de 65 años.  incidencia anual de hospitalización 1 por cada 100 000 personas en 3ª década de vida y 200 por cada 100 000 en la 9ª década de vida.  recurrencia a largo plazo: enfermedad diverticular de colon y angiodisplasia intestinal
    22. 22. hipotensión, taquicardia, síncope, abdomen sin dolor a la exploración, hemorragia activa por cuatro horas o más, uso de ácido acetilsalicílico y más de dos comorbilidades. 3 factores tienen 84% de sufrir hemorragia grave; 1- 3 factores 43% de riesgo hemorragia grave ningún factor sólo tienen 9% de riesgo de hemorragia grave
    23. 23. Niños y paciente jóvenes. - Pólipos Juveniles - Divertículo de Meckel - Fisuras anales - Hemorroides - Parasitosis e infecciones (amebiasis, ballantidiasis, tricocefalosis, shigellosis, etc.) - Traumatismo. - Poliposis hereditarias (poliposis familiar). Adultos y ancianos - Enfermedad hemorroidal - Cáncer de colon y recto - Enfermedad diverticular - Angiodisplasias. - Pólipos
    24. 24. • Hematoquecia o rectorragia • Melena llega a ocurrir cuando la sangre proviene del intestino delgado
    25. 25.  Historia clínica  Exploración física :  La presencia de datos sugerentes de irritación peritoneal: colitis inflamatoria, isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal  Ausencia de dolor : enfermedad diverticular o angiodisplasia  Valorar el estado hemodinámico del paciente  Grave : verificar la ausencia de hemorragia digestiva alta. colocación de sonda nasogástrica. Estandar de oro : endoscopia  Determinar la causa de la hemorragia estudio de elección : colonoscopia
    26. 26. COLONOSCOPIA Determinar la causa de la hemorragia estudio de elección : colonoscopia Se recomienda dentro de las primeras 24 hrs Dx en 88 % de los casos Gammagrafía con Tc 99: hemorragia activa en un rango de 0.05 a 0.1 ml/min . angiografía selectiva (arterias mesentéricas y tronco celiaco): requiere hemorragia activa mayor o igual a 0.5 ml/min. 20 y 70% detección El estudio de colon por enema está contraindicado
    27. 27. Cápsula endoscópica En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia. eficacia diagnóstica (55-76%) En algunos casos se puede realizar la anoscopia con rectosigmoidoscopia flexible : utilidad diagnóstica entre 10- 60% de los casos.
    28. 28. reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica Tratamiento endoscópico es el de primera elección cuando haya hemorragia activa (visualizada por endoscopia) embolización mesentérica es una alternativa terapéutica cuando la arteriografia demuestra hemorragia activa. El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en general en pacientes con hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con otras técnicas
    29. 29. Gastroenterología, Villalobos, Méndez editores, 5ta edición, 2006 Gastroenterología, Pérez torres, Mc Graw Hill, 1era edición, 2012 Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 16a ed. 2 vols. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2005. Hemorragia digestiva baja F. Feu Caballé y E. Saperas Franch GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos, 2006. GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE GASTROENTEROLOGÍA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Hospital general de Mexico

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