1. PATOLOGÍA MÉDICA I
Universidad del País Vasco-EHU

2. 
INTRODUCCIÓN ERC

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
◦ DIÁLISIS
 Hemodiálisis
 Diálisis peritoneal
◦ TRANSPLANTE RENAL

3. 
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC): presencia
durante al menos 3 meses de:
◦ FG inferior a 60ml/min/1.73m2 o
◦ Lesión renal: alteración estructural o funcional renal
 Biopsia : enfermedades
glomerulares, vasculares, tubulointersticiales…
 Técnicas de imagen
 Alteraciones del sedimento urinario: presencia de
albuminuria, trastornos hidroelectrolíticos secundarios a
tubulopatías…
La gravedad de la ERC se ha clasificado en
5 ESTADIOS en función del FG

4. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: proceso de disminución
irreversible, intensa e incesante en el número de
nefronas, correspondiente a los estadios 3 a 5 de ERC.
 INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL: corresponde al estadio 5
de ERC. Acumulación de toxinas... Sd. Urémico

◦ Diálisis / trasplante renal

5. Según el estudio EPIRCE:
 10% de la población adulta española
◦ > del 20% mayores de 60 años

En pacientes seguidos en Atención Primaria con
enfermedades tan frecuentes como la HTA o DM, la
prevalencia puede alcanzar el 35-40%
¡SE TRATA DE UN PROBLEMA DE SALUD IMPORTANTE!

6. 
Aclaramiento de creatinina (Cr)
◦ Los marcadores directos (inulina…) son más precisos, pero inviables en
la práctica clínica rutinaria

Rango normal de Cr sérica:
◦ 0,8-1,3 mg/dl en el hombre
◦ 0,6-1,0 mg/dl en la mujer

Estimación del FG: mediante ECUACIONES obtenidas a
partir de la medida de la creatinina sérica, edad, sexo
y raza.
◦ Estas ecuaciones son más exactas que la creatinina sérica
aislada.

8. Ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

9. 
Tiene un efecto tóxico renal directo, induce inflamación
y fibrosis tubulointersticial, y contribuye a la perdida de
la masa nefronal.
Cuantificación de
proteinuria
Recolección
de orina de
24h
Determinación
simultánea de
Cr
Cociente
Prot./Cr.
en orina
esporádica

11. 








Edad avanzada (>60 años)
HTA
Diabetes
Enfermedad CV
Antecedentes familiares de enfermedad renal
Sexo masculino
Raza afroamericana
Nacimiento con bajo peso
Bajo nivel sociocultural

12. •
•
•
ANEMIA
HIPERTENSIÓN
OSTEODISTROFIA

13. 
Historia clínica
◦ Nicturia, poliuria, polidipsia, disuria o hematuria
◦ Enf. sistémicas, exposición a tóxicos renales, infecciones,
antecedentes familiares de enfermedad renal…

Exploración física:
◦ Peso, talla, malformaciones y trastornos del desarrollo
◦ TA, examen del fondo de ojo, exploración del sistema CV…
◦ Palpación abdominal buscando masas o riñones palpables con
contacto lumbar.
◦ Signos de edema en extremidades

14. 
Diagnósticos por imagen
◦ Ecografía  prueba obligada
◦ Ecografía doppler
◦ Angiografía digital  diagnóstico de enf. vasculares renales
 Inconveniente: la toxicidad del contraste (gadolinio)
◦ Biopsia renal: valorar riesgo/beneficio
Ecografía renal
Eco-doppler
Angiografía digital
Biopsia renal

15. 

Actitud ante factores evitables o reversibles
Prevenir o retrasar la progresión RENOPROTECCIÓN
◦ Dieta de restricción proteica
◦ Medidas farmacológicas


Tratar factores de riesgo y complicaciones
Vacunación

16. 



Existen factores que aceleran el deterioro renal
(independientemente de la progresión de la ERC) 
muchos reversibles IMPRESCINDIBLE reconocerlos y
corregirlos
IMPORTANTE: usar fármacos necesarios + dosis e
intervalos adecuados + durante el tiempo necesario
Contraste iodado en fases avanzadas (diabéticos) Diálisis
Gadolino en RNM Fibrosis sistémica nefrogénica

17. BASE del TTO CONSERVADOR: Prevenir/retrasar la
progresión de ERC
OBJETIVOS:
MEDIDAS
ANTIPROTEINÚRICAS
TA: ≤130/85mmHg (Con proteinuria >1g/24h ≤125/75mmHg)
PROTEINURIA: <0,5g/24h (rango microalbuminúrico)
 Control de peso con dieta y ejercicio
 Suspender tabaco
 Optimizar el perfil lipídico e hidrocarbonado

18. 
Mecanismos implicados:
◦ Hemodinámica: reducción de la hiperfiltración
◦ Metabolismo: reducción de generación de citoquinas y reducción de
expresión de genes implicados en la producción de matriz mesangial

Imprescindible: evaluación nutricional previa
Restricción de fósforo + prevención de acidosis
metabólica
Nefropatía diabética
Pacientes con poliquistosis renal

19. CRITERIOS PARA la RESTRICCIÓN DE PROTEÍNAS:
En estadios 4-5 dieta entre 0.6-0.8g/kg/d
Momento inicio controvertido
Recomendable en hiperfiltración y proteinuria
SIEMPRE FG<30-25ml/min  para prevenir síntomas urémicos
¿QUÉ COMEN?


Dieta INDIVIDUALIZADA (hábitos y gustos)
Proporcionar normas dietéticas fáciles y comprensibles
EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA DIETA:
Estimación a través de las pérdidas nitrogenadas en
orina, empleando esta fórmula:

20. BLOQUEANTES DEL EJE RAA:
Reducción de la presión IG => la proteinuria un 30-40%


Primera línea
Más efectivos:
 Fármacos diuréticos
 Dieta hiposódica (dieta rica en sal reduce efecto)

Muy eficaces en: NPs proteinúricas NP diabética

21. IECA y ARA2




antihipertensivos y antiproteinúricos
Efectos adversos: TOS
Combinación: más beneficiosa, pero, seguridad no verificada
Contraindicaciones:
Igualmente eficaces como
◦ Estenosis de art. Renal bilateral
◦ Severas lesiones vasculares renales distales difusas
FG↓↓
OTROS FÁRMACOS:




CALCIOANTAGONSITAS: asociación recomendada en HTA y/o proteinuria
resistente
DIURÉTICOS
ESPIRONOLACTONA: no recomendable en estadios 3-5  riesgo de
hiperpotasemia
ESTATINAS: mejora de perfil lipídico y prevención parcial del daño
glomerular

22. Factores de riesgo tradicionales + propios efectos del
estado urémico
MANEJO: 1. Prevención de las complicaciones del estado urémico
2. Manejo de los trastornos metabólicos asociados al daño
renal y cardiovascular

Complicaciones más características: ANEMIA, ALTERACIONES
METABOLISMO MINERAL y COMPLICACIONES CVs

Acidosis metabólica: en la ERC inicialmente hay limitación de eliminación
de metabolitos ácidos (+ en ERC-4 incrementa la retención de ácidos
orgánicos)  TTO MANTENIENDO NIVELES SÉRICOS DE BICARBONATO
>20mEq/L

23. ERC, RESPUESTA INMUNOLÓGICA ↓  puede ser
necesario administrar:
◦ Dosis más altas, repetidas o otras vías
◦ Seguir la evolución de los Ac resultantes
Recomendables:
Vacuna de Hepatitis B
Vacuna antineumocócica

24. 
Objetivos:
◦ Aumentar supervivencia
◦ Reducir morbilidad
◦ Mejorar calidad de vida

Técnicas:
◦ Hemodialisis
◦ Dialisis perioteneal
◦ Trasplante renal (de elección si es susceptible)

25. 
Indicación:
◦ TFG < 15ml/min por 1’73m2: 9-6
◦ Si 1 o más de…





Signos de uremia: astenia, anorexia, náuseas
Hipervolemia
HTA resistente al tto
Deterioro progresivo del estado nutricional
Alteraciones metabólicas refractarias al tto
◦ Inicio precoz si:
 Pericarditis
 ICC
 Encefalopatía o polineuropatía urémica

o
o
Contraindicación:
Deterioro cognitivo
irreversible
Neoplasias avanzadas

26. 
Técnica de depuración extracorpórea:

Intercambio agua/solutos (PM<50 kDa) a través de la mb semipermeable del
dializador

Eliminación de fluidos +
eliminación de solutos

Permite:
◦ Aclaramiento de toxinas urémicas
◦ Eliminación del líquido acumulado
◦ Reestablecer el eq electrolítico y ácido básico

27. 
Gradiente de presión hidrostática
◦ Gradiente de P transmembrana
◦ Permeabilidad hidráulica de la mb
◦ Superficie de la md

28. 
Difusión:
◦ Según gradiente de []

Convección:
◦ Arrastre solutos + agua
 Eliminar exceso de líquido
interdiálisis
 Depurar toxinas: depende de la
cantidad de volumen eliminado

Adsorción:
◦ Unión selectiva y no selectiva:
MEDIANAS

29. 
Diálisis conveccional Difusión+ convección con líquido de diálisis

Hemofiltración:

Hemodiafiltración:
Convección pura a 20L/sesión con líquido de reposición limpio
Combinación

30. Acceso vascular
300-500
mL/min
500-800
mL/min
P-
Líquido de diálisis: agua desionizada libre de bact + [solutos] ~ Plasma

31. Composición de un líquido de diálisis.
Sodio
Potasio
136 - 146 mEq/l
0 - 3 mEq/l
Cloro
96 - 115 mEq/l
Amortiguador (acetato o HCO3-)
35 - 40 mEq/l
Magnesio
1 - 1,5 mEq/l
Calcio
Glucosa
2,5 - 3,25 mEq/l (5-6,5 mg/dl)
200 - 250 mg/dl

33. 
Fistula arteriovenosa autóloga
◦ Arteria radial - vena cefálica
◦ Humerocefálica, humerobasílica…

Fístula protésica

Cateterización percutáneas de una vena
central
◦ No venas superf adecuadas o trombosis de f.
autólogas
◦ Prótesis vascular subcutánea
◦ X10 complicaciones
◦ 1ª yugular interna, 2ª vena femoral, evitar
subclavia (estenosis)
◦ Temporales o permanentes
◦ Mayor mobimortalidad (infecciones)

34. 
Heparinización: intermitente, continua, regional

Eficaz, suficiente, buena tolerancia,

Mejora calidad vida y prologa supervivencia

Monitorización:
◦ Modelo cinético de la urea
 Índice Kt/V  min Kt/V
 PRU  min 70%

35. 
Agudas
◦
◦
◦
◦
Hipotensión: ↓volumen, ↓GC…
Calambres
Cefalea
Sd de desequilibrio de diálisis:
↓osml = edema cerebral
◦ Hipersensibilidad (anafilaxis)
◦ Arritmias y angina: ICC, anemia
◦ Infección (S.Aureus)

Crónicas
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Enf cerebrovascular
Cardiopatía isquémica
IC
Arritmias
Muerte súbita
Alteraciones inmunes: ↑IL-1,6
y TNF-α = infecciones
Osteodistrofia renal
Amiloidosis: β2_microglobulina
Polineuropatía urémica
Hepatitis B y C

36. 
Mb peritoneal:
◦ Rica vascularización
 Flujo constante entre 70-100 ml/min.
◦ Superficie efectiva 1-2m2
◦ Intercambio: capilares
peritoneales ↔ solución diálisis
◦ Difusión + ultrafiltración (P osm)

37. 
Colocación de un catéter flexible por
pared abdominal  saco Douglas

Extremo largo con perforaciones.

Dos topes que evitan el paso de
gérmenes.

Ciclo de diálisis: introducción de 2 L de
líquido de diálisis, estéril a 37º
◦ Agua  electrolitos (Mg, Na, Ca, Cl) 
agente osm (glucosa, aa, icodextrina) 
tampón (lactato, HCO3-)

20-30 min.

38. 
DP Aguda: infusión y drenaje de la solución de diálisis es cada
30-120 min. Duración 48-72 horas.

Régimen para la DP Crónica:
◦ DP Continua Ambulatoria (CAPD): dializado siempre en abdomen.
Recambio 4-5 veces/día.
◦ DP Continua con Cicladora (CCPD): Máquina cicladora reemplaza el
dializado con solución nueva mientras el paciente duerme 3-5 veces
◦ DP Nocturna Intermitente (NIPD): Igual pero 5-8 recambios y por la
mañana el abdomen se drena.

39. 





Mayor autonomía
Depuración más lenta
y continuada
Mayor estabilidad
hemodinámica
Preserva FRR
No acceso vascular
No heparinización


Necesita más tiempo
Implica al paciente y/o
a su familia

40. 
Infecciones
◦ Infección del trayecto subcutaneo
◦ Peritonitis: AB en líquido de diálisis




Hemoperitoneo
Dolor
Alteraciones electroquímicas
Disfunción del cateter
ESCLEROSIS

41. Tratamiento de elección en la enfermedad renal crónica
avanzada (estadio 5 ).
VENTAJAS
 Mejora la calidad y esperanza de vida
 Sin complicaciones perioperatorias, alta en 5 días
DESVENTAJAS
 No todos los enfermos son trasplantables
 Posible rechazo del injerto
 Complicaciones por ingesta de inmunosupresores
 Espera por el donante

42. HISTORIA

Joseph Murray: primer
trasplante renal exitoso
entre gemelos 1954 Boston
Joseph Edward Murray
(1919-2012)

43. 






Candidatos con esperanza de vida >5 años
Edad: menores de 60 años pueden tener
acceso libre al trasplante, mientras que
los de edad superior deben ser
cuidadosamente seleccionados.
Historia clínica y exploración física
completas
PPD (Mantoux). Calendario de vacunación
Hemograma completo y serología vírica
Grupo sanguíneo
Rx de Tórax y abdomen, ECG y
Ecocardiograma

45. 





ABSOLUTAS
Pacientes con esperanza de
vida <1 año
Neoplasia activa
Enfermedad crónica (extra)
Infección crónica (o aguda)
no controlada
Consumo activo de drogas o
alcohol
Psicosis no controlada.
RELATIVAS
(requieren medidas diagnósticas y terapéuticas
previas a la inclusión del enfermo en la Lista de
Espera de Trasplante)




Enfermedad Coronaria
Enfermedad Cerebrovascular
Úlcera Péptica activa
Infección activa (VIH, hepatitis
B o C, tuberculosis…) si
cumpliese una serie de
requisitos básicos relacionados
con la carga viral e inmunidad

46. DONANTE
Donación
directa (vínculo
afectivo)
Genéticamente
relacionados
Familiares
genéticamente
no relacionados
Donación
indirecta (sin
vínculo)
No familiares
I
Cadáver
trasplante
cruzado
Donante
altruista
legalmente
retribuido
YU
Comercio ilegal

47. •
•
•
•
•
•
DONANTE VIVO
Mayoría de edad legal
Buen estado de salud física y
mental
No ser portador de
enfermedades
infectocontagiosas
Consentimiento de la
donación y las consecuencias
Grupo sanguíneo ABO y tipaje
HLA compatibles
Descartar posibilidad de
arterias renales múltiples
Es preferible aceptar familiares
en línea directa con el receptor
• Padres
• Hermanos
• hijos
Por la necesidad de obtención
de órganos y avances en
inmunodepresión
• Tíos
• Primos
• Nexo de carácter civil

48. VENTAJAS:
• Parientes en 1er grado = supervivencia del tejido mayor que
injertos de cadáver
• Disponibilidad inmediata
Posibles complicaciones:
 Aumento en la probabilidad
de desarrollar insuficiencia
renal prematura y otros
problemas como
HTA, proteinuria y lesiones
de esclerosis.

50. DONANTE CADÁVER
MUERTE CEREBRAL
(BD)

MUERTE CARDIORESPIRATORIA (NHB)
En condiciones ideales el donante debe tener antecedentes de:
Haber sido sano en vida
NO infecciones
transmisibles y/o
neoplasias

51. 
Actualmente es posible
extirpar los riñones de un
cadáver y mantenerlos por
48 horas en perfusión
pulsátil fría o irrigados y
enfriados (tiempo perfecto
para realizar pruebas de
tipificación, compatibilidad,
transporte y selección)
Independiente a la
muerte cerebral el
estado hemodinámico y
los signos vitales deben
mantenerse estables para
garantizar la buena
perfusión de los órganos

52. ABO (Grupo
sanguíneo)


EVALUAR
COMPATIBILIDAD
DEL DONANTE
CON EL RECEPTOR
HLA (Antígenos
de leucocitos
humanos)
Objetivo: evitar reacción hiperaguda de rechazo
El 5% de los aloinjertos con HLA idéntico sufren rechazo

53. 1
2
3
4
• Se inicia la evaluación de la pareja ratificando la compatibilidad de los
grupos sanguíneos
• Prueba cruzada entre los linfocitos del donante contra el suero del
receptor con el objetivo de detectar anticuerpos preformados (prueba
negativa obligatoria)
• Tipificación HLA del receptor y los posibles candidatos donantes
• El trasplante será posible con 1 haplotipo o 1 alelo de diferencia entre
donante y receptor o idénticos por HLA

54. Hemodiálisis 48 previas a la cirugía cuidando concentración sérica de
potasio (no debe aumentar para evitar arritmias intraoperatorias)
Administración de cefalosporinas y medicamentos inmunosupresores
Cuantificación de diuresis cada hora
El riñón se implanta en alguna de las fosas ilíacas y extraperitoneal
Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilíacos del
receptor, minimizándose el tiempo de isquemia.
La arteria renal se anastomosa de preferencia a la arteria hipogástrica o
a la arteria ilíaca común.
La vena renal se anastomosa a la vena ilíaca común o externa
El uréter del riñón donante se reimplanta en la vejiga

55. EVALUACIÓN TEMPRANA DEL INJERTO


Especial cuidado de
diuresis posoperatoria
Mantener vol.
Expandido de líquidos

56. Necrosis
tubular aguda
• Frecuente
• Isquemia caliente prolongada
• Efecto nefrotóxico de algunos fármacos
Trombosis
vascular
• Ocurre en riñones con arterias renales
múltiples
• Dificultades para la anastomosis
Obstrucción
urinaria y/o
fuga de orina
• Disminución de la diuresis
• Aumento de Creatinina plasmática

57. Celulares
MECANISMOS
Humorales
Linfocito CD4+  incompatibilidad de la clase II
(HLA-DR) proliferando y descargando citocinas
proinflamatorias
A su vez los precursores de CD8+  reaccionan
ante antígenos de clase I (HLA-A y HLA-B)
Rechazo mediado
por linfocitos T que
reaccionan ante
antígenos HLA del
órgano
trasplantado
(principal barrera
al trasplante de
órganos)
Los efectores citotóxicos lesionan
los órganos al establecer contacto
directo con las células del donante
ocasionando lisis

58. HIPERAGUDO (horas
o minutos)
AGUDO (primer
mes)
ACELERADO
(primeros días)
CRÓNICO (meses o
años)

59. Diagnóstico temprano para tratamiento, preserva de función
renal e impedir lesión irreversible. En la mayoría de los
pacientes ocurre durante los primeros 30 días.
SIGNOS Y SINTOMAS
• Creatinina sérica aumentada con o sin diuresis
(principalmente)
• Fiebre
•
• Edema
• HTA
•
• Leucocitosis
• Dolor sobre la zona del injerto
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
Ecografía
Doppler
Angiografía
por RM
• Notar cambios
en vasos e
irrigación
TRATAMIENTO
•
•
Hiperagudo/acelerado : altas dosis de glucocortocoides.
80%efectividad.
Agudo/crónico o resistentes a glucocorticoides: con frecuencia
globulina antilinfocítica o anticuerpos monoclonales, 90% efectivo.
*En los pacientes que presentan rechazo agudo refractario a estos tratamientos el
injerto generalmente está destinado a perderse

60. Las dosis y el protocolo para el tratamiento inmunosupresor de la pareja
donante/receptor deberá tomar en cuenta:
 La compatibilidad inmunológica
 Características de los receptores: edad, otras enfermedades crónicas.
 Evolución clínica inicial: necrosis tubular aguda, rechazo agudo
 Evolución a largo plazo.
 Coste del tratamiento.
•
OBJETIVOS
Eliminar todas las respuestas inmunitarias
• Optimizar al máximo la función renal
• Evitar infecciones oportunistas
• Mayor selectividad contra las respuestas
primarias que contra las de memoria
inmunitaria

61. Fármaco
Mecanismo de acción
Efectos
secundarios
Farmacología
Azatriopina
En la síntesis de ADN inhibe mitosis de células linfoides
y bloquea al ARNm inhibiendo la transformación de los
antígenos antes del estímulo linfocítico.
A altas dosis, ictericia,
anemia y alopecia
Se metaboliza rápidamente
en hígado por lo que no es
necesario reducir las dosis en
concordancia con las
variables de la función
renal(usada por muchos
años)
Mofetilo de micofelonato
(MMF)
Similar al de Azatriopina. Inhibe la síntesis de purina a
través de la vía de la deshidrogenasa de monofosfato
de inosina
Efectos adversos en A.
digestivo
(diarrea/calambres)
Más potente para prevención
o corrección de rechazo. Se
metaboliza hasta formar
ácido micofenólico
Glucocorticoides
Unión a receptores de citosol y proteínas de choque
térmico. Bloquean la transcripción de IL 1,2,3 y 6 , TNFα e IFN-γ
Cicatrización deficiente y
predisposición a
infecciones, HTA,
intolerancia a la glucosa ,
dislipidemia y osteoporosis
Generalmente se utiliza
prednisona (coadyuvantes)
en dosis altas corrige el
rechazo
Ciclosporina (CsA)
Bloquea la trascripción del ARNm que codifica IL2 y
otras citocinas proinflamatorias inhibiendo
proliferación de células T
Nefro y hepatotoxicidad,
hirsutismo, temblor,
hiperplasia gingival,
diabetes
Péptido fúngico, potente
inmunosupresor, polipéptido
liposoluble, absorción
variable
Tacrolimús (FK506)
Similar a ciclosporina . Bloqueo en la producción de
citocinas como IL2. puede activar TGF-β
Igual que ciclosporina pero
no causa: hirsutismo ni
hiperplasia gingival pero
aumenta probabilidad de
DM
Macrólido, buena absorción,
tratamiento alternativo de
ciclosporina
Sirolimús
Inhibe vías del factor de crecimiento en células T
impidiendo la respuesta a las IL2 y otras citocinas
Hiperlipidemia,
trombocitopenia
Macrólido, escasa
biodisponibilidad por vía oral

62. 

Recuperación 3-6 semanas
Cumplimiento del tratamiento inmunosupresor
PINCIPALES PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
• Infecciones oportunistas (infecciones de las heridas,
herpesvirus, cadidosis oral, IVU, hepatitis B o C, herpes
zoster.
• Cáncer (frecuencia de tumores de 5 a 6%) lesiones más
comunes: ca de piel y labios, carcinoma in situ de cuello
uterino y linfomas tipo no Hodgkin.
• Lesiones crónicas del riñón trasplantado (nefrotoxicidad de
la cefalosporina y tacrolimús)
• Problemas propios de la corticoterapia: hemorragias del
aparato digestivo, cicatrización lenta, osteoporosis, DM,
cataratas y pancreatitis hemorrágica
*Suspender inmunosupresores excepto dosis de mantenimiento
de Prednisona 10-15 mg/día

63. 


Es importante llevar un seguimiento del donante, la función
renal debe recuperarse de forma adecuada y mantenerse
normal a largo plazo. Así como detectar precozmente los
factores de riesgo (HTA, hiperlipidemias, DM, etc.), para prevenir
complicaciones de la función renal.
Se recomienda una primera visita dentro de las primeras
semanas tras el alta hospitalaria, seguidas de otros controles
clínicos y de la función renal a los 3 y 6 meses
y, posteriormente, de forma anual.
la función renal se recupera de forma rápida (días o semanas)
pero en algunos casos se necesitan meses hasta alcanzar el nivel
basal. En general, el riñón remanente crece en tamaño y en
función (hiperplasia vicariante) y compensa hasta un 70-80% del
valor de la función renal previa a la extracción.

64. 



Principios de Medicina Interna ||Harrison & Fauci
||17º Edición - Año 2008
http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articul
os/05-1991-03-.pdf
http://www.alcercaceres.org/revistas/Revista2%C2%BATrimestre2008.p
df
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules
.php?name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublicati
on=1&idedition=80&idcapitulo=2802&idversion=&wor
dsearch=&blink=1