IRC

1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Dr Javier Cieza Zevallos
Setiembre 2010

2. ¿ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA (ERC) O
INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA (IRC)?
DEFINIENDO LOS TERMINOS:

3. Criterios para definir la ERC
• Existencia de anormalidad estructural o
funcional de los riñones al menos por tres
meses, daño renal con o sin disminución de la
TFG y manifiesto como:
• Anormalidades patológicas de la anatomía
(imágenes), en el laboratorio (sangre u orina) o
funcionales que expresan daño renal
– TFG <60 ml/min/1.73 m2 por tres meses
cuando menos, con o sin daño renal

4. INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
Definición
Pérdida progresiva e irreversible de la
función renal

5. INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA TERMINAL
PERDIDA PROGRESIVA E
IRREVERSIBLE DE LA FUNCION
RENAL MAYOR DEL 95%
EQUIVALENTE A ClCr < 15 cc/min/1.73m2 SC

6. CICLO EPIDEMIOLOGICO

7. CICLO EPIDEMIOLOGICO DE LA IRC
POBLACION NORMAL
CURSO
EVOLUTIVO
Estado funcional anulado
en el 100% o cerca
T
R
A
N
S
P
L
A
N
T
E
TRANSPLANTE
EXITOSO
RECHAZO
CRONICO
LA PREPARACION
DIALISIS/TRASPLANTE
Existen grupos de
riesgo sobre los
que se generan el
daño del órgano
Existen factores
que favorecen la
evolucion
DIALISIS

8. ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES DE LA
IRC
• Glomerulonefritis primarias o secundarias
• DBM
• Nefritis Intersticiales
• Uropatía Obstructiva
• Nefroesclerosis
• Nefropatías Hereditarias
• Enfermedad Quística
• Enfermedad Vascular de grandes vasos

9. ENFERMEDADES QUE CONDUCEN A
LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
0
5
10
15
20
25
30
35
DBM HTA GLOM. NEF
INTERS
POLIQ
RENAL
OTRAS
%

10. INCIDENCIA DE IRCT POR EDAD SEGUN EL MEDICARE
1993
TOMADO DE BETHESDA MD 1993.POR DR. JAVIER CIEZA ZEVALLOS
DATOS DEL U.S.RENAL DATA SYSTEM:USRDS 1993.THE NATIONAL INSTITUTE
OF HEALTH,NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASES






0 20 40 60 80 100
GRUPOS DE EDAD
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
PACIENTES
POR
MILLON
DE
HABITANTES
0 19 44 64 74 84
INCIDENCIA 0 12 91 334 680 566


11. Incidencia y Prevalencia por millón de población
en diferentes partes del mundo en el año 2002
Continente o País

12. INCIDENCIA POR EDAD Y SEXO 1987-1996. USA
TASA POR MILLON HAB./AÑO

13. Incidencia de Pacientes en IRCt en USA
Efecto de la Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial

14. CONCEPTO UNIVERSAL
• Todas la nefropatías que conducen a
insuficiencia renal crónica, cursan con algún
grado variable de afectación túbulo intersticial
(grado de atrofia o dilatación tubular y fibrosis
intersticial).
• Esta lesión predice mejor que cualquier otra
variable, la tasa de progresión de la
Insuficiencia Renal (inluídas las
glomerulopatías)

15. PROCESOS
FISIOPATOLOGICOS DEL
DAÑO RENAL Y SUS
MECANISOS
ADAPTATIVOS

16. INJURIA
LESION GLOMERULAR
TUBULAR, INTERSTICIAL
O VASCULAR
PROCESO INFLAMATORIO
INTERSTICIAL
FIBROSIS
AUTOREGULACION DEL FLUJO SANGUINEO RENAL
DAÑO ENDOTELIAL PERMANENTE
PERDIDA PROGRESIVA E
IRREVERSIBLE DE LA FILTRACION GLOMERULAR

19. SOBREVIDA RENAL Y MAGNITUD DE
LA PROTEINURIA
MESES

21. CUALQUIER PROCESO INFLAMATORIO
QUE AFECTE LA MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
DISMINUIRA LA TASA DE
FILTRADO GLOMERULAR
DISMINUCION DEL CATABOLISMO
DE QUILOMICRONES:
↑ VLDL interfiriendo con la captación del LDL por sus
Receptores (modificación post-trascripcional)
Altera la glicación, oxidación y carbamilación del LDL
DISMINUCION DEL CATABOLISMO DE
LIPOPROTEINAS:
↑ Liporpoteína a (Lp.a) y el HDL inflamatorio de
fase aguda el cual disminuye el HDL.↑ TG
PROCESO ATEROGENETICO QUE
MODIFICA LA MICROCIRCULACION
GLOMERULAR
Roberto Scarpioni, Marco Ricardi, Luigi Melfa & Luciano Cristinelli in
Cardiovascular Therapeutics 00 (2010) 1–8c 2010 Blackwell Publishing Ltd
Adaptado por Javier Cieza Z

23. RADIORENOGRAMA
28-032006 20-06-2006

24. RELACIONES ENTRE LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL Y
LA HOMEOSTASIA CORPORAL
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
FUNCION RENAL %
Situación B
Situación C
Situación A
Manejo del Mecanismo
Homeostático %

25. Ejemplo de solutos
• Solutos A: Homeostasia del ion divalente,
Calcio y Fósforo (moléculas tamaño
intermedio)
• Solutos B: Homeostasia de la urea, ácido
úrico, creatinina (moléculas pequeñas)
• Solutos C: Homeostasia del agua, de los
electrolitos y del balance Acido-Base
(electrolitos)

26. DISMINUCION DE
LA MASA RENAL
DISMINUCION
DE 1,25 Vit D3
DISMINUCION DEL
ACLARAMIENTO DE FOSFATOS
AUMENTO DEL P++
SERICO
DISMINUCION
DE LAABSORCION DEL Ca++
INTESTINAL
DISMINUCION
DEL Ca++ PLASMATICO
AUMENTO DE LA PTH
•ENFERMEDAD OSEA
•ALTERACION DEL METABOLISMO
DE LOS LIPIDOS
•PROCESO ATEROESCLEROTICO
ENDOTELIAL
ERC Y ENFERMEDAD RENAL OSEA

27. RELACION ENTRE LA PERDIDA DE LA
FILTRACION GLOMERULAR Y LA AZOEMIA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
FUNCION RENAL %
0
2
4
6
8
10
12
Urea Ser
Creat Ser

28. Relación entre la inversa de la creatinia y la progresión
de la IRC
Tomado del Current of Medicine (sólo fines docentes)

29. Efectos de la insuficiencia renal en la
homeostasia Acido Base
• La acidosis metabólica es una complicación frecuente en
la ERC estadío 5, dado que el pacientes presenta una
incapacidad renal para excretar la carga diaria de ácidos
provenientes de la dieta y el metabolismo por la gran
pérdida de la TFG.
LA EXCRECION TOTAL DE AMONIO EMPIEZA A DESCENDER
CUANDO LA TFG ESTA POR DEBAJO DE 40-50 ML/MIN
ACIDOSIS METABOLICA
Perdida de bicarbonato
(ERC 2,3,4) Anion gap alto
Anion gap normal

30. ASPECTOS CLINICOS

31. GUIA CLINICA DEL PROGRESO Y ACCIONES EN LA
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
complicaciones
NORMAL
RIESGO
DANO ESTABLECIDO
TFG
FALLA
RENAL
IRCT
MUERTE
TEST DE
SCREENING
REDUCCION
RIESGOS
PREVENCION
PROGRESION
DIAGNOSTICAR Y
TRATAR LA
COMORBILIDAD
ESTIMAR LA
PROGRESION
PREPARAR PARA
DIALISIS Y/O
TRASPLANTE
REEMPLAZO CON DIALISIS Y/O
TRANSPLANTE RENAL

32. RELACIONES ENTRE LA PERDIDA DE LA
FUNCION RENAL Y LOS HALLAZGOS DE
LABORATORIO
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
FUNCION RENAL %
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Urea Ser
Creat Ser
Hemoglobina

33. ENTRE LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL
Y LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO
RELACIONESEN UN PACIENTE
DETERMINADO
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
0 1 6 11 13
0
10
20
30
40
50
60
70
Creatinia
1/C reat
Urea
Cl Creatnina
Cl Cr Calculado

34. ENTRE LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL
Y LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO
RELACIONESEN UN PACIENTE
DETERMINADO
0
10
20
30
40
50
60
70
Cl Cr Medido
Cl Cr Calculado

35. ENTRE LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL
Y LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO
RELACIONESEN UN PACIENTE
DETERMINADO
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0 1 6 11 13 15 17 19 21 23 25 27
0
10
20
30
40
50
60
70
1/C reat Cl Creatnina
Cl Cr Calculado Lineal (Cl Creatnina)
Lineal (Cl Cr Calculado) Lineal (1/C reat)

36. RELACION ENTRE LA PERDIDA DE LA FUNCION, LA
RETENCION NITROGENADA Y LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
0
20
40
60
80
100
120
140
SANO LEVE (>50) MODER (20-50) AVANZ(10-20) TERMINAL(0-10)
F.Renal Urea MANIFESTACIONES

37. CLASIFICACION DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
BASADA EN LA TFG (GUIAS K/DOQI)
ESTADIO DE LA
ENFERMEDAD RENAL DESCRIPCION
1 TFG normal o aumentada; existe alguna evidencia de
enfermedad renal vista como microalbuminuria,
proteinuria, hematuria o cambios histológicos
2 Leve disminución de la TFG:
(89-60 ml/ni/1.73m2SC)
3 Moderada disminución de la TFG:
(59-30ml/min/1.73 m2SC)
4 Severa disminución de la TFG:
(29-15 ml/min/1.73 m2 SC)
5 TFG <15 ml/min/m2 de SC. La terapia de reemplazo
renal (diálisis o trasplante) debe ser considerado para
mantener la vida

38. MANIFESTACIONES TEMPRANAS DE LA
ENFERMEDA RENAL CRONICA
• SINTOMAS TEMPRANOS
• ANOREXIA
• EDEMAS
• ASTENIA
• PERDIDA DE PESO
• NOCTURIA
• SIGNOS TEMPRANOS
• PROTEINURIA
• RETENCION
NITROGENADA
LEVE
• HIPERTENSION
ARTERIAL
• HIPOSTENURIA

39. Características clínicas de la IRC avanzada
• Síntomas:
Generales: Fatiga, letargia, debilidad
Piel: Prurito, fragilidad dérmica, decoloración, paledez o
hiperpigmentación
Cardiovasculares: Disnea, Ortopnea, edema, dolor
torácico pericárdico
Gastrointestinales: Anorexia, náuseas matutinas,
vómitos, disgeusia, respiración urinosa, saciedad precoz,
hipo.
Neuromusculares: Concentración disminuída,
parestesias, calambres musculares, piernas intranquilas y
temblores

40. Características clinicas de la IRC avanzada
• Signos:
Generales: Adelgazamiento,
Piel: Equímosis, escoriaciones, palidez.
Hiperpigmentación, hiperqueratosis
Oral: aliento urinoso y úlceras orales
Cardiovasculares: HTA con retinopatía, galope
ventricular, frote pericárdico, edema, SS eyección..
Neuromusculares: Neuropatía periférica, sensorial y/o
motora, mareos, confusión mental, miclonías, asterixis,
convulsiones y coma.

41. Características clinicas de la IRC avanzada
• Hallazgos de laboratorio:
Aumento de la urea y la creatinina y disminución de la FG
Acidosis Metabólica (hiperclorémica o con Anion Gap
alto)
Anemia Normocítica Normocrómica
Hiperuricemia
Hiperfosfatemia y/o hipocalcemia
Evidencia radiográfica de riñones pequeños y/o
Osteodistrofia renal temprana
Proteinuria
Cilindruria (céreos o granulosos gruesos)

42. La Creatinina y la Urea séricas
• La creatinina sérica
traduce no sólo la
función renal sino
también el estado
nutricional de un
sujeto
• Guarda una relación
1/20 con la urea
• La Urea sérica no sólo
se relaciona con la
función renal sino
también con el estado
de hidratación y la
IDP de la persona.

43. • ESPECIFICAS
• RETENCION
NITROGENADA
• PROTEINURIA
• HIPOSTENURIA
MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
• INESPECIFICAS
• HIPERTENSION
ARTERIAL
• ANOREXIA
• EDEMAS
• ASTENIA
• PERDIDA DE PESO
• NOCTURIA

44. SOSPECHA DE LA ETIOLOGIA DE LA
ENFERMEDAD RENAL
SECUNDARIAS
DBM,LES
PRIMARIAS
HALLAZGO
INCIDENTAL
ENFERMEDADES
GLOMERULARES:
PROTEINURA
EDEMAS+HTA
UROPATIA
OBSTRUCTIVA:
PROSTATA,TBC
LITIASIS
ENFERMEDADES
TUBULO INTERSTICIALES:
HIPOSTENURIA
NOCTURIA
OTRAS :
POLIQ. RENAL
HTA
HISTORIA CLINICA
INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA AVANZADA

45. Grandes objetivos en el manejo del
paciente
• Evitar la muerte del paciente: dializar antes de esperar
riesgos, controlar la HTA, la hipervolemia, prevenir
eventos comórbidos.
• Mantener la mejor calidad de vida: estado nutricional,
situación laboral (ejercicio), estado psico-emocional
estable.
• Controlar la azoemia: relacionado a gastritis, sangrados
• Prevenir el daño óseo: calcio, fósforo, magnesio
• Evitar y mejorar la anemia
• Evitar la nefrotoxicidad por drogas y factores que
favorecen el daño renal: Obesidad, HTA, disli[pidemia

46. Factores reversibles comunes en la IRC
• Depleción del volumen circulante efectivo (vómitos,
diarreas, diuresis excesiva, ICC)
• Obstrucción del tracto urinario (necrosis papilar,
nefrolitiasis, obstrucción urinaria baja, cáncer)
• Enfermedad Vascular (HTA maligna o acelerada no
controlada, hipotensión por fármacos, estenosis de la
arteria renal, trombosis de la vena renal)
• Infecciones (Pielonefritis bilateral severa)
• Agentes nefrotóxicos
• Desórdenes metabólicos (hipercalcemia severa,
hiperfosfatemia, hiperuricemia, depleción de K, Acidosis
metabólica)

47. Factores reversibles comunes en la IRC
• Glomerulonefritis o vasculitis aguda (LES,
GNRP, GN post infecciosa)
• Nefritis Intersticial (alérgica por drogas,
toxinas o autoinmunes como Sjogren o
sarcoidosis)
• Gestación (especialmente con toxemia)
• IRA de cualquier otra causa

48. INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
GUIAS DE LA FUNDACIONA NACIONAL
DEL RINON
PARA LA EVALUACION, CLASIFICACION
Y LA ESTRATIFICACION
Ann Intern Med 2003; 139: 137-147

49. PUNTOS CLAVES
• Define la IRC y clasifica sus estadíos
independiente de la causa etiológica
• Evalua las pruebas de laboratorio en función
de la situación clínica del paciente
• Asocia el nivel de función renal con
complicaciones de la enfermedad renal crónica
• Estratifica los riesgos asociados a pérdida de
función renal y enfermedad cardiovascular

50. OBJETIVO
• Recomendaciones a internistas para la
detección temprana de la enfermedad
renal crónica mediante su búsqueda en
las poblaciones de mayor riesgo:
– Edad mayor de 60 años, DBM, HTA,
antecedentes familiares o ciertas características
raciales especiales

51. PROYECCION EN LOS ESTADOS UNIDOS
DE LA POBLACION EN DIALISIS Y
TRASPLANTE RENAL
340000
651000
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
1999 2010
Pacientes
1999
2010
1. United States Renal Data System. Excerpts from the 2000 U.S. Renal Data System Annual Data Report: Atlas of
End Stage Renal Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2000;36:S1-S279.

52. IMPORTANCIA DE RECOMENDACIONES PARA EL
ENFOQUE DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL CRONICA
GRADO RECOMENDACION
A Recomendación que ha demostrado su evidencia de mejorar el pronóstico del paciente y
que los clínicos deben seguir para aquellos pacientes elegibles.
Recomendación basada en estudios bien diseñados con resultados claros y concordantes
B Recomendación que ha demostrado moderada evidencia de mejorar el pronóstico del
paciente y que los clinicós deben seguir para aquellos pacientes elegibles.
Recomendación basada en estudios que no necesariamente estuvieron bien diseñados pero
cuyos resultados apuntan en una sola dirección
C Recomendación que probablemente mejoran el pronóstico del paciente y que los clínicos
pueden seguir para aquellos pacientes elegibles.
Recomendación basada en opiniones de Grupos del K/DOQI, no necesariamente
concordantes

53. GUIAS, RECOMENDACIONES, IMPORTANCIA Y
REFERENCIAS
GUIA Y DESCRPCION RECOMENDACION NIEVEL DE
IMPORTANCIA
REFERENCIA
Definición y estadíos de
la enfermedad crónica
Definición de Enfermedad Renal Crónica
Clasificación de su Estadío
A
A
8, 15
16,17
Evaluación y tratamiento Plan de acciones clínicas para la Enf Renal Crónica
Referencia del paciente al Nefrólogo
B
B 4, 18-22
Población en riesgo
incrementado
Evaluación real del riesgo de Enf Renal Crónica
Exámenes a personas en riesgo incrementado
C
C
1, 23-31
8,9,32
Estimación de la Tasa de
Filtración Glomerular
Estimación de ecuaciones para evaluar la TFG
No uso de la creatinina como unica forma para
medir la TFG
Estimación de la TFG medida en laboratorio
Calibración de la Creatinina Serica medida
No uso del Cl Cr de 24 horas para estimar la TFG
A
A
C
A
A
36-36
38,38
39,40
44
Evaluación de la
proteinuria
Estimado de la proteinuria mediante la relación
transversal de la relación Albuminuria/Creatinuria
No uso de la Proteinuria de 24 horas (medida) para
valorar la cuantía de la proteinuria
A
A
41-45
41-45

54. Correlación entre el Clearence de
Creatinina y la Edad

55. Correlación entre la Edad y la
excreción de creatinina urinaria

56. Correlación entre la creatinina en sangre
y el Aclaramiento de Creatinina

57. Correlación entre la Edad y la
creatinina en sangre

58. RESUMEN
• SOSPECHAR
• DIAGNOSTICAR TEMPRANAMENTE
• RETARDAR EL PROGRESO DE LA
ENFERMEDAD
• CUIDAR LA CALIDAD DE VIDA
• PREPARAR AL PACIENTE PARA EL
ESTADIO TERMINAL
• SER EFICIENTE EN ELMANEJO DEL
PACIENTE TERMINAL

59. Piense en la nefroprotección
Sospeche en la Insuficiencia Renal
Eduque a su paciente
Manténgase bien informado SIEMPRE
Derive oportunamente a su paciente al
nefrólogo

60. EJERCICIO CLINICO

61. Concepto General del tratamiento de
la Enfermedad Renal Terminal
Infecciones
Enf Cardiovasculares
Enf Neurológicas
Enf Osea
Hemodiálisis
Dialisis Peritoneal
continua o
intermitente
Trasplante Renal
Cuidados Mínimos
Técnica de tratamiento
comorbilidad
Rehabilitacion Social
Calidad de
Vida
Rehabilitacion
Laboral

62. Aspectos Comparativos de los
Tratamientos de la IRCt
Hemodiálisis Peritoneodial Trasplante
Renal
Cuidados
Mínimos
Posibilidad
terapéutica
Casi Siempre Casi Siempre Limitada Siempre
Calidad de
Vida
Aceptable Aceptable Buena Muy Mala
Sobrevida 5
años
±60% ±60% ±60% 0%
Mayor
Problema
Infecciones,
Enf Cardiovasc
Peritonitis,
Escleros. perit.
Acceso,
Rechazo
Calidad de
Vida
Mayor
Beneficio
Cuidado
cercano del
paciente
Independencia
del paciente
Calidad de
Vida
Atención
humanitaria
Mayor Costo Infraestructura
Equipamiento
y RRHH
Insumos Acto
Quirúrgico y
Fármacos
Fármacos y
RRHH

63. MOTIVOS ASOCIADOS AL RIESGO DE MUERTE
EN EL HCH SERVICIO DE NEFROLOGIA
1. CONDICIONES DE COMORBILIDAD.
Count
57 3 60
57 7 64
163 9 172
26 42 68
143 1 144
30 2 32
33 4 37
11 11
13 1 14
3 4 7
20 6 26
556 79 635
Alteracion Medio Int
Insuf Cardiaca
Uremia
Sepsis
Inf Via Urina o renal
Infecciones otras
Enf Autoinmunes
Litiasis
SICA
Insuf Respiratoria
Miscelanea
Total
VIVO MUERTO
CONDALTA
Total
p<0.001

64. SOBREVIDA EN HEMODIÁLISIS
PERU 2010
Dr. Javier Cieza Zevallos